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Introducción
La salud sexual es parte integral de la vida diaria de un individuo1. La Organización Mundial de la Salud la define como el “estado de bienestar físico, emocional, mental y social en relación con la sexualidad; no es simplemente la ausencia de enfermedad o disfunción”2. La lesión de la médula espinal (LME) deja secuelas crónicas que incluyen alteraciones motoras, sensitivas o autonómicas que afectan, entre otras, las funciones sexual y reproductiva3. Hasta el 95% de los hombres presenta problemas de eyaculación persistentes y alteraciones para lograr el orgasmo4 y cerca del 25% de las mujeres afectadas presentan disminución de la libido con pérdida de sensibilidad en el área genital y anorgasmia5.
Algunos datos epidemiológicos, publicados por el Centro de Estadística Nacional de Lesión de Médula Espinal (National Spinal Cord Injury Statistical Center) de los Estados Unidos, reportan una incidencia de 17.730 casos por año6. En Colombia no se tienen datos epidemiológicos sobre la incidencia de la lesión medular. El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses estableció que, en el año 2005, el 2,99% de las personas que presentaron traumatismos en accidentes de tránsito en el país sufrieron traumas en cuello y zona lumbar7. Se ha reportado, además, una edad promedio de lesión medular de 28 años de edad y que en un 50% de los casos la causa fue el trauma derivado de heridas por arma de fuego y por arma blanca8.
En los pacientes con lesión medular, el enfoque rehabilitador se ha dirigido hacia la recuperación de la destreza motora, dejando de lado la mejoría de la función sexual9, la cual se ha reportado como el área de mayor necesidad insatisfecha en este grupo de pacientes10,11,12. Sólo el 8% de los pacientes ha compartido sus preocupaciones sexuales con su médico, esto debido a que los profesionales a menudo son reacios a abordar este tema por deficiencias en el conocimiento y en las habilidades de comunicación, el miedo irreal de ofender al paciente, y la incomodidad de preguntar y encarar estas inquietudes sexuales10,13.
Estudios anteriores demostraron que es posible cambiar las actitudes del personal de salud hacia los problemas de sexualidad en personas con LME14, con un aumento significativo en el conocimiento, la comodidad y las habilidades por medio de una formación específica en sexualidad, lo cual posibilita un abordaje exitoso de estos problemas en la rehabilitación del paciente con LME15.
Es importante encontrar la forma de medir la comodidad y el conocimiento de los profesionales tratantes de pacientes con LME frente al tema de la sexualidad debido a la alta frecuencia de disfunciones sexuales asociadas a la LME, el gran impacto que tiene la educación y rehabilitación sexual en la calidad de vida de estos pacientes y la escaza relevancia que se le da al tema por parte de los profesionales encargados de la rehabilitación.
En el año 2003 un grupo australiano desarrolló la Escala de Conocimiento, Confort, Abordaje y Actitudes hacia la Sexualidad (Knowledge, Comfort, Approach and Attitude towards Sexuality Scale - KCAASS)9, siendo la primera escala fundamentada en un modelo conceptual y holístico, con una consistencia interna de moderada a alta9. Fue concebida específicamente para usarla durante la rehabilitación del paciente con LME con el objeto de evaluar las necesidades de formación y habilidades profesionales del personal que trabaja en rehabilitación de la sexualidad de pacientes con esta patología16. La escala se sustenta en el marco conceptual de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), en el dominio que corresponde a las funciones corporales y a la subcategoría de las funciones del sistema reproductivo; KCAASS consta de cuatro dominios: conocimiento, confort, abordaje y actitudes9,17.
La información obtenida de esta herramienta puede ser usada para mejorar la calidad y la comodidad de la educación sexual brindada por parte de los profesionales al paciente con LME15,16,18. Es una escala autorizada para uso libre y está validada en los idiomas inglés y francés. En Colombia, hasta la fecha no existen publicaciones sobre estudios que hayan evaluado el conocimiento, confort, abordaje y actitudes hacia la sexualidad en pacientes con LME por parte de médicos especialistas y demás profesionales en rehabilitación, ni tampoco sobre una escala validada para tal fin.
El objetivo de este estudio es validar la escala KCAASS al idioma español, en profesionales involucrados en el área de rehabilitación sexual del paciente con lesión medular en Colombia, siguiendo un protocolo que garantiza la conservación de sus propiedades psicométricas y la adaptación cultural de la misma19.
Métodos
Este es un estudio de validación de un instrumento al idioma español. Para su realización se contó con la autorización, vía correo electrónico, de los autores de la escala original9. Esta investigación fue aprobada por el Comité Institucional de Revisión de Ética Humana de la Universidad del Valle [código 230-019]. El proceso incluyó: traducción, retrotraducción y adaptación cultural, validez de apariencia, contenido, confiabilidad y estructura factorial de la escala19,20,21.
Participantes
La población para el estudio fueron los profesionales involucrados en el equipo de rehabilitación sexual del paciente con lesión medular: médicos especialistas y residentes de último año en medicina física y rehabilitación, médicos especialistas en urología, sexología y ginecología, además fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Los residentes se ubicaron en las principales ciudades: Cali, Bogotá y Medellín. Los profesionales podían ser egresados de cualquiera de las Universidades del país. Se envió un correo electrónico con una carta de invitación a las sociedades y asociaciones científicas para difundir la información del estudio e invitar a sus asociados a participar. Quienes firmaron el consentimiento informado de manera electrónica, participaron y se les envió el cuestionario.
Tamaño de la muestra
Para el proceso de validación de la escala, eran pocas las nociones que se tenían alrededor del cálculo muestral, pues algunos autores consideran como un tamaño muestral suficiente entre 2 y 3 personas, en tanto que otros autores lo establecen entre 5 y 10 por ítem. Algunos otros aseguran que un tamaño que garantice al menos el doble de los ítems incluidos, con una muestra no menor a 100 personas, también podría ser suficiente22. Para el presente estudio utilizamos el cálculo basado en la validación de constructo para la que se recomienda disponer de muestras no inferiores a 100 sujetos.
Instrumento
Como se mencionó, la escala KCAASS permite evaluar la percepción sobre el conocimiento y habilidades hacia la sexualidad de los profesionales que tratan la disfunción sexual del paciente con lesión de la médula espinal. Para determinar este constructo utiliza cuatro dominios: conocimiento, comodidad, abordaje y actitud, y cada uno se califica en una escala de 1 a 4. El dominio conocimiento consta de 14 ítems (puntaje máximo 56 puntos), donde 1 es ‘sin conocimiento’ y 4 ‘conocimiento excelente’. El dominio comodidad contempla 21 ítems (puntaje máximo 104 puntos), donde 1 es ‘incomodidad nula’ y 4 ‘incomodidad alta’. El dominio abordaje incluye 5 ítems (puntaje máximo de 20 puntos), donde 1 es ‘incomodidad nula’ y 4 ‘incomodidad alta’. El dominio actitud incluye 5 ítems (puntaje máximo de 20 puntos), donde 1 es ‘totalmente en desacuerdo’ y 4 ‘totalmente de acuerdo’. Así, en total la escala KCAASS consta de 45 ítems; las puntuaciones más altas representan mejores conocimientos y habilidades.
Traducción
La escala fue traducida del inglés (idioma original) al español por dos traductores bilingües independientes y certificados por el Ministerio de Relaciones Exteriores de Colombia, uno de ellos hablante de inglés como lengua materna (el traductor A) y otro con el español como lengua materna (el traductor B); dichos traductores fueron ajenos al proceso de investigación, ambos conocían la cultura colombiana y tenían experiencia en traducción de documentos del área de la salud23. La traducción A y la B, fueron comparadas por los investigadores (un fisiatra, dos residentes de fisiatría y dos epidemiólogos) resaltando los ítems con diferencias entre ambas traducciones y se logró un consenso con una traducción unificada. Posteriormente, con el objetivo de conseguir una herramienta que mantuviera su equivalencia semántica, conceptual e idiomática, se envió la versión unificada en español a los expertos.
Adaptación lingüística y cultural
Se organizó un comité de expertos conformado por miembros especialistas en temas de rehabilitación del lesionado medular, sexología y disfunción sexual24. Este grupo multidisciplinario incluyó dos médicos especialistas en medicina física y rehabilitación, un residente de último año de medicina física y rehabilitación, un ginecólogo, dos urólogos, un médico especialista en medicina familiar y sexología, y una fisioterapeuta. A estos profesionales se les envió la invitación a participar en el estudio a través de correo electrónico: una carta de invitación, un video explicando el marco teórico, los objetivos del estudio y las indicaciones para participar como experto; además, se les envió la versión original de la escala KCAASS en idioma inglés y la versión unificada en español. A cada experto se le pidió calificar la relevancia, la suficiencia y la claridad para cada dominio y cada uno de los ítems (ver la sección ‘Validez de contenido’), conceptuar sobre la validez de apariencia y dar sugerencias respecto de la traducción.
Posteriormente se organizó una reunión virtual para analizar los puntos de discrepancia según el Índice de Validez de Contenido (IVC) y las observaciones relevantes escritas por el panel de expertos. Los objetivos de esta reunión fueron: estimar la equivalencia semántica e idiomática de la traducción y evaluar la validez de apariencia y de contenido.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se usó el software Stata versión 17®. A continuación, en cada apartado, se describe el análisis y cálculo realizados.
Validez de apariencia
El panel COSMIN definió la validez aparente como «el grado en que un instrumento de medición parece ser un reflejo adecuado del constructo a medir»25. Para lo anterior se respondió a la pregunta: “¿la escala parece medir lo que debe medir?”. En el formato de evaluación para los expertos se incluyó la pregunta: “¿Usted considera que la escala que le presentamos podría ser útil para evaluar los conocimientos, comodidad, abordaje y actitud hacia la sexualidad en el paciente con lesión de médula espinal por parte de los profesionales de la salud?”. Por tanto, es una evaluación subjetiva con el juicio de los expertos26.
Validez de contenido
Es el grado en que el contenido de un instrumento constituye un reflejo adecuado del constructo a medir25. Se estableció según la recomendación de COSMIN 201825 y se evaluó la concordancia, según las valoraciones del comité de expertos en una escala de 1-4, respecto de los siguientes tres aspectos21:
Relevancia: el ítem es relevante para el constructo de interés dentro de una población y contexto específicos.
Suficiencia: no debe faltar ningún aspecto clave del constructo.
Claridad: los participantes deben comprender los ítems27.
Se empleó el Índice de Validez de Contenido (IVC), que corresponde al cálculo del promedio de los puntajes de la escala sobre el número de evaluadores expertos, usando la siguiente fórmula28:
Procedimiento: si se estimaba un IVC mayor o igual a 0,80, se mantenía el ítem. Si el IVC era menor a 0,80 en todos los criterios de relevancia, claridad y suficiencia, se descartaba el ítem. Si el IVC era menor a 0,80 en solo uno o dos de los criterios, se implementaban las correcciones y ajustes del ítem según lo discutido en la reunión con los expertos.
Proceso de retrotraducción
Posteriormente a la reunión del comité de expertos, y con los ajustes realizados al instrumento, se realizó el proceso de retro traducción de la escala por parte de un traductor certificado independiente cuya lengua materna fuera el español, y quien no conocía la versión original de la escala en idioma inglés19,22. Finalmente, el traductor y los investigadores principales analizaron conjuntamente en una reunión la versión original, la versión en español y la retrotraducción, evaluando los cambios semánticos o conceptuales; así mismo se realizaron ajustes adicionales a la versión final en español23.
Prueba piloto
Se llevó a cabo una prueba piloto, para lo cual se utilizó un formato digital (tomado de Google forms) que fue enviado vía correo electrónico a los participantes de las diferentes especialidades, quienes diligenciaron el formato de datos demográficos y la versión en español de la escala; se dejaron campos habilitados para recomendaciones y sugerencias en el formato.
Confiabilidad
Para evaluarla usamos el coeficiente alfa de Cronbach -el cual permite estimar la consistencia interna de todos los ítems-, se realizó el cálculo por cada uno de los constructos, así como el alfa general de la escala. Un coeficiente de 1,00 indica una confiabilidad perfecta y un coeficiente de 0,00 indica que no existe confiabilidad25.
Validez del constructo
La Prueba de Esfericidad de Bartlett evaluó la aplicabilidad del análisis factorial de las variables estudiadas así: cuando el valor de significancia resultó p < 0,05 aceptamos la hipótesis nula que indica que las variables no están correlacionadas en la población. También se calculó Kayser-Meyer-Olkin (KMO), para el cual se consideró el test como ‘muy bueno’ si KMO > 0,9; ‘notable’ para KMO >0,8; ‘mediano’ para KMO >0,7; ‘bajo’ para KMO > 0,6; y ‘muy bajo’ para KMO < 0,5.
Se realizó el análisis factorial exploratorio24 y se identificaron aquellos eigenvalue o valores propios por encima de 1,5 que señalan cargas importantes de los constructos. Se utilizó la rotación de tipo Promax, entendiendo que los fenómenos en salud no se pueden asumir como independientes. Para la extracción de factores se tuvieron en cuenta cargas por encima de 0,4.
La Figura 1 describe el proceso de validación de la escala.
Resultados
Panel de expertos
Estuvo conformado por ocho participantes con estudios en el área de rehabilitación sexual, procedentes de tres universidades y dos ciudades capitales de Colombia. De los expertos, dos tenían entre cinco y diez años de experiencia en el manejo de pacientes con LME y cinco de ellos, más de diez años de experticia. Seis de los expertos eran docentes universitarios.
Validez de apariencia
Los ocho expertos coincidieron en que la versión unificada en español de la escala KCAASS puede ser útil para evaluar los conocimientos, la comodidad, el abordaje y la actitud hacia la sexualidad en el paciente con LME por parte de los profesionales de la salud, estimando que la escala realmente mide estos dominios. Lo anterior garantiza la validez de apariencia de la escala.
Validez de contenido
En la Tabla 1 se presentan los resultados del IVC de cada uno de los dominios, todos con valores superiores a 0,8. En el material suplementario (Tabla S1) se muestran los resultados de los ítems con IVC menor de 0,8 los cuales representaron un 24,4% (correspondiente a 11 ítems) de los 45 evaluados. Estos ítems se discutieron en la reunión de expertos y seis de ellos fueron sometidos a ajustes en su redacción y semántica, mientras que en los cinco restantes no se hicieron modificaciones. Además, en los ítems que así lo permitieran se decidió cambiar el artículo indefinido del enunciado “el” por “el/la”; ello por ser preguntas que se pueden aplicar a pacientes hombres o mujeres (por ejemplo, el ítem “el paciente dice: ninguno de mis amigos saldría con alguien en silla de ruedas”, se cambió a “el/la paciente dice: ninguno de mis amigos saldría con alguien en silla de ruedas»). No obstante, en aquellos ítems donde el enunciado especifica una actividad propia del género -masculino o femenino- no se hizo esta modificación (por ejemplo, el paciente pregunta: «¿alguna vez seré capaz de tener una erección?”).
Adaptación cultural del instrumento en Colombia
Las modificaciones en los ítems que surgieron en la adaptación cultural se encuentran disponibles en el material suplementario (Tablas S1 y S2). Luego de los ajustes y consenso del grupo investigador se generó la versión final de la escala en español (Tabla S3).
Prueba piloto
Treinta y ocho participantes respondieron la versión final de la escala en español. Los participantes dieron recomendaciones sobre el formato de datos demográficos y el formato del cuestionario, luego de lo cual se realizaron los ajustes sugeridos. A continuación la escala fue aplicada en un total de 122 participantes; en la Tabla 2, se describen sus características socio-demográficas. El 24,6% de los profesionales laboraban en una institución de bajo nivel de complejidad, el 27% en una de mediana y el 48% en una institución de alta complejidad. El 26,2% declaraban tener formación en el área de rehabilitación del lesionado medular mientras el 73,8% no tenía formación en esta área.
Tabla 2 Características sociodemográficas, escolaridad y ocupación de los participantes.
Confiabilidad
Se calculó el coeficiente alfa de Cronbach para cada dominio del constructo, además del alfa general, como se indica en la Tabla 3. Lo anterior revela una excelente consistencia interna de los ítems, en tanto que el dominio actitud mostró un coeficiente aceptable (mayor a 0,7).
Análisis factorial
El KMO tuvo un resultado de 0,88 y la prueba esfericidad de Bartlett una p < 0,05. Los valores propios (eigenvalue) para los cuatro primeros factores evidenciaron valores por encima de 1,5 y el quinto factor tuvo un valor propio de 1,3. Se realizó el análisis para cinco factores; sin embargo, no se evidenció una estructura adecuada, por lo cual se conservó la estructura de cuatro factores. La Tabla S4 muestra la estructura factorial para los cuatro factores bajo la rotación Promax; es evidente que la estructura se replicó, basado en la estructura teórica de la escala KCAASS original.
Discusión
El objetivo de este estudio fue validar la escala KCAASS al idioma español en profesionales involucrados en el área de rehabilitación sexual del paciente con lesión medular en Colombia. Los procesos de validación de instrumentos en salud permiten su uso en contextos distintos a su lugar de origen23. Este es el primer estudio que valida y adapta al idioma español la escala KCAASS. En nuestro conocimiento actual, la escala solo se encuentra validada en idiomas inglés y francés, y no se cuenta con reportes de su adaptación en países de habla hispana9,29. Las investigaciones relativas a la validación inicial en inglés se enfocaron en medir los cambios en el resultado de la escala con posterioridad a programas de entrenamiento15,30; en la evaluación de la validez del constructo; en el análisis factorial exploratorio en otras poblaciones (como en estudiantes de consejería en rehabilitación en Estados Unidos)31, y en el uso de la escala en profesionales de diferentes países quienes abordan la rehabilitación sexual en patología diferente a la lesión de la médula espinal, como ocurre en rehabilitación sexual en patología diferente a la lesión de la médula espinal, como ocurre en los pacientes con accidente cerebrovascular32.
Nuestro estudio llevó a cabo la adaptación cultural, además de estimar la validez de apariencia y de contenido de la escala con la colaboración de expertos, siguiendo las recomendaciones COSMIN; también estableció la validez del constructo y la confiabilidad en aquellos profesionales de la salud que, en nuestro medio, están involucrados en la rehabilitación sexual de la persona con lesión medular. A diferencia del estudio de Kendall et al.9, incluyó especialistas médicos (fisiatras, urólogos, ginecólogos, sexólogos) y otros profesionales (terapeutas físicos y ocupacionales). Se obtuvieron altos puntajes en el índice de validez de contenido (IVC) con respecto a la claridad, la relevancia y la suficiencia para los cuatro dominios de la escala (conocimiento, comodidad, abordaje y actitud).
En cuanto a la validez del constructo, esta investigación, de manera similar a la versión original9 del instrumento, encontró cuatro factores o dimensiones claramente diferenciados por las cargas de los ítems (Tabla S4). La totalidad de los ítems de los dominios conocimiento y abordaje se presentaron de igual manera que en la escala original. En el dominio comodidad, uno de los enunciados (“Cuando está cambiando un catéter, el paciente tiene una erección”) obtuvo en el análisis factorial un puntaje de 0,43, comparado con la versión original que reportó un puntaje de 0,512.
Por su parte, en el dominio actitud hay dos enunciados (“a las personas con lesión de la médula espinal les sería difícil encontrar pareja” y “las personas con discapacidad física no son sexualmente atractivas para los demás”) que obtuvieron un puntaje de 0,40 en el análisis factorial, comparado con la versión original en la que obtuvieron puntajes de 0,57 y 0,80, respectivamente. Esto quiere decir, específicamente, que estos ítems podrían requerir revisiones adicionales por considerarse unas cargas muy cercanas al límite bajo; sin embargo, guardan una relación con la escala original. Por ser ítems que permiten una evaluación actitudinal de la percepción del profesional frente a la imagen corporal del paciente, consideramos no eliminarlos de este dominio. El comité de expertos no consideró, para ninguno de los dos enunciados citados, modificación en la redacción o equivalencia semántica posterior a la traducción y retrotraducción. Además, al evaluar la confiabilidad del dominio actitud obtuvo el alfa de Chronbach más bajo (0,7), esto en concordancia con lo descrito en la versión original en donde la ‘subescala de actitud’ demostró una correlación significativa pero débil con la puntuación compuesta de la escala y con la versión en francés10,29.
El estudio presenta como limitación la participación de expertos de sólo dos ciudades del país, lo cual podría implicar un sesgo de selección generando una mayor influencia de estos sujetos de estudio en el comportamiento de la escala. El tamaño de la muestra que seleccionamos también se identifica como otra limitación debido a que puede afectar la representación de la población de interés en la validez del instrumento; sin embargo, aunque no existe un único criterio para determinar el tamaño muestral en este tipo de estudio, se siguieron algunas recomendaciones (muestra > 100 sujetos) para el análisis estadístico de ítems en la escala. Se recomienda para futuros estudios contemplar una muestra igual o superior a 300 participantes a fin de mejorar la validez del instrumento, independientemente del tipo de análisis factorial realizado.
La validación al idioma español de la escala conocimientos, comodidad, abordaje y actitud hacia la sexualidad en el paciente con lesión de la médula espinal -con adaptación cultural para Colombia-, permitirá usar este instrumento para reconocer los dominios en los cuales los profesionales de la salud de Colombia presentan falencias; además promoverá el diseño de programas de intervención educativa para fortalecer estos dominios específicos. Adicionalmente, esta información podrá usarse para retroalimentar los programas universitarios de especializaciones médicas, al igual que a todos los programas de formación de profesionales de la rehabilitación. Se abre la posibilidad de usar este instrumento en profesionales que abordan la rehabilitación sexual en pacientes con otras condiciones de salud, como por ejemplo en el accidente cerebrovascular31. Futuros estudios podrían evaluar la confiabilidad test-retest de la versión en español de este instrumento.
Conclusión
La versión en español de la escala conocimientos, comodidad, abordaje y actitud hacia la sexualidad en el paciente con lesión de la médula espinal -con adaptación cultural para Colombia-, cuenta con una adecuada confiabilidad, validez de apariencia, contenido y constructo. Puede ser utilizada para evaluar las necesidades de formación en dominios específicos de los profesionales que trabajan en el área de rehabilitación sexual de la persona con lesión medular y con esto proyectar las intervenciones educativas.
