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Introducción
El dolor crónico de hombro con irradiación hacia el cuello y el brazo es un motivo de consulta frecuente en el servicio de fisiatría1-3; esta afectación se cataloga como “síndrome de hombro doloroso inespecífico” o “síndrome cervicobraquial”. También es frecuente que acudan pacientes con dolor de cabeza de origen cervical4-6 que en algunas ocasiones se acompaña de mareos7 y que se registra como “cefalea tensional” o ’’síndrome cervicocraneal”. El dolor lumbar irradiado al glúteo y al miembro inferior correspondiente es otro dolor típico y motivo frecuente de consulta8-10; este se diagnostica como “lumbago con ciática” sin etiología definida. ¿Cuál es el origen de estos cuadros dolorosos regionales y crónicos? En la mayoría de los casos la respuesta es el síndrome de sensibilización espinal segmentaria (SES) (Figura 1).
Fuente: elaboración propia.
Figura 1. Ejemplos de dolor crónico por síndrome de sensibilización espinal segmentaria.
El síndrome de SES se caracteriza por la presencia de dolor musculoesquelético de distribución regional y de ciertas características radiculopáticas, pero con resultados negativos o inconsistentes en los estudios electromiográficos. Los estudios de imágenes de los pacientes con esta condición tampoco muestran ninguna lesión, y en los casos en los que se detecta esta suele ser un hallazgo mínimo que no justifica el grado de dolor que manifiestan quienes lo padecen. Por tal motivo, este síndrome suele ser desconcertante para los especialistas tratantes, que incluyen ortopedistas y traumatólogos, neurólogos y neurocirujanos, reumatólogos, médicos internistas y médicos especialistas en medicina física y rehabilitación. Esta es una condición de gran importancia ya que al no identificarse oportunamente, tiende a ir a la cronicidad.
El dolor crónico, que es una de las principales causas de discapacidad11, afecta a más del 30% de la población en todo el mundo12 y por sus características es considerado como una enfermedad por sí mismo13.
El síndrome de SES es una condición clínica muy frecuente que al ser poco diagnosticada y comprendida ocasiona un gran sufrimiento en las personas que lo padecen, así como una enorme carga económica y social a los sistemas de salud.
La presente revisión se basa en la experiencia de cerca de 25 años en el manejo de la SES por parte de los autores. La literatura consultada consta de artículos y libros recopilados por los mismos. Se utilizó el motor de búsqueda Google Académico y la base de datos PubMed como apoyo para la citación de las referencias bibliográficas, así como también para la exploración de información actualizada sobre el tema. Para la selección de los documentos no se tuvo en cuenta un periodo de tiempo de publicación definido.
¿Qué es la SES?
La SES se define como un síndrome de dolor regional crónico caracterizado por la presencia de fenómenos de sensibilización periférica y central que son producidos por el bombardeo persistente de impulsos nociceptivos provenientes de una lesión articular y/o tisular inestable, e involucran a uno o más segmentos adyacentes de la columna vertebral, sus correspondientes nervios espinales (raíces nerviosas) y a todas las metámeras que estas raíces inervan, con predominio de los sistemas tegumentario y musculoesquelético14 (Tabla 1).
Tabla 1. Definición de las principales características del síndrome de sensibilización espinal segmentaria.
| Sensibilización ¿Qué es? | Es la disminución del umbral sensitivo y el incremento de la respuesta al estímulo nocivo, lo cual puede dar lugar a actividad espontánea. |
| Espinal ¿A qué corresponde? | Involucra el nervio espinal (raíz nerviosa), su ganglio espinal y la médula espinal correspondiente. |
| Segmentaria ¿Qué abarca? | Compromete el segmento metamérico inervado por el mielómero (segmento de la médula espinal). |
Fuente: elaboración propia.
La metámera es la organización anatómica y funcional de los componentes que son inervados por un mielómero (segmento de la médula espinal con su par de nervios espinales); esta se subdivide en dermatoma (piel), miotoma (músculos con sus fascias y tendones), esclerotoma (huesos con sus cartílagos y ligamentos), viscerotoma (órganos internos o visceras) y angiotoma (vasos sanguíneos)15,16.
El término SES fue acuñado en 1997 por el Dr. Andrew Fischer (fisiatra estadounidense)17 a partir de sus estudios sobre los trabajos de los doctores Robert Maigne (osteópata francés)18 y C. Chan Gunn (acupunturista canadiense)19.
El síndrome de SES ya se había descrito antes, aunque se le daba otras interpretaciones. En 1874, el Dr. Andrew Taylor Still, fundador de la osteopatía, describió las alteraciones de un segmento de la columna vertebral que ocasionaban síntomas y signos en los órganos internos y las extremidades, y a las cuales llamó “lesiones osteopáticas”20. Del mismo modo, la quiropraxia, una derivación de la osteopatía21, y la acupuntura22, una antigua práctica de la medicina tradicional china, también habían reportado pacientes con este síndrome. En específico, la acupuntura lo describía como la alteración del “flujo de la energía vital” por unos canales llamados meridianos que producía alteraciones en la columna vertebral con irradiación al tronco y a las extremidades.
Tanto la osteopatía, como la quiropraxia y la acupuntura, se consideran terapias alternativas en la actualidad debido a que siguen siendo objeto de controversia. Sus conceptos primigenios son anteriores a la medicina contemporánea y, aún hoy en día, hay una división entre aquellos que las practican siguiendo religiosamente los principios empíricos originales, y los que están tratando de adaptarlas a los métodos científico actuales23-25. Sin embargo, a pesar de ser polémicas, muchos pacientes con dolor crónico optan por manejar sus condiciones mediante estas al no encontrar alivio en los establecimientos de salud convencionales.
El síndrome de SES representa una reinterpretación del cuadro clínico de dolor musculoesquelético regional y crónico observado desde hace muchos años, pues en su concepción se utilizan los conceptos de la medicina actual En este sentido, la revisión actualizada de su fisiopatología permitirá establecer un mejor diagnóstico, realizar mayores estudios sistemáticos y perfeccionar los diferentes esquemas de tratamiento, tal como se evidencia a continuación.
¿Por qué la SES es un síndrome desconcertante?
El principal motivo de confusión en el diagnóstico y tratamiento de este cuadro clínico es la falta de compresión del rol dinámico y fluctuante de los mecanismos de control del dolor por parte del sistema nervioso periférico y central, los cuales sirven como defensa y protección del sistema musculoesquelético.
Las lesiones agudas (tales como las fracturas; los desgarros musculares, tendinosos, ligamentarios y meniscales, y los trastornos de los discos intervertebrales) tienen una fisiopatología definida y son relativamente fáciles de diagnosticar gracias a los estudios de imágenes disponibles en la actualidad. Lo mismo puede decirse de las enfermedades inflamatorias autoinmunes y los desgastes del cartílago articular, que tienen un correlato en los análisis de sangre y la histopatología. Es importante tener presente que en estos cuadros clínicos el grado de la lesión es proporcional al dolor que experimenta el paciente.
El síndrome de SES, por su parte, ocasiona un cuadro clínico doloroso predominantemente musculoesquelético, en donde no se presenta una lesión definida, o cuando la hay, esta no es proporcional al dolor que experimenta el paciente. Esto se debe a que en realidad hay una disfunción musculoesquelética (no estructural) que provoca una sensibilización del sistema nervioso periférico y central (disfunción neural) que alerta de una amenaza de daño. Estas alteraciones pueden ser, por ejemplo, una inestabilidad articular o una carga mecánica perjudicial que está ocasionando un deterioro progresivo (que aún no se visualiza en los exámenes auxiliares) y que se debe tratar antes de que se agrave y se vuelva una lesión estructural.
Esta naturaleza dual del síndrome de SES que abarca al sistema nervioso y al musculoesquelético en forma integrada, también llamada neuromusculoesquelética, es la que produce la confusión en la mayoría de los médicos que la tratan.
A diferencia de las otras especialidades médicas, los fisiatras evalúan y tratan tanto los trastornos musculoesqueléticos, como las discapacidades relacionadas con el sistema nervioso periférico y central; por lo tanto, a estos especialistas se les hace más fácil comprender la naturaleza dual musculoesquelética y neurológica del síndrome de SES.
Neurofisiopatología
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con un daño tisular real o potencial26. La reacción del cuerpo ante este es una respuesta de redes interconectadas que se regulan mutuamente y que incluyen la inhibición/represión o la estimulación/expresión de múltiples procesos fisiológicos con el fin de mantener o restablecer la homeostasis27.
La persistencia de una noxa que pueda causar o que ya esté ocasionando un daño tisular produce un bombardeo persistente de impulsos nociceptivos que viajan de los nervios periféricos hacia el asta posterior de la médula espinal y los centros supraespinales. Este bombardeo ejerce sobre el sistema nervioso central un efecto de amplificación de las señales nociceptivas que se conoce como sensibilización28,29, la cual se manifiesta con una reducción del umbral de los receptores sensitivos y un incremento de la magnitud de la respuesta a los estímulos, pudiendo llegar a desarrollar actividad espontánea26.
La afectación de los nociceptores ocasiona hiperalgesia, mientras que el compromiso de los receptores que codifican modalidades sensitivas como el tacto y la presión30 da como resultado que los estímulos que previamente no producían una respuesta nociceptiva ahora empiecen a hacerlo, lo cual se manifiesta como alodinia.
Cuando el procesamiento nociceptivo se encuentra facilitado en intensidad con amplificación en áreas que comprometen a uno o más segmentos metaméricos contiguos con signos de hiperalgesia y alodinia se está frente a un caso de síndrome de SES.
Dentro de las causas del síndrome de SES se reconocen cuatro factores fisiopatológicos claves que pueden actuar en forma secuencial o superpuesta, tal como se observa en la Figura 2 y se describe a continuación:
Fuente: elaboración propia.
Figura 2 Neurofisiopatología del síndrome de sensibilización espinal segmentaria.
1° Factor: Bombardeo persistente de impulsos nociceptivos y sensibilización periférica
Las noxas que producen el bombardeo persistente de impulsos nociceptivos suelen ser diversas. Una de ellas es la inestabilidad articular, que se puede presentar en el hombro, la rodilla, la cadera, el tobillo, la muñeca, etc. y es secundaria a trastornos posturales, osteoartritis (artrosis), enfermedades reumáticas autoinmunes, esguinces y/o desgarros no tratados adecuadamente, entre otros. En algunos casos las enfermedades viscerales crónicas también pueden ser fuente de nocicepción persistente.
Es frecuente que en los segmentos vertebrales de la columna se encuentre una inestabilidad, la cual puede ser funcional o mecánica31 y se produce por cargas anómalas que alteran o lesionan al sistema de estabilización pasiva de las vértebras, que está constituido por los ligamentos, el anillo fibroso del disco intervertebral y las cápsulas de las facetas articulares. Estas cargas pueden ser estáticas, producidas por la mala postura, o dinámicas, ocasionadas por cargas repetitivas o esfuerzos excesivos32,33. Los trastornos degenerativos y las enfermedades autoinmunes, inmorales o infecciosas también son factores que pueden dar lugar a la inestabilidad34-36.
La inestabilidad es compensada por los músculos que rodean al segmento vertebral37-39, los cuales se acortan por una contracción simultánea de los músculos agonistas y antagonistas para lograr la estabilidad37. Si la situación no mejora, los nociceptores mecánicos se estimulan por compresión directa31,40 y se magnifican al producirse la inflamación en los tejidos41, generándose así una sensibilización periférica por los mediadores químicos que se segregan, los cuales afectan a los nociceptores polimodales y a los silentes, volviéndolos mecanosensibles42.
2 o Factor: Disfunción radicular y del ganglio espinal por pinzamiento
Los músculos paraespinales mantienen la estabilidad del segmento vertebral. De este modo, la inestabilidad vertebral crónica se da como resultado de la formación de bandas tensas y puntos gatillo (configurando síndromes miofasciales) que se producen como un mecanismo de protección y alerta43,44. Sin embargo, estas bandas generan un acortamiento de los músculos que estrechan el agujero de conjunción (foramen neural) a través de un mecanismo de palanca en donde las articulaciones facetarías constituyen el fulcro. De este modo, se puede producir el pinzamiento de la raíz nerviosa17,37.
Lo anterior se agrava si hay, en forma concomitante, malas posturas (hiperlordosis, escoliosis), discopatías (degeneraciones, prominencias discales), estenosis (por osteofitos o por engrosamiento de ligamentos), entre otros factores que reducen aún más el diámetro del agujero de conjunción19. Esto, a su vez, conducirá al dolor radicular por alteración del transporte de nutrientes en el tejido neural (al afectar la microcirculación del fluido espinal y sanguínea) y a una respuesta inflamatoria45-47 ocasionada por la compresión, lo cual conllevará a la hipersensibilidad sensitiva y motora. Por lo tanto, en el dermatoma no solo se presentará hiperalgesia y alodinia, sino que además los músculos periféricos pueden sensibilizarse a la acetilcolina circulante, dando lugar a bandas tensas y puntos gatillo miofasciales en el mío toma19,29,48 que a su vez afectan al esclerotoma correspondiente.
El ganglio espinal, que forma parte de la raíz nerviosa, también puede verse comprometido. Esta estructura se encuentra en el agujero de conjunción y en ella se alojan los cuerpos neuronales de la vía aferente sensitiva del sistema nervioso periférico (primera neurona), los cuales están envueltos por las células gliales satélites que los protegen y regulan49.
Como consecuencia de la compresión mecánica en el tejido conectivo que envuelve a la raíz nerviosa (epineuro, perineuro y endoneuro) se liberan sustancias inflamatorias que agravan el bombardeo persistente de impulsos nociceptivos y estimulan a las células gliales, las cuales, a su vez, liberan mediadores inflamatorios (como las citoquinas) ante la amenaza de daño, disminuyendo el umbral de las neuronas sensitivas de primer orden, afectando a todo el segmento metamérico que estas inervan50,51 y agravando la sensibilización periférica con síntomas y signos neurogénicos sin que exista daño axonal, lo que explica la presencia de síntomas y signos de sensibilización radicular y los hallazgos normales en los estudios de electromiografía y velocidad de conducción nerviosa.
Las neuronas del ganglio espinal también se conectan a través de fibras nerviosas colaterales a los ganglios simpáticos prevertebrales52 y por ello se puede encontrar, en forma concomitante, hipersensibilidad autonómica en el segmento afectado53. La afectación puede comprometer a uno o a varios segmentos de la columna vertebral adyacentes y sus raíces nerviosas, las cuales inervan a las metámeras correspondientes15,54, y producir síntomas y signos sensitivos, motores y autonómicos en las metámeras contiguas, e inclusive en el lado contralateral55.
3 o Factor: Sensibilización del segmento metamérico y activación de los focos nociceptivos periféricos
La sensibilización resultante puede afectar una parte o la totalidad de los tejidos de la metámera correspondiente, amplificando los estímulos sensitivos56,57. Con esto las lesiones leves que pudiera tener el paciente, y que antes eran asintomáticas o producían molestias leves, empiezan a generar dolor como resultado de la hiperalgesia y alodinia regional. En este sentido, espondilosis incipientes o prominencias discales intervertebrales, tendinopatías leves del hombro, coxartrosis o gonartrosis de primer grado, degeneraciones meniscales de la rodilla y/o secuelas de esguinces o fracturas previamente asintomáticas empiezan a ocasionar síntomas. El estiramiento y las movilizaciones articulares pueden ser muy dolorosas por la alodinia mecánica, especialmente en presencia de síndromes miofasciales de músculos periféricos.
Las nuevas lesiones que se produzcan en los tejidos localizados dentro de la metámera comprometida darán lugar a una retro alimentación positiva sobre el sistema nervioso central, lo que exacerbará aún más el cuadro clínico58,59.
Todo esta situación descrita puede llevar a la confusión del médico que evalúa al paciente, pues estas lesiones, por sí mismas, no son lo suficientemente severas como para explicar la magnitud del dolor ni la discapacidad manifestadas por el paciente si no se tiene en cuenta al síndrome de SES. De este modo, la conducta dolorosa, exagerada a los ojos del observador sin experiencia en esta condición, puede hacer que se catalogue en forma indebida como un trastorno psicógeno, o inclusive como una simulación60,61.
4 o Factor: Sensibilización central medular y supraespinal
El bombardeo persistente de impulsos nociceptivos ocasionado por la sensibilización periférica, el sufrimiento radicular y los focos periféricos hacia el asta posterior de la medula espinal da como consecuencia fenómenos de sensibilización central62-64. Estos fenómenos, a su vez, ocasionan alteraciones del procesamiento sensitivo medular y supraespinal, alteraciones de los mecanismos descendentes antinociceptivos, aumento de la actividad de las vías facilitadoras nociceptivas, sumación temporal del dolor secundario y potenciación a largo plazo de las sinapsis neuronales en la corteza cingulada anterior65.
Por el contrario, los centros supraespinales que normalmente producen efectos inhibitorios descendentes en el asta posterior de la médula espinal66,67 van a favorecer su actividad a través de circuitos moduladores facilitadores, lo cual agrava el desarrollo del dolor persistente producido inicialmente en la periferia68,69. Este mecanismo sirve para aumentar la alerta del sistema nervioso central, advirtiendo de que hay una estructura del cuerpo que sigue con una amenaza de daño, que se está lesionando cada vez más o que no está siendo tratada adecuadamente. Por ello se empiezan a activar también otros centros encefálicos que tienen que ver con la percepción del dolor, las emociones y la conducta dolorosa, lo cual puede ser malinterpretado como un dolor psicógeno, cuando en realidad el paciente presenta el cuadro clínico característico del síndrome de SES que da como consecuencia trastornos cognitivos y conductuales70.
En síntesis, el sistema nervioso central percibe que algo no está funcionando bien y por ello activa sus alarmas para buscar una solución, la cual lamentablemente no se encuentra cuando el paciente acude a un médico especialista sin conocimiento del síndrome de SES.
Cuadro clínico
El cuadro clínico del síndrome de SES, según Fischer17, Suputtitada29 y Fischer et al.71, consta de síntomas subjetivos, tales como dolor asociado a hormigueo y sensación de vibración y de punzadas de alfileres, que tienen una distribución regional que no corresponde necesariamente al dermatoma, ya que además el paciente puede manifestar dolor asociado en el mío toma, esclerotoma y/ o el viscerotoma, los cuales no siempre están subyacentes al primero.
El dolor por el cual los pacientes acuden a la consulta con el médico fisiatra suele ser crónico, ya que es común que estos hayan sido vistos y tratados por otras especialidades médicas durante meses, o inclusive años, sin encontrar alivio. En la anamnesis los pacientes manifiestan dolor regional que involucra a una parte de la columna vertebral y se irradia hacia el tronco y/o las extremidades, como por ejemplo el dolor cervical superior irradiado a la cabeza; el dolor cervical inferior irradiado al hombro, al brazo, al antebrazo y/o a la mano; el dolor dorsal con irradiación al tórax anterior o al abdomen, y el dolor lumbar irradiado a la cadera, el muslo, la rodilla, el tobillo y/o el pie.
Por otro lado, el dolor es de tipo mixto: nociceptivo y nociplástico; es decir, el paciente refiere dolor de características nociceptivas asociadas a dolor de tipo neuropático, pero sin encontrarse daño del sistema nervioso somatosensorial. Esta es otra razón por la cual se genera desconcierto en la mayoría de los médicos cuando afrontan un caso de este tipo.
En el examen físico los signos encontrados pueden dividirse en sensitivos, motores, esclerotómicos y del sistema autonómico simpático. A continuación, se detallan cada uno de estos:
Los signos sensitivos son los de irritación o sensibilización neurológica, tales como la hiperalgesia y la alodinia. Estos se pueden evaluar a la palpación (dolor a la compresión) y a través de la maniobra de “pinzado/rodado”, además se pueden detectar con el rascado de la punta roma de un clip o sujetapapeles sobre la piel y si se identifica una distribución dermatómica, siendo el área paraespinal la que corresponde a la inervación de la rama primaria posterior y el dermatoma periférico el que corresponde a la inervación de la rama primaria anterior de la raíz nerviosa (que origina los plexos nerviosos).
Los signos motores son el “espasmo” o la “contractura muscular”, que en realidad son manifestaciones del síndrome de dolor miofascial; es decir, cuando se presentan estos signos es posible encontrar bandas tensas y puntos gatillo dentro del miotoma correspondiente, y los músculos paraespinales están inervados por la rama primaria posterior y el miotoma periférico por la rama primaria anterior.
Los signos esclerotómicos corresponden a la inflamación neurogénica y a la irritación producida por las bandas tensas miofasciales, las cuales ocasionan bursitis, tendinitis, epicondilitis y alteraciones de las cápsulas articulares.
Los signos del sistema autonómico se caracterizan por la alteración simpática, e incluyen vasoconstricción periférica en el dermatoma correspondiente, que se manifiesta por frialdad a la palpación, piloerección o “piel de gallina”, y trofoedema (microedema), que se evidencia cuando se presiona un objeto romo pequeño sobre la piel, como el capuchón de una aguja descartable o la cabeza de un mondadientes. Además, en estos casos hay un aumento de la sudoración en el dermatoma, lo cual disminuye la resistencia eléctrica de la piel. Esto puede ser detectado con los aparatos buscadores de puntos de acupuntura u otros aparatos medidores de la impedancia eléctrica cutánea.
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome de SES se establece a través de la anamnesis y el examen físico ya que la sensibilización no se detecta mediante exámenes auxiliares. Este es un síndrome que no puede excluirse por la presencia concomitante de otros trastornos dolorosos definidos debido a que cualquier lesión o enfermedad que produzca estímulos nociceptivos en el segmento metamérico sensibilizado puede agravar el cuadro clínico.
En la actualidad existe un set de criterios diagnósticos del síndrome de SES que fue elaborado por los autores del presente estudio con base en la experiencia de más dos décadas en el manejo de este cuadro clínico72 y teniendo como referencia dos esquemas de diagnóstico: el síndrome de dolor regional crónico complejo tipo I (SDRC I)73 y el síndrome de fibromialgia74, los cuales son cuadros clínicos nociplásticos reconocidos. Este set de criterios para el diagnóstico del síndrome de SES se detalla en la Tabla 2 y en la Figura 3 se puede observar un ejemplo de su aplicación.
Tabla 2. Definición y criterios diagnósticos del síndrome de sensibilización espinal segmentaria.
| Definición: síndrome de dolor regional crónico caracterizado por la presencia de fenómenos de sensibilización periférica y central que involucran a uno o más segmentos vertebrales contiguos, sus nervios espinales (raíces nerviosas) y a todas las metámeras que estas raíces nerviosas inervan, con predominio de los sistemas tegumentario y musculoesquelético. Para hacer el diagnóstico, se deben cumplir los siguientes criterios: | ||
| A. Anamnesis (interrogatorio): se deben tener en cuenta dos síntomas: | 1. Dolor crónico: el dolor debe estar presente por lo menos durante tres meses. | |
| 2. Dolor regional y de distribución metamérica: el dolor debe presentarse en una región de la columna vertebral y en una región periférica relacionada. | ||
| B. Examen clínico: el paciente debe tener por lo menos cuatro de los siguientes seis signos, correspondientes a lo referido en la anamnesis (A.2.): | Estructuras inervadas por la rama posterior del nervio espinal (raíz nerviosa). | 1. Dermatoma: dolor al pinzado/rodado y/o la fricción con el dedo a nivel de la piel y el tejido celular subcutáneo dentro de los 10 cm a ambos lados de la línea media de la espalda. |
| 2. Miotoma: dolor a la palpación de puntos gatillo y/o bandas tensas miofasciales de músculos paraespinales. | ||
| 3. Esclerotoma: Dolor a la palpación del ligamento supra y/o interespinoso. | ||
| Estructuras inervadas por la rama posterior del nervio espinal (raíz nerviosa). | 4. Dermatoma1: dolor al pinzado/rodado y/o fricción a nivel periférico (por fuera de los 10 cm de la línea media de la espalda a nivel del tronco lateral/anterior y/o las extremidades). | |
| 5. Miotoma2: dolor a la palpación de puntos gatillo y/o bandas tensas miofasciales de músculos no paraespinales. | ||
| 6. Esclerotoma3: dolor a la palpación y/o movilización de ligamentos, tendones, articulaciones y/o periostio no relacionados con la columna vertebral. | ||
Fuente: elaboración propia.
Fuente: elaboración propia.
Figura 3. Ejemplo de diagnóstico de una paciente con síndrome de sensibilización espinal segmentaria cervical inferior (C6-1).
Dentro del cuadro clínico del síndrome de SES se incluyen síntomas y signos que corresponden a la afectación de la rama posterior (que inerva a las estructuras relacionadas con la columna vertebral) y la rama anterior de la raíz nerviosa (que va a formar los plexos y nervios periféricos del resto del cuerpo). Tanto la rama posterior como la rama anterior inervan estructuras del dermatoma, el miotoma y el esclerotoma correspondientes.
La raíz nerviosa también tiene inervación simpática. La sensibilización produce varios trastornos autonómicos importantes, tales como el trofoedema (microedema o “edema neurogénico”), la vasoconstricción periférica (“frialdad”), la piloerección (“piel de gallina”), el aumento de la sudoración (que da lugar a una disminución de la impedancia eléctrica cutánea) y cambios tróficos en la piel. Estos signos son muy importantes en el cuadro clínico del paciente con síndrome de SES, pero no son determinantes para el diagnóstico, por lo que se prefiere dejarlos de lado con el fin de reducir el tiempo del examen físico y que este sea viable en la consulta médica cotidiana.
Es poco común que los paciente tengan compromiso de un solo segmento metamérico, por lo que los diagnósticos se pueden agrupar en 10 cuadros clínicos con fines prácticos: 1) cervical superior (C2-3), 2) cervical medio (C4-5), 3) cervical inferior (C6-7), 4) cervico-torácico (C8-T1), 5) torácico superior (T2-T4), 6) torácico medio (T5-T8), 7) torácico inferior T9 T11, 8) toraco-lumbar (T12-L1), 9) lumbar (L2-L4) y 10) lumbo-sacro (L5-S2).
Se ha evidenciado que el 41,6% de los pacientes que acuden a consulta ambulatoria por dolor musculoesquelético crónico presentan síndrome de SES, siendo más común en mujeres (71,4%), y que el segmento afectado con mayor frecuencia es el lumbosacro (L5-S2), seguido por el cervical medio (C4-5) y el lumbar (L2-L4)78.
Tratamiento del síndrome de SES
La neurofisiopatología del síndrome de SES permite delimitar tres objetivos terapéuticos con una base racional y sistemática:
Objetivo 1: realizar una desensibilización periférica e iniciar el tratamiento de los tejidos lesionados (2o y 3o Factor), El tratamiento comienza con el manejo del motivo de consulta por el que suelen asistir los pacientes, para lo cual se pueden emplear terapias farmacológicas que incluyen los antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, analgésicos opioides y no opioides, y coadyuvantes como los relajantes musculares. La desensibilización periférica también se puede lograr con electroterapia, terapias manuales, aplicación de aguja seca o infiltraciones con corticoides79-81.
El alivio de los síntomas irradiados en la metámera se logra descomprimiendo la raíz nerviosa. Esto se consigue haciendo un bloqueo paraespinoso con lidocaína71 mediante el cual se relajan los músculos inervados por la rama posterior82. Aunque este procedimiento suele producir un alivio inmediato de muchos de los síntomas irradiados, para que sea efectivo es importante localizar el segmento comprometido. Otras opciones son la aplicación de aguja seca en los músculos paraespinales, la cual también puede relajar a la musculatura por estimulación mecánica19,76,83,84, y las manipulaciones vertebrales, que tienen diferentes técnicas de aplicación15,85.
Tratamientos como la termoterapia, la electroterapia, el masaje profundo86 o las tracciones vertebrales también pueden dar resultados parecidos87. La cirugía descompresiva (como la resección de hernias del núcleo pulposo o en la estenosis espinal) puede ser una opción terapéutica para los casos severos88.
El que haya tantos tratamientos para el mismo fenómeno se explicaría por el hecho de que si se logra la descompresión de la raíz nerviosa, gran parte del dolor segmentario se alivia.
Objetivo 2: realizar una desensibilización central (4° Factor). En este punto se puede utilizar el tratamiento farmacológico, especialmente los analgésicos opioides, asociándolos a neuromoduladores tales como los antidepresivos (tricíclicos o duales) y los anticonvulsivantes; de igual forma, las dosis deben titularse de acuerdo con la respuesta del paciente y los efectos secundarios que estos suelen ocasionar89,90.
En el tratamiento no farmacológico se puede incluir a la electroterapia, las manipulaciones vertebrales, la acupuntura y la masoterapia, intervenciones que, al estimular receptores sensitivos de dolor, liberan opioides endógenos y activan la inhibición supraespinal y medular91. La terapia cognitivo-conductual, las técnicas de relajación y meditación, y el ejercicio aeróbico de bajo impacto también pueden ser útiles para aliviar la sensibilización supraespinal92-95.
Objetivo 3: lograr la estabilización articular e iniciar tratamiento de la etiología del bombardeo nociceptivo persistente (1o Factor). Si el segmento de la columna vertebral y/o las articulaciones que se encuentran inestables no se fijan y si no se remueven los factores que condicionan el bombardeo nociceptivo, el paciente suele recaer.
Algunos casos como las discopatías o las artrosis avanzadas pueden requerir intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, para la gran mayoría de casos el tratamiento conservador de rehabilitación es suficiente. Para lograr este tercer objetivo terapéutico se pueden implementar medidas ergonómicas y el uso de ortesis con el fin de mejorar la postura. El ejercicio terapéutico contribuye también a este fin, pero además mejora el control motor de los músculos paraespinales estabilizando al segmento vertebral afectado y los músculos que fijan las articulaciones31,37,96,97. El ejercicio es una de las modalidades terapéuticas con mayor evidencia para el tratamiento del dolor crónico98,99.
Conclusiones
Al no haber pruebas confirmatorias que justifiquen el dolor musculoesquelético regional y crónico de distribución metamérica (el cual comprende a una parte de la columna vertebral y se irradia a las extremidades o al tronco), en los casos de síndrome de SES los médicos suelen decirle a los pacientes que su afección es solo “un dolor reflejo” o “una consecuencia del estrés”. E incluso algunos profesionales pueden sospechar de un trastorno psiquiátrico o una simulación debido a la conducta dolorosa aparentemente desproporcionada en relación con los hallazgos en los exámenes auxiliares.
La distribución del dolor suele tener características radiculares, pero sin signos de déficit motor ni sensitivo y con estudios neurofisiológicos normales, por lo que este no se puede catalogar como neuropático/radiculopático. En el mejor de los escenarios solo se encuentran alteraciones estructurales leves en los estudios de imágenes, tales como deshidrataciones o prominencias del disco intervertebral, espondilolistesis leves, cambios espondilóticos incipientes, o trastornos posturales mínimos, los cuales no justifican los síntomas y signos reportados por los pacientes y tienen características de dolor mixto (nociceptivo/nociplástico). Todo esto puede ser desconcertante si no se tiene en cuenta el diagnóstico de síndrome de SES.
El síndrome de SES da una nueva visión de un cuadro clínico observado desde la antigüedad, dándole una explicación fisiopatológica actualizada y sin las ataduras que tienen disciplinas originadas antes del establecimiento de la medicina contemporánea, tales como la osteopatía, la quiropraxia y la acupuntura. Con esto se espera determinar diversas estrategias terapéuticas de la especialidad de medicina física y rehabilitación. El tener un sistema de diagnóstico con criterios estandarizados también permitirá una mejor comunicación entre los profesionales que manejan el dolor musculoesquelético crónico y servirá de base para la realización de estudios de la casuística y para identificar los mejores esquemas de tratamiento con muestras homogéneas.
El cuadro clínico del síndrome de SES es muy frecuente en la consulta fisiátrica cotidiana, por lo que su comprensión permitirá hacer un diagnóstico oportuno e iniciar un tratamiento de rehabilitación adecuado. Con ello se beneficiará a muchos pacientes que sufren de dolor regional crónico, el cual constituye una de las principales causas de discapacidad en el mundo.
