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La valoración del estado de salud refleja la percepción que tiene el individuo de su "calidad de vida relacionada con la salud" (CVRS) 1. Se han reportado diferencias en la percepción que los individuos tienen de su estado de salud relacionadas con el sexo, la cultura, el medio en que se desarrollan, el estado socioeconómico, el nivel de educación, entre otros; independientemente de su condición de salud o enfermedad 2-5. Por otra parte, se ha descrito que factores como: la presencia de síntomas, el apoyo médico y de la familia y el acceso a los servicios de salud están frecuentemente asociados con la valoración que individuos con una misma patología (ej. diabetes) hacen de su estado de salud 6. La importancia del estado de salud para el individuo se puede determinar de varias maneras, entre ellas la Escala Visual Análoga (EVA), en la cual él/ella asigna un valor global a su salud actual 7.
El EQ5D-3L, es entre los instrumentos diseñados para definición y medición de los estados de salud, el mas reconocido y usado actualmente; proporciona un perfil descriptivo simple y permite generar un valor de índice único para los estados de salud 1,8. Dada su relación con la salud y la calidad de vida, se cataloga como un instrumento genérico de CVRS, que permite hacer inferencias con respecto a la percepción de bienestar y funcionamiento que tiene la persona sobre su propia salud 1. La medición de estados de salud en la población general a través del EQ5D se realizó por primera vez en 1998 en el Reino Unido, en un estudio que incluyó más de 2000 sujetos 8. Desde entonces se ha utilizado para medir el estado de salud de la población general en varios países de Europa 9 y en algunos de Latinoamérica. Los estudios realizados en Brasil y en Argentina, fueron conducidos con fin de obtener las preferencias de la población para un grupo limitado (no más de 90) de estados de salud derivados del EQ5D; pero en ninguno de ellos se informa sobre el estado de salud individual reportado por los participantes ni sobre la valoración que los individuos hacen de su estado de salud 10,11. En Colombia, hasta la fecha de este estudio, tampoco se habían encontrado estudios que reportaran sobre los estados de salud y su valoración en la población colombiana.
El EQ5D-3L define el estado de salud según cinco dimensiones: movilidad, autocuidado, actividades usuales, dolor-malestar, ansiedad y depresión. Para cada dimension hay tres posibles situaciones: sin problemas, con moderados problemas o limitaciones, con serios problemas o limitaciones (Cuadro 1). Así que a partir del instrumento EQ5D-3L es posible definir hasta 243 estados de salud diferentes 8, que se codifican con cinco números que varían de uno a tres en cada posición. Por ejemplo, el estado de salud "12311" se asigna a la persona no tiene problemas para caminar, tiene moderado problema para el cuidado personal, es incapaz de realizar actividades cotidianas, no tiene dolor, ni malestar y no está ni angustiado, ni deprimido.
La información sobre la CVRS a partir del ED-5D-3L se reporta como un puntaje total o índice de valor que se obtiene de la valoración que los individuos hacen del estado de salud en la EVA 1,8.
Este artículo presenta los resultados del estudio que tuvo como objetivos identificar los estados de salud actual según el EQ5D, reportados por la población adulta en Colombia, y determinar la percepción de la CVRS en esta población. Estas mediciones se realizaron como parte de la cuarta Encuesta Nacional de Salud Mental (ENSM-IV) desarrollada durante 2014-2015 en Colombia, por tanto, comparten aspectos del diseño y selección de la muestra descritos previamente para dicha encuesta 12.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño
Estudio de corte transversal basado en una encuesta poblacional, de una muestra representativa de la población colombiana, tanto rural como urbana, seleccionada a partir de un muestreo multietápico y estratificado por regiones del país.
Población
Todos los hombres y mujeres de 18 años y más, que resultaron seleccionados por el muestreo y que consintieron participar en la ensm-iv realizada en Colombia entre diciembre de 2014 y marzo de 2015 13.
Mediciones
Se realizaron entrevistas personalizadas por personal calificado y entrenado en la aplicación de los instrumentos de recolección, previamente validados y estandarizados 14-15. Se incluyeron mediciones sobre las características demográficas (sexo, edad, escolaridad, cuidad de residencia, estrato socio económico), índice de pobreza, presencia de enfermedades cronicas y funcionalidad familiar, entre otras. El estado de salud actual de la persona encuestada y la valoración que hace del mismo se midió a través la version en español del intrumento EQ5D-3L y la escala visual análoga, (EVA), de acuerdo con los estándares propuestos por el grupo EuroQol 16. Los participantes definieron su estado de salud actual de acuerdo con las cinco dimensiones y posteriormente asignaron un valor global a su estado actual en la EVA, graduda de 0 a 100 (0 es el peor estado de salud posible y 100 el mejor).
Análisis de datos
Se realizó un análisis descriptivo de las distribuciones de frecuencia por estado de salud y su respectiva valoración. Las medidas de resumen fueron calculadas teniendo en cuenta el diseño de la muestra, y ajustadas por los factores de expansión utilizados. Para la valoración (puntuacion en la EVA) de los estados de salud se calculó el promedio y los intervalos de confianza al 95 % como medida de precisión. Los resultados se presentan según sexo, edad y región del país. Los análisis se realizaron en el programa STATA 14.0.
RESULTADOS
En total 10 863 participantes de la ENSM-IV definieron y valoraron su estado de salud actual a través del EQ5D-3L y la EVA. El 59,7 % fueron mujeres, 54,2 % de la muestra estaba entre 18 y 44 años de edad y 45,8 % entre 45 y 60 años (Tabla 1).
Tabla 1 Estados de salud reportados por la población encuestada de 18 años y más, a nivel nacional
(*) estimaciones imprecisas y no se publican por carecer de validez inferencial dado que tienen un cve mayor al 20%
Los colombianos reportaron su salud en un total de 105 estados de los 243 estados posibles que define el EQ5D-3L, sin embargo, 95,4 % de la población reportó su salud actual en solo 15 estados de salud, y 4,6% (IC 95 % 4,1-5,0) de la población reporto otros 90 estados El estado más frecuentemente reportado tanto en hombres como en mujeres, fue el 11 111 "salud completa" (67,9 %; IC 95 % 66,9-68,9), con una mayor proporción entre los hombres. El segundo estado más reportado fue el 11 121 (8,9 %, IC 95 % 8,3-9,6), que presenta "moderado dolor o malestar", sin problemas en las otras cuatro dimensiones, seguido del estado 11 112 (4,4 %, IC 95 % 4-4,5), que refiere estar "moderadamente angustiado o deprimido" y no presentar problemas en las otras dimensiones. Los estados con alteraciones más severas, (tres en cualquiera de las dimensiones), fueron reportados por una muy baja proporción de la población (menos de cinco personas), al igual que los estados con alteraciones moderadas o severas en tres o más dimensiones.
Los estados de salud reportados por las poblaciones de las diferentes regiones del país, siguieron tendencias muy similares a las descritas para la población general (información no presentada) Tabla 2.
La alteración más prevalente fue la presencia de "moderado dolor o malestar" (21,5 %; IC 95 % 20-22,4), seguida de estar "moderadamente angustiado o deprimido" (12 %; IC 95 % 11,3-12,7) y tener "algunos problemas para caminar" (11,1 %; IC 95 % 10,4 - 11,8,). Es llamativo que 1,1 %; IC 95 % 0,9 - 1,3 de la población reportó estar "muy angustiado o deprimido". Estas alteraciones siguieron en ambos sexos distribuciones similares a las de la población general, sin embargo, fue mayor la proporción de mujeres que las reportó.
La distribución de alteraciones reportadas en la población de cada región, siguió la misma tendencia descrita anteriormente para la población general. Se observó que tener "moderado dolor o malestar" es la alteración referida por la mayor proporción de personas en todas las regiones, especialmente en Bogotá, al igual que estar "moderadamente angustiado o deprimido" que en Bogotá fue mayor que en las demás regiones del país (15,5 %; IC 95 % 13,5 - 17,6), con proporciones muy similares en las regiones central y del pacifico, y considerablemente menor en la región del Atlántico (7,7 % IC 95 % 6,6 - 9,0). Menos de 7 % de las personas reportó tener "algunos problemas para realizar las actividades cotidianas", excepto en Bogotá donde la proporción de personas que reportó esta alteración fue mayor (8,4 % IC 95 % 7,0 -10,1) Tabla 3.
Se observa que la mayor proporción de personas valoran su estado de salud actual por encima de 80 puntos en la EVA (percentil 25-75 de 70 y 95), sin embargo, las mujeres asignan consistentemente menores valores a su CVRS en comparación con los hombres. En la región del Atlántico, las personas tienden a asignar valores más bajos a su estado de salud que en otras regiones del país. Las personas con bajo nivel de educación (ninguno/primaria), asignaron en promedio menor valor a su CVRS en comparación con las de mayor educación. Se observa que la población que vive en situación de pobreza asignó valores consistentemente más bajos a su CVRS que aquellos que viven en situación de no pobreza, de acuerdo con el índice multidimensional de pobreza 17 Tabla 4.
La valoración por la EVA para los 15 estados de salud más frecuentemente reportados por la población colombiana, muestra que los estados de salud sin alteración en alguna de las dimensiones, así como los que presentan alteración moderada en "una" de las dimensiones evaluadas, reciben un mejor valor en la EVA, que aquellos estados que presentan alteracion en más de dos dimensiones. Llama la atención que, en promedio, el valor asignado al estado 11 111 asociado a "salud completa" fue solo de 81,2 y el valor asignado entre las mujeres fue menor que entre los hombres.
Dada la baja proporcion de personas (menos del 0,4 %), que reportaron estados de salud con alteraciones en más de tres dimensiones, o con asignación de 3 en alguna dimensión, la valoración sobre los estados de salud no se presenta por carecer de precisión en las estimaciones (Tabla 5).
Se observó una tendencia a asignar menor valor a su estado de salud entre las personas de 45 y más años, que entre las personas más jóvenes que reportan el mismo estado de salud; estas diferencias fueron especialmente significativas para los estados 11 111, 11 121, 11 211 y 22 221. Como ejemplo, entre las personas que reportaron su salud actual como 11211, las personas de 18 a 44 años asignaron un valor medio en la EVA de 86,8; IC 95 % 81,1- 92,6, mientras las de 45 y más años asignaron un valor medio significativamente menor (64,6; IC 95 % 58,3 - 70,9). Inclusive para el estado 11 111 (sin alteracion en ninguna de las dimensiones) las personas de 45 y más años asignaron valores significativamente menores que las mas jovenes.
DISCUSIÓN
De acuerdo con los resultados de este estudio, la mayoría de la población colombiana reporta estar en estado de "completa salud", sin alteraciones en ninguna de las cinco dimensiones que evalúa el EQ5D-3L, y la mayor proporción de la población considera que, en una escala de 1 a 100, su salud es alrededor de 80 puntos. Con variaciones mínimas, estas estimaciones son consistentes entre las regiones del país. Dado que el EQ5D se ha catalogado como un instrumento genérico para medir la cvrs 1,2 es posible decir que la población colombiana representada en este estudio tiene una buena cvrs.
Es de resaltar que, 95 % de la población colombiana reportó su estado de salud actual en solo 15 de los 243 posibles estados que se obtienen con el EQ5D-3L. Adicionalmente, ninguno de 15 estados más reportados presentaba alteraciones mayores (valor 3) en las dimensiones evaluadas. Como hallazgos relevantes de este estudio, la alteración más frecuentemente reportada por los colombianos es la presencia de "moderado dolor o malestar", referida en su mayoría por las mujeres, seguida por estar "moderadamente angustiado o deprimido", que en general, fue más frecuentemente referida entre los hombres. Estos hallazgos nos permiten estimar la prevalencia de dolor por autoreporte en 1,5 % y la prevalencia de angustia o depresión en 1,1 % en la población del país.
Respecto a la valoración que hacen los colombianos de su estado de salud, este estudio dejó ver que en Colombia la población que reporta estar en"completa salud" asigna en promedio 81,2 puntos en la EVA a su estado de salud. Además, reveló que entre los hombres adultos hay una tendencia a percibir mejor su cvrs que entre las mujeres de las mismas edades. De igual forma, se encontró que los adultos jóvenes tienen mejor percepción de su cvrs que los adultos mayores, al encontrar que para la mayoría de los estados comunes a estos grupos, los adultos de 45 y más años asignaron valores promedio menores, que el grupo de 18 a 44 años.
Queda también en evidencia que el bajo nivel de escolaridad, así como la vivencia en situación de pobreza son determinantes de la percepción de la cvrs en la población colombiana; en ambos casos, las personas bajo estas circunstancias asignaron un valor a su salud consistentemente menor que aquellos con mayor nivel educativo o que viven en situación de no pobreza.
Por otra parte, a pesar de que las mujeres reportan más frecuentemente alteraciones en la dimensión de dolor, no se observaron variaciones significativas en el valor que asignan las mujeres y los hombres a los estados de salud que comprometen esta dimensión. Se observó que los estados de salud con presencia de angustia o depresión, son valorados por los hombres que los reportan, con puntajes promedio mayores en la EVA que las mujeres. Esto amerita estudios subsecuentes que consideren explorar más a fondo las causas de estos hallazgos.
Este estudio deja información muy relevante para el país. La forma en que fue seleccionada la muestra, su re-presentatividad de la población colombiana tanto urbana como rural, la validez demostrada del instrumento usado para las mediciones de estados de salud, la forma en que se recolectó la información y el número total de personas que clasificaron su salud con el EQ5D-3L y asignaron al mismo un valor en la EVA, hacen que este estudio tenga validez razonable y sus resultados sean confiables. Es de anotar la gran precisión obtenida en la mayor parte de las estimaciones, con IC 95 % muy estrechos alrededor de las mismas.
En comparación con la literatura mundial, la mayor parte de los hallazgos de este estudio son comparables con los resultados del estudio inicial que se condujo en el Reino Unido en 1996 1 y con los de estudios más recientes que han seguido estrategias similares para la medición y valoración de los estados de salud, como son los estudios de Dinamarca 18, Chile 19 y Brasil 20. En el Reino Unido, uno de cada tres de los encuestados reportó problemas en la dimensión de dolor y en total 29,2 % de la población reporto tener "moderado dolor y malestar" 1,8, cifra que se asemeja mucho a la obtenida en este estudio. En Dinamarca, más de 60 % de la población estudiada reportó tener "completa salud", y la alteración del estado de salud más frecuentemente reportada fue la presencia de "moderado dolor o malestar", que en menos del 4 % de la población, estuvo asociada a problemas en las actividades cotidianas 18. Tendencias similares hallaron los investigadores de Chile, que estudiaron una muestra representativa de usuarios y beneficiarios de los servicios públicos de Chile 19, entre quienes el estado más frecuentemente reportado fue "completa salud" y la alteración más común fue la presencia de "moderado dolor y malestar", reportada en más de 78 % de las personas que reportaron alguna alteración en las dimensiones evaluadas con el EQ5D 19.
En cuanto a la valoración de los estados de salud por la EVA, los resultados en la población colombiana muestran ser similares a la población de Chile, que asignó valores entre 86 y 87 en la EVA al estado "completa salud", sin mostrar variaciones por sexo, ni grupos de edad 19; mientras que difieren de la población de Dinamarca, que valoró mejor el estado de "completa salud" con 98 y 99 puntos en la EVA 18, Estos hallazgos comparativos, hacen pensar que en las poblaciones latinas, la cvrs pueda estar relacionada con otras dimensiones no evaluadas por el EQ5D, como por ejemplo la dimension social o de relaciones interpersonales, entre otras posibles variaciones culturales, las cuales sería deseable explorar para dar cuenta de su impacto en la cvrs.
No se encontraron estudios poblacionales como este que hayan reportado la valoración de los estados de salud del EQ5D, según la situación de pobreza en que se vive. Sin embargo, varios estudios reportan las valoraciones según el nivel socioeconómico. Los estudios realizados en los países de Chile 19, en Brasil 20 y en España 21, coinciden en reportar que la valoración del estado de salud es más alta entre personas con mejor nivel socioeconómico; esto concuerda con lo observado en la población colombiana, donde los valores por debajo de 40 en la EVA fueron dados en mayor proporción por personas en situación de pobreza. Otro hallazgo consistente a través de los diferentes estudios, es el mayor valor asignado en la eva a los estados de salud del EQ5D, entre quienes tienen algún tipo de estudios en comparación con quienes no los tienen.
Es posible derivar algunas implicaciones que tiene este estudio para la salud pública y la investigación de la cvrs en la población colombiana. Por una parte, se hace relevante para el país investigar en el desarrollo de estrategias de intervención efectivas en reducir las alteraciones como angustia y depresión entre la población, que al lado de la percepción del dolor fueron las más comúnmente identificadas en este auto reporte de la salud de la población.
Es evidente la necesidad de implementar estrategias tendientes a mejorar las condiciones de educación y de pobreza ya que la población que vive estas situaciones presenta menor calidad de vida dada por su percepción de la salud, lo que muestra los determinantes sociales asociados a la salud •
