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Estudios Gerenciales

Print version ISSN 0123-5923

Abstract

LOZANO JIMENEZ, JULIO HERNANDO; LOZANO MARMOLEJO, ALEXANDRA  and  LOZANO GUBBAY, DEMÓSTHENES. DIFERENCIACIÓN EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE MEDICINA PREPAGADA Y PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-POS. estud.gerenc. [online]. 2003, vol.19, n.86, pp.99-151. ISSN 0123-5923.

El Sistema Nacional de Salud, que regulaba la atención y coberturas en salud en todo el territorio nacional, se había estructurado como un modelo de operación determinado por el Estado colombiano, unía todas las modalidades de servicios de salud existentes prestados por instituciones tan variadas como empresas privadas, las cuales constituían su propio servicio para sus empleados; ejemplo: cajas de compensación, secretarías de salud, Instituto de Seguros Sociales, hospitales locales, lo que hacía que el Sistema fuera una colcha unida solamente por la normatividad teórica, adoleciendo de elementos que le permitieran llevar a cabo una atención de máxima calidad. La baja oportunidad en la prestación del servicio de salud, al igual que la baja cobertura y las pocas oportunidades de calidad de atención en salud se constituyeron en la base sobre la cual nacerían los servicios de salud prepagados. Nace entonces Salud Coomeva Medicina Prepagada con diferentes planes y programas y con éxito ante la población colombiana, garantizando comodidad y agilidad, aspectos no encontrados en el Sistema de Seguridad Social del Gobierno. Los cambios introducidos en el sector de la salud, emanados por la corriente que generó la nueva Constitución colombiana de 1991 y la entrada en vigencia de la Ley 100 de 1993, cambiaron radicalmente el modelo de prestación de servicios de salud, creando el denominado Plan Obligatorio de Salud- POS, entrando en escena las empresas promotoras de salud, estableciendo regímenes y normatividad que cubría enfermedades anteriores al ingreso del programa de salud del usuario tomador del servicio y/o su familia (enfermedades preexistentes), generando confusión en los usuarios que mantenían vigentes los dos sistemas: los Planes de Medicina Prepagada y el POS. Al ser el Plan Obligatorio de Salud un programa de obligatoria afiliación, en contraposición a los Planes de Medicina Prepagada, que son de libre adhesión o compra, se le ha creado confusión al usuario, que realmente no sabe cuál es la cobertura de uno u otro servicio y para quien no es muy clara la obligatoriedad que tiene el POS según la Ley 100 de 1993. Otro elemento que ha contribuido a esta confusión radica en la red de prestadores del servicio: clínicas, hospitales y profesionales de la salud, que establecieron contratos con las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y resolvieron los procesos de atención: citas médicas, realización de exámenes, hospitalización y cirugías para usuarios de ambos regímenes; la gran percepción es que al ocurrir esto se acabó con la diferenciación que mantenían a su favor los usuarios afiliados a los Programas de Medicina Prepagada, como eran la escogencia del médico en horarios apropiados a sus necesidades, la institución, etc. Unido a lo anterior, se está presentando la problemática de que las EPS sólo se diferencian entre sí en servicio, pues el producto del POS como tal en sus coberturas y tarifas es exactamente igual. Dado lo anterior, las EPS están realizando estrategias agresivas de servicio, tratando de parecerse a las empresas de Medicina Prepagada en oportunidad y comodidad; la ventaja es que el sistema de referencia y contrarreferencia sigue operando igual, así como el tamaño de la red de prestadores (instituciones y profesionales), que es muy limitado para las EPS. La conclusión final es que el sector del prepago, y en especial Salud Coomeva Medicina Prepagada, tiene, de acuerdo con lo planteado, el reto de establecer una diferenciación evidente frente al Plan Obligatorio de Salud, la que debe ser percibida y valorada por los usuarios, principalmente en las ciudades en las cuales la infraestructura médica no permita un ofrecimiento diferente para cada uno de los servicios.

Keywords : Salud; sector salud; Coomeva; IPS; Ley 100-1993; prestación de servicios de salud; Medicina Prepagada-PRE; Plan Obligatorio de Salud-POS..

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