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Introducción
La falla cardiaca es un síndrome clínico que genera signos y síntomas asociados a un deterioro estructural o funcional del corazón1, los cuales afectan negativamente la calidad de vida de las personas, tanto en la función física como en la función psicosocial2. Su prevalencia es cada vez mayor debido al envejecimiento de la población, al aumento de los factores de riesgo cardiovasculares y a los mejores resultados del tratamiento que aumentan la supervivencia3. Los pacientes con esta condición a menudo presentan otras comorbilidades que, en conjunto con la falla cardiaca, prologan su estancia hospitalaria y elevan los costos de atención para el sistema de salud4.
Se estima que la prevalencia de falla cardiaca a nivel mundial oscila entre 1% y 2%, y que en Colombia es de alrededor del 2,3%, con una incidencia que aumenta progresivamente con la edad, alcanzando cifras de hasta 12 casos por cada 1.000 habitantes en mayores de 65 años5.
En la actualidad, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en Colombia: según datos del Ministerio de Salud y Protección Social, en el 2021 se reportaron 2.220 muertes por falla cardiaca, lo que representa una tasa de mortalidad de 4,49 por cada 100.000 habitantes6.
Las guías de práctica clínica, tanto internacionales como colombianas, realizan recomendaciones para el tratamiento de la falla cardiaca en las que establecen que el tratamiento farmacológico, los cambios en el estilo de vida, la educación del paciente, la rehabilitación cardiaca y la actividad física son parte fundamental del manejo de esta condición7-9. La rehabilitación cardiaca consta de tres fases: Fase I: hospitalaria, Fase II: ejercicio supervisado y Fase III: de mantenimiento de los beneficios obtenidos previamente; esta última se promueve para continuar a lo largo de la vida7,10.
En la fase II, además del ejercicio aeróbico supervisado, se educa al paciente sobre la importancia de la adherencia al tratamiento y además se le dan recomendaciones dietéticas, apoyo psicosocial y seguimiento de los resultados obtenidos. Estos programas impactan positivamente en la condición de los pacientes ya que mejoran su capacidad funcional, su calidad de vida y su salud mental, disminuyendo así el número de descompensaciones futuras7. Sin embargo, a pesar de los múltiples beneficios demostrados, la adherencia de los pacientes al ejercicio es baja11, especialmente a largo plazo12, debido a múltiples factores como la condición socioeconómica, las características de los pacientes y la falta de remisión11.
En este punto, es importante mencionar que la falta de adherencia terapéutica es un problema de salud pública ya que se asocia con peor control de la enfermedad, mayor riesgo de morbimortalidad, menor calidad de vida e incremento del gasto sanitario13.
Existen alternativas en las que se implementan otros tipos de seguimiento como control telefónico, visitas domiciliarias y telemonitoreo con el fin de mejorar el cumplimiento del tratamiento en estos pacientes14. Sin embargo, los factores determinantes que afectan la adherencia al ejercicio a largo plazo de los pacientes que asisten a programas de rehabilitación cardiaca en Medellín (Colombia) no se han estudiado a profundidad, por lo que el objetivo del presente estudio fue evaluar cuáles son los factores sociodemográficos y clínicos que influyen en la adherencia autorreportada al ejercicio durante la fase III de un programa de rehabilitación cardiaca ofertado en la ciudad.
Métodos
Diseño del estudio
Se realizó un estudio de cohorte longitudinal. Los datos utilizados provienen del ensayo clínico controlado y aleatorizado titulado «Efectividad de un programa de rehabilitación cardiaca fase III en pacientes con falla cardíaca», el cual se realizó entre enero 2020y junio 2023. Este ensayo se desarrolló con un seguimiento de 12 meses, durante los cuales se evaluó la adherencia al ejercicio auto informada por parte de los pacientes. Se trabajó con dos grupos: un grupo control que recibió la intervención estándar y un grupo experimental que fue sometido a una intervención educativa.
La población del estudio estuvo compuesta por los pacientes que fueron reclutados en el programa de rehabilitación cardiaca de la Clínica Las Américas de Medellín una vez finalizaban la fase II del mismo.
Participantes
Los pacientes elegibles fueron los que terminaron la fase II del Programa de Rehabilitación Cardiaca del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Clínica Las Américas. Los criterios de inclusión fueron: ser mayor de 18 años; tener un puntaje de I a III en la Clasificación de insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association (NYHA); tener diagnostico confirmado de falla cardiaca con fracción de expulsión medida por ecocardiografía, gammagrafía o resonancia cardiaca (para los casos de fracción de expulsión >40% se exigió tener niveles de péptidos natriuréticos elevados); ser hispanohablante; residir en Medellín o municipios cercanos, y haber aceptado mediante consentimiento informado participar en la investigación. Fueron excluidos aquellos pacientes que presentaban contraindicaciones para realizar ejercicio.
Intervenciones
Grupo control (cuidado usual): una vez el paciente finalizaba la fase II del programa de rehabilitación cardiaca recibía el cuidado usual, que constaba de una intervención educativa realizada por un médico fisiatra al terminar la prueba de esfuerzo incremental. Esta intervención, en la cual se daban recomendaciones sobre hábitos de vida saludable, adherencia al tratamiento farmacológico y realización de ejercicio aeróbico regular, se realizaba luego de cada una de las pruebas de esfuerzo (al finalizar la fase II del programa y durante el seguimiento de los pacientes a los meses 1, 3, 6 y 12), realizando cinco intervenciones educativas en total.
Grupo de intervención: los pacientes que cumplieron la fase II del programa de rehabilitación cardiaca recibieron una intervención compuesta por sesiones educativas telefónicas cada 15 días, las cuales fueron realizadas por personal de salud con base en la guía de práctica clínica colombiana para la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la falla cardiaca9. Adicionalmente, a los 3, 6 y 9 meses de seguimiento se realizó una actividad educativa con videos de temas como “conocimiento de la enfermedad”, “reconocimiento de signos de alarma”, “tratamiento farmacológico”, “hábitos de vida saludable”, “esfera mental” y “ejercicio aeróbico regular”. Esta intervención tenía como objetivo reforzar la adherencia al ejercicio, al tratamiento farmacológico y a estilos de vida saludable.
Medición de adherencia y variables de estudio: mediante un instrumento diseñado por los autores, aplicado al inicio y en los meses 1, 3, 6 y 12 de seguimiento, se recopiló información de la adherencia al ejercicio auto informada (realización de al menos 150 minutos de ejercicio semanal), adherencia al tratamiento (farmacológico y no farmacológico), hábitos de vida saludable y consultas al servicio de urgencias y/o hospitalización).
Seguimiento
Durante el seguimiento, a todos los participantes del estudio se les aplicaron las siguientes herramientas validadas para evaluar aspectos clínicos y psicológicos:
El cuestionario Minnesota Living with heart Failure Questionnaire (MLHFQ), el cual mide la calidad de vida relacionada con la salud.
El índice Duke Activity Status Index (DASI), el cual estima la capacidad funcional.
El cuestionario Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), el cual está diseñado para identificar la presencia de depresión y su gravedad.
Las escalas State Anxiety Scale (STAI-E) y Trait Anxiety Scale (STAI-R), las cuales evalúan el estado y el rasgo de ansiedad, respectivamente.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con los programas SPSS® versión 24 y R Studio utilizando técnicas estadísticas adecuadas para el diseño longitudinal del estudio.
En el análisis descriptivo, las variables cuantitativas se describieron con medidas de tendencia central, dispersión y valores extremos luego de verificar la normalidad de los datos con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cualitativas se describieron con frecuencias absolutas y relativas. Para evaluar la relación entre las variables sociodemográficas, clínicas y los resultados en los instrumentos PHQ-9, STALE y STALR, MLHFQ y DASI, y la adherencia al ejercicio se utilizó la prueba chi-cuadrado con un nivel de confianza del 95% y se tuvo en cuenta un nivel de significancia estadística de p<0,05.
Las variables que resultaron significativas en el análisis bivariado se incluyeron en un modelo de regresión logística binaria. La selección de variables se realizó mediante la prueba chi-cuadrado y el criterio de Hosmer-Lemeshow (p<0,25). La razón de posibilidades (OR) se calculó para evaluar el nivel de asociación.
Se empleó la técnica STEPWISE para encontrar el mejor conjunto de predictores y se utilizó el estadístico de Nagelkerke para determinar el porcentaje de variabilidad explicado por las variables del modelo. La bondad de ajuste del modelo se verificó con la prueba de Hosmer-Lemeshow (p=0,76); además, la multicolinealidad se evaluó utilizando los valores de tolerancia y el factor de inflación de la varianza.
Resultados
El estudio incluyó un total de 117 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, quienes fueron aleatorizados en dos grupos: un grupo de cuidado usual (58 pacientes) y un grupo de intervención telefónica (59 pacientes).
La mayoría de participantes tenían más de 60 años (73,5%), eran hombres (66,7%), tenían un nivel educativo superior o igual a secundaria (65,8%) y no se encontraban empleados en el momento del estudio (72,6%). Desde el punto de vista clínico, el antecedente clínico más frecuente de los participantes fue la hipertensión arterial (72,6%), el cual se comportaba similar en ambos grupos; además, la mayoría (95,72%) tenían una clase funcional NYHA entre I y II y el 81,2% tenía una fracción de eyección <40%. Las características sociodemográficas y clínicas, clasificadas según la adherencia al ejercicio se detallan en las Tablas 1 y 2.
Tabla 1. Características sociodemográficas según adherencia al ejercicio de los pacientes con falla cardiaca.
| Variable | Adherencia al ejercicio | No adherencia al ejercicio | Total | ||
|---|---|---|---|---|---|
| (n=70) | (n=47) | (n=117) | |||
| Grupo | Control | 30 (42,9) | 28 (59,6) | 58 (49,6) | |
| Intervención | 40 (57,1) | 19 (40,4) | 59 (50,4) | ||
| Edad | Menor de 60 años | 19 (27,1) | 12 (25,5) | 31 (26,5) | |
| Mayor de 60 años | 51 (72,9) | 35 (74,5) | 86 (73,5) | ||
| Sexo | Femenino | 18 (25,7) | 21(44,7) | 39 (33,3) | |
| Masculino | 52 (74,3) | 26 (55,3) | 78 (66,7) | ||
| Escolaridad | Ninguna | 1 (1,4) | 1 (2,1) | 2(1,7) | |
| Primaria | 20 (28,6) | 18 (38,3) | 38 (32,5) | ||
| Secundaria | 34 (48,6) | 22 (46,8) | 56 (47,9) | ||
| Educación superior | 15 (21,4) | 6 (12,8) | 21 (17,9) | ||
| Empleado actualmente | Sí | 17(24,3) | 15(31,9) | 32 (27,4) | |
| No | 53 (75,7) | 32(68,1) | 85 (72,6) | ||
| Reintegro ocupacional | Sí | 21(30,0) | 13(27,7) | 34 (29,1) | |
| No | 49 (70,0) | 34 (72,3) | 83 (70,9) | ||
Fuente: elaboración propia.
Tabla 2. Características clínicas según adherencia al ejercicio de los pacientes con falla cardiaca.
| Variable | Adherencia al ejercicio (Basal) | |||
|---|---|---|---|---|
| Adherencia al ejercicio | No adherencia al ejercicio | Total | ||
| (n=70) | (n= 47) | (n=117) | ||
| Comorbilidades | IAM | 24 (34,3) | 11 (23,4) | 35 (29,9) |
| HTA | 49 (70,0) | 36 (76,6) | 85 (72,6) | |
| Dislipidemia | 21 (30,0) | 14 (29,8) | 35 (29,9) | |
| Diabetes | 16 (22,9) | 13 (27,7) | 29 (24,8) | |
| Tabaquismo | 3 (4,3) | 3 (6,4) | 6(5,1) | |
| Clase funcional (NYHA) | I | 35 (50,0) | 23 (48,9) | 58 (48,6) |
| II | 32 (45,7) | 22 (46,8) | 54 (46,2) | |
| III | 3 (4,3) | 2 (4,3) | 5 (4,3) | |
| Fracción de eyección | <40 | 56 (80,0) | 39 (83,0) | 95 (81,2) |
| 4049 | 9(12,9) | 4 (8,5) | 13 (11,1) | |
| >50 | 5 (7,1) | 4 (8,5) | 9 (7,7) | |
IAM: Infarto agudo miocardio; HTA: hipertensión arterial; NYHA: New York Heart Association.
Fuente: elaboración propia.
Teniendo en cuenta que se consideró como adherencia al ejercicio la realización de más de 150 minutos de ejercicio semanal, 59,8% de los participantes reportaron adherencia al ejercicio (Figura 1).
Fuente: elaboración propia.
Figura 1. Distribución porcentual de la adherencia al ejercicio de toda la muestra.
El grupo de intervención presentó una mayor tendencia de adherencia al ejercicio en comparación con el grupo control (67,8% vs. 51,7%) (Figura 2). En términos absolutos, 40 de los 59 pacientes del grupo intervención fueron adherentes, frente a 30 de los 58 del grupo control; las clases funcionales NYHA I y II y la fracción de eyección <40% fueron los más prevalentes en ambos grupos (Tabla 3).
Fuente: elaboración propia.
Figura 2. Distribución porcentual según el grupo: control versus intervención.
Tabla 3. Características clínicas según adherencia al ejercicio y grupo de los pacientes con falla cardiaca.
| Variable | Grupo control | Grupo intervención | |||
|---|---|---|---|---|---|
| (n=58) | (n=59) | ||||
| No adherencia al ejercicio | Adherencia al ejercicio | No adherencia al ejercicio | Adherencia al ejercicio | ||
| (n=28) | (n=30) | (n=19) | (n=40) | ||
| Comorbilidades | IAM | 6 (21,4) | 10 (33,3) | 5 (26,3) | 14 (35,0) |
| HTA | 23 (82,1) | 20 (66,7) | 13 (68,4) | 29 (72,5) | |
| Dislipidemia | 9 (32,1) | 10 (33,3) | 5 (26,3) | 11 (27,5) | |
| Diabetes | 8 (28,6) | 6 (20,0) | 5 (26,3) | 10 (25,0) | |
| Tabaquismo | 2(7,1) | 2 (6,7) | 1 (5,3) | 1 (2,5) | |
| Clase funcional (NYHA) | I | 15 (53,6) | 14 (46,7) | 8 (42,1) | 21 (52,5) |
| II | 13 (46,4) | 15 (50,0) | 9 (47,4) | 17 (42,5) | |
| III | 0 (0,0) | 1 (3,3) | 2 (10,5) | 2(5,0) | |
| Fracción de eyección | <40 | 21 (75,0) | 26 (86,7) | 18 (94,7) | 30 (75,0) |
| 40-49 | 3 (10,7) | 2 (6,7) | 1 (5,3) | 7 (17,5) | |
| >50 | 4(14,3) | 2 (6,7) | 0 (0,0) | 3 (7,5) | |
IAM: Infarto agudo miocardio; HTA: hipertensión arterial; NYHA: New York Heart Association.
Fuente: elaboración propia.
Con relación a la correlación entre los puntajes obtenidos en los instrumentos utilizados en el estudio y la adherencia al ejercicio, se observaron diferencias significativas entre los grupos de adherentes y no adherentes al ejercicio: los adherentes mostraron una mayor capacidad funcional según el puntaje DASI (mediana: 19,3 vs. 9,95) y una mejor calidad de vida relacionada con la salud, tanto en el puntaje de la dimensión Física del cuestionario MLHFQ (mediana: 5 vs. 7), como en el puntaje total de este instrumento (mediana: 8 vs. 12). Además, se observó una tendencia a mayores síntomas depresivos en el grupo de no adherentes según el puntaje PHQ-9 (mediana: 2 vs. 1) (Tabla 4).
Tabla 4. Estadísticos descriptivos de los instrumentos Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), State Anxiety Scale (STAI E), Trait Anxiety Scale (STAI R), índice de estado de actividad de Duke (DASI) y Minnesota Living with heart Failure Questionnaire según adherencia al ejercicio de los pacientes con falla cardiaca.
| Instrumentos | Adherencia al ejercicio | No adherencia al ejercicio | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Media | Mediana | Desviación estándar | Rango intercuartílico | Media | Mediana | Desviación estándar | Rango intercuartílico | |
| Puntaje DASI | 22,1 | 19,3 | 13,8 | [9,95-28,7] | 16,5 | 9,95 | 13,2 | [9,9549,3] |
| Puntaje PHQ-9 | 1,66 | 1 | 2,13 | [0-3,00] | 3,04 | 2 | 3,28 | [04,50] |
| Puntaje STAI E* | 30,5 | 30 | 8,06 | [23,3-36,5] | 31,5 | 30 | 7,38 | [27,0-35,0] |
| Puntaje STAI R | 30,8 | 27 | 7,48 | [22,047,0] | 30,6 | 30 | 6,51 | [26,0-33,5] |
| Dimensión Física Minnesota | 4,69 | 5 | 4,37 | [0,250-7,0] | 7,81 | 7 | 6,52 | [3,50-9,50] |
| Dimensión Emocional Minnesota | 2,16 | 1 | 2,96 | [0-3,00] | 3,11 | 2 | 4,01 | [04,00] |
| Otra dimensión Minnesota | 2,87 | 0 | 4,08 | [0-5,75] | 3,49 | 0 | 5,58 | [0-5,50] |
| Puntaje total Minnesota | 9,97 | 8 | 7,86 | [4-14,0] | 14,4 | 12 | 11,3 | [8,0048,5] |
* Variables que siguen una distribución normal según la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov.
Fuente: elaboración propia.
Aplicando el criterio de Hosmer y Lemeshow (p<0,25), se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el sexo y la adherencia al ejercicio (p=0,03), teniendo los hombres una mayor probabilidad de adherirse al ejercicio en comparación con las mujeres (OR=2,33, IC95%: 1,06-5,12). El grupo de intervención no alcanzó significancia estadística (p=0,07) a pesar de mostrar una tendencia a la adherencia. Ninguna de las otras variables evaluadas mostró una asociación estadísticamente significativa con la adherencia al ejercicio (p>0,05) (Tabla 5).
Tabla 5. Descripción de las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con falla cardiaca y su relación con la adherencia al ejercicio.
| Variables | Categorías | Adherencia al ejercicio | OR | IC95% | Chicuadrado | Valor p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Adherencia al ejercicio | No adherencia al ejercicio | Total | ||||||
| Grupo | Control | 30 | 28 | 58 | 1 | |||
| Intervención | 40 | 19 | 59 | 1,96 | 0,934,16 | 3,14 | 0,07 | |
| Grupo edad | Mayor de 60 años | 19 | 12 | 31 | 1 | |||
| Menor de 60 años | 51 | 35 | 86 | 0,92 | 0,40-2,13 | 0,03 | 0,84 | |
| Sexo | Masculino | 52 | 26 | 78 | 2,33 | 1,06-5,12 | 54,55 | 0,03 |
| Femenino | 18 | 21 | 39 | 1 | ||||
| Escolaridad | Ninguna | 1 | 1 | 2 | 0,40 | 0,21-7,48 | 1,71 | 0,19 |
| Primaria | 20 | 18 | 38 | 0,44 | 0,14-1,39 | 1,98 | 0,15 | |
| Secundaria | 34 | 22 | 56 | 0,62 | 0,21-1,84 | 0,75 | 0,38 | |
| Educación superior | 15 | 6 | 21 | 1 | ||||
| Empleado actualmente | No | 53 | 32 | 85 | 0,68 | 0,30-1,57 | 0,82 | 0,36 |
| Si | 17 | 15 | 32 | 1 | ||||
| Reintegro laboral | No | 49 | 34 | 83 | 1,12 | 0,49-2,54 | 0,07 | 0,78 |
| Sí | 21 | 13 | 34 | 1 | ||||
| Infarto agudo miocardio | No | 46 | 36 | 82 | 0,59 | 0,25-1,35 | 1,58 | 0,21 |
| Sí | 24 | 11 | 35 | 1 | ||||
| Hipertensión | No | 21 | 11 | 32 | 1,40 | 0,60-3,21 | 0,61 | 0,43 |
| Sí | 49 | 36 | 85 | 1 | ||||
| Dislipidemia | No | 49 | 33 | 82 | 0,99 | 0,44-2,22 | 0,00 | 0,98 |
| Sí | 21 | 14 | 35 | 1 | ||||
| Diabetes | No | 54 | 34 | 88 | 1,29 | 0,55-3,01 | 0,34 | 0,55 |
| Sí | 16 | 13 | 29 | 1 | ||||
| Tabaquismo | No | 67 | 44 | 111 | 1,52 | 0,29-7,88 | 0,25 | 0,61 |
| Sí | 3 | 3 | 6 | 1 | ||||
| Clase funcional (NYHA) | III | 3 | 2 | 5 | 0,96 | 0,45-2,04 | 0,00 | 0,98 |
| II | 32 | 22 | 54 | 0,99 | 0,15-6,36 | 0,01 | 0,90 | |
| I | 35 | 23 | 58 | 1 | ||||
| Fracción de eyección | <40 | 56 | 39 | 95 | 1,80 | 0,31-10,51 | 0,04 | 0,84 |
| 4049 | 9 | 4 | 13 | 1,15 | 0,294,55 | 0,43 | 0,51 | |
| >50 | 5 | 4 | 9 | 1 | ||||
NYHA: New York Heart Association.
Fuente: elaboración propia.
Los resultados del modelo de regresión logística (Tabla 6) solo evidencian resultados significativos en el sexo masculino (OR=2,38) y en el puntaje total del cuestionario MLHFQ (OR=0.92). De acuerdo con el estadístico de Nagelkerke, estas variables explican el 20,1% de la variabilidad en la adherencia al ejercicio.
Tabla 6. Pruebas de bondad de ajuste según la prueba de Hosmer-Lemeshow.
| Variable | Categoría | B | E.T. | Wald | gl | Valor de P | OR | IC95% para EXP(B) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | ||||||||
| Grupo | Intervención | 0,66 | 0,41 | 2,53 | 1 | 0,11 | 1,93 | 0,86 | 4,34 |
| Sexo | Masculino | 0,87 | 0,43 | 4,15 | 1 | 0,04 | 2,38 | 1,03 | 5,50 |
| IAM | No | 0,41 | 0,47 | 0,78 | 1 | 0,38 | 1,51 | 0,60 | 3,75 |
| Total puntaje Minnesota | -0,08 | 0,03 | 8,92 | 1 | 0,00 | 0,92 | 0,87 | 0,97 | |
| Total puntaje STAI-R | 0,06 | 0,04 | 2,85 | 1 | 0,91 | 1,07 | 0,99 | 1,15 | |
| Constante | -1,54 | 1,06 | 2,11 | 1 | 0,15 | 0,21 | |||
B: coeficiente (β; E.T.: error estándar, gl: grados de libertad; EXP(B): intervalo de confianza al 95% para el OR; IAM: Infarto agudo miocardio; STAER: State Anxiety Scale.
Nota: Chi cuadrado: 4,93 (p=0,76); R cuadrado de Nagelkerke: 0,201.
Fuente: elaboración propia.
Discusión
En el presente estudio de cohorte se encontró que, después de una intervención telefónica educativa dirigida a personas con falla cardiaca durante 12 meses, 59,8% de los pacientes se adherían a la recomendación de realizar más de 150 minutos semanales de ejercicio, y que el grupo de intervención fue el que tuvo mayor tendencia a la adherencia al ejercicio, sin ser la diferencia estadísticamente significativa. Esto destaca la importancia de explorar factores que puedan promover la realización del ejercicio físico en poblaciones con enfermedades cardiovasculares. De igual forma, se encontró que el sexo masculino y la mejor calidad de vida fueron los factores que influyeron en la adherencia al ejercicio en pacientes con falla cardiaca.
En la fase III de la rehabilitación cardíaca, que es de mantenimiento, se promueve la adherencia al ejercicio físico durante toda la vida del paciente15 con el fin de mantener los beneficios obtenidos en la fase II10. El entrenamiento físico busca mejorar aún más la tolerancia al ejercicio y mantener los resultados del tratamiento16, pero en la literatura se ha reportado que entre el 40% y el 91% de los pacientes con insuficiencia cardiaca no realizan ejercicio regularmente17.
En el presente estudio, la adherencia al ejercicio autorreportada a los 12 meses fue de 59,8%, lo que contrasta con lo descrito en varios estudios donde la adherencia tiende a disminuir con el tiempo. Uno de los estudios más amplios en esta área es el estudio HF-ACTION, en el cual se reportó una adherencia al ejercicio del 30% a los 12 meses de seguimiento, a pesar de que los participantes recibieron instrucciones para realizar ejercicio en casa18. De igual forma, en la intervención HEART Camp se reportó un 43% de adherencia en el mismo periodo19 y en el estudio EXERT la adherencia disminuyó durante las sesiones en casa a lo largo del tiempo20.
Este mayor reporte de la adherencia en el presente estudio puede explicarse por la medición subjetiva de la adherencia, lo que podría generar un sesgo de deseabilidad social, tal como lo han documentado estudios que comparan métodos subjetivos y objetivos21.
El cumplimiento de las indicaciones de tratamiento a menudo se ve afectado por factores inherentes a la enfermedad o factores propios del paciente. En el presente estudio se observó una mayor participación de hombres, la cual no fue intencional y refleja una desigualdad persistente en la participación de las mujeres en actividades físicas. Este patrón ha sido reportado en múltiples estudios, por ejemplo, Moore et al.22 encontraron que las mujeres realizan menos actividad física posterior a eventos cardiovasculares y Conraads et al.23 informaron que las mujeres presentan una mayor probabilidad de abandonar el ejercicio debido a las obligaciones familiares y laborales. Además, se ha establecido que desde el inicio del proceso terapéutico, en las mujeres hay una menor tasa de remisión a los programas de rehabilitación cardiaca, y una mayor falta de inicio y cumplimiento una vez referidas12,24. Estos datos refuerzan la necesidad de diseñar estrategias específicas que aborden las barreras de género en la rehabilitación cardiaca, incluyendo la flexibilización de horarios, atención centrada en la familia y programas personalizados.
En relación con la edad no se encontraron diferencias en la adherencia al ejercicio, lo cual contrasta con lo reportado en la literatura, en donde se han publicado resultados mixtos. Por ejemplo, Betancourt-Peña et al.25 informan que los pacientes de edad avanzada pueden tener una mayor adherencia al ejercicio físico debido a una mayor percepción de los riesgos de su enfermedad, mientras que otras publicaciones indican que la edad avanzada se relaciona con mala adherencia debido a la baja capacidad funcional, la sarcopenia y la baja remisión a los programas en esta población, lo que limita también su participación23,24,26.
Un bajo nivel educativo ha sido identificado en la literatura como un factor relacionado con una baja inscripción y participación en los programas de rehabilitación cardiaca23,27. En el presente estudio no se encontró una asociación estadísticamente significativa con este factor, pero sí se observó una tendencia a una mayor adherencia entre quienes tenían educación superior. Esto coincide con lo reportado por Gutiérrez-Medina15, quien en su estudio encontró que las personas sin educación universitaria presentaban menor probabilidad de realizar ejercicio en el seguimiento a los 12 meses.
En relación con la situación laboral, el 72,6% de los participantes del presente estudio se encontraban desempleados y no se encontró una diferencia en la adherencia al ejercicio entre este grupo con los que estaban empleados. No obstante, en su estudio Gutiérrez-Medina15 sugiere que el desempleo es una barrera para mantenerse físicamente activos a los 12 meses de seguimiento.
En lo que concierne a los factores clínicos, en el presente estudio los participantes tuvieron una alta prevalencia de hipertensión arterial, siendo esta condición más prevalente en el grupo de no adherentes, sin mostrar una diferencia estadísticamente significativa, lo cual contrasta con lo reportado por Betancurt-Peña et al.25, quienes en su estudio encontraron que la hipertensión arterial se asoció con la no adherencia al ejercicio debido a la priorización de las consultas de control sobre la actividad física.
En el presente estudio tampoco se encontró asociación entre la clase funcional NYHA o la fracción de eyección y la adherencia al ejercicio físico, lo cual es llamativo ya que se esperaría que los pacientes con mejor clase funcional tuvieran mayor adherencia al estar en mejores condiciones físicas. No obstante, es posible que la percepción subjetiva de la enfermedad y la motivación personal tengan un mayor peso en la decisión de mantener el ejercicio a largo plazo que la severidad clínica objetiva. Al respecto, Endo et al.28 también reportaron que la gravedad de la enfermedad no se relacionaba directamente con la inscripción a programas de rehabilitación.
En cuanto a la capacidad funcional medida por el índice DASI, se encontró que esta fue mayor en quienes se mantuvieron adherentes al ejercicio, lo cual sugiere que una mejor capacidad funcional favorece la adherencia. Esto puede estar relacionado con los efectos positivos del ejercicio sobre la función cardiovascular y muscular.
La percepción de una buena calidad de vida se asocia positivamente con la adherencia al ejercicio, por eso es importante promover intervenciones que mejoren este aspecto en los pacientes con falla cardiaca. Además, dado que se ha reportado que la calidad de vida puede verse afectada por la limitación en la movilidad, el dolor, la ansiedad y la depresión, su medición se convierte en un predictor independiente de pronóstico29.
En relación con la ansiedad y la depresión, estas condiciones han sido identificadas en la literatura como barreras para hacer ejercicio en personas con insuficiencia cardíaca, ya sea por características personales o por la propia condición de salud23. Así mismo, se ha identificado que la depresión prolonga el tiempo de recuperación, aumenta los días de hospitalización y se asocia a peor pronóstico30. En el presente estudio se observó una mayor puntuación en el cuestionario PHQ-9 en el grupo de no adherentes, lo que sugiere la posible influencia de síntomas depresivos en el abandono del ejercicio, aunque no se pudo establecer una relación causal a partir de estos datos.
Respecto a la ansiedad, evaluada con las escalas STAI-E y STAI-R, no se encontraron diferencias significativas, lo cual indica que esta condición no parece haber influido en la práctica de ejercicio en los participantes del presente estudio, Al respecto, Tamayo-Lopera et al.30, en una revisión sistemática, encontraron que el ejercicio es la intervención con mayor impacto en la mejoría de los síntomas depresivos de los pacientes con falla cardiaca. Lo anterior realza la importancia de promover el ejercicio para ayudar en el manejo de la salud mental en estos pacientes. En los últimos años, los avances en la tecnología de salud móvil (mHealth) han facilitado las intervenciones para fomentar la motivación y la participación en la rehabilitación física, lo cual permite mejorar la adherencia al ejercicio en pacientes con insuficiencia cardíaca31. Esto representa una estrategia prometedora que debe ser considerada en futuras investigaciones orientadas a mejorar la adherencia al ejercicio a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca.
El presente estudio tuvo algunas limitaciones metodológicas. Primero, se trata de un estudio realizado en una sola institución de rehabilitación cardiaca que incluyó un número limitado de pacientes y en el cual se tuvo que replantear la intervención como se había diseñado originalmente debido a las medidas adoptabas por las autoridades sanitarias para controlar la pandemia por COVID-19. Segundo, la medición de la adherencia al ejercicio se basó únicamente en el tiempo semanal de actividad física, sin considerar otras variables relevantes como el volumen total de entrenamiento. Tercero, se utilizó un cuestionario auto administrado, lo cual introduce un sesgo de subjetividad en la medición. Cuarto, no se incluyó información sobre los ingresos económicos, el índice de masa corporal, el lugar en donde se realizaba la actividad física (casa o centros deportivos) ni si se realizaba solo o acompañado, información que pudiese ser relevante para entender la adherencia al ejercicio. Sin embargo, a pesar de dichas limitaciones, nuestro estudio aporta información local valiosa sobre los factores sociodemográficos y clínicos que influyen en la adherencia al ejercicio.
Conclusiones
A pesar de que la intervención no mostró una diferencia significativa en la adherencia al ejercicio entre el grupo control y el de intervención, se pudo establecer que factores clave como el sexo masculino y la calidad de vida estuvieron fuertemente asociados con una mayor adherencia. Así mismo, los hallazgos sobre la menor participación de mujeres; los efectos de la edad, el nivel educativo y la condición laboral en la adherencia, así como la prevalencia de hipertensión, refuerzan la necesidad de abordar estos factores en futuras intervenciones. Además, la falta de asociación significativa entre la gravedad de la enfermedad y la adherencia al ejercicio sugiere que factores más allá de los clínicos, tales como la percepción de la enfermedad y el apoyo social, pueden jugar un papel crucial.
En conjunto, estos resultados subrayan la importancia de diseñar estrategias personalizadas y accesibles que fomenten la adherencia al ejercicio, mejoren la calidad de vida y contribuyan a un manejo integral de la insuficiencia cardiaca.
