doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v34i0.1646

Contribución de los autores:

Recibido: 15/05/13; aceptado: 27/11/13

Introducción. Las infecciones hospitalarias son una amenaza para la salud pública. A pesar de los esfuerzos para contenerlas, su incidencia sigue siendo grande y genera altos costos en la atención en salud.

Objetivo. Determinar los factores asociados a mortalidad en pacientes con diagnóstico de infecciones hospitalarias en nuestra institución.

Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio prospectivo de cohortes entre enero y diciembre del 2011 por medio de la observación de 1.015 pacientes con diagnóstico de infección de acuerdo a los criterios del sistema de vigilancia hospitalaria sugeridos por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Se excluyó a quienes no tenían cultivo microbiológico de la infección o habían tenido reingresos hospitalarios en menos de un año. Se evaluaron variables sociodemográficas y clínicas, perfiles de resistencia microbiológica y uso de antibióticos. La variable de desenlace fue la muerte. Se realizó un análisis de supervivencia para cada variable, estableciendo significación estadística con la prueba de log-rank , así como un análisis multivariado mediante regresión de Cox. Se consideraron significativos los valores de p menores de 0,05.

Resultados. El promedio de edad fue de 43 años (57 % hombres y 43 % mujeres); 53 % de los pacientes tuvo diagnóstico clínico y 47 %, quirúrgico; 54 % de las infecciones se presentó en la herida quirúrgica y 62 % de ellas se asociaron a microorganismos Gram negativos. La mortalidad durante el seguimiento fue de 24,4 %. En el análisis multivariado se encontró asociación con mortalidad para las variables de estancia en cuidado intensivo ( hazard ratio (HR)=1,51; IC 95% 1,13-2,01), uso inapropiado de antibióticos (HR=3,05; IC 95% 2,34-3,98) y uso de antibiótico genérico o copia (HR=1,91; IC IC 95% 1,43-2,55).

Conclusiones. El empleo de moléculas genéricas y el uso inadecuado de antibióticos en pacientes con infecciones hospitalarias son factores que pueden modificarse para disminuir la mortalidad.

Palabras clave: antibacterianos, infección hospitalaria, mortalidad.

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v34i0.1646

Mortality risk factors associated with healthcare infections in a tertiary level university hospital in Colombia

Introduction: Nosocomial infections are a public health threat. Despite multiple efforts, its incidence is still significant and it generates high costs in health care.

Objective: To determine risk factors associated with mortality in patients with healthcare infections in a tertiary level hospital in Colombia.

Materials and methods: A prospective cohort observational study was performed between January and December 2011. One thousand one hundred and fifteen patients with health care infections using the CDC definition criteria were included. Exclusion criteria were those patients with no microbiologic isolate associated with the infection or hospital readmissions in the last year. Socio-demographic and clinical variables, bacterial resistance profiles and antibiotic use were evaluated. Death was the primary outcome. Survival analysis for each variable was performed using statistical significance defined by the log-rank test. Multivariate and Cox regression analyses were done. Values of p less than 0.05 were considered statistically significant.

Results: Mean age was 43 years old (57% men and 47% women); 53% of patients had a medical condition and 47% surgical diagnosis; 54% of health care infections were surgical site infections and 62% were associated to Gram-negative bacilli. The mortality rate during follow-up was 24.4%. On multivariate analysis we found an association with intensive care stay (HR=1.51; 95% CI: 1.13-2.01), inappropriate use of antibiotics (HR=3.05; 95% CI: 2.34-3.98) and use of generic antibiotics or copies (HR=1.91; 95%CI: 1.43-2.55).

Conclusions: The use of generic molecules of antibiotics and inappropriate antibiotic treatments in patients with health care infections are modifiable factors to decrease mortality.

Keys words: Anti-bacterial agents, cross infection, mortality.

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v34i0.1646

Las infecciones asociadas a la atención en salud, también llamadas hospitalarias, son un problema creciente y actualmente se perfilan en el mundo como una amenaza para la salud pública, superando como causa de muerte al VIH, el cáncer de mama o los accidentes de tránsito (1). Como parte de su cuidado médico, la mitad de los pacientes necesitan tratamiento antibiótico debido a esta condición (2), lo cual incrementa los costos de hospitalización, que sólo en Estados Unidos representan entre US $ 100 millones y US $ 30.000 millones anualmente (3), sin tener en cuenta el aumento en la estancia hospitalaria, que puede ir desde cinco hasta 15 días (4-7).

Aunque desde hace más de una década muchos de los esfuerzos de los trabajadores de la salud en el control de infecciones están encaminados a brindar un ambiente hospitalario más seguro para los pacientes, la incidencia de las infecciones asociadas a la atención en salud sigue siendo elevada, con una mortalidad atribuible que puede ser hasta de 35 a 55 %, según el tipo de infección (6,8). En la mayoría de las infecciones asociadas a la atención en salud el incremento en la mortalidad está asociado principalmente a la presencia de microorganismos multirresistentes y al tratamiento antibiótico inadecuado (9-13), pero también existen variables propias del paciente (edad, estado nutricional, enfermedades concomitantes) y de la infección (aparición temprana o tardía, tipo, localización y compromiso), que influyen en este desenlace.

El objetivo del presente estudio fue determinar los factores relacionados con la mortalidad en pacientes con diagnóstico de infecciones asociadas a la atención en salud en nuestra institución para identificar variables de manejo susceptibles de modificación.

Materiales y métodos

Tipo de estudio, población e inclusión

Entre enero y diciembre del 2011, se llevó a cabo un estudio prospectivo de cohortes en una institución de tercer nivel de complejidad en Cali. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de infecciones asociadas a la atención en salud en las unidades de cuidados intensivos y salas de hospitalización de acuerdo con las definiciones establecidas por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos (14).

La inclusión de los pacientes se hizo de forma consecutiva, captándolos mediante el sistema de vigilancia activa de la infección implementado por el comité de infecciones de la institución, y el seguimiento se realizó desde el ingreso hospitalario hasta el egreso o la muerte. Se excluyó a quienes no tuvieran cultivo microbiológico asociado a la infección o reingresos hospitalarios en el curso de un año.

Variables del estudio

Se incluyeron variables sociodemográficas (sexo, procedencia, edad), clínicas (diagnóstico de ingreso, tipo y número de infecciones asociadas a la atención en salud, antecedentes de cirugía) y microbiológicas (tipo de bacteria según la coloración de Gram, microorganismo productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE+), microorganismo resistente a quinolonas, cefalosporinas de tercera generación o carbapenémicos, infección causada por Escherichia coli, Enterobacter cloacae o Proteus mirabilis (BLEE+), Staphylococcus aureus resis tente a la oxacilina, Klebsiella pneumoniae (BLEE+), Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos, Pseudomonas aeruginosa multirresistente o Enterococcus faecium resistente a vancomicina) (ESKAPE).

La variable de tratamiento antibiótico se definió como adecuada o inadecuada de acuerdo con lo establecido en la guía institucional de uso de antibióticos. Esta guía plantea un manejo empírico inicial de la infección según el perfil microbiológico hospitalario y hace parte de la estrategia de uso regulado de antibióticos implementada en la institución (15). En los casos con resultados de cultivos microbiológicos, el tratamiento antibiótico se determinó como adecuado o inadecuado según el perfil de sensibilidad bacteriana reflejado en el antibiograma. Se definió como antibiótico genérico o copia a todo fármaco que, con marca registrada o sin ella, no fuera el medicamento innovador para un determinado principio activo.

La variable de desenlace fue la muerte durante la estancia hospitalaria. El seguimiento a la supervivencia de los sujetos terminaba una vez egresaban del hospital.

Plan de análisis estadístico

El análisis estadístico descriptivo se realizó estableciendo proporciones para todas las variables. Se hizo un análisis de supervivencia para analizar el tiempo hasta el evento. Luego se practicó una prueba de rangos logarítmicos con el fin de comparar las funciones de supervivencia en las categorías de las variables. Para el análisis bivariado se estimó el riesgo relativo (RR) y se ajustó un modelo multivariado de regresión de Cox con todas las variables para determinar la razón del riesgo de muerte ( hazard ratio , HR). Los valores de p menores de 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Consideraciones éticas

Este estudio se clasificó como de riesgo mínimo de acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud y fue aprobado por el comité de ética e investigación de la institución donde se realizó. Toda la información obtenida de los sujetos fue manejada exclusivamente por los investigadores y se le asignó a cada sujeto un código numérico para proteger su privacidad.

Resultados

Desde enero hasta diciembre del 2011 se incluyeron en el estudio 1.015 pacientes con diagnóstico de infecciones asociadas a la atención en salud. Las características sociodemográficas, clínicas, microbiológicas y de tratamiento se presentan en el cuadro 1.

El diagnóstico de ingreso más prevalente fue el trauma (heridas por arma de fuego, politraumatismo y quemaduras, 21 %, y los tumores sólidos, 11 %). La infección asociada a la atención en salud prevalente fue la de sitio operatorio (54 %), seguida por la asociada a dispositivos (catéter venoso y sonda vesical, 38 %). Del total de las bacterias asociadas a la infección, 31 % fue multirresistente, y entre ellas las más prevalentes fueron A. baumannii resistente a carbapenémicos (26 %), K. pneumoniae (BLEE+) (17 %), S. aureus resistente a la oxacilina (17 %) y E. coli (BLEE+) (15 %).

Análisis de supervivencia y regresión de Cox

La mortalidad global fue de 24,4 %. Los grupos de edad con mayor mortalidad fueron los de más de 70 años (25,4 %) y de 37 a 47 años (21,3 %). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas para la mortalidad según edad (p<0,001), diagnóstico de neumonía hospitalaria (p=0,001), diagnóstico de ingreso quirúrgico (p=0,010), presencia de los gérmenes ESKAPE (p=0,026), terapia antibiótica inadecuada (p<0,001) y uso de antibiótico genérico (p<0,001) (figura 1, figura 2, figura 3, figura 4, figura 5, figura 6 y cuadro 2).

Discusión

Las infecciones asociadas a la atención en salud son un evento frecuente a nivel hospitalario. Algunos factores relacionados con su aparición no son modificables (enfermedades concomitantes, gravedad del cuadro clínico y edad), pero el tipo de infección adquirida puede estar influenciado por el manejo que recibe el paciente durante la hospitalización.

Según el modelo de análisis multivariado, en este estudio la proba bilidad de morir de los sujetos con neumonía, comparada con la de aquellos sin este diagnóstico, fue superior a 60 % y, aunque el diagnóstico de neumonía asociada a respiración mecánica asistida no fue estadísticamente significativo en el modelo bivariado, sí se comportó como un factor de riesgo . En la literatura se ha determinado una mortalidad asociada a esta enfermedad que varía entre 27 y 71 % (16-19).

El riesgo de adquirir esta infección puede minimizarse con medidas de prevención como la higiene de manos, la elevación de la cabecera a 30-45 °, los enjuagues orales con clorhexidina, el uso de un protocolo de sedación y destete, la aspiración de secreciones subglóticas y no cambiar los circuitos del respirador de manera rutinaria (20). Estas medidas deben implementarse de manera integral, realizando seguimientos periódicos para garantizar su cumplimiento. El tratamiento antibiótico adecuado también ha demostrado ser un factor en la reducción de la mortalidad por neumonía (21-23). Esta variable se asoció en nuestros resultados con una probabilidad de morir dos veces mayor comparada con la de los sujetos que recibieron el tratamiento antibiótico de acuerdo con las guías institucionales de manejo de la infección.

Aunque existen múltiples formas de abordar el control de la resistencia bacteriana y el uso apropiado de antibióticos (24,25 ), la caracterización de la infección con base en la ecología bacteriana, los patrones de resistencia y las infecciones más prevalentes permite crear estrategias específicas de control epidemiológico que garanticen una reducción del uso inapropiado de antibióticos y la resistencia bacteriana (15).

La mortalidad por estancia en las unidades de cuidados intensivos en países desarrollados oscila entre 7 y 21 % (26). En este estudio, la probabilidad de morir de los sujetos que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos fue de 50 %, casi 20 % más que la reportada por otros estudios en el país (27,28). Este factor se ha comportado como factor predictor independiente de la mortalidad en otros estudios (29-31), pero es importante mencionar que se ha demostrado que la presencia concomitante de infecciones asociadas a la atención en salud incrementa este riesgo significativamente (32). También se debe considerar que en el presente estudio el deterioro clínico de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos no se midió ni se estratificó con ninguna escala de gravedad, razón por la cual la mortalidad encontrada también puede atribuirse a causas relacionadas con el manejo y la condición de los sujetos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos.

En la práctica clínica en nuestro país existen diferentes alternativas de tratamiento de infecciones con antibióticos que responden a un mismo principio activo. . Los productos llamados genéricos, moléculas que tienen una composición similar a las innovadoras, son las alternativas más empleadas, pues su precio de venta es menor al no requerir inversión en investigación, desarrollo y promoción. Existen datos de que estas moléculas difieren de las innovadores en equivalencia química (principio activo), potencia (actividad antibacteriana in vitro ) y biodisponibilidad (concentraciones del antibiótico en plasma y tejidos) (33,34).

También se han llevado a cabo comparaciones en modelos animales que han demostrado cómo la actividad antibacteriana es inferior en varios productos genéricos (35-37), y existen reportes en la literatura sobre fallas terapéuticas de dichas moléculas (38).

Estas situaciones podrían explicar hasta cierto punto los hallazgos del presente estudio, en el cual la probabilidad de morir de los pacientes que recibieron antibióticos genéricos fue casi dos veces mayor que la de quienes recibieron un antibiótico innovador. Además, en la literatura científica no se registra ningún antibiótico genérico de los empleados en nuestro país que haya sido probado por medio de ensayos clínicos controlados para establecer su eficacia clínica y seguridad, y, sin embargo, se ha asumido que son las mismas del producto innovador. La eficacia clínica no solo depende del principio activo sino de la tecnología farmacéutica (definida como los procesos de manufactura del antibiótico), la cual puede ser responsable de reducir o eliminar propiedades del fármaco, alterando su mecanismo de acción (39).

Bajo esta premisa, el uso de antibióticos no innovadores podría considerarse arriesgado, principalmente por el eventual daño a la salud del paciente debido a una falla terapéutica, así como por el costo económico para el paciente o el sistema de salud resultado de la necesidad de cuidados adicionales, por las implicaciones sociales y emocionales ante el fracaso en la resolución de la enfermedad infecciosa y por la potencial pérdida de la confianza en el médico al no lograr una mejoría en la salud del paciente.

Este trabajo identifica estrategias susceptibles de modificar ciertas condiciones con el fin de reducir la mortalidad en los pacientes con infecciones asociadas a la atención en salud. Dichas estrategias incluyen el uso adecuado de antibióticos, lo que se logra a través de programas de vigilancia, control, protocolización e intervención en el uso de antibióticos ( antibiotic stewardship ), y el empleo de antibióticos que garanticen una respuesta terapéutica equivalente a la de las moléculas innovadoras.

Deseamos agradecer la colaboración del equipo de trabajo de epidemiología hospitalaria del Comité de Infecciones y del Laboratorio de Microbiología del Hospital Universitario del Valle "Evaristo García", E.S.E.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en la realización del estudio.

El presente estudio fue financiado con recursos propios del Hospital Universitario del Valle "Evaristo García", E.S.E., y no tuvo financiación de parte de la empresa privada.

Correspondencia: Christian José Pallares, Calle 4B N° 27-97, apartamento 904, Edificio San Fernando del Viento, Cali, Colombia Teléfono: (317) 426 8197 icako@hotmail.com

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