EL DEBATE DETERMINANTES-DETERMINACION: APORTES DEL ANALISIS TEORICO, EPISTEMOLOGICO Y POLITICO

Determinismo-indeterminismo y el debate de los determinantes-determinación social de la salud

Determinism–indetermination and the debate on determinants-social determination of health

Fernando Peñaranda ¹;Carlos E. Rendón ²

¹MSc, PhD, profesor Titular, Facultad Nacional de Salud Pública. Correo electrónico: fernandopenaranda@gmail.com

² Phd. Filosofía, profesor asociado, Facultad de Ciencias Humanas y Económicas Universidad Nacional de Colombia Sede Medellín

RESUMEN

El debate entre determinantes sociales de la salud o determinación social de la salud, promovido por la medicina social latinoamericana a raíz de la propuesta presentada por la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, pasa por analizar la tensión entre determinismo e indeterminismo y sus repercusiones para concebir la causalidad desde un punto de vista histórico y epistemológico. Este artículo presenta algunas tendencias sobre la visión cosmológica y epistemológica en la historia del pensamiento occidental que han marcado dicho debate, analizando las tensiones entre posiciones monista/pluralista por un lado y determinista/indeterminista por el otro, y sus repercusiones sobre la forma de concebir al sujeto y su relación con la naturaleza, así como el papel de la libertad humana, la causalidad y el azar. En las conclusiones se propone una puerta de salida a las tensiones y conflictos analizados desde la dialctica que permita superar la cosmovisión causal de la realidad, en la cual se d espacio para la acción del sujeto como agente.

Palabras clave: determinantes, determinación, libertad, causalidad, sujeto

ABSTRACT

The debate between social determinants or determination of health, fostered by the Latin American social medicine movement after the proposal of the WHO Commission on Social Determinants of Health, involves analyzing the tension between determinism and indeterminism and its implications for conceiving causality from a historical and epistemological perspective. This paper presents some trends with regard to the cosmological and epistemological vision in Western history of thought that have marked this debate, analyzing the tensions between monist / pluralist positions, on one hand and deterministic / indeterministic on the other, as well as their impact on the way the subject is conceived and his relationship with nature, and the role of human freedom, causality and randomness. In the conclusions a way out for the tensions and conflicts analyzed from a dialectic perspective is proposed in order to overcome the causal cosmologic view of reality, in which a suitable space for the action of the subject as an agent is provided.

Key words: Key words: determinants, determination, freedom, causality, subject

Introducción

El surgimiento de la propuesta de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud promovida por la OMS ha constituido un importante acontecimiento para la salud pública porque recuperó el debate sobre la salud desde una perspectiva sociopolítica y económica amplia, que se había visto reducido por el dominio del discurso neoliberal, cuyo nfasis se había dirigido hacia las reformas de los servicios de salud. Este debate se ha enriquecido con la crítica a la propuesta de la Comisión, proveniente de la medicina social latinoamericana y la salud colectiva, que ha consolidado un discurso contrahegemónico en las últimas cuatro dcadas. Según algunos comentaristas de esta corriente, la propuesta de la Comisión, al sustentarse en una concepción causalista que denuncia sin modificar e informa sin movilizar, termina hacindoles el juego a las posiciones hegemónicas de la salud pública [1]. En este sentido, la exclusión se toma como causa y no como el resultado de una condición estructural de la sociedad [1], con lo cual se pierde la dimensión histórica de los procesos sociales como expresión de las relaciones humanas [2]. Por otro lado, esta visión causal y determinista tiene, según Hernández, tres consecuencias: primero, una visión naturalizada de la dimensión biológica de la salud, que invisibiliza su determinación social; segundo, la aceptación de la voluntad del individuo como justa en sí misma, independientemente de su naturaleza social; tercero, la concepción de una organización social externa a los individuos [3].

La medicina social latinoamericana desde los años setenta ha venido construyendo una propuesta teórica de la salud pública y la epidemiología desde una perspectiva crítica al modelo causalista y determinista hegemónico. Así, algunos de sus pensadores han asumido una concepción de la realidad fundada en la noción de determinación de Mario Bunge [1]: ''En la construcción latinoamericana, el cuestionamiento del causalismo como reducción científica de la determinación al principio causal, y como distorsión de la realidad considerada únicamente como mundo de conexiones constantes (causales) y asociaciones externas entre factores nos permitió llegar desde 1979 a la noción de determinación como proceso o modo de devenir, por medio del cual los objetos adquieren sus propiedades'' [1].

Así que la propuesta de la Comisión tambin ha revivido la discusión determinismo-indeterminismo - determinación que se abrió con la idea de ''determinación social de la salud''. Breilh hace un recorrido histórico de algunas de las más relevantes posiciones deterministas e indeterministas para hacer la diferenciación con la concepción de determinación. Esta, según Breilh, es un modo de devenir que trata la realidad como compleja, con momentos de incertidumbre, plural y definida en su devenir ''por muchos momentos de desarrollo de sistemas dinámicos irregulares y caóticos'' [4].

En este orden de ideas, Hernández plantea que ''el punto central del debate epistemológico era y sigue siendo la diferencia entre la causalidad probabilística y factorial de la epidemiología multicausal y la ''determinación'' propia de lo humano, sostenida por la medicina social latinoamericana y la salud colectiva'' [3]. Por esta razón, Breilh reconoce el valor de las propuestas teóricas sobre desarrollo humano (entre las que incluye la perspectiva de las capacidades de Amartya Sen), que denomina como ''transicionales'', porque parten del desarrollo de las personas, pero ''[…] es ahí donde radica justamente su fortaleza y a la vez [su] debilidad […]'', en la medida en que ''[…] aíslan su visión en lo individual con lo cual quiebran de raíz la posibilidad de una emancipación humana y social verdaderas'' [4].

Está servido entonces el debate. Este artículo busca reflexionar sobre la tensión determinismo-indeterminismo y sus repercusiones para concebir la causalidad desde un punto de vista histórico y epistemológico. Es complementario al artículo escrito por Diego Restrepo en este mismo volumen (''Sobre nubes y relojes: aproximación al problema de la racionalidad y libertad del hombre''). Con estos dos artículos se pretende recoger algunas rutas de discusión que permitan avanzar en el debate determinantes – determinación y aportar así al desarrollo teórico de la salud pública, lo cual es fundamental para su práctica.

Determinismo-indeterminismo y monismo-dualismo

Más allá de una presentación histórica sobre el debate determinismo-indeterminismo expuesto en el artículo de Diego Restrepo (''Sobre nubes y relojes: aproximación al problema de la racionalidad y libertad del hombre''), se pretende más bien mostrar algunas tendencias que sirvan para situar el debate sobre los determinantes sociales de salud y la salud pública. Se inicia analizando las tensiones entre cosmovisiones monista/pluralista, por un lado, y determinista/indeterminista, por el otro, en los griegos. Seguidamente se expone una breve referencia a la visión dualista y determinista de la modernidad que entró en tensión con la propuesta monista y dialctica que Hegel contrapuso. Posteriormente se analizan las ideas popperianas de un universo plural, interrelacionado y creativo, que dará paso a los postulados de Prigogine que proponen el regreso a un universo ''racional'' y unificado. Estas cosmovisiones, que son solo algunas, pretenden mostrar la forma como varía, a travs del tiempo y en ocasiones de manera circular, la forma de concebir al sujeto y su relación con la naturaleza, así como el papel de la libertad humana, la causalidad y el azar. Con base en las reflexiones que este análisis histórico- epistemológico-ontológico suscita en el autor, se presentan las consecuencias que para la teoría en salud pública tiene asumir una perspectiva dialctica que supere la cosmovisión causal de la realidad y desde la cual no se invisibilice el sujeto como agente.

La tensión entre una cosmovisión monista/pluralista y determinada/ indeterminada en los griegos

En la filosofía griega se encuentra ya presente el debate sobre la relación entre el sujeto y el universo; asimismo, una preocupación por la naturaleza del ser humano como ser unificado o dividido. Pero tambin se encuentra un inters por comprender la posibilidad del ser humano para actuar dentro de esa realidad, y esto remite a la discusión sobre la determinación del ser en un sentido causal. Se instaura así el debate entre una concepción de ser humano que sigue unos designios anteriores a l o un ser humano con posibilidad de actuar libremente, autónomamente.

Los filósofos presocráticos, como Tales de Mileto, Anaximandro, Heráclito y Parmnides, trataron de responder estas inquietudes desde una concepción monista del universo, por medio de un principio último (o arch) que pudiera explicar lo que sucede en el universo. Esta era una realidad estática, sin movimiento y determinada para todos los eventos físicos, naturales y tambin humanos [5]. Parmnides concibe la unidad del ser (como universo) y el pensar, lo cual influenciará otros filósofos, como es el caso de Hegel. Así, el ser de Parmnides como ser no generado e incorruptible no tiene pasado y tampoco futuro, pues es presente eterno, sin principio ni fin [5].

A este universo producto de un solo principio, estático, y completamente determinado, que niega el cambio, se opusieron los filósofos que concebían un universo plural y en movimiento. Los filósofos pluralistas consideran que en la base de toda realidad se encuentran varios principios. En el mundo griego fueron pluralistas Empdocles (agua, aire, tierra, fuego, amor y odio) y los atomistas como Demócrito [6].

Una realidad determinada, bien sea monista o plural, es problemática para analizar la acción del ser humano desde una perspectiva de la libertad. Platón provee una salida a esta dificultad con su propuesta dualista de la realidad y del ser humano. Para Platón, la realidad es dual, ''constituida por una realidad fenomnica y visible y otra invisible, meta fenomnica, captable con la sola mente, luego puramente inteligible'' [5]. La primera corresponde a la realidad física y la segunda, a la realidad de las ideas o Hiperuranio. El ser humano tambin es dual, constituido por un cuerpo mortal y un alma inmortal.

Incluso, desde el punto de vista gnoseológico tambin la realidad del conocimiento es dual: de un lado el conocimiento verdadero —el conocimiento de las ideas, o sea la episteme— y del otro, el conocimiento sensible (la doxa), correspondiente a la realidad física, que generalmente corresponde a un pensamiento falaz. La doxa (''opinión'') ''[…] nunca puede tener la garantía de la propia corrección y queda siempre lábil, como es lábil el mundo sensible al que ella se refiere. Para fundamentar la opinión, se necesita […] unirla al ''razonamiento causal'', es decir fijarla con el conocimiento de la causa [la Idea]: pero entonces dejaría de ser opinión y se convertiría en ciencia o episteme'' [5].

Aristóteles no aceptó la posición dualista de Platón y buscó resolver la dicotomía expuesta por su maestro con su propuesta hilemórfica, basada en una concepción de sustancia indisoluble de materia y forma. El ser humano compuesto de sustancia tiene como materia el cuerpo y como forma el alma, considerada como principio vital de todos los seres vivos. Si toda sustancia —o sea, cuerpo y alma— estaba sometida a la generación y a la corrupción, entonces el alma no era inmortal. En el caso del ser humano, el alma, como actualización o realización de la sustancia (la forma), es producto del acto del sujeto, por lo que entonces cabría la opción de la libertad como autonomía [7]. Aun así, como puede observase, Aristóteles tampoco supera el dualismo entre alma y cuerpo [8]. De otro lado, Aristóteles asume una visión teleológica de la realidad (el universo tiene un fin determinado) y, en consecuencia, los acontecimientos naturales no se deben al azar; en este sentido, el pensamiento aristotlico termina siendo determinista [9]. Tal como se encuentra posteriormente en Kant, esta perspectiva dual le permitirá a Aristóteles contraponer la determinación del mundo natural a una visión autónoma del ser humano en el campo de la moral, donde se propone la libertad como un imperativo y, por lo tanto, se precisa una óptica indeterminista de la voluntad.

Los estoicos, en oposición a las concepciones dualistas plantónico-aristotlicas de la realidad, propusieron regresar a una visión cósmica integrada y unificada, esto es, a una visión monista del universo, de manera análoga a como lo concibieron los filósofos presocráticos antes mencionados. En este orden de ideas, concibieron una identidad inescindible entre logos y cosmos como un sistema causal absolutamente cerrado sobre sí mismo.

Esta realidad monista y determinista ''intenta reabrir el pensamiento helenístico hacia una filosofía de la inmanencia, hacia una tica naturalista que rechaza toda concesión a la pretendida implicación entre indeterminación de la voluntad y la responsabilidad'' [8]. Por lo tanto, la acción correcta no se encuentra subordinada a un criterio extraño a la naturaleza misma, pues el orden espiritual no está aislado del orden corporal [8].

Así que en el pensamiento griego ya se encuentra el debate entre quienes piensan en un universo (o realidad) integrado, un todo singular desde una perspectiva monista, y entre aquellos que conciben un universo dualista o plural. El debate anterior se da en medio de la tensión entre una visión determinista y otra indeterminista de la realidad que encierra igualmente la tensión entre un ser humano determinado (desde una concepción causal o teleológica) y un ser libre y autónomo.

La modernidad: una visión dualista y determinista

El desarrollo del debate adquiere un punto de inflexión especial en la modernidad y en la tendencia hacia una forma hegemónica de entender la realidad, el universo y la relación del ser humano con dicho universo, no exenta de críticas y posiciones enfrentadas. Esta visión hegemónica corresponde a una realidad dicotómica, ser humano/naturaleza, mente/cuerpo, espíritu/materia. Es un universo mecanicista concebido en trminos de leyes a las cuales se tiene acceso por medio de la ciencia. Corresponde así a una concepción determinista, pues todo en el universo puede explicarse desde una concepción causal. Dicha visión cosmológica está sustentada, a su vez, en el modelo científico de las ciencias naturales, y de esta manera el positivismo se hace igualmente hegemónico* . Así, desde una visión antropocntrica, el ser humano, escindido de la naturaleza, asume un papel de controlador y dominador de ella por medio de la ciencia y la tecnología [10]. La realidad de la modernidad ilustrada y decimonónica es la realidad de la razón y la lógica formal; por esto para Kant el sujeto moral es aquel que puede comportarse de acuerdo con la regla moral, no condicionado por sus intereses, pasiones ni sentimientos.

La modernidad buscó recuperar la autonomía y la libertad, pero estas se encontraron resquebrajadas y limitadas en la medida en que críticos del modernismo mostraron que somos producto de la historia y de la sociedad e, incluso, que no somos libres de nosotros mismos, de nuestro inconsciente, como luego Freud lo planteó. Uno de estos críticos fue Hegel.

Hegel: una visión monista y dialctica

El universo dicotomizado y la razón fundada en la lógica formal entra a ser cuestionada por el idealismo alemán. Hegel propone una nueva filosofía basada en otra forma de concebir el universo y la razón, sustentada en una lógica que desafía la lógica formal proveniente de la tradición aristotlica. La filosofía hegeliana constituye un esfuerzo por regresar a una visión monista del universo desde una perspectiva dialctica particular. Ante la concepción dualista del universo dominante en su tiempo, Hegel promueve una reconciliación del ser humano con la naturaleza.

Propone un ideal de vida unificada en la que los opuestos se experimentan y se configuran en la unidad.

En el espíritu se unifican causa y efecto; en el espíritu no son entidades separadas, y por esto es una visión de la realidad no causalista, que se acerca más a una concepción de mediación. Así, la libertad, como máxima determinación de la voluntad, se entiende como mediación de la autoconciencia, de la forma como el espíritu gana autoconciencia.

El desarrollo del ser se da en el movimiento, de un ser en potencia a la expresión de esa potencia, de un ser indeterminado a un ser determinado (la expresión de las determinaciones), de un ser en sí a un ser para sí. En su desarrollo, el ser pasa por tres momentos: un momento abstracto —el ser en sí, un momento dialctico (negación)—, el ser determinado y un momento especulativo (positivo) —el ser para sí—. El momento abstracto —el ser en sí— corresponde al embrión del ser como potencialidad a desarrollar; por esto es abstracto y unilateral, pues no se ha enriquecido por el desarrollo. El momento dialctico (negación) —el ser determinado— es la transformación del momento abstracto, y consiste, por lo tanto, en la supresión de la unilateralidad y la limitación de aquel momento inicial. Se configura con la puesta en marcha de determinaciones opuestas [11].

El ser para sí es ''el momento especulativo o el positivo racional, concibe la unidad de las determinaciones en su oposición; y es lo que allí hay de afirmativo en su solución y en su superación''; ''[…] expresa un más alto grado de desarrollo, la síntesis de las determinaciones contrapuestas (dialctica) del estadio anterior y la puesta en marcha, en un plano superior, de nuevas contradicciones y nuevos dinamismos'' [11].

Su concepción antropológica recurre a un ser como potencialidad que se desarrolla en un proceso dialctico. El ser, en su desarrollo, despliega sus determinaciones y, en este sentido, el desarrollo es un devenir, es un movimiento de un estado a otro, de unas determinaciones a otras, de un ser a otro, sin dejar de ser.

El conocimiento no refleja lo Real; lo Real se refleja en l mismo; se refleja en su consciencia y se revela en su propia estructura dialctica por el discurso del sabio que la describe sin deformarla. No hay separación entre el sujeto que estudia lo real y lo Real mismo: lo que se da es la unidad indisoluble de la realidad, del Ser, con el Sujeto que la describe [11].

''Es en la Historia en donde se expresa la máxima Realidad del Ser, del absoluto […] capta al absoluto a influencia de esta visión cosmológica se ha mantenido hasta nuestros días y tambin ha tenido su expresión en las ciencias sociales y humanas, la cual puede observarse en corrientes teóricas como el conductismo (psicología), la etnociencia (antropología) y el funcionalismo (sociología).

realizándose y conocindose en y por la historia de la humanidad'' [11]. Entonces la historia se presenta como historia de la razón, esto es, como historia de la libertad, en la medida en que Hegel tambin entiende la razón como libertad. Así que la historia es la historia de la formación de la conciencia de la libertad.

Su concepción de lógica es ontológica, pues ''[…] trata de ese ser que se realiza y existe como mundo natural y humano, y que, asimismo, cobra consciencia de sí mismo como espíritu'' [11]; esto es, el ser que se despliega como naturaleza y como historia y no un asunto de reglas respecto del razonamiento verdadero [11].

En un universo en movimiento, Hegel percibe la lógica formal como vulgar (estática) porque no reconoce el lado positivo de la contradicción [12]. Entra a cuestionar los fundamentos de la lógica formal y los principios en que se funda: identidad, no-contradicción y tercero excluido. El principio de identidad, del cual los otros dos se derivan, es refutado por Hegel, pues ''ser algo'' es en sí mismo ser otro de otra cosa, o sea, que el ''ser algo'' no es solamente lo que es, sino tambin la negación de sí mismo por medio de lo que es en su negación. Por esto cada categoría, siendo lo que es, contiene en sí misma su negación [13]. Así, para Hegel la identidad incluye las diferencias; se realiza dialcticamente suprimiendo y conservando las diferencias.

En este orden de ideas, Hegel plantea la dialctica como movimiento de negación y como mediación. Negación en cuanto disolución de las determinaciones y mediación en cuanto la dialctica se constituye en principio motor que produce las determinaciones. La negación de la determinación particular da paso a las determinaciones opuestas.

En la oposición la cosa se distingue como no meramente otra, sino como su otra en contraste con ella. La consciencia común trata los diferentes como indiferentes unos a otros. Uno dice: yo soy hombre y a mi alrededor hay aire, agua, animales, y otras cosas en general. Todo que aparte. Contra eso, el objetivo de la filosofía es desterrar la indiferencia y reconocer la necesidad de las cosas, de modo que lo otro aparezca enfrentado a su otro [11].

Cada hecho opuesto a otro es mediado por este otro, tanto por lo que es en sí como por lo que no es, donde ''mediado'' significa que está atravesado por el otro, que lo lleva dentro de sí [11]. ''La esencia, como el ser mediado consigo mismo por la negación de sí mismo, es la referencia a sí mismo en cuanto referencia a otro'' [11].

En la filosofía hegeliana, la idea de determinación tiene un sentido más amplio que el de causalidad. Es aquello que ''constituye'' al ser o la cosa que deviene, se desarrolla.

Es un componente del ser o de la cosa. En una dimensión más general constituye la expresión del ser. De otro lado, toda determinación es una negación, pues se deja de ser para ser otro: se es en el otro y así se niega la forma abstracta, la potencialidad, para ser, ser concreto.

La concepción de determinación en Hegel es compleja, pues tiene que ver con conceptos tales como negación, preservación, identidad, cambio, diferenciación, estructuras (componentes), momentos, y con Aufheben†.

Siguiendo a Hegel, se podría decir que ''algo'' puede ser algo porque se diferencia de ''otro algo'' y, a su vez, es ''otro algo'' de dicho ''otro algo''. Así que ''algo'' es y no es (lo otro) al mismo tiempo. Esta negación, que Hegel llama ''determinidad'', entonces está contenida en el ''ser''. La negación del ''ser'' es inseparable del ''ser'' que niega, pues al negarlo lo incluye como excluido. La presencia de esta ''determinidad'' (negación) es lo que hace al ser determinado [13].

Ahora bien, la determinación es tambin la determinidad afirmativa‡ o ''la cualidad de algo, el aspecto de algo por el que algo es ''sí mismo'' y no otro. ''Algo'' es determinado en la medida en que posee el ser intrínseco propio, o sea, el ser en ''sí mismo'' y al mismo tiempo se relaciona con ''otros''. La determinación de ''algo'' es la fusión de estas dos formas de ser. Es la cualidad específica o característica que algo manifiesta o afirma en su relación con otro'' [13].

Entonces, la determinación tiene que ver con la identidad del ''ser'', que a su vez implica una ''determinidad'' autorrelacional y no ser otro. Así que el ser determinado tiene una doble relación de negación: con el ''sí mismo'' y con el otro que no es. El ''ser en sí mismo'' es la cualidad de ser ''algo propio'' independiente de las relaciones con los otros. Pero al mismo tiempo, en la relación con ''otros'', existen influencias que afectan al ser y lo cambian

''Algo'' se puede reconocer como aquello que preserva —o, en efecto, logra y establece— su identidad en el proceso de ser y devenir en otro. Más aun, es aquello que se preserva a sí mismo por virtud de negar o ''Aufheben'' la misma alteridad y la auto-otredad que es. Ser ''algo'' y ser ''otro'' no son por lo tanto solo dos formas separadas y encerradas en sí mismas de ser, despus de todo [13].

La causalidad en Hegel debe entenderse desde su posición dialctica en la cual desaparece la visión dualista de causa-efecto. Es necesario entender su propuesta como el desarrollo dialctico de la esencia por la cual la identidad sufre un desenvolvimiento contradictorio que implica diferenciación, oposición, apariencia y actualidad [14], y corresponde al avance del pensamiento como ser en sus determinaciones o momentos que se suceden superando y preservando las anteriores. Por lo tanto, la causalidad constituye tan solo una de las determinaciones en este proceso de movimiento dialctico.

La ''actualidad'' comienza con la ''substancia'', o sea, la totalidad de accidentes y atributos de las cosas en sus múltiples interconexiones e influencias recíprocas que, producto del movimiento dialctico, se configura en las condiciones actuales (contingencias, esto es, hechos) que dan pie a las posibilidades reales. En esta red de relaciones causales interconectadas, en la cual la casusa es un efecto y viceversa, se configura un círculo sin comienzo, que por lo tanto conlleva un proceso de reflexión sobre la múltiple interconexión de las cosas, que tiene su fuente tanto en ellas mismas, como en lo Otro [14].

Así la causalidad se hace idntica a la posibilidad y la contingencia [14]. Siguiendo a Hegel, se entiende que el paso de lo potencial a lo real precisa una concatenación de condiciones y circunstancias en el marco de un proceso dialctico. Este proceso de transformación se da por medio de la acumulación de cambios cuantitativos que dan origen a cambios cualitativos [15]. Así que la causalidad en Hegel debe entenderse desde el desenvolvimiento de la esencia como interconexión de las determinaciones internas (autorrelacional) y externas (la otredad).

Entonces el punto de vista causal para Hegel es insuficiente, en la medida en que corresponde a un concepto relativo que debe dar paso a la ''acción recíproca'' [14]. ''Es esta relación (la acción recíproca), por lo tanto, a la cual acude la reflexión en busca de amparo cuando crece la convicción de que las cosas no pueden ya estudiarse satisfactoriamente desde un punto de vista causal […]'' [14].

Para finalizar la discusión sobre la cosmovisión de Hegel, vale la pena presentar unas líneas sobre la posición de Marx en relación con la dialctica. Según Wilde [12], Marx es muy crítico de la posición idealista de la dialctica de Hegel, por su visión abstracta hacia las contradicciones reales desde la que propone una unidad de contrarios que no se dan en la realidad. Para Marx, las contradicciones fundamentales de la sociedad constituyen antagonismos reales que no pueden mediarse en una síntesis armónica, sino en la lucha entre estos. Aun así, Marx toma de Hegel§ una perspectiva dialctica de la realidad en su concepción de un mundo realmente contradictorio, en el que asume el modo de producción como totalidad en vez de la Idea. La contradicción central del capitalismo es que este modo de producción enajena al trabajador de su relación de creatividad en el trabajo, o sea que el capitalismo niega la esencia humana, esto es, la posibilidad de que el ser humano se realice como tal. Por esto, la libertad en Marx es la posibilidad de que el trabajador (la humanidad) recupere el control sobre su propio destino y no que el ser humano sea controlado por el sistema de producción. Se evidencia así la naturaleza dialctica y humanista del mtodo de Marx [12].

Popper: un universo plural, interrelacionado y creativo

El análisis que hace Popper sobre el debate entre el determinismo y el indeterminismo está cruzado por la discusión sobre la libertad. Antes de presentar los planteamientos de Popper, se expone un referente básico sobre el debate de la libertad en el cual encuadrar los argumentos popperianos.

En la cosmovisión presocrática, regida por un principio único que establece un orden cósmico predeterminado e invariable configurado como destino (hado), que condiciona el desenvolvimiento de la vida y las acciones del individuo, y en la cual no hay separación de la naturaleza y el sujeto, la libertad correspondía a la capacidad de realizar aquello considerado como necesario en respuesta al destino de cada cual. Eran libres aquellos que habían sido elegidos por el destino para cumplir sus designios [16]. La libertad era un asunto de los sabios que podían comprender y aceptar el orden cósmico para así actuar de manera voluntaria conforme a dicho conocimiento y no como resultado de una coacción externa [17].

Con Platón se instaura una visión de la libertad relacionada con la tica, que demanda una voluntad libre.

Es una libertad orientada desde el dominio de sí mismo, pues el sujeto es creador de su propio destino [17]. Pero esto lo puede pensar Plantón gracias a su concepción dual del ser humano, compuesto por un cuerpo mortal regido por el orden cósmico y un alma inmortal y libre que puede elegir. En Platón, la capacidad de elección se encuentra asociada al conocimiento, es decir, a la ciencia de la buena y la mala vida, o sea a la filosofía [5].

Aristóteles, desde una perspectiva teleológica de la realidad que lo lleva a proponer causas finales [10], concibe el funcionamiento de la naturaleza y, consecuentemente, el comportamiento del ser humano en función de una finalidad. Así, el ser humano tiende a su propio fin, la felicidad (el bien), y para lograrlo requiere de la voluntad, pues el hombre libre es causa de sí mismo.

Tambin para Aristóteles la libertad es una preocupación que surge en el terreno de la tica: una acción es moral cuando opera la voluntad, esto es, cuando el sujeto tiene la posibilidad de elegir entre el bien y el mal, lo cual requiere que no exista coacción o ignorancia [17].

Es necesario rescatar dos aspectos en las concepciones de libertad planteadas por Platón y Aristóteles. Uno § Autores como Lukacs, Korsch y Marcuse sostuvieron la importancia de restaurar la herencia hegeliana en Marx y la importancia de estudiar a Hegel para comprender la dialctica en Marx [12].

tiene que ver con la libertad en relación con el respeto de un orden moral. Otro, con la libertad como una condición del orden de la razón, o sea, el hombre es libre en cuanto ser racional.

Esta concepción de libertad despus será modificada por una visión determinista de orden religioso, especialmente cristiana, que armonizará nuevamente los designios de un orden divino y el acaecer del universo desde una concepción monista de la realidad. Los teólogos cristianos buscaron resolver la tensión entre libre albedrío (libre elección) y la predeterminación divina haciendo referencia a postulados como los de ''la gracia'', que pretendían mostrar la colaboración de la voluntad humana y la iniciativa divina [17].

El mundo monista y determinista del cristianismo entró en cuestionamiento con la modernidad. Pero la razón y la ciencia como instrumento de liberación del orden divino y del orden despótico llevó a otra concepción determinista de la realidad: el de las leyes naturales. Esta visión mecanicista del universo lleva consigo una tensión entre la libertad humana y la naturaleza.

La búsqueda de una solución a esta tensión pasa por Descartes y la vuelta a un mundo dual mente/cuerpo (res cogitans y res extensa).Este universo dual, en el que el sujeto requiere distanciarse de una naturaleza regida por las leyes naturales para ''recuperar'' su libertad, se expresa de manera notable en los planteamientos kantianos.

Kant buscará resolver la tensión entre la necesidad (causal) existente en la naturaleza y la libertad, estableciendo una distinción entre el mundo fenomnico (el mundo de la naturaleza) y el mundo inteligible o mundo racional, esto es, el mundo noumnico, una distinción que tiene sus orígenes en la visión dual de la realidad propuesta por Platón [18]. Así, el universo natural, que es el mundo de los fenómenos, está regido por las leyes naturales y, por lo tanto, es completamente determinista.

Pero el ser humano no puede comprenderse solamente en función de los fenómenos, pues el campo de la moral se inscribe en el mundo noumnico [17], que no está regido por las leyes de la naturaleza. Este es el campo de la libertad: el campo de la moral, el campo de la razón. Retorna entonces la concepción de libertad como sustento fundamental de la moral [17].

Pero tambin se propusieron soluciones al problema de la tensión entre la libertad humana y la naturaleza desde postulados monistas que buscaron armonizar el libre albedrío del ser humano con un orden universal material o espiritual. Spinoza, Leibniz y Hegel avanzaron en propuestas de este tipo [18]. Para Hegel, la libertad es la libertad de la Idea, donde el libre albedrío sería un momento en el camino de la Idea rumbo a su libertad. La libertad es considerada por Hegel como determinación racional del propio ser, esto es, autodeterminación [18], y en última instancia, el ser en sí mismo [17]** . En este punto se hace necesario precisar que el ser de Hegel es el ser cósmico del universo unificado y singular.

Regresando a la discusión popperiana, con la física cuántica se abre el espacio para concebir el universo desde la indeterminación, aunque ya otros, como Pierce, lo habían hecho [19]. Según Popper, Compton plantea que esta perspectiva es ideal porque así puede comprenderse tambin la indeterminación del ser humano, necesaria para sustentar su libertad. Pero Popper encuentra que la ''indeterminación no basta'', porque de esa idea de indeterminación proveniente de la teoría de la física cuántica, se desprende una visión de universo compuesta por sistemas cerrados que no se relacionan entre sí [19].

Popper reconoce que el ''universo del significado'' afecta el mundo físico; por ejemplo, tomamos decisiones y actuamos teniendo como referentes nuestras teorías. Pero tenemos la libertad† † de aceptarlas o rechazarlas; más aun, tambin podemos cambiarlas, si no nos satisfacen. Así que Popper encuentra la necesidad de asumir una posición intermedia entre la determinación y el azar. Concibe entonces el universo como una serie de sistemas abiertos que se interrelacionan entre sí, y en este universo, se da un proceso de evolución que avanza por medio de ensayos y supresión de errores ante la aparición de problemas. En dicho universo los organismos se ven afectados por una serie de controles plásticos que limitan (condicionan) sus comportamientos. Pero esta relación no es en una sola vía, pues el organismo, como parte del phylum, modifica esos sistemas de controles.

Se da entonces un proceso de retroalimentación y, por esto, la idea de plasticidad. Así, la idea de control plástico ofrece una salida a un universo causal y determinista, pero tambin provee una idea de relación phylumindividuo, donde ambos polos se requieren en completa interrelación, pues el individuo corresponde al ''ensayo'' del phylum y, a su vez, el individuo es quien puede modificar el sistema de control que configura el phylum. Más aun, el individuo ''reitera parcialmente la evolución filogentica en su desarrollo ontogentico'' [19].

Ahora bien, los problemas encierran muchas posibilidades de solución, y la solución finalmente encontrada genera nuevos problemas que requieren otras soluciones. Es entonces una visión de un universo generativo, creativo, que da cabida a la creatividad y libertad humana. Por lo tanto, es un universo que no podría ser explicado desde una perspectiva causal determinista que sometiera la libertad y la responsabilidad a una visión de causalidad. Popper, sin negar la causalidad, plantea que no ''basta''.

La concepción de una realidad en evolución compuesta por sistemas abiertos interrelacionados, articulados por un principio único, la creatividad, que d cabida a la libertad humana, parece remitir a una visión de unidad en la diferencia, como podría desprenderse de la relación sujeto/mundo simbólico y organismo/phylum que Popper plantea. Despus de todo, no sería tan grande la diferencia con Hegel, a pesar de las fuertes críticas que Popper le hizo a este.

Prigogine: ¿de regreso a un universo ''racional'' y unificado?

La física clásica está sustentada en la idea de equivalencia entre pasado y futuro, lo cual significa la negación de la flecha del tiempo, pues se supone la previsibilidad del futuro y posibilidad de retrodecir el pasado, esto es, la reversibilidad de los procesos. Con Galileo, se considera la existencia de una relación entre lo que se pierde y lo que se gana: altitud/ velocidad. Como se presentó en el apartado anterior, es una idea de un universo determinista que ofrece la posibilidad de lograr un conocimiento completo de este y, en consecuencia, proceder desde la certidumbre. Por lo tanto, no hay cabida para una perspectiva evolucionista del universo.

Así, la ciencia clásica buscaba certezas, y las certezas solo se encuentran en un mundo estable, gobernado por leyes deterministas y reversibles, donde las nociones de azar, probabilidad, eventos estocásticos, están excluidas de la idea de ''ley de la naturaleza''. La negación del tiempo está vinculada a la búsqueda de certeza. La búsqueda de certeza, al determinismo. Este esquema conceptual solo es realizable mediante la selección de sistemas aislados en equilibrio, o en sus proximidades. Estos sistemas se denominan ''integrables'', y constituyen los modelos del comportamiento dinámico de la física clásica [20].

Ilya Prigogine, desde sus estudios sobre los sistemas físico-químicos lejos del equilibrio plantea un fuerte cuestionamiento a los postulados de la física clásica. En la ''ciencia del no equilibrio'', los sistemas inestables (caos) son sistemas abiertos cuya dinámica se encuentra regida por un tiempo irreversible, o sea donde aplica la metáfora de la flecha del tiempo. Además corresponde a una historia evolutiva en la que hay creación, novedad e indeterminación [21]. Se desprende entonces una visión evolutiva del universo, de la cual procede una descripción evolucionista de los fenómenos físicos.

Según Prigogine, en los sistemas inestables se encuentra una sensibilidad a las condiciones iniciales que generan procesos de cambio, los cuales se dan en el marco de la inestabilidad [22]. Así, existe sensibilidad del sistema a sí mismo a las fluctuaciones de su propia actividad [23]. El sistema puede evolucionar en la dirección de varios regímenes de funcionamiento, que denotan probabilidad, potencialidad e incertidumbre, esto es, las probabilidades derivan de las potencialidades inherentes al sistema [21, 23]. De esta manera se tienden puentes entre el determinismo y el azar. Según Prigogine, ''tanto en Dinámica Clásica como en Física Cuántica las leyes fundamentales ahora expresan posibilidades, no certidumbres. No solo poseemos leyes, sino acontecimientos que no son deducibles de las leyes pero actualizan sus posibilidades'' [22].

La física clásica estaba fundada sobre un dualismo: por un lado, el universo tratado como un autómata; por otro lado, el ser humano. Podemos reconciliar la descripción del universo con la creatividad humana. El tiempo ya no separa al ser humano del universo [22]. Se encuentra en estos planteamientos de Prigogine la tarea de reconciliación entre el universo y ser humano, emprendida anteriormente por Hegel.

Granda, basado en los postulados de Prigogine y de otros investigadores, recoge una idea de universo como ''sujeto'' y no como una máquina, desde la cual las molculas se conciben como ''actrices y productos de su propia historia'' [23]:

''La materia es ciega al equilibrio allí donde no se manifiesta la flecha del tiempo, pero cuando esta se manifiesta lejos del equilibrio, ¡la materia comienza a ver! Sin la coherencia de los procesos irreversibles de no equilibrio sería inconcebible la aparición de la vida en la tierra'' [24].

Fundado en estos razonamientos, Granda habla de un universo ''racional'' no dicotómico, desde el cual es posible pensar una ciencia no dicotómica [23]:

La distinción dicotómica entre ciencias naturales y ciencias sociales parece que comienzan a dejar de tener sentido y utilidad; muchas de las teorías contemporáneas introducen en la materia los conceptos de historicidad y de proceso, de autodeterminación y aun de conciencia que anteriormente habíamos reservado para nosotros, los seres humanos. Es como si el ''hombre y la mujer se hubiesen lanzado en la aventura de conocer los objetos más distantes y diferentes de sí, para una vez llegados allí, encontrarse reflejados como en un espejo'' [25]. Estos nuevos acontecimientos tambin nos llevan necesariamente a preguntarnos por el valor de las dicotomías defendidas por la modernidad, tales como naturaleza/ cultura, vivo/inanimado, natural/artificial, animal/persona, mente/materia [23].

Conclusiones

La reflexión realizada sobre determinismo, indeterminismo y causa permite avistar la necesidad de hacer un análisis de la salud pública más amplio que incluya otras categorías como la visión de universo, de la realidad y del tiempo, así como la concepción de ser humano y su relación con dicha realidad y la naturaleza.

El debate entre monistas/pluralistas y determininstas/ indeterministas y la tensión entre causa y azar han buscado resolver tanto el problema de la libertad humana —entendida no solo como autonomía, sino tambin como producción— como tambin las relaciones entre sujeto y naturaleza que den cabida a la transformación y movimiento continuo que puedan explicar la aparición y la evolución de la vida biológica y social. La causalidad no es suficiente entonces para comprender las relaciones entre un sujeto y un universo creadores y mutuamente influenciados. Por lo tanto, tampoco basta con reconocer lo social como una producción humana ni su influencia sobre el comportamiento humano.

Los aportes de la medicina social latinoamericana han sido muy valiosos para identificar los problemas que tiene una visión determinista para pensar la teoría y la práctica de la salud pública, no solo desde el terreno epistemológico, sino tambin desde el terreno de la justicia. Sustentar la salud pública desde una perspectiva de la determinación que no corresponde a una visión determinista, como bien lo plantea Breilh, abre una salida a los problemas que ofrecen los planteamientos deterministas.

La dialctica ofrece un acercamiento para pensar la salud pública, más allá de la causalidad, donde sujeto y sociedad se analicen desde una totalidad más amplia que las partes que ellas son, pero en especial sin invisibilizar al sujeto, como puede pasar con ciertas posiciones que plantean una visión determinista de la acción de las fuerzas sociales. La determinación implica negación, preservación, identidad, cambio y diferenciación, que hace referencias a componentes del ser y momentos por los cuales atraviesa en su proceso de devenir, de expresarse.

Así, la determinación remite a las condiciones que dan pie a las posibilidades de expresar las determinaciones del sujeto y la sociedad, en la medida en que cada uno se afirma en su relación con su otro, mediado por influencias recíprocas e interconexiones que tienen su fuente en el uno y en el otro (sujeto y sociedad).

En esta relación que Hegel denomina ''acción recíproca'' y que va más allá de una visión causal, es necesario reconocer al ser humano en interacción con la sociedad como potencia, como sujeto histórico en transformación, que construye significados y, por lo tanto, la misma sociedad y la historia, pero que al mismo tiempo se encuentra condicionado, influenciado por estas. Desde esta lógica —que es más una lógica ontológica que formal—, el sujeto, que es sujeto y sociedad, por medio de la determinidad, como movimiento contradictorio en la unidad de los opuestos, goza de un proceso de identidad por medio del cual su ''sí mismo'' se afirma en la relación con su otro, la sociedad y viceversa. Así que el sujeto, en su devenir como potencia, se actualiza en el marco de unas condiciones que configuran sus posibilidades, y por las cuales se da el paso de un ''ser en sí'' a un ''ser para sí'', y que podríamos relacionar con un sujeto que avanza en su capacidad crítica, de comprensión de la realidad y de actuar, esto es, en su capacidad como libertad para transformarse a sí mismo y la sociedad, como medio para el florecimiento de su esencia (el sí mismo), en el avance de su emancipación individual y colectiva. Entonces tambin se abre paso la comprensión de la realidad desde el acontecimiento y no solo desde la causa. La salud pública cambia tanto en su fundamentación teórica como en su práctica, si se sustenta en una realidad no dicotómica ni causal, más bien dialctica. Cambia la forma de comprender la situación de salud y la salud misma, pero tambin su estatuto científico y disciplinar.

La superación de las dicotomías que, en una realidad dicotómica, ha ido creando la disciplina como cuerpo teórico (tales como salud individual-salud poblacional, salud física-salud mental, atención clínica-salud pública, salud-enfermedad, promoción de la salud-prevención de la enfermedad) configura un escenario en el cual los problemas y las formas de comprenderlos y solucionarlos se transforman dramáticamente. Pero tambin habrá cambios trascendentales si pensamos la salud pública más allá de la causalidad para dar cabida a un sujeto en interacción con la naturaleza y la sociedad, desde una lógica que asuma la creatividad, la libertad, la reflexión tica (por ser un sujeto moral), la construcción continua de identidad y el acto humano si condicionado, más no determinado (como determinismo) que remite más bien a una idea de agencia y no a una visión voluntarista.

Referencias

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22 Prigogine I. El desorden creador [Internet]. 2013 [acceso 8 de marzo de 2013]. Disponible en: http://www.inisoc.org/prigo.htm         [ Links ]

23 Granda E. El saber en salud pública en un ámbito de prdida de antropocentrismo y ante una visión de equilibrio ecológico. Rev. Fac. Nac. Salud Pública. 2007; 26(Edición especial):65-90.         [ Links ] 24 Prigogine I. El fin de las certidumbres. Madrid: Taurus; 1997. p. 9-10.         [ Links ]

25 Santos B. Um discurso sobre as ciências. 4ª ediÇão. São Paulo: Cortez editora, 2006.         [ Links ]

* Es difícil traducir esta palabra alemana que comprende al mismo tiempo cambio y preservación, avance. Esta es la esencia de un movimiento dialctico del pensamiento como ser que se desarrolla en categorías subsecuentes que van devinindose sin perder el ser o la nada desde donde parten [13].

‡ La determinidad afirmativa es la doble negación del ser; la primera negación corresponde a la negación del ser con otro (''otro algo''), pero hay una segunda negación en relación con el sí mismo, pues el ''ser'' deviene en otro, es una negación autorrelacional que no puede negar al ser, y por esto es afirmativa.

†† Popper entiende que es una libertad limitada (condicionada), ''pues siempre hay condiciones físicas o de cualquier otra naturaleza que limitan lo que podemos hacer''. Muchos pensadores han planteado la limitación de la libertad desde múltiples ángulos: Marx (ideología), Freud (inconsciente), Nietzsche (la verdad), Feyerabend (las teorías), Bourdieu (habitus) y Sandel (la moral), entre muchos otros [19].

** El debate sobre la libertad va más allá del análisis ontológico y cosmológico que este documento ha buscado abordar. En el campo de la filosofía política la libertad requiere considerar otros asuntos tales como la libertad y los derechos y la libertad en relación con el funcionamiento del Estado, que pretende conciliar los intereses particulares con los intereses generales, entre otros. En este escenario, se plantean debates como aquellos que sostienen la primacía de perspectivas colectivas (libertades en función del inters y el bienestar colectivo) en contraposición a las sustentadas en libertades individuales inalienables.