La relación médico-paciente

A fin de explicitar fundadamente las características que dan forma y sustentan la relación del médico y el consultante, es importante señalar que cada una de las personas intervinientes posee características de pensamiento particulares, individuales y no repetibles, que constituyen un rasgo de identidad y que algunos autores la han denominado "modelo mental", cuyas primeras expresiones tuvieron su origen a comienzo del siglo XX, en un libro publicado por Luquet, cuyo título en su idioma original fue "Le dessin enfantin" (en español: "El dibujo infantil") [³], argumentando que los niños y las niñas construyen de forma obvia modelos internos, dibujando no lo que ven, sino lo que ya saben, a partir de su propia interpretación.

Posteriormente, fue Kenneth Craik quien publicó su libro titulado "The Nature of Explanation" [⁴], en el cual profundizó conceptualmente ese rasgo interpretativo propio del ser humano, proponiendo que el pensamiento humano construye representaciones internas del mundo externo, dado que no percibe pasivamente el mundo, sino que lo representa activamente en la mente para interactuar con él de manera más efectiva.

Esta característica de los humanos, como seres interpretativos de la "realidad", ha sido fundamental en la comprensión contemporánea de la cognición humana, posibilitando ese conocimiento de comprender lo que transcurre en el acto de la relación médico-paciente, durante el cual se producen interpretaciones cruzadas entre ambos participantes, sobre lo que acontece en ese transcurrir.

El modelo mental, tanto del médico como del paciente, en su concepción más práctica, está constituido por cuatro áreas, las cuales son: la biología, la historia personal, la cultura y la expresión inconsciente de su propio lenguaje interno (figura 1).

En su conjunto, estas cuatro áreas interactúan generando interpretaciones del hecho que ha motivado la consulta, en ambos intervinientes en la relación (médico y paciente).

Esto adquiere fundamental importancia, dado que serán muy diferentes esas interpretaciones de acuerdo con la cultura de la cual proviene la persona que consulta o que cumple con los criterios de inclusión para ser admitida en una investigación clínica, al igual que sucede con su historia personal, ya sea de bonanza o de aislamiento social, que le ha llevado hasta esta instancia de vinculación con el sistema de salud, debiendo prestarse especial atención a estas variables que quedan incluidas dentro de los determinantes socioeconómicos y ambientales de la salud, con grandes grupos poblacionales en situación de inequidad [⁶,⁷].

Dichas interpretaciones ocurren mientras se está desarrollando el acto médico, pudiendo ser muy diferentes, por un lado la del médico y por el otro de quien cursa o cree cursar una enfermedad, asumiendo cada uno de ellos que lo que ha interpretado es la "realidad", conduciendo a un "falso espacio de certeza" y, por ende, a acciones que no darán el resultado esperado.

Para evitarlo, es fundamental aprender y comprender que tanto el médico como el paciente terminan interpretando mutuamente los resultados de la interacción entre ellos, por lo que es necesario que esa relación sea lo suficientemente fuerte, efectiva y eficiente, para que produzca los resultados deseados por ambas partes, siendo fundamental para ello la indagación, la escucha efectiva y empática y, por sobre todo, el respeto al otro como un legítimo otro.

Para el logro de los objetivos buscados en ese acto médico, es imprescindible reconocer que en el ser humano interactúan tres dominios fundamentales, que son su cuerpo, su emoción y su lenguaje, los cuales influyen mutuamente de manera permanente (figura 2).

Dicho de otro modo, lo que le sucede al cuerpo tiene impacto en la emoción y ambos terminan siendo expresados por el lenguaje en la conversación interna que cada persona tiene de manera habitual y permanente, es decir, el diálogo consigo mismo, que puede tener expresiones positivas o negativas, impulsar a la acción o a la inacción, de acuerdo con la gravedad percibida de la enfermedad con impacto directo en la adherencia o no adherencia terapéutica, y que puede desembocar en un círculo vicioso, transformando la emoción inicial en sufrimiento; sin embargo, es demasiado frecuente que una relación médico-paciente imperfecta, rápida e ineficiente, termine prestando solo atención a lo que sucede en el cuerpo, dejando de lado la emoción y el lenguaje interno del enfermo, sin una visión holística e integral de la afección que ha motivado la consulta, con todos los inconvenientes e inefectividad ya descrita.

El enfermo concurre a la consulta expresando una necesidad, pero es función del médico detectar cuál es la preocupación de esa persona, que muchas veces tiene un impacto negativo mayor que la necesidad expresada, para lo cual es imprescindible indagar utilizando preguntas poderosas que faciliten la apertura del paciente, escuchando empáticamente lo que este manifiesta, generando la danza de la conversación, transformando el resultado de la indagación en una narrativa que termina constituyendo la historia clínica, cuidando que su foco no se concentre solamente hacia un determinado sistema de órganos o a uno solo, debiendo considerarse al enfermo como un todo.

Para ello, es de utilidad establecer la relación médico-paciente utilizando el método clínico, sabiendo que la clínica se refiere al estudio de los enfermos y no de la enfermedad, la cual es una abstracción conceptual, por lo cual se debe enfatizar en que hay enfermos y no enfermedades.

Por otra parte, en una visión amplia, se pueden reconocer dos grandes modelos conceptuales que rigen la relación entre el médico y el paciente, siendo el modelo bio-médico imperante en el que existe una preponderancia excesiva a la enfermedad como entidad, y el modelo bio-psico-social, el cual incorpora las percepciones del paciente sobre su alteración del estado de salud, ampliando el foco expuesto en la relación médico-paciente, al identificar en el campo emocional, el impacto que posee el sufrimiento generado por la transformación en un círculo vicioso de la emoción primaria de miedo o temor a la enfermedad, expresada en el campo de la Nefrología al grado de deterioro de la función renal y su pronóstico.

Por esas diferencias, resulta fundamental integrar los dos modelos, tomando del primero el conocimiento biomédico, jerarquizando la medicina basada en evidencias y la tecnología, y del segundo, las habilidades para la comunicación interpersonal con el paciente que sufre y vive en un medio cultural y social concreto, desarrollando la empatía.

Es válido reiterar que de esa escucha empática surge la estructura narrativa de la práctica clínica, en la cual el paciente narra cómo percibe su padecimiento y el médico interpreta lo que relata el paciente, transformando lo que le ha contado en un relato clínico, que constituye la historia clínica y la base para realizar sus diagnósticos.

En esta instancia, y con el objeto de comprender la situación actual de la relación médico-paciente y definir si está cursando un periodo de crisis o está transitando un cambio profundo, resulta adecuado analizarlo en función de los ciclos de cambio que ha experimentado la humanidad; una buena medida es tomar como parámetro las diferentes revoluciones industriales, las cuales se han producido aproximadamente cada 50 años, hasta el comienzo del nuevo siglo.

A partir de esa fecha, se ha producido una aceleración, cuya tendencia y magnitud es creciente, pudiendo decirse sin temor a equivocarse que su vertiginosidad es tal, que ha obligado a desarrollar una gran plasticidad en los seres humanos para adaptarse a los cambios. Así como los avances tecnológicos tienen una vida útil limitada por sufrir rápidas innovaciones disruptivas que hacen que lo nuevo de ayer parezca viejo hoy, lo mismo sucede con la tecnología del conocimiento, que cambia y se profundiza con la misma vertiginosidad con que se globaliza.

La velocidad del internet y la evolución hacia la web 4.0 contrastan con la velocidad con que el hombre aceptaba las nuevas tecnologías en la antigüedad, tardando, por ejemplo, 120 años en masificar el uso del buque de vapor, 98 años el tren de pasajeros, 46 años el telégrafo, 50 años el teléfono, 57 años el servicio eléctrico, 40 años el automóvil, 34 años el avión de pasajeros, 14 años el teléfono celular, 7 años el internet y 5 años la resonancia magnética, entre otros avances [⁹]; sin embargo, a partir del año 2000, comenzó la revolución industrial del siglo XXI, con los avances en la nanotecnología, con la creación de diminutas "máquinas" moleculares y microchips, que permitirán en un futuro cercano conectar el cerebro humano con la nube, aumentando la capacidad de la corteza cerebral, la robótica con características humanoides capaces de vincularse con los seres humanos y, sobre todo, la actualidad de los avances en el campo de la inteligencia artificial, con ejemplos concretos y actuales, por ejemplo, la utilización de software tipo bots para el entrenamiento de estudiantes de Medicina en el uso de la semiología de las enfermedades, software capaz de leer y analizar campos visuales para la detección (en aproximadamente 20 segundos) de la presencia de glaucoma en los pacientes, dispositivos de telemedicina con inteligencia artificial que ayuden a identificar anomalías y enfermedades oculares en bebés prematuros, también para detección de neumonía viral o bacteriana a través de imágenes de radiografía de tórax, o incluso software entrenado con baterías de test de aspectos psicológicos que le permita interactuar fluidamente con las personas y procesar la información para dar como resultado impresiones diagnósticas [¹⁰].

De la misma forma, los avances en la genética han dado lugar al advenimiento de la medicina de precisión, que está posibilitando tratar a enfermedades, cuyo origen radica en la "expresión" de algunos genes y en factores ambientales y de estilo de vida [¹¹].

Todos estos adelantos se unen a la globalización instantánea del conocimiento generado, con acceso inmediato desde los dispositivos electrónicos de uso masivo, con el riesgo que esto implica cuando la información no está basada en evidencia científica, lo cual tiene un impacto desfavorable en la relación médico paciente.

Esta última situación se hizo muy evidente y problemática durante la pandemia por COVID-19, dando origen a la necesidad de una nueva ciencia llamada "infodemiología", que es la epidemiología de la información, campo de la informática de la salud que se define como la ciencia de la distribución y los determinantes de la información en un medio electrónico, específicamente internet, o en una población, con el objetivo final de informar sobre la salud y las políticas públicas [¹²].

Su necesidad estuvo motivada por lo que se llamó "infodemia", que fue la difusión masiva de información vinculada a la enfermedad, a través de diversos medios y canales de información, con el agravante de que en muchas ocasiones esa difusión era errónea, lo cual trajo aparejados problemas sanitarios adicionales y, como se ha dicho, dificultades en la relación médico-paciente.

Esta saturación y rápida difusión de informaciones vinculadas al proceso salud-enfermedad- atención-rehabilitación, se une a la dificultad de poder discernir si se trata de fuentes fidedignas y fiables, pudiendo generar en una persona que cursa alguna sintomatología o enfermedad, un "falso espacio de certeza" acerca de la información recibida y, más aún, de eventuales medidas terapéuticas o de control. Es en ese contexto que se debe analizar en la actualidad la relación médica-equipo de salud-paciente y para lo cual resulta de interés establecer históricamente sus distintas formas de concretarse en la práctica.

A finales del siglo XX, se produjo un cambio fundamental en la forma de relacionarse del médico con el enfermo, tendiendo a una vinculación más participativa del paciente, jerarquizando el principio ético de su autonomía documentada en su necesidad de información fidedigna de los procedimientos o terapéuticas que podrían beneficiar o mejorar su estado de salud, a través de un documento de carácter legal denominado: consentimiento informado.

Este documento forma parte del acto médico y, por ende, de la relación médico-paciente, dado que su fundamento es que a partir de la adecuada, completa y fidedigna información que el médico tratante le brinda al enfermo, se motiva a la toma compartida de las decisiones terapéuticas, basadas en la confianza, el respeto mutuo y la veracidad de la información.

Si bien la terminología habitual incluye a un médico y a un paciente como los dos protagonistas fundamentales de la relación, la que debe concluir en un contrato social basado en la confianza hacia los conocimientos que el médico posee y a su responsabilidad en la práctica, es necesario repensar si esta relación no podría denominarse de otra manera mucho más amplia y participativa, despojando al término paciente de su connotación de enfermedad, padecimiento y, por ende, sufrimiento.

El ser paciente induce a ser pasivo, a recibir indicaciones y a cumplirlas, en cambio, si se identifica a quien consulta exactamente como lo que es, o sea, un consultante, genera en este último la responsabilidad de asumir una gestión compartida de los tratamientos recomendados, para aliviar su dolencia.

Al reconocer que en la actividad profesional de la medicina confluyen aspectos éticos, científicos, económicos, laborales y, sobre todo, humanos, que son la razón de ser del ejercicio profesional y con el convencimiento de que en algún momento de la vida, todos somos o seremos enfermos, resulta de fundamental importancia rescatar la distinta escala de valoraciones que realizan tanto los médicos como los pacientes de ese intercambio relacional.

Para ello, es posible valerse de un modelo conceptual que se podría definir como un conjunto de valores, cuya interpretación será diferente para el médico en su rol de médico o del médico en su rol de paciente.

En el primer caso, y es lo que acontece en la relación médico-paciente, el conjunto de valores médicos estará vinculado a lo científico de su práctica, mientras que en el caso del paciente, ese foco estará más cercano a los valores que hacen a la buena relación entre los seres humanos, incluyendo el respeto y la amabilidad en el trato.

La persona que cursa alguna enfermedad se enfrenta con algún grado de incapacidad para su actividad habitual, alcanzando en algunos casos el temor a la muerte. En los trabajos de Pedro Laín Entralgo [¹³], existe una reseña de las vivencias que pueden hacerse presentes en la psiquis de una persona que se enferma, pudiendo ser similar a lo que le sucede a los pacientes con enfermedad renal, ya sea primaria o secundaria a enfermedades predisponentes, como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la obesidad, etc.

El autor identifica a la primer vivencia como la invalidez, expresada en el "yo no puedo", luego se hace presente la molestia, o sea, la diferencia percibida por su malestar enfrentado con su bienestar habitual; posteriormente surge la amenaza de perder la vida, que se continúa con lo que Entralgo denomina la "succión por el cuerpo", sensación que se hace presente ante el silencio del cuerpo en la salud; la próxima vivencia es la soledad, sumido en el sufrimiento penoso de su malestar que solo él puede vivir, que se acompaña de la anomalía, por la cual el enfermo se siente anómalo en relación con su vida previa o en su comparación con los sanos y, por último, el enfermo rescata a la enfermedad como un recurso, ya sea para no asumir responsabilidades o, como sucede en algunos casos, como un puente o un camino a una vida nueva, dotada de mayor creatividad.

En los últimos tiempos, la relación médico-paciente está sufriendo cambios importantes debido una mayor accesibilidad a la información, por lo que cobra gran importancia la fiabilidad de la información accesible para el público general.

Por otra parte, hubo un aceleramiento durante la pasada y reciente pandemia por COVID-19 a la medicina digital, la telemedicina, las teleconsultas, la teleasistencia y otras técnicas de comunicación virtual, las cuales han quedado instaladas e incluidas en la práctica habitual [¹⁴].

Aquí es donde surge la pregunta de si esta aceleración cibernética ha deteriorado la relación médico- paciente. A la luz de grandes experiencias realizadas en diferentes países y regiones, este tipo de relación médico-paciente no debe ser percibida como una amenaza, dado que posibilita brindar asistencia y soporte médico asistencial a personas en condiciones de vulnerabilidad por barreras geográficas y no geográficas, vinculadas a los determinantes sociales de la salud [¹⁵].

De la misma forma, corresponde establecer diferencias en la relación médico-paciente, producto de los estilos de vida y el envejecimiento poblacional, que ha determinado una creciente tendencia mundial a la necesidad de atención a pacientes con enfermedades crónicas, muchas de ellas de evolución silenciosa y con gran deterioro de la salud, a medida que se van desarrollando, tales como las ya mencionadas: la hipertensión arterial, la diabetes, las dislipidemias y la obesidad, entre otras, con su correlato de enfermedad renal crónica, verdadero problema de salud pública, que afecta a uno de cada diez adultos de la población.

La sumatoria de estos aspectos, sumado a la llamada judicialización de la medicina con frecuentes denuncias por errores médicos, reales o imaginarios, dieron origen a un deterioro de la relación médico-paciente, por medio de la denominada "medicina defensiva", en la cual los profesionales de la salud, para evitar ser pasibles de una denuncia por omisión, generan un desmesurado e innecesario pedido de exámenes de laboratorio o imágenes, que no solo sobrecargan al sistema de salud, sino que producen gastos innecesarios en el mismo sistema y en las familias.

Ahora bien, no estaría completo este análisis si no se planteara que no es suficiente solamente el logro de una correcta y adecuada relación médico-paciente en el campo disciplinar de la Nefrología, sino que es imprescindible la eficiente vinculación de todo el equipo de salud con el enfermo, interpretando a ese equipo como un conjunto de actores clave en el proceso salud-enfermedad-atención-rehabilitación, que incluye a los agentes de la comunidad en algunas acciones y actividades de salud pública, ejercitando la transdisciplina que facilita y fortalece la relación del enfermo con el sistema formal de salud, por supuesto, supeditado a la posibilidad de acceso a internet y a una deseable disminución de la brecha digital en todas las regiones ubicadas al interior profundo de los países menos desarrollados [¹⁶].

Por otra parte, no se debe desconocer que existen distintas formas de la relación médico-paciente, siendo la más habitual la asistencial, pero no se puede soslayar la importancia de la relación que se establece cuando un paciente es invitado a participar de una investigación clínica.

Para comprender lo importante de esta última modalidad de relación y sus posibles desvíos, es necesario retroceder en el tiempo y recordar algunas investigaciones que se realizaron en la primera mitad del siglo XX, incluyendo las experimentaciones en sujetos humanos durante la Segunda Guerra Mundial, que merecieron un capítulo especial de análisis durante el juicio de Núremberg; los experimentos en población afroamericana sobre la evolución natural de la sífilis realizados en Alabama entre 1932 y 1972, a pesar de la existencia de tratamiento (experimento Tuskegee); junto a los realizados en Guatemala, también sobre sífilis, el chancroide y la gonorrea, coordinados por científicos vinculados al gobierno de Estados Unidos entre 1946 y1948; todos ellos sin el conocimiento de las personas que eran inoculadas con las bacterias causantes de la enfermedad o contratando prostitutas afectadas para diseminar la enfermedad en las cárceles.

Otros experimentos fueron realizados a gran escala en Japón, utilizando prisioneros para desarrollar agentes biológicos que pudieran ser utilizados en la guerra [¹⁷], así como otras investigaciones que no tenían en cuenta los principios éticos que debían guiarlas.

Estos hechos aberrantes demuestran la importancia actual de observar todas las instancias que permiten preservar en su totalidad los derechos humanos de los pacientes, situaciones contempladas en los distintos códigos de ética internacionales para la investigación, entre ellos el Código de Nuremberg de 1947 y la Declaración de Helsinki de 1964, modificada en 1975, 1983 y 1989 [¹⁸].

Posteriormente, el Departamento de Salud, Educación y Bienestar de Estados Unidos publicó un reporte titulado "Principios éticos y pautas para la protección de los seres humanos en la investigación" (Informe Belmont), que tomó el nombre del Centro de Conferencias Belmont, el cual establecía los límites entre la práctica médica y la investigación en el ámbito clínico [¹⁹]. Este diferenciaba lo que se consideró "práctica médica habitual", aquella dirigida a incrementar el bienestar de una persona enferma con procedimientos habituales, de la que incluyera una innovación disruptiva en la intervención médica y que requiriera de una investigación con metodología científica aprobada para valorar su real eficacia en la práctica.

El Informe Belmont incluyó tres principios fundamentales: