Alexandre L. de Andrade^* / María Cecilia R. Luvizotto^** Rodrigo Antonio Lopes^*** / Talita Floering Brêda Souza^**** Ivan Ricardo Martínez Padua^***** / Dunia Yisela Trujillo Piso^*****/ Silvia H. V. Perri^******

^* Profesor asistente doctor del curso de Medicina Veterinaria de la Facultad de Odontología de Araçatuba, UNESP. Disciplina de Clínica Quirúrgica de Pequeños Animales. DCCRA-UNESP-campus de Araçatuba (San Pablo), Brasil. Correo electrónico: landrade@fmva.unesp.br

^** Profesora asistente doctora del curso de Medicina Veterinaria de la Facultad de Odontología de Araçatuba, UNESP. Disciplina de Patología General Veterinaria. Correo electrónico: ruimcl@fmva.unesp.br

^*** Posgraduado del programa de pos-graduación en Cirugía Veterinaria, UNESP-campus de Botucatu. Correo electrónico: rodrigoa.lopes@hotmail.com

^**** Posgraduado del programa de pos-graduación en Ciencia Animal, UNESP-campus de Araçatuba. Correo electrónico: talita_souza@yahoo.com.br

^***** Posgraduados del programa de pos-graduación en Cirugía Veterinaria, UNESP-campus de Jaboticabal. Correo electrónico: ivanrimarpa@gmail.com, duniayisela@hotmail.com.

^****** Profesora asistente doctora del Curso de Medicina Veterinaria de la Facultad de Odontología de Araçatuba, UNESP. Disciplina de Estadística. Correo electrónico: estatistica.shrperri@fmva.unesp.br

Fecha de recepción: mayo 21 de 2009

Fecha de aprobación: octubre 5 de 2009

La ruptura del ligamento cruzado craneal (RLCC) se caracteriza por la laceración parcial o total del ligamento cruzado craneal. Pacientes con laceraciones agudas del ligamento (parcial o total) presentan claudicación aguda con incapacidad total o parcial de sustentación del peso en el miembro afectado. La terapia clínica con principios conservadores debe ser empleada previamente al tratamiento quirúrgico. La tepoxalina es un antiinflamatorio no esteroidal, indicado en la reducción de procesos inflamatorios y alivio del dolor causado por perturbaciones músculo-esqueléticas agudas y crónicas. Este medicamento promueve el bloqueo balanceado de la ruptura del ácido araquidónico por las vías de la lipoxigenasa y cicloxigenasa de la cascada de la inflamación. El presente trabajo tiene por objetivo evaluar la eficacia clínica del uso de la tepoxalina en el tratamiento conservativo de la RLLC, por medio de test clínicos específicos, examen radiográfico y análisis citológico del líquido articular. Diez perros con RLCC, machos y hembras, fueron incluidos en este estudio y recibieron dosis diarias de 10 mg/kg de tepoxalina durante veintiocho días. La evaluación de la claudicación, los test de arco de movimiento en extensión máxima y dígito-presión, así como el análisis del líquido articular después del período de tratamiento, permitieron concluir la eficacia de la tepoxalina en el tratamiento conservativo de la RLCC. Su uso posibilitó el retorno a la deambulación normal en todos los casos tratados, siendo considerada una opción más de AINE para el tratamiento conservativo de esta artropatía.

Palabras clave: ruptura del ligamento cruzado craneal, tepoxalina, perros.

The rupture of the cranial cruciate ligament (CCLR) characterizes itself for a partial or a total laceration of the cranial cruciate ligament. Patients with ligament (partial or total) acute laceration present acute lameness, with total or partial incapacity of sustentation of their weight on the affected leg. The clinic therapy with conservative drugs must be used previously to the surgical treatment. The tepoxalin, a no steroid anti-inflammatory can be indicate in the reduction of the inflammatory process and relieve of the pain, caused by acute and chronic musculoskeletal disturbances. It promotes a balanced blockade of the brake of the arachidonic acid by the lipoxygenase and cycloxigenase rote of the inflammatory cascade. Thus, the purpose of this study was to evaluate the tepoxalin efficiency in CCLR conservative treatment, though specific clinical test, radiographic exams, and cytological analysis of the articular liquid. Ten dogs with CCLR, between male and female were enclosed on this study and they received a dose of 10mg/kg of tepoxalin daily. The lameness, arc movements test in maximum extension of the leg and digit pressure, as well as, the articular liquid analysis after 28 days of treatment, allow to conclude the effectiveness of the tepoxalin in the CCLR conservative treatment. It promoted the return to the normal deambulation in all treated cases, and it can be considerate one more option of AINE on the treatment of this artropathy.

Keywords: cranial cruciate ligament rupture, tepoxalin, dogs.

La ruptura del ligamento cruzado craneal (RLCC) se caracteriza por la laceración parcial o total del ligamento cruzado craneal (LCC). Clínicamente, los animales presentan un exceso de movimiento craneo-caudal de la tibia en relación con el fémur. Perros de ambos sexos y de cualquier raza o edad pueden ser afectados, siendo una dolencia rara en gatos. Algunos estudios sugieren que perros jóvenes de razas más activas presentan predisposición a la ruptura del LCC (Bennett et ál., 1988), al igual que perros de razas grandes y gigantes (Vasseur, 1993).

Pacientes con laceraciones agudas del ligamento (parcial o total) deben ser observados para la detección de la claudicación aguda con incapacidad total o parcial de sustentación del peso en el miembro afectado. La claudicación se resuelve entre tres y seis semanas después de la lesión, sin tratamiento, especialmente en pacientes que pesan menos de 10 kg (Vasseur, 1984). Sin embargo, en pacientes mayores que 10 kg, la claudicación mejora pero nunca retorna a la actividad pre-lesional, sin evidencia de claudicación recurrente (Fossum, 2002).

El diagnóstico presuntivo clínico es confirmado por medio del movimiento de cajón y el test de compresión tibial (Vasseur, 1993).

La terapia clínica con principios conservadores, utilizando fármacos antiinflamatorios, es la mejor tolerada en pacientes con peso inferior a 10 kg; sin embargo, la estabilización quirúrgica está recomendada en pacientes de cualquier tamaño para asegurar una óptima función del miembro (Benett et ál., 1988; Vasseur, 1993; Fossum, 2002). La terapia quirúrgica se divide en técnicas de reconstrucción y reparación primaria, no obstante, esta última es poco empleada (Fossum, 2002). Innumerables técnicas son descritas; sin embargo, el método de reconstrucción escogido

para un paciente específico varía de acuerdo con la preferencia del cirujano. Estudios indican que la tasa de éxito está próxima a 90%, independientemente de la técnica utilizada (Denny e Barr, 1987; Elkins et ál., 1991). Actualmente, la técnica de osteotomía del plato tibial sugiere buenos resultados clínicos (Hurley et ál., 2007).

La tepoxalina es un nuevo derivado del ácido hidroxámico con acción antiinflamatoria que pertenece al grupo de los antiinflamatorios no esteroidales (AINES) (Connolly et ál., 1999). Farmacológicamente, se distingue de otros AINES por su habilidad en inhibir, por las vías de la lipoxigenasa y la cicloxigenasa, la cascada de la inflamación en varias especies, inclusive el perro (Argentieri et ál., 1994; Willburger et ál., 1998).

Estudios previos clínicos in vivo indican que la tepoxalina posee un efecto antiinflamatorio potente, sin inducir ulceraciones gastrointestinales, al ser comparada con otros AINES comúnmente utilizados (Knight et ál., 1996). Este fármaco posee eficacia comprobada en el control del dolor y la claudicación en las osteoartritis, que comúnmente requieren terapia clínica prolongada (Homer et ál., 2005).

El presente trabajo tiene por objetivo evaluar la eficacia clínica del uso de la tepoxalina en el tratamiento conservativo de la RLLC, por medio de test clínicos específicos, examen radiográfico y análisis citológico del líquido articular.

En el estudio fueron incluidos diez perros, con edades entre tres y cinco años (media de 3,1 años), con peso promedio de 22,6 kg, de diferentes razas, entre machos y hembras. Los animales presentaron histórico de claudicación unilateral súbita, con histórico de trauma previo o sin éste. La tabla 1 resume los datos referentes a la raza, edad, sexo y tiempo de claudicación.

Posteriormente al examen físico general, todos los pacientes fueron sometidos al examen específico de las articulaciones de las rodillas (del miembro con claudicación y sin claudicación), a partir del cual, fueron realizados los siguientes tests:

1. Prueba de cajón con el animal en decúbito lateral.

2. Test de arco de movimiento en extensión máxima utilizando el goniómetro con el animal en decúbito lateral (con resultados medidos en grados) (figura 1b).

3. Test de dígito-presión plantar en esfigmomanómetro (con resultados mensurados en mmHg) (figura 1c).

Luego de estos exámenes, los animales fueron sometidos a examen radiográfico de la articulación en busca de hallazgos compatibles con RLCC y presencia o ausencia de enfermedad articular degenerativa.

De igual forma, los animales fueron evaluados clínicamente en cuanto al grado de claudicación, utilizando un sistema de graduación en scores presentados en la tabla 2 (figura 1a).

Finalmente, fueron obtenidas muestras de líquido sinovial por artrocentesis, tomando los cuidados respectivos, como tricotomía del área por ser punciona-da, asepsia y antisepsia de rutina. El líquido sinovial fue obtenido con el fin de realizar el examen citológico. Después de la recolección, fueron realizados frotis del material obtenido que fueron coloreados con panóptico rápido. Sobre microscopia de luz, en cada lámina fueron verificados los hallazgos citopatológicos y, en seguida, fueron contadas las células inflamatorias entre polimorfos y mono nucleares en un total de cien células observadas en el campo analizado.

Todos los exámenes y test descritos, con excepción de la prueba de cajón, fueron realizados en el primer día de la consulta (fecha del diagnóstico clínico y radiográfico de RLCC) y después de veintiocho días de tratamiento con tepoxalina.

Una vez establecido el diagnóstico basado en los exámenes realizados, todos los animales fueron sometidos a la terapia clínica conservativa de la RLCC, utilizando tepoxalina (Zubrin®, Schering-Plough) en dosis diarias de 10 mg/kg cada veinticutro horas durante veintoiocho días. Asimismo, fue solicitado a los propietarios reposo con restricción de la ambulación durante todo el tratamiento.

El análisis estadístico fue constituido por:

1. Test de Wilcoxon para comparar los dos momentos de valoración (antes y después del tratamiento) para las variables cualitativas (o categóricas): claudicación, sustentación del peso, movilidad articular, signos de dolor y disposición para elevar el miembro contra lateral.

2. Test t pareado para comparar los dos momentos de valoración para las variables cuantitativas (o numéricas): test de arco de movimiento en extensión máxima, de digito-presión plantar y conteo de células inflamatorias en el líquido sinovial. Las estadísticas fueron consideradas significativas cuando p < 0,05. El análisis estadístico fue efectuado empleando el programa Statistical Analysis System (SAS) (Zar, 1999).

La RLCC es reconocida como la afección ortopédica observada con mayor frecuencia en la práctica clínica de pequeños animales en todo el mundo (Harasen, 2003). Posee mayor incidencia en perros de razas grandes (Vasseur, 1993). Harasen (2003), al estudiar 124 perros con RLCC, encontró mayor incidencia en hembras (65% de los casos). De forma similar, en este estudio se observó que el 80% de los casos ocurrió en hembras y el restante 20% se presentó en machos. Estudios actuales vienen demostrando esa mayor ocurrencia en hembras en comparación con lo que era descrito en el pasado (Vasseur, 1993; Harassen, 2003).

Estudios con ratas que fueron ovariectomizadas, demostraron una disminución en la cantidad de elastina en el diámetro de las fibras de colágeno (Shikata et ál., 1979) en la cápsula articular, con lo cual se presume influencia de las hormonas sexuales en el metabolismo del colágeno. Aunque este aspecto no haya sido objeto de estudio, se resalta que el 50% de las perras incluidas en la investigación habían sido castradas.

La lesión aguda traumática del ligamento, frecuentemente ocurre en perros con menos de cuatro años. De la misma manera fue observado en el presente estudio, pues la edad media de los animales afectados fue de 3,1 años (Vasseur, 1993). Aunque sea difícil precisar el tiempo de ocurrencia de las lesiones en estudios clínicos, se observó que probablemente estas eran agudas en función del tiempo en el que los animales presentaban claudicación (tabla 1).

Al comienzo, los animales afectados presentan claudicación leve con sustentación de peso en el miembro afectado más propenso al ejercicio (Vasseur, 1993; Fossum, 2002). Todos los animales de este estudio presentaban dicho síntoma durante más de una semana, y empeoraba al ser estimulado con el ejercicio. El sistema de clasificación de la claudicación permitió categorizarla. Sobre este aspecto, la mayoría de los animales (n = 6) fue incluida en el score (2), pues en el momento del diagnóstico permanecían en estación en posición cuadrupedal normal y presentaban claudicación discreta cuando eran forzados a andar, demostrando andar típico de RLCC (pisar sobre huevos). Después del tratamiento con tepoxalina, ocho de los diez animales pasaron a ser categorizados en el primer score, donde presentaban deambulación normal. El análisis estadístico reveló, para este parámetro analizado, que hubo diferencia estadística significativa antes y después del tratamiento (p = 0,0039). Esto también fue observado en los demás ítems analizados del sistema de graduación adoptado, con excepción del ítem disposición para elevar el miembro contralateral. La tabla 2 muestra los resultados del sistema de graduación empleado para evaluar la claudicación de los animales en este estudio. Con base en los resultados, se sugiere que el fármaco utilizado para el tratamiento conservador de la RLCC fue eficaz en el control del dolor. La tepoxalina posee eficacia comprobada en el control del dolor y la claudicación en osteoartritis. Este fármaco posee una pequeña vida media plasmática debido a la rápida conversión en un metabolito ácido, el cual actúa rápidamente como potente inhibidor de la cicloxigenasa con acción antiinflamatoria rápida (Homer et ál., 2005).

En el periodo utilizado (veintiocho días) no fueron observadas reacciones gastroentéricas como emesis y diarrea en los animales estudiados, como normal mente ocurre en el tratamiento prolongado con AINES (Knigh et ál., 1996). Tal fenómeno se presenta debido a que la tepoxalina inhibe la formación de leucotrienos por acción en la vía de la lipoxigenasa. Se sabe que los mismos están asociados con el aumento de la activación de los neutrófilos y la adhesión a las vénulas, como primer evento del proceso de ulceración gástrica (Kirchner et ál., 1997). Esto puede ser reconocido como una ventaja de su utilización cuando es necesario el uso continuo de AINE. La tepoxalina es el único AINE que no induce ulceración gástrica cuando es administrado en dosis tres veces mayores que la dosis diaria recomendada.

La prueba de cajón permitió confirmar clínicamente la RLCC en todos los casos. No se encontraron dificultades al realizarlo, y se llevó a cabo sin necesidad de anestesia o sedación de los animales. El test de arco de movimiento en extensión máxima por goniometría fue útil en la información sobre el éxito terapéutico. La goniometría es la medición de ángulos, particularmente de aquellos formados por las articulaciones. Ha sido ampliamente usada en medicina humana para cuantificar los límites de los movimientos articulares, auxiliando en la decisión de terapias apropiadas y en la documentación de la eficacia de algunas intervenciones (Jagger et ál., 2002). De forma similar, la goniometría ha sido utilizada en la práctica de la ortopedia en perros con los mismos propósitos, en el acompañamiento de la eficacia de tratamientos de problemas, envolviendo articulaciones del carpo, codo, rodilla y coxofemoral (Huibregtse et ál., 1994; Jonhson et ál., 1997; Marcellin-Little et ál., 1998; Marcellin-Little et ál., 1999). La goniometría en la presente investigacióon, se realizó con los animales en decúbito por la facilidad de inmovilización física. La tabla 3 muestra las medias y los desvíos patrones de los ángulos encontrados antes y después del tratamiento. Se reconoció diferencia estadística significativa, demostrando que después del tratamiento, los animales permitieron mayor amplitud durante la extensión de la articulación de la rodilla afectada. Esto sugiere la eficacia del fármaco empleado, al menos en el control del dolor local generado por el proceso artrítico que los animales presentaban.

El test de dígito-presión plantar, también fue de utilidad en el acompañamiento del tratamiento. Los animales apoyaban más el miembro afectado en estación, corrido el día veintiocho de tratamiento, con diferencia estadística significativa comparada con el momento del diagnóstico (antes del tratamiento).

Por medio del examen radiográfico simple de las articulaciones, fue posible observar en todos los animales, un leve aumento del espacio articular y desvío craneal de la tibia en relación con el fémur, sin señales evidentes de enfermedad articular degenerativa (DAD). Este hallazgo era esperado debido al tiempo de evolución de las lesiones de los animales incluidos en el estudio. En las afecciones agudas del ligamento cruzado craneal, el examen radiográfico es útil para eliminar otras causas de claudicación originadas en la rodilla (Fossum, 2002). Sin embargo, los hallazgos radiográficos en pacientes con RLCC crónica, demoran en aparecer y presentan como características principales la formación de osteofitos a lo largo de la cresta troclear, la superfície caudal de la meseta tibial y el polo inferior de la patela. El engrosamiento de la cápsula articular fibrosa medial y la esclerosis subcondral también son evidentes (Fossum, 2002; Fujita et ál., 2006).

Con el examen citológico del líquido sinovial, fue posible obtener una muestra adecuada para el análisis del 100% de los casos, que reveló, en su mayoría, celularidad semejante, caracterizada por la presencia de linfocitos y macrófagos que presentaban pigmentos gentofílicos en el citoplasma, escasos neutrófilos y predominancia de células sinoviales. En los frotis realizados con tales muestras, fue posible observar un material granular eosinofílico de aspecto proteináceo y algunos hematíes en todos los campos analizados. Estos hallazgos fueron indicativos de artropatía degenerativa. El análisis estadístico del conteo de células inflamatorias antes (78,1 ± 9,3%) y después (28,7 ± 6,6%) (tabla 2) del tratamiento, reveló una reducción significativa de la cantidad de este tipo de células después del tratamiento con tepoxalina, comprobando así y sobre este aspecto, su eficacia en el control de la inflamación en las artropatías degenerativas (figura 1d) (Homer et ál., 2005).

En este estudio, se optó por el empleo de tepoxalina en el tratamiento conservativo de la RLCC, debido a la eficacia comprobada en artropatías por su acción balanceada en el bloqueo del ácido araquidónico por las vías de la lipoxigenasa y la cicloxigenasa (Argentieri et ál., 1994; Willburger et ál., 1998), además de ser este un fármaco nuevo disponible para uso en medicina veterinaria, sin olvidar que la terapia clínica de la RLCC con principios conservadores es tolerada con resultados óptimos en pacientes con peso inferior a 10 kg (Benett et ál., 1988; Vasseur, 1993; Fossum, 2002). La investigación fue realizada en pacientes con peso superior al recomendado, considerando la importancia y necesidad científica de la búsqueda por determinar la eficacia de nuevos fármacos en el control de enfermedades articulares. Lógicamente, la terapia quirúrgica no debe ser desconsiderada en casos en los cuales los signos clínicos muestren cronicidad, aunque con los resultados descritos en el presente trabajo, es posible sugerir la indicación previa de la terapia conservativa con tepoxalina, sustentada en los resultados de control del dolor y la inflamación observados.

La mejoría clínica de los pacientes fue observada en promedio, después del tercer día de tratamiento, según información de los propietarios. Con base en estos resultados, se cree que ocurre una eficiencia casi que inmediata, aun siendo administrada por vía enteral, cuyo pico máximo de concentración sérica ocurre en un periodo de tiempo mayor que cuando es administrada por vía parenteral. Dietas comerciales ricas en grasas parecen aumentar sustancialmente la concentración sérica del metabolito del fármaco, sugiriendo que este debe ser administrado después de la ingestión de alimentos (Horner et ál., 2005).

De manera general, los animales toleraron el tratamiento durante el tiempo prescrito. No fueron observados efectos colaterales, principalmente síntomas de afección gastrointestinal, ni hipo o anorexia asociadas.

Con base en los resultados y condiciones adoptadas en el presente estudio, se puede concluir que:

1. La tepoxalina fue eficiente en la mejoría clínica de los perros con RLCC evaluados por el sistema de graduación de la claudicación, test de arco de movimiento en extensión máxima y de dígito-presión en perros sometidos a tratamiento durante veintiocho días.

2. La tepoxalina fue eficiente en la reducción del proceso inflamatorio artrítico de la rodilla de perros con RLCC, demostrado por la reducción significativa de células inflamatorias (polimorfo y mononucleares) en el líquido articular.

3. La tepoxalina, debe ser considerada en el tratamiento conservativo de la RLCC, sin embargo, estudios con mayor tiempo de evaluación deben ser realizados, con el objetivo de verificar sus efectos en el control de la enfermedad articular degenerativa presente en esta afección.

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