Artículo de investigación clínica

Evaluación de la calidad de estudios farmacoeconómicos del uso de los inhibidores de la bomba de protones en enfermedad ácido péptica

Quality assessment of pharmacoeconomic studies of the use of proton pump inhibitors in peptic ulcer disease

Édgar Hernández¹, Andrés Delgado², Miguel González³, Óscar León⁴, Mabel Moreno⁵, Fabián Ochoa-Rubio⁶, Giancarlo Romano⁷, Magda V. Solano-Roa⁸, Jorge A. Díaz-Rojas⁹

¹Epidemiología Clínica. Departamento de Movimiento Corporal Humano, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C. Correo electrónico: edernandeza@unal.edu.co.

²Efectividad Clínica, Universidad de Buenos Aires, Estudiante mba Instituto Tecnológico Autónomo de México, itam, Ciudad de México, México. Correo electrónico: andres.delgado@solverhealth.com.

³Posgrado en Ciencias Farmacéuticas. Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C. Correo electrónico: gnmiguela@unal.edu.co.

⁴Hospital Occidente de Kennedy, Departamento de Medicina, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C. Correo electrónico: oleon@unal.edu.co.

⁵Ministerio de Salud. Estudiante Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C. Correo electrónico: mmoreno@minsalud.gov.co.

⁶Economía y Gestión de la Salud, Área de Posgrados en Gestión de Servicios de Salud y Seguridad Social, Universidad Jorge Tadeo Lozano, Bogotá, D. C. Correo electrónico: fabian.ochoar@utadeo.edu.co.

⁷Departamento de Ciencias Económicas, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C. Correo electrónico: gromano@unal.edu.co.

⁸Departamento de Enfermería, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C. Correo electrónico: mvsolanor@unal.edu.co.

⁹Departamento de Farmacia, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C., Colombia. A. A. 14490. Correo electrónico: jadiazr@unal.edu.co.

Recibido para evaluación: 20 de diciembre de 2013.
Aceptado para publicación: 8 de noviembre de 2013.

RESUMEN

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son un grupo de fármacos que reducen la secreción de ácido en el estómago, por lo que son ampliamente utilizados en el tratamiento de la úlcera péptica. La notable prevalencia e incidencia de esta patología sugiere que los recursos económicos y humanos dedicados a su tratamiento son considerables y, por tanto, es necesario identificar fuentes fiables de información relacionadas con los costos y los beneficios de estos agentes terapéuticos que permitan valorarlos en términos de eficiencia para mejorar su prescripción racional. Este trabajo realizó una revisión de los estudios farmacoeconómicos correspondientes al uso de los ibp en la prevención y tratamiento de la enfermedad ácido péptica y se presenta una evaluación pareada de la calidad metodológica de la bibliografía basada en el instrumento qhes (Ofman et al., [10]). De los diez artículos revisados, cuatro son de costo-efectividad, dos de costo-utilidad, tres de descripción de costos y uno de minimización de costos. El puntaje global promedio obtenido por los estudios evaluados fue de 66,6 sobre 100. Cuatro de ellos puntuaron por debajo de 60, haciendo evidente deficiencias en la calidad de los estudios de acuerdo con el instrumento usado, además pone de manifiesto que se necesitan evaluaciones farmacoeconómicas en relación con el uso de los ibp para la prevención y el tratamiento de la úlcera péptica, especialmente estudios de costo-efectividad, que cumplan con los estándares de calidad metodológica.

Palabras clave:inhibidores de la bomba de protones, úlcera péptica, evaluación farmacoeconómica, calidad metodológica, qhes (Quality of Health Economic Studies).

SUMMARY

Proton pump inhibitors (PPI) are a group of drugs that reduce gastric acid secretion and therefore are widely used in the treatment of peptic ulcer. The remarkable prevalence and incidence of this disease suggests that economic and human resources devoted to treatment are considerable and therefore it is necessary to identify reliable sources of information related to the costs and benefits of these therapeutic agents to appraise in terms of efficiency to improve rational prescribing. This paper conducted a review of pharmacoeconomic studies pertaining to the use of ppi in the prevention and treatment of peptic acid disease, as it presents a paired assessment of methodological quality of the literature instrument based on qhes (Ofman et al., [10]). Of the ten articles reviewed, four were cost-effectiveness, two cost-utility, three description of cost, and one of cost minimization. The average overall scored 66.6 out of 100. Four of them scored below 60.0, making it a clear need for pharmacoeconomic evaluations in connection with the use of ppi for prevention and treatment of peptic ulcer, especially cost-effectiveness studies that meet standards of methodological quality.

Key words: proton pump inhibitors (ppi), peptic ulcer disease, pharmacoeconomic evaluations, methodological quality, qhes (Quality of Health Economic Studies).

INTRODUCIÓN

Los inhibidores de la bomba de protones (ibp) son el grupo de fármacos cuya acción principal es la reducción pronunciada y duradera de la producción de ácido clorhídrico en el jugo gástrico [1]. Los ibp tradicionales son el omeprazol y su (S)-enantiómero el esomeprazol, el lansoprazol y su (R)-enantiómero el dexlansoprazol, rabeprazol y el pantoprazol (tabla 1).

Desde su introducción a finales de la década de los ochenta, estos eficaces agentes inhibidores de la acidez han asumido el papel principal en el tratamiento de desórdenes ácido-pépticos. Los ibp están ahora entre los medicamentos más ampliamente prescritos alrededor del mundo gracias a su reconocida eficacia y seguridad, siendo de amplia utilización en el área clínica para el manejo y prevención de múltiples patologías [2].

Dentro de la literatura, los usos más comunes de los ibp hacen referencia al manejo de la dispepsia, como coadyuvante en el tratamiento para erradicar el Helicobacter pylori (H. pylori), manejo de úlceras gástrica y péptica tanto con fines preventivos y terapéuticos; en pacientes con terapia con aine [antiinflamatorios no esteroides] a largo plazo, pacientes en cuidados intensivos y en el manejo del reflujo gastroesofágico [3].

La úlcera péptica es la causa más común de hemorragias de vías digestivas altas, lo que representa alrededor del 50% de los casos. Se estima que en el tratamiento de esta patología se gastan US$ 5.650 millones por año en costos de atención ambulatoria, hospitalaria y costos de pérdida del trabajo; sin incluir los costos de los medicamentos [4].

La prevalencia de úlcera péptica a lo largo de la vida en individuos con H. pylori positivo es de aproximadamente 10%-20% mayor en comparación con aquellos con diagnóstico de H. pylori negativo (5%-10%) [5]. Sin embargo, la prevalencia ha disminuido, incluso para las tasas de hospitalización y muerte en países como Estados Unidos, Dinamarca, Francia, Alemania, Holanda, España y Suiza [6, 7].

En Colombia, un estudio desarrollado en Bogotá entre 1997 y 2003, aplicando una metodología de series de tiempo que incluyó a 12.638 pacientes a quienes se les practicó endoscopia de vías digestivas, reportó que 4,1% tenían úlcera gástrica, de las cuales 56,4% del total se ubicaron en el cuerpo gástrico. Este estudio también reportó una disminución en la proporción de presentación de úlceras gástricas [8].

De acuerdo con lo anterior, es necesario conocer el uso de los ibp en la prevención y tratamiento de la enfermedad ácido péptica, para lo cual es importante determinar la calidad de los estudios farmacoeconómicos realizados hasta la fecha. En la literatura se han efectuado revisiones sistemáticas asociadas al uso de los IBP para el tratamiento de reflujo gastroesofágico, hemorragias en el tracto gastrointestinal, erradicación de H. pylori y en la terapia combinada con aine y corticosteroides; pero no existen, a la fecha, revisiones sistemáticas y evaluaciones de la calidad metodológica de publicaciones dedicadas al estudio de costo-efectividad de los inhibidores de la bomba de protones en la prevención y tratamiento de las úlceras gastrointestinales [9]. En consecuencia, el objetivo del presente artículo es evaluar la calidad metodológica de estudios farmacoeconómicos, relacionados con el uso de los inhibidores de la bomba de protones en la prevención y tratamiento de la enfermedad ácido péptica.

METODOLOGÍA

Criterios de inclusión y exclusión

Para el estudio, se seleccionaron artículos indexados al ámbito internacional, siguiendo los criterios de inclusión: tratamiento de úlcera péptica y gástrica con inhibidores de bomba de protones a nivel preventivo o curativo, población adulta mayor de 18 años, estudios con análisis económico en el uso de ibp para la patología primaria, costo efectividad (CE), costo utilidad (CU), costo beneficio (CB) y minimización de costo (MC) y año irrestricto. Se excluyeron aquellos en idioma diferente al español e inglés y en los que los ibp se usan como tratamiento de enfermedades como hemorragia de vías digestivas altas (hvda), reflujo gastroesofágico (RGE), síndrome de Zollinger-Ellison o como adyuvante en la erradicación de Helicobacter pylori.

Identificación y selección

Se realizó una estrategia de búsqueda utilizando las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, LILACS. Se emplearon los siguientes términos MeSH: MEDLINE ("proton pump inhibitors" [MeSH] y "costs and cost analysis" [MeSH]), EMBASE ("proton pump inhibitor"/exp y "cost effectiveness analysis"/exp y "stomach ulcer"/exp, y en LILACS: análisis costo-efectividad (CE), análisis costo-beneficio (CB), costo-utilidad (cu), minimización de costos (MC), inhibidores de la bomba de protones (IBP), úlcera gástrica (UR); con fecha de corte octubre de 2011.

Del grupo de investigadores, tres revisores identificaron independientemente los artículos elegibles entre títulos, y en aquellos en los que existió desacuerdo se hizo un consenso para la selección de los artículos primarios de los artículos seleccionados; se obtuvo en texto completo para la posterior revisión metodológica. En este proceso se encontraron 197 títulos, de los cuales 32 cumplieron los criterios de inclusión; además, se descartaron 19 por tratarse de estudios clínicos que no abordaban el análisis desde el punto de vista económico y de estos se eligieron 13. Se excluyó uno en el que el cuerpo del artículo se encontraba en mandarín, uno por ser una revisión sistemática de la literatura y uno por literatura gris, en el que el único material disponible eran las memorias de un congreso. Este procedimiento redujo a diez los artículos para el análisis.

Evaluación de la calidad

Para evaluar la calidad de los 10 artículos seleccionados, se aplicó el instrumento qhes (Quality of Health Economic Studies) planteado por Ofman et al., [10], en el cual se establecen 16 criterios que determinan la calidad de los análisis económicos en salud (tabla 2). Con el fin de darle fortaleza metodológica al estudio, se realizó una revisión por pares de cada uno de los artículos en texto completo; los pares revisaron cada artículo y lo calificaron de manera independiente. En caso de desacuerdo entre los evaluadores, se determinó por consenso el puntaje definitivo de cada artículo.

Recolección de los datos

En la revisión de cada uno de los artículos, se extrajeron datos que son relevantes para el análisis de la evidencia, como tipo de estudio, comparadores, perspectiva del modelo utilizado, tipo de modelo, perspectiva del país, duración del modelo, duración del tratamiento biológico, tasa de descuento, año de análisis y patrocinador del estudio.

RESULTADOS

De los estudios seleccionados, cuatro fueron de costo-efectividad, dos de costo utilidad, tres de análisis de costos y uno de minimización de costos. En primera instancia, cada uno de los artículos se revisó de manera pareada para establecer sus características y evaluar su calidad. El 40% de los estudios utilizaron el omeprazol como medicamento comparador principal. También se utilizaron medicamentos como el lansoprazol y dexlansoprazol, el rabeprazol y pantoprazol, entre otros. En el 50% de los estudios, la perspectiva fue de tercer pagador. El 40% tuvieron perspectiva social y uno se planteó desde la institución prestadora de servicios de salud. Como hallazgo importante de la totalidad de los estudios farmacoeconómicos evaluados, solo el 30% de ellos utilizó un modelo como vehículo para el estudio, en particular modelos de Markov o árboles de decisión. Los artículos se seleccionaron por países, así: dos españoles, tres norteamericanos y los cinco restantes fueron para Alemania, Canadá, Corea, Líbano y Países Bajos (Tabla 2).

Cinco artículos tuvieron un horizonte temporal de estudio mayor a un año, pero solo tres utilizaron tasa de descuento. En los demás artículos, el descuento no se hizo debido a que el horizonte temporal fue menor a un año o porque, sencillamente, no se tuvo en cuenta. Además, en el 50% de los estudios no se declara el origen de los recursos que financiaron la investigación, razón por la cual es difícil inferir si existieron potenciales conflictos de interés en la realización de estos estudios. Los artículos revisados se publicaron en la última década.

La evaluación de la calidad de los estudios farmacoeconómicos se efectuó con el instrumento qhes (Quality of Health Economic Studies). Los estudios alcanzaron un puntaje promedio de 66,6 con un rango entre 33 y 94 (tabla 3). El análisis detallado global de la tabla 3 permite hacer las siguientes observaciones:

1. Los criterios 1 y 7 fueron plenamente satisfechos 1. por todos los artículos. Esto es, el objetivo y la metodología de extracción de datos del estudio fueron explícitos.

2. Los criterios 3, 4, 9, 13 y 15 que corresponden a i) las estimaciones de las variables utilizadas en el análisis, ii) los análisis de subgrupos, iii) la medición de costos, iv) la elección del modelo económico, los principales supuestos y las limitaciones del estudio y v) las conclusiones y recomendaciones del estudio, tuvieron una calificación media inferior al máximo que oscila entre el 10% y el 30%. Ocho estudios tomaron la mejor evidencia disponible y dos no cumplieron con este criterio; en siete estudios los análisis de subgrupos se predefinieron al inicio; mientras que la medición de costos fue apropiada y la metodología para la estimación de cantidades y costos unitarios estuvo claramente descrita en ocho estudios; solo un estudio no cumplió con el criterio de que las conclusiones y recomendaciones en general están justificadas y se basaron en los resultados.

3. Los criterios 2, 5, 6, 8, 10, 11, 12, 14 y 16 tuvieron niveles de satisfacción entre 40%-60% inferior al máximo en promedio. Dados estos hallazgos, resulta la baja calidad de los artículos examinados (tabla 3).

Evaluaciones económicas parciales: estudios de descripción de costos

Lanas, [11], usó medidas absolutas para cuantificar el efecto de un tratamiento con el número necesario de pacientes a tratar (nnt), haciendo una descripción de los costos evitados de acuerdo con diferentes estrategias de prevención (COX-2 versus antiinflamatorios no esteroides más genérico/agente gastroprotector de marca); el costo del medicamento y la duración del tratamiento se utilizaron para estimar los costos. Los autores concluyen que las estrategias actuales de prevención para reducir graves eventos gastrointestinales asociados con antiinflamatorios no esteroides son rentables en función del riesgo del paciente, siendo estrategia COX-2 la más rentable si se asocia con una reducción de los eventos del tracto gastrointestinal inferior (tabla 4, tabla 5).

Nasser et al., [12], realizaron un estudio acerca la utilización de los ibp según la vía de administración al paciente. El estudio es de tipo prospectivo con un horizonte temporal de siete meses. Los autores encontraron preferencial la vía intravenosa para aquellos pacientes con dificultades tanto para la administración como para la absorción de la medicación por vía oral o por tratamientos concomitantes que tienen como efecto secundario úlceras gastrointestinales, incluyendo los sobrecostos debido a la necesidad de un control por parte del personal farmacéutico clínico. Por esta razón, los autores recomiendan reconsiderar los patrones de prescripción e indicación, dado que se pueden ahorrar costos operativos de la aplicación de ibp intravenosos por US$ 17.732 en la población del estudio (tabla 6).

Thomas et al., [13], identificaron los costos derivados de la inadecuada prescripción de los ibp, en un centro hospitalario de alta complejidad, tanto en pacientes hospitalizados como en aquellos que fueron dados de alta; con base en un análisis longitudinal y retrospectivo, para un período de cuatro años, de las prescripciones o recetas médicas que ordenan el consumo de ibp. Encontraron que el 68% de los pacientes fueron i) mal prescritos con ibp tras la salida hospitalaria y ii) inadecuadamente prescritos en las unidades de cuidados intensivos (uci) y de cuidado coronario (ucc). Una consecuencia del uso inapropiado de los ibp fue un costo estimado de US$ 3.013.069 para los pacientes y los aseguradores en Estados Unidos (tabla 6).

Estudios de minimización de costos

García et al., [14], condujeron un estudio de minimización de costos, comparando dosificaciones diarias de omeprazol y pantoprazol intravenosos en las enfermedades más frecuentes que forman parte de los trastornos ácido-pépticos. Se midió el tratamiento en miligramos (mg) de cada ibp por día y encontraron que se suele emplear la mitad de la dosis de pantoprazol (40 mg/día) frente a la dosis de omeprazol (80 mg/día) en el conjunto de patologías (p < 0,05). También encontraron que la pauta de dosificación fue estadísticamente diferente y concluyeron que los tratamientos con pantoprazol son 54% más económicos, con costo medio de €53,9, que los de omeprazol, con costo medio de € 118, (tabla 7, tabla 8).

Estudios de costo-efectividad

Una de las grandes dificultades que resulta del análisis de este tipo de estudios, es que dado lo heterogéneo de los mismos no son enteramente comparables en cuanto a sus resultados. Además, estos se reportan en diferentes monedas. Por estas razones, los resultados se informan en varias tablas separadas. Los estudios de costo-efectividad se analizaron con base en sus características generales: objetivo del estudio y vehículo de análisis, supuestos del modelo y fuentes de los datos de costos y de efectividad.

Algunos estudios evaluados utilizaron medidas abreviadas de costo-efectividad generales para toda la población, como el estudio desarrollado por Corine et al., [15], donde el objetivo fue comparar el uso de terapia escalonada en ascenso y en descenso (hidróxido de aluminio, anti-H2 y pantoprazol, o viceversa), donde la estrategia dominante fue el uso de la terapia en ascenso con un icer de € 425,76. En el trabajo de Vonkeman et al., [16], se estudió la costo-efectividad de la utilización de ibp en una cohorte de pacientes de un servicio de salud holandés, los cuales tenían factores de riesgo asociados; en este estudio, la alternativa dominante fue utilizar el ibp pantoprazol con un icer de € 50,094. Otros estudios calcularon razones de costo-efectividad incremental por edades, como es el caso del estudio de Saini et al., [17], donde se comparó la utilización de ibp en pacientes que habían recibido tratamientos prolongados con asa (ácido acetilsalicílico) más un ibp, en comparación con el uso de clopidogrel más un ibp; el desenlace final fue la aparición de hemorragia de vías digestivas altas. Este estudio concluyó que los ibp otc (over the counter), es decir, de venta libre, fueron costo-efectivos para el promedio de pacientes estudiados, el icer fue discriminado por edades a los 50, 65 y 80 años. Nam et al., [18] estudiaron la costo-efectividad en la utilización de ibp solos versus ibp en coterapia con otros fármacos, como los protectores de mucosa, los agentes procinéticos y los antiácidos. La medida de efectividad utilizada fue el promedio de puntaje terapéutico, calculado mediante escala desarrollada para este estudio. Por su parte, el costo fue el cálculo del uso de medicamentos por un mes; la estrategia más costo-efectividad fue la utilización de ibp como monoterapia con un icer de 1,07: la combinación de más de dos medicamentos incrementó el costo de 1,8 a 2,4 veces y la tasa de adherencia al tratamiento disminuyó al aumentar el número de medicamentos.

Por último, según el vehículo de análisis, Saini et al., [17], utilizaron modelos de Markov; Vonkeman et al., [16] y Corine et al., [15], efectuaron el seguimiento y cuantificación de costos de una cohorte de pacientes con la condición estudiada y, por último, Nam et al., [18] realizaron un seguimiento de los costos y los resultados de pacientes con un ANOVA. Así, por medio de diferentes vehículos, es posible obtener medidas de costo-efectividad. Ciertamente, de conformidad con la exactitud, características de la enfermedad o condición estudiada y precisión requerida ver tabla 9 y tabla 10

Estudios de costo-utilidad

De los estudios considerados, dos hicieron uso de los qaly como medida de efectividad, ambos para Estados Unidos (Tabla 11 y tabla 12). Cameron et al., [19], compararon el naproxeno 500 mg dos veces al día contra seis estrategias de tratamiento: i) naproxeno (500 mg dos veces al día) + misoprostol (200 µg dos veces al día), ii) celecoxib (200 mg una vez al día), iii) naproxeno (500 mg dos veces al día) + misoprostol (200 µg cuatro veces al día), iv) naproxeno (500 mg dos veces al día) + ranitidina (150 mg dos veces al día), v) naproxeno (500 mg dos veces al día) + omeprazol (20 mg una vez al día) y vi) naproxeno (500 mg dos veces al día) + ranitidina (300 mg dos veces al día) en relación con los regímenes gastroprotectores alternativos en la prevención de complicaciones gastrointestinales (gi) (Tabla 11), con base en un árbol de decisión que simula la ocurrencia de complicaciones gastrointestinales entre pacientes de edad avanzada a quienes se les administró durante un año aine. El estudio comparó los ibp con regímenes gastroprotectores alternativos en la prevención de complicaciones gi. La razón incremental costo-utilidad (ricu) de los ibp en relación con el solo naproxeno fue de US$ 206.364 por qaly ganado. Al respecto es preciso hacer un comentario: haciendo cálculos con los datos reportados por los autores se observa una discrepancia de US$ 49, la cual es irrelevante, pues representa tan solo 0,023% del costo por qaly ganado. Las demás alternativas de tratamiento tienen mayores costos por qaly ganado. Además, de acuerdo con el estudio de Cameron et al., [19], en pacientes que tienen antecedentes de úlceras con complicaciones, los ibp tienen ricu de US$ 24.277 por qaly ganado, mientras que para los pacientes que no presentan esos antecedentes, el ricu por qaly ganado fue de US$ 40.876.

Earnshaw et al., [20], realizaron un modelo de Markov, que cubre todo el período de vida, para comparar los costos y resultados de asa solo versus asa + ibp (omeprazol 20 mg una vez por día) frente a no realizar tratamiento. En pacientes que usaron asa como prevención de enfermedad coronaria, los autores encontraron que la aspirina como monoterapia fue la alternativa más costo-efectiva y menos costosa incluso sobre la alternativa de no realizar tratamiento, con costos de US$ 17.571 y 18,67 qaly y US$ 18.483 y 18,44 qaly, respectivamente. Comparada con la alternativa de usar asa con un ibp, para el que los costos ascendieron a US$ 21.037 y 18,68 qaly con un costo incremental/qaly de US$ 447.077. Los autores concluyeron que el adicionar un ibp no es costo-efectivo para varones con riesgo de sangrado gi leve, aunque este valor podría cambiar en pacientes con un riesgo mayor.

Análisis general de costos

En el estudio de García et al., [14], para España los costos reportados correspondieron a los costos de tratamiento de la úlcera gástrica con cada ibp. El costo de tratamiento se calculó como la suma entre el costo medio de los viales consumidos para cada ibp y el costo medio de las bolsas de suero fisiológico consumidas; el costo del omeprazol fue de € 113,4 y del pantoprazol, € 53. En el estudio dirigido por Saini et al., [17], para Corea, se obtuvieron costos totales para ibp de venta libre de US$ 250.

En Holanda, Vonkeman et al., [16], calcularon costos para pacientes con el ibp menos costoso, esto es, el omeprazol genérico. Este estudio concluyó que los pacientes con ibp representan un costo de € 115.676, en tanto que los pacientes sin ibp representaron un costo de € 165.770. Para Estados Unidos, Heidelbuagh et al.,[21], concluyeron que los gastos de hospitalización por úlcera péptica sin ingreso a unidad de cuidados intensivos fue de US$ 44.000 anual y los costos de farmacia cuando los pacientes siguen el tratamiento ambulatorio con ibp son de US$ 68.000 anuales.

Según Thomas et al., [13], en Estados Unidos los costos para la organización hospitalaria asociados con la formulación inapropiada de la terapia con ibp (que incluyó los costos de medicamentos, tarifa de dispensación, copagos y aseguradora, costos pagados por la organización y por los miembros), durante los cuatro años del estudio, ascendió a US$ 2.148.122. Al incluir a los miembros, el monto de costos ascendió a US$ 3.013.069. Por su parte, Earnshaw et al., [20], muestran que los pacientes con afecciones cardíacas en Estados Unidos que toman solamente aspirina generan costos anuales de US$ 17.571 por paciente, mientras que aquellos que toman aspirina en combinación con un ibp generan unos costos de US$ 21.037.

Respecto a los icer, Saini et al., [17], calcularon el icer por años de vida salvados para tres cohortes de pacientes -tratados con ibp de venta libre- de 50 años de edad (US$ 80.000), 65 años (US$ 40.000) y 80 años (US$ 17.000). En el caso del ibp formulado, se reportaron icer por años de vida salvados para la cohorte de pacientes de 50 años de edad de US$ 100.000, en la de pacientes de 65 años de US$ 51.000 y en los pacientes de 80 años de US$ 25.000. Vonkeman et al., [16], calcularon el icer para distintos ibp, así: omeprazol genérico DDD 20 mg, € 4.907; lansoprazol (Prezal) DDD 30 mg, € 26.545; omeprazol (Losec) DDD 20 mg, € 26.709; rabeprazol (Pariet) DDD 20 mg, € 28.943; pantaprazol (Pantozol) DDD 40 mg, € 34.420; esomeprazol (Nexium) DDD 30 mg, € 37.899. Finalmente, en Estados Unidos, Earnshaw et al., [20], calcularon el icer tanto para pacientes con afecciones coronarias que solo toman aspirina, como para aquellos que toman aspirina combinada con un ibp: US$ 447.077 y menos de US$ 50.000, respectivamente.

DISCUSIÓN

El uso de los ibp para el manejo de la enfermedad ácido péptica ha cambiado en el tiempo: su uso es cada vez más frecuente y se han generado costos adicionales en el manejo de este grupo de enfermedades, sin que se observen cambios significativos en los resultados de efectividad. Esto se observa en el estudio de Corine et al., [15], que comparan los resultados de costo-efectividad de la terapia ascendente con protectores gástricos, antagonistas de los receptores H2 e ibp, y la terapia descendente de estos mismos medicamentos. Se observa que los resultados de efectividad son similares, con la sola excepción de que el control de síntomas se logra más rápidamente cuando el tratamiento se inicia con ibp. Sin embargo, el costo de este tipo de intervención es mayor, pues presenta un incremento del 2,4% a favor de la terapia descendente.

La demanda de medicamentos del tipo ibp, por parte de pacientes y médicos, se ha hecho cada vez más frecuente, pues al ser utilizados como terapia paralela al manejo de enfermedades extragastrointestinales -como es el caso del uso de ácido-acetil-salicílico como terapia preventiva de enfermedad coronaria- disminuye el riesgo de complicaciones, como son la úlcera gástrica y la hemorragia de vías digestivas altas. Sin embargo, el costo de este efecto no parece justificado. De acuerdo con el estudio de Earnshaw et al., [20], el costo incremental del icer por qaly de aspirina más ibp comparado con la sola aspirina es superior al umbral, lo que sugiere que la adición de ibp en este escenario no es costo-efectivo.

En los diferentes estudios se reporta el uso de los ibp para el tratamiento de la enfermedad ácido péptica y se muestra la efectividad en el uso de estos, específicamente en estudios de costo-utilidad y costo-efectividad, en comparación con los estudios de análisis y minimización de costos, los cuales no son concluyentes. Como hallazgo importante en el estudio de García et al., [14], se encuentra que el uso de pantoprazol intravenoso genera menos costos (aproximadamente la mitad) que el uso del omeprazol administrado por la misma vía, pese al hecho de que solo se consideraron los costos de los viales y el suero fisiológico consumidos, y no se consideraron otros costos directos diferentes a los viales y bolsas de suero, ni los costos indirectos asociados. Esto no permite determinar el impacto en costos, por lo que es difícil sacar conclusiones fácilmente aplicables.

Por otra parte, los estudios de costo-efectividad reportan que cuando se hace análisis de subgrupos por rangos de edad, el costo de un año de vida salvado es más alto para los ibp de venta con fórmula médica que aquellos que son de venta libre (tabla 10.1). Si se comparan los ibp cuando se suministra protector gástrico y luego antiácido, con respecto a suministrar primero el antiácido y luego el protector gástrico (tratamientos escalonados hacia arriba y hacia abajo), el costo por año de vida salvado resulta menor para la primera opción de tratamiento que para la segunda opción de tratamiento (tabla 10.2).

Si se analizan alternativas de tratamiento combinadas de ibp con antiácidos, agentes procinéticos o protectores de mucosa, en comparación con el uso de ibp solo (tabla 10.3), este último resulta costo-efectivo en comparación con las terapias combinadas, siendo la alternativa de ibp con antiácidos, agentes procinéticos y protectores de mucosa la menos costo-efectiva. Esta misma conclusión se obtiene de los estudios de costo-utilidad cuando se contrastan terapias combinadas de ibp en comparación con ibp solo, donde este último reporta menos costo por qaly ganado derivado del consumo de ibp.

Para terminar, esta revisión de la calidad de los artículos de evaluación económica de ibp genera preguntas acerca de la pertinencia de realizar este tipo de análisis para Colombia. Para esto tendría que establecerse i) si la práctica clínica para el tratamiento de la enfermedad ácido péptica en Colombia es la más adecuada en términos de su efectividad, ii) si hay alta variabilidad en el manejo farmacológico y iii) si todos los ibp están incluidos en el plan de beneficios del sistema de salud o si entre la amplia gama de los ibp disponibles existen diferencias apreciables en costos y, además, en efectividad. En consecuencia, si resultase que la alternativa en ibp más efectiva es también la menos costosa, no habría lugar a una evaluación económica completa para Colombia. En la misma vía, pero pensando que no es adecuado hacer transferibilidad de resultados de evaluaciones económicas de otros países para Colombia, resultaría interesante plantearse un estudio que evalúe la carga de la enfermedad, que permitiría obtener evidencia clínica de alta calidad que muestre el comportamiento local de la enfermedad ácido péptica. O, pensando en que esto no fuera de fácil implementación, bien podría desarrollarse una evaluación económica con la evidencia disponible en la literatura siempre que se tengan las precauciones metodológicas de rigor.

LIMITACIONES

La principal limitación durante el análisis de los estudios que forman parte de la revisión, está dada por la heterogeneidad de los desenlaces clínicos y el análisis de costos propuesto en los diferentes artículos, ya que no permiten realizar un consenso y una recomendación específica de acuerdo con los niveles de evidencia.

CONCLUSIONES

Este trabajo realizó una revisión de estudios farmacoeconómicos correspondientes al uso de los ibp en la prevención y tratamiento de la enfermedad ácido péptica y se presentó una evaluación pareada de la calidad metodológica de la bibliografía basada en el instrumento qhes (Ofman et al., [10]). De los diez artículos revisados, cuatro fueron de costo-efectividad, dos de costo-utilidad, tres de descripción de costos y uno de minimización de costos. En promedio obtuvieron un puntaje global de 66,6 sobre 100. Cuatro de ellos puntuaron por debajo de 60. La relativamente baja calidad de los estudios está asociada con los criterios 2, 5, 6, 8, 10, 11, 12, 14 y 16, que se calificaron con niveles de satisfacción entre 40%-60% inferior al máximo en promedio. Esto muestra que se necesitan evaluaciones farmacoeconómicas en relación con el uso de los ibp para prevención y tratamiento de la úlcera péptica, especialmente estudios de costo-efectividad, que cumplan con altos estándares de calidad metodológica. Para el caso colombiano no existe evidencia y se deja planteada la pregunta acerca de si es necesario o no conducir estudios de evaluación económica de ibp para el tratamiento de enfermedades ácido-pépticas.

REFERENCIAS

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