Introducción

La adherencia terapéutica ha sido considerada desde los años 70 como un fenómeno complejo y multifactorial¹, por lo que mejorar las tasas de adherencia es parte de los objetivos de cualquier proceso de tratamiento, especialmente en rehabilitación. En 2003, la Organización Mundial de Salud (OMS) definió la adherencia terapéutica como "El grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario"².

Los programas de rehabilitación se componen de actividades institucionales y de planes caseros que buscan recuperar las funciones corporales del paciente y satisfacer su proyecto de vida³. El termino compromiso en el contexto de estos programas se usa para referirse a la autogestión de la salud y el acompañamiento de familiares que permite superar la barrera de la discapacidad y mejorar la interacción con el grupo de rehabilitación³.

Tanto en la literatura como entre el personal asistencial existe consenso sobre el impacto positivo de la adherencia terapéutica en los efectos de los programas de rehabilitación y sobre lo valioso de los comportamientos adherentes, siendo estos dos aspectos componentes importantes de una rehabilitación exitosa^2-8.

La no adherencia, entendida como la falla en el cumplimiento de las instrucciones terapéuticas, ya sea de forma voluntaria o inadvertida⁹, hace que los procesos de atención se vean obstaculizados, lo cual hace que los tratamientos fracasen y se afecten los costos y tiempos de acceso; esto, a su vez, tiene repercusiones en la salud pública^5,10. Por lo tanto, se entiende que el concepto de adherencia es multidimensional¹¹ y no se limita al cumplimiento de las indicaciones de los profesionales de la salud, sino que incluye actividades del paciente y de su entorno, y que por tanto son múltiples los factores que la pueden afectar, incluyendo algunos aspectos relacionados con el paciente y con la enfermedad y otros de índole socioeconómico relacionados con el tratamiento y con el equipo sanitario^2,7,11-13.

La Clínica Universidad de La Sabana de Chía (Colombia) cuenta con un programa de intervención en rehabilitación llamado Proceso Interdisciplinario de Rehabilitación (PIR^®), el cual está acreditado por la Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities (CARF); se caracteriza por una evaluación e intervención centrada en el paciente y su cuidador; está indicado para pacientes desde el mes de edad, y atiende patologías de cualquier etiología (excepto autismo y abuso de sustancias), siendo las más comunes enfermedad cerebrovascular, lesión medular, trauma craneoencefálico, trastorno mixto del desarrollo, encefalopatías y enfermedades degenerativas.

Este proceso es liderado por un especialista en medicina física y rehabilitación y cuenta con la participación de profesionales de las áreas médicas (neurología, psiquiatría, urología, pediatría y neuropediatría), terapéuticas (terapia física, terapia ocupacional, fonoaudiología y psicopedagogía), psicosociales (psicología, neuropsicología y trabajo social) y de enfermería, las cuales están en constante comunicación durante todas las fases de intervención y establecen de manera conjunta los objetivos de tratamiento, duración e intensidad del mismo. Dentro de este proceso los cuidadores se hacen participes del trabajo médico y terapéutico, para lo cual se diseñan programas educativos específicos a través de capacitaciones, talleres y seguimiento de planes caseros; estas capacitaciones van dirigidas tanto a cuidadores como pacientes.

Durante la ejecución del PIR^®, el equipo de intervención tiene una interacción constante y realiza una junta mensual en la que se elabora un informe detallado de los logros alcanzados, se aplica el "Formato del perfil de adherencia del paciente al PIR^®" y se analizan estrategias específicas de intervención que puedan mejorar la consecución de los objetivos¹⁴. De esta manera, mediante un trabajo interprofesional se coordinan actuaciones centradas en las necesidades específicas del paciente, siendo la atención de calidad el objetivo final de la colaboración. La atención interprofesional está influenciada por la comunicación efectiva entre sus miembros, la toma de decisiones compartidas, la cohesión, la comprensión de roles y la integración de conocimientos¹⁵.

Los estudios sobre la medición de la adherencia terapéutica en procesos de rehabilitación son pocos y la evidencia relacionada con cuestionarios y escalas empleadas es escasa, aunque existen datos de instrumentos específicos para áreas como rehabilitación cardiaca, neurológica o deportiva, o para intervenciones específicas como ejercicios terapéuticos o dirigidos a un área terapéutica especifica como fisioterapia^5-7,11,16-20De igual forma, no existen herramientas para medir la adherencia en procesos similares al PIR^®, donde se atienden múltiples patologías a través de diferentes intervenciones terapéuticas, médicas y psicosociales.

Conocer la adherencia terapéutica y los factores relacionados a esta en los procesos de rehabilitación permite identificar los aspectos que tienen mayor probabilidad de relacionarse con fallas en el cumplimiento de los tratamientos; esto, a su vez, permite implementar intervenciones tempranas orientadas a su modificación para optimizar el perfil de adherencia y contribuye a mejorar la calidad, accesibilidad y costos de los servicios dinamizando los procesos, por lo que cada institución de rehabilitación debería identificar la adherencia terapéutica y los factores relacionados con la misma en la población atendida para establecer estrategias adaptadas a la realidad propia^5,9,18,21.

En este sentido, el objetivo del presente estudio fue describir la adherencia terapéutica y los factores relacionados a esta en pacientes admitidos al PIR^® de la Clínica Universidad de La Sabana.

Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo. La población de estudio estuvo constituida por los pacientes que fueron admitidos al PIR^® de la Clínica Universidad de la Sabana. Los datos se recolectaron manera consecutiva y por conveniencia, para lo cual se revisaron las historias clínicas de los pacientes que realizaron el proceso entre enero de 2021 y marzo de 2023.

Para el estudio se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: haber realizado el PIR^® entre enero de 2021 y marzo de 2023 y haberlo concluido dentro del periodo del estudio. Se excluyeron aquellos pacientes que realizaron sus intervenciones en modalidad internación y quienes tenían datos incompletos en la historia clínica.

Las variables incluidas fueron las siguientes: adherencia terapéutica del paciente; modalidad de intervenciones (presencial o virtual); edad; sexo; procedencia; estado civil; rol ocupacional (pacientes adultos); estado del rol ocupacional (pacientes adultos); escolaridad (tomada en pacientes adultos y definida como último nivel educativo aprobado); estado del rol escolar (pacientes menores de edad); estrato socioeconómico; tipo de cuidador; relación con el cuidador principal; tipo de asegurador; clasificación del diagnóstico principal; presencia de trastorno motor, sensorial, comunicativo, deglutorio, cognitivo o comportamental; presencia de comorbilidad reumática, oncológica, psiquiátrica o respiratoria en menores de edad; manejo farmacológico; uso concomitante de quimioterapia o biológico; antecedentes toxicológicos; intervenciones terapéuticas; intervenciones médicas, y duración del tratamiento.

El desenlace de estudio fue la adherencia terapéutica, la cual se midió con la herramienta "Formato del perfil de adherencia del paciente al PIR^®" (Anexo 1), que fue diseñado por el equipo de rehabilitación de la Clínica Universidad de La Sabana y registrado en la historia clínica durante el seguimiento mensual de los pacientes. Se tuvo en cuenta la adherencia en el primer y último mes de intervenciones, se consideró como "Adherentes" a los pacientes con cumplimiento al ordenamiento en las dos mediciones y como "No adherentes" a los pacientes con incumplimiento al ordenamiento en al menos una de las mediciones. Las historias fueron revisadas por los investigadores, quienes registraron los datos en un formulario estructurado del programa REDcap.

Las variables continuas se presentan a través de medianas y rangos intercuartílicos de acuerdo a su distribución, mientras que las variables categóricas se presentan a través de frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). De acuerdo con la definición de adherencia, como ya se mencionó, se determinaron dos grupos de pacientes (adherentes y no adherentes) para evaluar las diferencias entre las características descritas. Las variables, agrupadas en adherentes y no adherentes, se compararon a través de la prueba de Wilcoxon para variables continuas y chi cuadrado para las proporciones; se consideró significancia estadística con valor p<0,05.

Se analizaron tres grupos: pacientes menores de edad, pacientes adultos y un grupo global que incluía los dos anteriores. Por último, se aplicó un modelo de regresión logística donde la variable adherencia se relacionó con las variables con un valor p<0,05 y las que por plausibilidad (según criterio del grupo de rehabilitación) ameritaban analizarse. Los análisis estadísticos se realizaron en el programa STATA/SE V 14.0.

Resultados

Discusión

En el presente estudio se evaluó la adherencia terapéutica a un proceso de rehabilitación y los factores asociados a esta en 352 pacientes con múltiples patologías y pertenecientes a varios grupos etarios. La adherencia se midió mediante un instrumento propio de la institución de salud donde fueron atendidos los pacientes y se trató como una variable dicotómica (adherente, no adherente).

La mayoría de los pacientes se categorizaron como adherentes (93,75%), lo que contrasta con lo hallado por Moya-Nolli et al.^,22quienes, en un estudio realizado en Perú con 110 pacientes atendidos entre noviembre de 2019 y febrero de 2020, encontraron que la adherencia al tratamiento fisioterapéutico en un instituto nacional de rehabilitación fue del 78,18%, y por Henao-Lema et al.⁶ quienes, en un estudio realizado en Colombia con 330 pacientes atendidos entre junio y diciembre de 2014, encontraron que el 66% de los pacientes reportaron niveles medio y alto de adherencia a procesos de neurorrehabilitación funcional. Estas diferencias demuestran la alta adherencia del PIR^® en comparación a otros programas; sin embargo, es importante mencionar que estos otros estudios utilizaron herramientas diferentes para medir el desenlace, las cuales fueron diseñadas para áreas o intervenciones específicas (fisioterapia y neurorrehabilitación, respectivamente) y en el presente estudio se empleó una herramienta propia de la institución donde se atendieron los pacientes.

La alta adherencia terapéutica encontrada en este estudio puede obedecer a diferentes factores, como por ejemplo que se aborda al paciente y al cuidador no solo incluyendo componentes propios de la rehabilitación física, ocupacional y cognitiva, sino que se tienen en cuenta aspectos emocionales y sociales, lo que guarda relación con variables psicológicas reportadas en la literatura que se pueden comportar como barreras o facilitadores de adherencia (por ejemplo: estrés, establecimiento conjunto y realista de objetivos, estrategias de afrontamiento, estabilidad emocional y autoconfianza), de la misma manera que puede afectar la presencia de estados como la depresión^23-27. De igual forma, se debe tener presente que el uso de estrategias como técnicas de relajación, promoción de cambios en la autodeterminación, establecimiento conjunto de objetivos, psicoterapia, mejor percepción de la discapacidad, dialogo interno positivo y reestructuración cognitiva puede ser útil para mejorar la adherencia a estrategias de rehabilitación^6,24,28-31.

El PIR^® incluye actividades en las que los profesionales médicos y terapéuticos realizan educación al paciente para el conocimiento de su enfermedad, de los tratamientos disponibles, del enfoque de las intervenciones que se le realizarán y de los beneficios que se pueden obtener de una rehabilitación exitosa, lo que también contribuye a una expectativa realista de recuperación y, por ende, a una mayor adherencia^6,32.

Otro aspecto que está en relación con la mayor adherencia de los pacientes son las intervenciones a cuidadores, las cuales incluyen educación por parte de los profesionales de la salud sobre la condición del paciente, encuentros con psiquiatría, asistencia a sesiones de psicología de familia, psicoterapia a los padres, psicoterapia de grupo a cuidadores, psicoterapia de familia, sesiones específicas de entrenamiento a cuidadores por parte de las áreas terapéuticas y médicas, entre otras estrategias que se convierten en un factor diferenciador para promover la adherencia a las diferentes actividades de rehabilitación en todos los grupos etarios. Al respecto, múltiples autores han descrito la influencia positiva de los padres en la adherencia terapéutica de la población infantil y adolescente a la rehabilitación; de igual manera, se ha descrito que la participación y educación de los cuidadores, los programas que involucran a la familia y las intervenciones de salud a cuidadores son determinantes en los resultados finales de rehabilitación del paciente y en la adherencia al proceso^33-38.

Adicional a las estrategias ya mencionadas, el PIR^® promueve una comunicación interprofesional constante, la cual se evidencia en el seguimiento mensual realizado a través de la junta de revaloración, en la cual participan miembros de las áreas médicas y terapéuticas involucradas, se evalúa la adherencia al proceso, se discuten los avances y se identifican los facilitadores y las barreras para abordar estrategias específicas de intervención que mejoren la consecución de los objetivos, tales como cita conjunta de fisiatría y psicología para explorar las fallas al ordenamiento, intervención de los factores susceptibles de modificación y realización de compromisos con los pacientes y sus cuidadores para mejorar la adherencia al tratamiento. Todas estas acciones dan cuenta de que estos programas de rehabilitación trascienden de lo multidisciplinario e interdisciplinario y llegan a ser interprofesionales, logrando así hacer énfasis en roles profesionales integrados, impactar de manera positiva en la atención del paciente y mejorar la eficiencia y la calidad de la atención, lo que se refleja en una mayor adherencia^15,39,40.

El análisis multivariado demostró que en la población adulta estudiada la procedencia de áreas urbanas fue un factor determinante en el desenlace, lo cual coincide con lo reportado por otros autores, quienes han encontrado barreras para el acceso a la rehabilitación en la población rural, barreras que suelen estar determinadas por aspectos como la distancia al centro de rehabilitación, la falta de acceso al transporte y los costos de estacionamiento^41,42, por lo que deberían generarse estrategias de seguimiento para promover una mayor adherencia en esta población.

El presente estudio también mostró la importancia del cuidador al evidenciar el efecto negativo sobre la adherencia terapéutica de los pacientes que tenían un cuidador definido que no participaba en el tratamiento y los que tenían alternancia de cuidadores, en comparación con los pacientes que tenían un cuidador principal que participó en el tratamiento. Estos hallazgos coinciden con lo reportado por otras investigaciones en las que se demuestra que la gestión del cuidador puede mejorar la adherencia y la rehabilitación^43,44, por lo cual debe hacerse un llamado a los programas de atención para que promuevan una mejor relación triádica entre paciente, cuidador y equipo asistencial como medida importante para mejorar la adherencia y llegar a una rehabilitación con cumplimiento de objetivos⁴⁵.

La falta de estudios publicados que aborden la adherencia terapéutica en rehabilitación ha creado la necesidad de realizar investigaciones sobre factores relacionados a esta; sin embargo, las limitaciones del presente estudio deben ser reconocidas para comprender plenamente la aplicabilidad de los resultados aquí descritos. En este contexto, es crucial destacar que la investigación fue de carácter retrospectivo, lo cual puede limitar ciertos aspectos como la variabilidad de los sujetos seleccionados; además, es importante mencionar que el instrumento de medición de adherencia utilizado, a pesar de su uso estandarizado en el proceso y de su utilidad para identificar a los pacientes con fallas en el cumplimiento y hacerles seguimiento, no contempla aspectos expresados por el paciente y es probable que se requiera validar un instrumento que incluya estas características.

Por otra parte, aunque se incluyeron múltiples variables relacionadas con el tratamiento y la enfermedad, los factores socioeconómicos y comportamentales, que bien podrían afectar la adherencia, se tuvieron en cuenta en menor proporción y estos deben ser analizados.

Conclusiones

La adherencia de los pacientes intervenidos en el PIR^® superó el 90% de manera global, siendo este porcentaje alto en comparación con lo descrito en la literatura. Esto puede estar en relación con diversos factores como la procedencia de áreas urbanas (para el grupo de adultos), la implementación de un programa interprofesional con comunicación efectiva entre las áreas y, en gran medida, la presencia de un cuidador principal participe del tratamiento, especialmente para el grupo de menores de edad. Así mismo, este grado de compromiso está relacionado con las acciones implementadas dentro del PIR^® para involucrar a los cuidadores en la rehabilitación de los pacientes. De esta forma, en el presente estudio se reafirma la importancia del cuidador en el éxito de la rehabilitación de los pacientes, pues los programas que incluyen este tipo de estrategias en las que los cuidadores hacen parte activa del proceso y se establecen estrategias para el bienestar de ellos tienen mejor adherencia y, por lo tanto, mayor posibilidad de lograr los objetivos propuestos^{33,34,36,38,45}.

En la literatura médica se ha venido empleando el término "colaboración interprofesional" para referirse a entornos de atención donde los miembros de varias profesiones se reúnen para optimizar la atención, promover la colaboración y mejorar la calidad de la atención y los servicios; este se considera un modelo de práctica sanitaria eficaz que mejora los resultados de la atención sanitaria^46,47.

En particular, los programas de rehabilitación interprofesional han demostrado eficacia para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y la función^15,39y en el presente estudio se demuestra la asociación entre adherencia y ordenamiento, lo que se convierte en un llamado a implementar más programas de este estilo en nuevos entornos o contextos.

El presente estudio también pretendía encontrar factores relacionados a la adherencia terapéutica, sin embargo no se hallaron muchos factores que tuvieran esta asociación estadísticamente significativa; esto puede deberse precisamente a la alta adherencia presentada en la población estudiada, lo que hace que la distribución sea inequitativa entre los grupos. Otro punto que puede estar asociado a la poca cantidad de factores encontrados es que se incluyeron muchas variables relacionadas con el paciente, la enfermedad y la atención, pero pocas variables relacionadas con los factores socioeconómicos y los comportamientos previos al inicio del proceso.

A partir de los hallazgos del presente estudio se pueden establecer dos recomendaciones, la primera es evaluar la validez del instrumento utilizado para calificar la adherencia dentro del PIR^® y la segunda es establecer intervenciones tempranas para los pacientes provenientes de áreas rurales y para aquellos que no tienen un cuidador involucrado en el tratamiento con el fin de poder prevenir la no adherencia, toda vez que esta es una medida indirecta del éxito del tratamiento y la rehabilitación^48,49.