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INTRODUCCIÓN
Los sistemas de salud tienen como principal objetivo desarrollar actividades para mejorar la salud, mediante la provisión de servicios, y la generación, financiación y gestión de recursos [1]. En Colombia, a través de la ley 100 de 1993 [2], se reguló el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), y modificada solo por la ley 1122 de 2007 [3], estableció tres regímenes de afiliación: 1) contributivo: aporte obligatorio para personas con capacidad de pago, 2) subsidiado: población de bajos recursos que se financia y prioriza a través de encuestas de focalización y 3) especial: fuerzas militares y magisterio. Las fuentes de financiación del sistema provienen principalmente del sistema general de participaciones (trasferencias nacionales, rentas, regalías, crédito, etc.), el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA, administrador de los aportes de los usuarios del régimen contributivo) y la Empresa Territorial para la Salud (ETESA) (administradora de la explotación de los juegos de suerte y azar) [4].
Para el año 2017, el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), informó que el 94,6% de la población colombiana estaba vinculada al SGSSS, 50% al régimen subsidiado y principalmente relacionado con áreas rurales. Debido a que los medicamentos son considerados el recurso más costo efectivo para el tratamiento de las enfermedades [5], la Ley 100 [2] estableció la creación del listado de medicamentos esenciales y el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima).
El listado de medicamentos esenciales, se define anualmente en el Plan de Beneficios en Salud (PBS), actualizado por el Ministerio de Salud y Protección Social [6]. Los medicamentos incluidos en este listado deben ser garantizados por las empresas promotoras de salud (EPS), con las aclaraciones de la norma [6] y los demás medicamentos por el FOSYGA o por los entes territoriales según sea el caso [7, 8]. Lo anterior se traduce en que los medicamentos incluidos en el PBS deben ser pagados por las aseguradoras y los no incluidos, por el gobierno nacional.
En el año 2012, dos décadas después de la entrada en vigencia de la ley 100, el Ministerio de Salud, a través del Conpes 155, expresó preocupación por el aumento en la inflación farmacéutica [9]. Atendiendo a la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [10], se creó ese mismo año la política farmacéutica colombiana (PFC) [9], reglamentada por la Ley 1438 [11]. Esta estableció que el acceso inequitativo a los medicamentos y la deficiente calidad en la atención en salud, eran el problema central de la situación farmacéutica colombiana. Entre otras, las siguientes fueron las causas atribuidas al problema: 1) prácticas inadecuadas de prescripción de medicamentos, 2) debilidades en la calificación del recurso humano, 3) pobres políticas de formación (intervención de la industria farmacéutica), 4) poca vigilancia de publicidad y promoción farmacéutica, 5) debilidad en el monitoreo del cálculo de la unidad de pago por capitación (UPC) y explosión del gasto de medicamentos excluidos del plan de beneficios, 6) pobre monitoreo de precios de medicamentos, 7) debilidad en la definición del plan de beneficios, y 8) disponibilidad insuficiente de medicamentos esenciales.
Fueron múltiples las estrategias planteadas por la PFC para ejecutar entre 2012 y 2021 con el fin de hacer frente a la problemática. Algunas estrategias apuntaron a la gestión del gobierno y otras a la implementación de directrices en los diferentes componentes del sistema. Una de las intervenciones que puede ser realizada desde las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), es propender por la prescripción adecuada de medicamentos, asegurando que el paciente recibe exactamente el medicamento que necesita y por el tiempo adecuado [12]. Por lo anterior, el objetivo de este trabajo fue establecer restricciones al uso de medicamentos en un hospital de alta complejidad y medir el impacto económico derivado de estas, sin afectar la calidad y seguridad en la atención de los pacientes.
METODOLOGÍA
Medicamentos
Se incluyeron para el análisis los medicamentos del catálogo institucional (CI) de un hospital de alta complejidad, prescritos por paciente y codificados hasta febrero del 2018, también, los productos considerados por el Invima, como cosméticos, alimentos o suplementos dietarios, siempre que fuesen utilizados con fines farmacológicos. El nombre de cada medicamento incluyó principio activo, forma farmacéutica y vía de administración. Se consideró como medicamento adjudicado, la principal marca comercial designada por el comité de compras para el uso en la institución y como unidad farmacéutica, la unidad de compra y facturación del producto en la institución.
Clasificación de los medicamentos
Todos los medicamentos fueron revisados por un grupo interdisciplinario con destrezas clínicas y administrativas, constituido por médicos, químicos farmacéuticos y enfermeros. Se clasificaron de acuerdo con los siguientes aspectos (ver figura 1):
1) Reglamentación colombiana: cada medicamento se categorizó como incluido o excluido del PBS, actualizando la información de acuerdo con la variación de la normatividad, entre los años 2015 y 2018 [6, 13, 14]. Para el análisis descriptivo de los datos se utilizó la Resolución 5269 de 2017 [6].
2) Usos exclusivos en indicaciones incluidas en el PBS: los medicamentos con aclaraciones en el PBS fueron revisados, seleccionando aquellos cuyo uso institucional seria exclusivamente para indicaciones incluidas en el PBS.
3) Asignación de urgencia: todos los medicamentos considerados excluidos del PBS, se clasificaron como urgentes o no urgentes, de acuerdo a los diagnósticos de prescripción.
4) Alternativas farmacéuticas o farmacológicas: a los medicamentos considerados excluidos del PBS no urgentes, se les buscó alternativas farmacéuticas o farmacológicas incluidas en el PBS que pudiesen reemplazar su uso, con el fin de retirar del catálogo institucional productos no indispensables excluidos del PBS.
Asignación de restricciones de prescripciones (ver figura 1)
1) Libre prescripción: medicamentos prescritos sin ningún tipo de restricción. Solo los medicamentos de esta categoría pudieron ser prescritos por los estudiantes de especialidades médicas.
2) Medicamentos urgentes con libre prescripción por especialidad: ningún trámite administrativo impidió la dispensación de estos medicamentos. Las especialidades médicas autorizadas prescribieron por historia clínica electrónica y las demás de forma manual, esto último con el fin de revisar de forma retrospectiva el uso del medicamento por especialidades no esperadas.
3) Medicamentos no urgentes con libre prescripción por especialidad: todas las especialidades médicas prescribieron a través de historia clínica electrónica. Libremente aquellas autorizadas y las demás, diligenciando un formato de restricción, el cual viajo a revisión por químicos farmacéuticos previa dispensación.
4) Prescripción restringida: todas las especialidades médicas prescribieron a través de historia clínica electrónica y diligenciaron un formato de restricción, el cual viajo a revisión por químicos farmacéuticos previa dispensación.
5) Prescripción inhabilitada: solo se autorizó la dispensación de estos medicamentos para pacientes de accidente de tránsito, accidente catastrófico o tutela. Toda restricción fue susceptible de ser eliminada para condiciones clínicas específicas, y posterior a la autorización de un miembro del Comité de Farmacia.
Revisión de medicamentos restringidos
Todos los formatos electrónicos de restricción fueron revisados por un profesional en Química Farmacéutica. Cada medicamento contó con criterios únicos de revisión, los cuales fueron previamente establecidos por un grupo interdisciplinario y aprobados por el Comité de Farmacia. Entre los criterios de evaluación se incluyeron: indicación Invima, diagnósticos aprobados para uso en la institución, alternativas farmacéuticas y farmacológicas, e inclusiones y exclusiones del PBS.
Trazabilidad de restricciones
Mensualmente se generó un informe buscando aumento en el costo asociado al uso de medicamentos. Se revisó a profundidad todo medicamento con un aumento en costo superior al percentil 90% del histórico de prescripción. Todas las oportunidades de mejora en el uso de los medicamentos fueron intervenidas oportunamente con el personal clínico y administrativo.
Análisis de los datos
La restricción de medicamentos se implementó en mayo de 2015. Se analizaron 12 meses retrospectivos (junio 2014-mayo 2015) y 33 meses prospectivos (junio 2015-febrero 2018). Se obtuvo para cada mes la cantidad dispensada por unidad farmacéutica (UF) y el costo asociado a dicha dispensación (precio de venta actualizado a febrero de 2018). Los datos obtenidos tanto para cantidad como para precio, fueron normalizados mediante las ecuaciones 1 y 2:
Por el método no paramétrico de muestras independientes de Mann Whitney se compararon las medianas de cada grupo, previa restricción (junio 2014-mayo 2015) y posterior a la restricción (junio 2015-febrero 2018). Se consideró como diferencia significativa un valor P<0,05.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio 1217 medicamentos, de los cuales 731 (60,1%) se consideraron incluidos y 486 (39,9%) excluidos del PBS.
En la tabla 1 se describe la clasificación de los medicamentos de acuerdo con las restricciones de prescripción establecidas. Los medicamentos incluidos en el PBS se dividieron en dos categorías: 687 (56,5%) medicamentos de libre prescripción y 44 (3,6%) restringidos (ver tabla 2), 79,5% de estos, con autorización de prescripción exclusiva para aclaraciones incluidas en el PBS. Los medicamentos excluidos del PBS se dividieron en 3 categorías: 73 (6,0%) restringidos a todas las especialidades (contenían alternativas farmacéuticas o farmacológicas que reemplazaban parcialmente su uso), 141 (11,6%) que fueron inhabilitados, cuyas causas se encuentran descritas en la tabla 3 y 272 (22,4%) de libre prescripción por especialidad; estos últimos compuestos por dos tipos de medicamentos, 104 (8,5%) urgentes, los que por seguridad del paciente no podían tener ningún tipo de restricción (ver tabla 4) y 168 (13,8%) no urgentes sin razón justificada para restricción.
Tabla 1 Clasificación de los medicamentos de acuerdo a las restricciones de prescripción.
N/A: no aplica
Tabla 2 Medicamentos incluidos en el PBS con restricción de prescripción.
| Descripción | Criterio exclusivo para autorización de prescripción |
|---|---|
| Adalimumab 40 mg/0,8 mL sln.iny | DPBS: artritis reumatoide refractaria a anti-reumáticos no biológicos |
| Alendrónico ac 70 mg tb | DPBS: prevención de fracturas en pacientes post menopáusicas |
| Anfotericina B liposomal 50 mg liof.iny | DPBS: toxicidad por presentación convencional, en especial daño renal |
| Anfotericina B liposomal 50 mg sln.iny | DPBS: toxicidad, particularmente si el daño renal impedía el uso de la convencional. Cuando el adjudicado no estuviese disponible |
| Carvedilol 25 mg tb | DPBS: hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca congestiva |
| Carvedilol 6,25 mg tb | DPBS: hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca congestiva |
| Cefazolina® 1g liof.iny | Procedimientos de cardiología infantil |
| Claritromicina 2,5 g gran.oral | DPBS: neumonía |
| Claritromicina 500 mg liof.iny | DPBS: neumonía |
| Claritromicina 500 mg tb | DPBS: neumonía |
| Clopidogrel 75 mg tb | DPBS: enfermedad coronaria en pacientes con acetilsalicílico ac |
| Cloroquina fosfato 250 mg tb | Diagnósticos diferentes a malaria |
| Dapsona 300 mg/75 mL sus. oral | Diagnósticos diferentes a tuberculosis |
| Diazepam 10 mg tb | DPBS: indicación Invima excluyendo eclampsia en el embarazo |
| Diazepam 10 mg/2 mL sln.iny | DPBS: indicación Invima excluyendo eclampsia en el embarazo |
| Diazepam 5 mg tb | DPBS: indicación Invima excluyendo eclampsia en el embarazo |
| Escitalopram 10 mg tb | DPBS: depresión moderada y severa |
| Espiramicina 3.000.000 UI tb | DPBS: toxoplasmosis |
| Fulvestrant 250 mg/5mL sln.iny | DPBS: cáncer de mama metastásico o recurrente, receptor hormonal positivo en postmenopáusicas, con falla a inhibidores de aromatasa |
| Insulina asparta 100 UI sln.iny | Pacientes sin medicamento propio |
| Insulina detemir 100 UI sln. iny | Pacientes sin medicamento propio |
| Interferon (21a 44 mcg/0,5mL sln.iny | DPBS: prevención de progresión de discapacidad en adultos con esclerosis múltiple tipo recaída, remisión o secundaria progresiva |
| Lacosamida 0,2 g/20 mL sln.iny | DPBS: epilepsia refractaria a otros antiepilépticos |
| Lacosamida 100 mg tb | DPBS: epilepsia refractaria a otros antiepilépticos |
| Lacosamida 200 mg tb | DPBS: epilepsia refractaria a otros antiepilépticos |
| Lacosamida 50 mg tb | DPBS: epilepsia refractaria a otros antiepilépticos |
| Lamotrigina 25 mg tb | DPBS: epilepsia refractaria |
| Micofenolato mofetilo 250 mg tb | DPBS: trasplante renal, cardiaco y hepático |
| Micofenolato mofetilo 500 mg tb | DPBS: trasplante renal, cardiaco y hepático |
| Micofenolato sódico 180 mg tb | DPBS: trasplante renal, cardiaco y hepático |
| Micofenolato sódico 360 mg tb | DPBS: trasplante renal, cardiaco y hepático |
| Minoxidil 10 mg tb | DPBS: hipertensión y enfermedad renal crónica |
| Pegasparaginasa 3,750 UI/5mL sln.iny | Verificación de pertinencia de uso. Vital no disponible con autorización por paciente |
| Pegfilgrastim 6 mg/0,6 mL sln.iny | DPBS: neutropenia febril por tratamiento de tumores sólidos y linfomas |
| Primaquina 15 mg tb | DPBS: diagnóstico diferente a paludismo porplasmodium vivax |
| Rituximab 100 mg/10mL sln.iny | DPBS: artritis reumatoide modera a severa y linfoma no Hodking |
| Rituximab 500 mg/50mL sln.iny | DPBS: artritis reumatoide modera a severa y linfoma no Hodking |
| Teofilina 1280 mg/240mL elixir | DPBS: broncodilatador |
| Teofilina 125 mg cápsula | DPBS: broncodilatador |
| Teofilina 300 mg cápsula | DPBS: broncodilatador |
| Tirofiban 12,5 mg/50 mL sln.iny | DPBS: tratamiento del evento coronario |
| Vigabatrina 500 mg tb | DPBS: epilepsia refractaria a otros antiepilépticos |
| Zidovudina 1g/100 mL sln.iny | Desabastecimiento del adjudicado, con mayor rentabilidad |
ac: ácido; DPBS: diagnostico incluido en el PBS; gran: granulado; liof: liofilizado; tb: tableta.
Tabla 3 Medicamentos inhabilitados.
| Descripción | Criterio para inhabilitar el medicamento |
|---|---|
| Acetaminofén 325 mg+codeina 30mg tb | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Acetaminofén+cafeína tb | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| ACTH oleoso 1 mg/1 mL sus. iny | CI con ACTH acuoso, excluido del PBS con mayor rentabilidad |
| Alginato Na 6 g/240 mL sus. oral | CI con omeprazol, alternativa incluida en el PBS |
| Alizaprida 50 mg/2 mL sln.iny | Metoclopramida u ondansetrón en el CI, incluidos en el PBS |
| Antipruriginoso con crotamitón sln.top | CI con crotamitón, alternativa incluida en el PBS |
| Atomoxetina 60 mg cápsula | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Atropina+difenoxilato tb | Atropina+butilbromuro de hioscina en el CI, incluidos en el PBS |
| Baclofen 10 mg tb | CI con metocarbamol, alternativa incluida en el PBS |
| Baclofen 10 mg/20 mL sln.iny | Presentación de 5 mL en el CI, fuera del PBS pero más rentable |
| Barra limpiadora 127 g com. barra | CI con ácido retinoico, alternativa incluida en el PBS |
| Benzoilo peróxido 5 % 60g gel. top | CI con ácido retinoico, alternativa incluida en el PBS |
| Betahistina 8 mg tb | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Bromazepam 60 mg tb | CI con clonazepam o alprazolam, alternativas incluida en el PBS |
| Bromhexina+dextrometorfano jbe | CI con acetilcisteina, alternativa incluida en el PBS |
| Buprenorfina 20 mg disp.trans | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Bupropion 150 mg tb | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Cafeína 60 mg/3 mL oral-sln. iny | Presentación de 1mL en el CI, fuera del PBS pero más rentable |
| Calamina+Zn 60 g crem.top | CI con crotamitón, alternativa incluida en el PBS |
| Calcio cloruro 1000 mg/10 mL sln.iny | CI con gluconato de calcio, alternativa incluida en el PBS |
| Carboximetilcelulosa 75 mg/15 mL sln.oft | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Celecoxib 200 mg cápsula | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Cetirizina 10 mg tb | CI con otros antihistamínicos, alternativas incluidas en el PBS |
| Cetirizina 60 mg/60 mL jbe | Clorfeniramina y loratadina en el CI, incluidas en el PBS |
| Cicatrizante 50 g crem.top | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Cicatrizante con alantoina gel.top | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Ciprofibrato 100 mg tb | CI con colestiramina o gemfibrozilo, alternativas incluidas en el PBS |
| Ciprofloxacina+dexametasona sus.oft | CI con ciprofloxacina oftálmica alternativa incluida en el PBS |
| Ciproheptadina 48 mg/120 mL jbe | CI con otros antihistamínicos, alternativas incluidas en el PBS |
| Clemastina 2 mg/2 mL sln.iny | CI con difenhidramina iny, alternativa incluida en el PBS |
| Clindamicina 300 mg cápsula | CI con presentación iny incluida en el PBS |
| Clobetasol 0,05% 40 g crem.top | CI con esteroides tópicos incluidos en el PBS |
| Clomipramina 25 mg tb | CI con imipramina o sertralina, alternativas incluida en el PBS |
| Clopidogrel 300 mg tb | CI con presentación 75mg, alternativa incluida en el PBS |
| Complejo B (B1+B6+B12) sln.iny | CI con presentación que incluye vitamina B2 y B3, fuera del PBS pero con indicación más amplia |
| Deflazacort 6 mg tb | CI con prednisolona, alternativa incluida en el PBS |
| Desmanchador 30 g crem.top | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Desonida 0,1% 15 g crem.top | CI con esteroides, alternativas incluida en el PBS |
| Desonida 0,1% 30 mL sus.top | CI con esteroides tópicos, alternativas incluidas en el PBS |
| Despigmentante con tretinoina crem.top | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Desvenlafaxina 50 mg tb | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Dexametasona+neomicina 5 mL sln.oft | CI con ciprofloxacina oftálmica alternativa incluida en el PBS |
| Dextrometorfano 360 mg/120 mL jbe | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Diazóxido 1500 mg/30 mL sus.oral | Presentación magistral en le CI, fuera del PBS pro más rentable |
| Diclofenaco 1% 50 g gel.top | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Diosmectita 3 g gran. oral | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Dorzolamida+timolol 6 mL sln.oft | Principios activos individuales en el CI, incluidos en el PBS |
| Duloxetina 60 mg cápsula | CI con presentación de 30mg excluida del PBS con menos descarte |
| Eritromicina 2% 60 mL sln.top | CI con ácido retinoico, alternativa incluida en el PBS |
| Escitalopram 20 mg tb | Presentación de 10 mg en el CI, incluida en el PBS con aclaración y menos descarte |
| Fenoterol+ipratropio 20 mL sln.inh | Ipratropio bromuro y salbutamol en el CI, incluidos en el PBS |
| Fentanilo 4,2 mg disp.trans | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Fentanilo 4,8 mg disp.trans | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Fentanilo 8,4 mg disp.trans | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Flunarizina 10 mg tb | CI con dimenhidrinato, alternativa incluida en el PBS |
| Fólico ac 1 mg/1 mL sln.iny | CI con presentación en tabletas incluidas en el PBS |
| Fusidico ac 2% 15 g crem.top | Mupirocina en el CI, fuera del PBS pero con indicación más amplia |
| Gabapentina 300 mg cápsula | Pregabalina en el CI, fuera del PBS pero con indicación más amplia |
| Gabapentina 400 mg cápsula | Pregabalina en el CI, fuera del PBS pero con indicación más amplia |
| Gatifloxacina 3 mg/mL sln.oft | CI con ciprofloxacina oftálmica alternativa incluida en el PBS |
| Gelatina 2 g/500 mL sln.iny | Hidroxietilalmidon en el CI, fuera del PBS pero más rentable |
| Granisetron 1mg tb | Metoclopramida u ondansetron en el CI, incluidos en el PBS |
| Granisetron 3 mg/3 mL sln.iny | Metoclopramida u ondansetron en el CI, incluidos en el PBS |
| Griseofulvina 500 mg tb | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Hidroquinona+retinoico ac crem.top | CI con ácido retinoico, alternativa incluida en el PBS |
| Hidroquinona+retinoico ac sus.top | CI con ácido retinoico, alternativa incluida en el PBS |
| Hidroxicina 25 mg tb | CI con presentación iny, alternativa incluida en el PBS |
| Hidroxipropilmetilcelulosa sln.ott | Poliacrilico ácido en el CI, fuera del PBS pero más rentable |
| Humectante (omega 3 y 6) em.top | CI con petrolato incluido en el PBS |
| Humectante con pantenol crem.top | CI con petrolato, alternativa incluida en el PBS |
| Ibuprofeno 10 mg/2 mL sln. iny | Presentación de 20 mg en el CI, fuera del PBS pero más rentable |
| IgH cmv 1000 UI/20 mL sln. iny | CI con presentación de 500UI excluida del PBS con menos descarte |
| Indometacina 25 mg cápsula | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Interferon (1a 30 mcg/0,5 mL sln.iny | CI con interferón (21a 44mcg, alternativa incluida en el PBS |
| Isoconazol 1% 20 g crem.top | CI con clotrimazol y nistatina, alternativas incluida en el PBS |
| Isoproterenol 0,2 mg/1 mL sln.iny | CI con magnesio sulfato, alternativa incluida en el PBS |
| Isoproterenol 2 mg/1 mL sln.iny | CI con sulfato de magnesio iny incluido en el PBS |
| Ivabradina 5 mg tb | CI con milrinona, alternativa incluida en el PBS |
| Lactobacilos 3 g gran.oral | CI con esporas de bacillus clausi, alternativa incluida en el PBS |
| Lamotrigina 50 mg tb orodispersable | CI con presentación de 25 mg incluida en el PBS |
| Lidocaina 5% disp.trans | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Lidocaina+prilocaina 5 g crem. top | CI con lidocaina, alternativa incluida en el PBS |
| Mag benzoato Na 30 g sln.oral | Ivermectina en el CI, fuera del PBS pero con indicación más amplia |
| Mag dexametasona 12 mg/30 mL sus.oral | CI con presentación iny, alternativa incluida en el PBS |
| Mag glicólico ac 30% 30 mL sln.top | CI con ácido retinoico, alternativa incluida en el PBS |
| Mag ursodesoxicólico ac 30 mg/mL sus.oral | Presentación de 90 mg/mL en el CI, fuera del PBS pero más rentable |
| Meloxicam 15 mg cápsula | Ibuprofeno y naproxeno en el CI, incluidos en el PBS |
| Meloxicam 7,5 tb | CI con ibuprofeno y naproxeno, alternativas incluida en el PBS |
| Metilprednisolona 16 mg tb | CI con presentación iny, alternativa incluida en el PBS |
| Metilprednisolona 4 mg tb | CI con presentación iny, alternativa incluida en el PBS |
| Miconazol 2% 78 g bucal gel.top | CI con nistatina, alternativa incluida en el PBS |
| Minociclina 100 mg cápsula | CI con presentación de liberación convencional excluida del PBS con mayor rentabilidad |
| Mirtazapina 30 mg tb | CI con escitalopram, alternativa incluida en el PBS |
| Multivit compl B (B1+B2+B3+B6) tb | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Nimesulia 100 mg tb | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Nitazoxanida 1,2 g/60 mL gran.oral | CI con metronidazol, alternativa incluida en el PBS |
| Nitazoxanida 500 mg tb | CI con metronidazol, alternativa incluida en el PBS |
| Nivolumab 100 mg/10 mL sln.iny | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Nut.ent baja carbohidratos sln. oral | Alternativas nutricionales en el CI, fuera del PBS pero más rentables |
| Nut.ent falla respiratoria sus. oral | Alternativas nutricionales en el CI, fuera del PBS pero más rentables |
| Nut.ent hipercal/prote sln.oral | Alternativas nutricionales en el CI, fuera del PBS pero más rentables |
| Nut.ent hiperprote/cal 1L sln. oral | Alternativas nutricionales en el CI, fuera del PBS pero más rentables |
| Nut.ent hiperprote/cal sln.oral | Alternativas nutricionales en el CI, fuera del PBS pero más rentables |
| Nut.ent normopro/cal+fibra sus.oral | Alternativas nutricionales en el CI, fuera del PBS pero más rentables |
| Olanzapina 10 mg tb | CI con presentación de 5 mg excluida del PBS con menos descarte |
| Olanzapina 10 mg tb orodispersable | Presentación de 5 mg en el CI, fuera del PBS pero más rentable |
| Papaverina 300 mg/10 mL sln. iny | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Permetrina 1% 60 mL em.top | CI con crotamitón, alternativa incluida en el PBS |
| Permetrina 5% 60 g crem.top | CI con crotamitón, alternativa incluida en el PBS |
| Piroxicam 0,5% 40 g gel.top | Diclofenaco, naproxeno e ibuprofeno en el CI, incluidos en el PBS |
| Posaconazol 4,2 g/105 mL sus. oral | Fluconazol, ketoconazol o nistatina en el CI, incluidos en el PBS |
| Pregabalina 150 mg cápsula | CI con presentación de 75mg excluida del PBS con menos descarte |
| Progesterona 200 mg cápsula | CI con nifedipino, alternativa incluida en el PBS |
| Protector solar 36% 100 g gel.top | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Protector solar 50% 100 g gel.top | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Psyllium husk 3,5 g gran.oral | Aceite de ricino, bisacodilo o glicerina en el CI, incluidos en el PBS |
| Quetiapina 300 mg tb l.sost | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Ranitidina 2250 mg/150 mL jbe | CI con presentación iny, alternativa incluida en el PBS |
| Ranitidina 2250 mg/150 mL jbe | CI con presentación iny, alternativa incluida en el PBS |
| Risperidona 2 mg tb | CI con presentación de 1mg excluida del PBS con menos descarte |
| Rubefaciente con alcanfor aerosol.top | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Sellante de fibrina 1 mL gran.top | Presentación de 2 mL en el CI, fuera del PBS pero más rentable |
| Sellante de fibrina 3 mL gran.top | Presentación de 2 mL en el CI, fuera del PBS pero más rentable |
| Sultamicilina 375 mg tb | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Sultamicilina 3g/60 mL gran.oral | CI con amoxicilina+clavulanato, alternativas incluida en el PBS |
| Terazosina 5 mg tb | Tamsulosina en el CI, fuera del PBS pero con indicación más amplia |
| Terbinafina 250mg tb | Fluconazol, ketoconazol y nistatina en el CI, incluidas en el PBS |
| Tizanidina 2 mg tb | Presentación exclusiva para uso ambulatorio |
| Tizanidina 4 mg tb | CI con metocarbamol, alternativa incluida en el PBS |
| Tolterodina 2 mg tb | CI con oxibutinina, alternativa incluida en el PBS |
| Travaprost 0,04 mg/2,5 mL sln.oft | CI con latanoprost, alternativa incluida en el PBS |
| Triamcinolona intraarticular sus.iny | Presentación intramuscular-intraarticular en el CI, también fuera del PBS |
| Trimebutina 200 mg tb | CI con hioscina butil bromuro, alternativa incluida en el PBS |
| Trimebutina 50 mg/5mL sln.iny | CI con hioscina butil bromuro, alternativa incluida en el PBS |
| Ursodesoxicolico ac 250 mg cápsula | Presentación de 300 mg en el CI, fuera del PBS pero más rentable |
| Venlafaxina 37,5 mg tb | Presentación de 75 mg en el CI, fuera del PBS pero más rentable |
| Vitamina D3 2000UI+magnesio tb | Presentación de 1000UI en el CI, fuera del PBS pero más rentable |
| Vitamina E 100UI cápsula | CI con presentación de 400UI, fuera del PBS pero con indicación más amplia |
| Voriconazol 50 mg tb | Presentación de 200 mg en el CI, fuera del PBS con menos descarte |
| Zolpidem 10 mg tb | CI con lorazepam, alternativa incluida en el PBS |
ac: ácido; cal: calórica; CI: catalogo institucional; com: comprimido; cmv: citomegalovirus; crem: crema; em: emulsión; disp: dispositivo; gran: granulado; hiperprote: hiperproteica; H: humana; Ig: Inmunoglobulina; jbe: jarabe; l.sost: liberación sostenida; liof: liofilizado; mag: magistral; Nut.ent: nutrición enteral; oft: oftálmica; sus: suspensión; tb: tableta; top: tópico; trans: transdérmico.
Tabla 4 Medicamentos urgentes.
| Descripción | Diagnóstico por el cual el medicamento fue considerado urgente |
|---|---|
| Acetilcisteina 200 mg gran.oral | Antídoto (intoxicaciones con acetaminofén y paraquat) |
| Activ plasm H recom 50 mg liof.iny | Evento coronario con estreptoquinasa contraindicada |
| Adenosina 6 mg/2 mL sln.iny | Arritmias |
| Alprostadil 20 mcg/1 mL sln.iny | Malformación cardiovascular congénita |
| Alprostadil 500 mcg/1 mL sln.iny | Malformación cardiovascular congénita |
| Anidulafungina 100 mg liof.iny | Micosis sistémica en pacientes hepatopatía |
| Basiliximab 20 mg liof.iny | Protocolo inducción de trasplante |
| Budesonida 0,25/2 mL sus.nbz | Crisis asmáticas |
| Budesonida 1 mg/2 mL sus.nbz | Crisis asmática |
| Cafeina 20 mg/1 mL sln.iny | Apnea del prematuro |
| Carglumico ac 200 mg tableta | hiperamonemia en niños |
| Cefotaxima 1g liof.iny | Infecciones sensibles a cefotaxima 1g liof.iny |
| Cetarolina fosfamilo 600 mg liof.iny | Infecciones resistentes |
| Cetazidima 1g liof.iny | Infecciones por pseudomona resistente |
| Ciclopentolato 150 mg/15 mL sln.oft | Trauma ocular |
| Ciprofloxacina 15 mg/5 mL sln.oft | Infecciones sensibles al medicamento |
| Cisatracurio 10 mg/5 mL sln.iny | Secuencia rápida de intubación en pacientes inestables |
| Colistina sodica 1.000.000UI liof.iny | Infecciones resistentes |
| Colistina sodica 150 mg liof.iny | Infecciones resistentes |
| Compl protrombinico H 20 mL liof.iny | Hemorragia |
| Dantroleno 20 mg liof.iny | Hipertermia maligna |
| Daptomicina 500 mg liof.iny | Infecciones resistentes |
| Dexmedetomidina 0,2 mg/2 mL sln.iny | Sedación |
| Dimercaptosuccinico ac 100 mg cápsula | Antídoto (intoxicación por mercurio) |
| Doripenem 500 mg liof.iny | Infecciones resistentes |
| Dornasa a 1 mg/2,5 mL sln.iny | Fibrosis quística |
| Eltrombopag 25 mg tableta | Purpura trombocitopenica |
| Epoprostenol 1,5 mg liof.iny | Hemodiálisis en pacientes con heparina contraindicada |
| Ertapenem 1 g liof.iny | Infecciones resistentes |
| Esmolol 100 mg/10 mL | Taquicardia supraventricular |
| Etilefrina 10 mg/1 mL sln.iny | Insuficiencia circulatoria |
| Etomidato 20 mg/10 mL em.iny | Inductor de anestesia cuando ketamina presenta riesgo |
| Faboterapéutico alacrán 1,8 mg liof.iny | Antídoto (envenenamiento por alacrán) |
| Fac VIIa recombinante 2 mg liof.iny | Hemofilia o hemorragia |
| Fac VIII+von willebrand 1000UI liof.iny | Hemofilia o hemorragia |
| Fac VIII+von willebrand 1200UI liof.iny | Hemofilia o hemorragia |
| Fenilefrina 10 mg/1 mL sln.iny | Hipotensión severa |
| Fenilefrina 500 mg/5 mL sln.ott | Midriático |
| Filgrastim 300 mcg/0,5 mL sln.iny | Prevenir mielosupresión en pacientes con quimioterapia |
| Filgrastim 300 mcg/1 mL sln.iny | Prevenir mielosupresión en pacientes con quimioterapia |
| Flumazenil 0,5 mg/5 mL sln.iny | Antídoto (intoxicación por benzodiacepinas) |
| Fondaparinux 2,5 mg/0,5 mL sln.iny | Trombocitopenia por HBPM y síndrome coronario agudo |
| Fosfomicina 4 g liof.iny | Infecciones resistentes |
| Ganciclovir 500 mg liof.iny | Paciente inmunosuprimido con citomegalovirus |
| Glucagon 1UI liof.iny | Hipoglicemia |
| Helio 70%+oxígeno 30% 5,6 M3 gas.inh | Coadyuvante respiratorio |
| Helio 79%+oxígeno 21% 5,5 M3 gas.inh | Coadyuvante respiratorio |
| Hemina H 250 mg/10 mL sln.iny | Crisis de porfiria |
| Hialuronato 2 mg/0,5 mL sln.ott | Síndrome de disfunción lagrimal |
| Hidralazina 20 mg/1mL sln.iny | Antihipertensivo en paciente con preeclampsia |
| Hidroxietilalmidon 30 g/0,5 L sln.iny | Sustituto del plasma |
| Ibuprofeno 20 mg/2 mL sln.iny | Ductus arterioso |
| Ig antitimocito conejo 25 mg liof.iny | Rechazo del trasplante |
| IgH 5g/100 mL sln.iny | Sustitución de inmunoglobulinas en inmunosuprimidos |
| IgH antihep B 50 UI/2 mL sln.iny | Exposición a hepatitis B en pacientes no vacunados |
| IgH antihepatitis B 2000UI/40 mL sln.iny | Exposición a hepatitis B en pacientes no vacunados |
| IgH enriquecida 2,5/50 mL sln.iny | Sustitución de inmunoglobulinas en inmunosuprimidos |
| IgH varicela 125UI/55 mL sln.iny | Exposición a varicela en pacientes no vacunados |
| Ivermectina 30 mg/5 mL sus.oral | Desparasitación en paciente inmunosuprimido |
| Ketorolaco 25 mg/5 mL sln.oft | Único antiinflamatorio oftálmico del CI |
| Labetalol 100 mg/20 mL sln.iny | Hipertensión severa |
| L-carnitina 1000 mg/5 mL sln.iny | Intoxicación con ácido valproico |
| Levetiracetam 500 mg/5 mL sln.iny | Crisis convulsiva |
| Levosimendan 12,5 mg/5 mL sln.iny | Falla cardiaca crónica severa agudamente descompensada |
| Linezolid 600 mg/300 mL sln.iny | Infecciones resistentes |
| Mag diazóxido 1200 mg/60 mL sus. oral | Crisis hipertensivas |
| Mag K.citra 110 mg+Na.citra+ac.c sus.oral | Daño renal |
| Mag K.citra 220 mg+ac.c sus.oral | Daño renal |
| Mag K.citra 80 mg+Na.citra+ac.c sus.oral | Daño renal |
| Mag K.fosfato+Na.fosfato 500 mL sus.oral | Daño renal |
| Minociclina 100 mg cápsula | Infecciones resistentes |
| Misoprostol 25 mcg tableta vaginal | Evacuación del útero |
| Misoprostol 50 mcg tableta vaginal | Evacuación del útero |
| Moxifloxacina 400 mg/250 mL sln.iny | Infecciones sensibles al medicamento |
| NaCl 500 mg/10 mL sln.oft | Edema corneal |
| Nalidixico ac 6 g/120 mL sus.oral | Tratamiento de diarrea infecciosa en niños |
| Natamicina 750 mg/15 mL sus.ott | Micosis oftálmicas |
| Nítrico óxido 800 ppm 1963 L gas.inh | Falla respiratoria en neonatos |
| Nítrico óxido 800 ppm 1535 L gas.inh | Vasodilatador en cirugías a pacientes descompensados |
| Nitrito de amilo 0,3 mL sln.inh | Antídoto (intoxicación por cianuro) |
| Nitrofurazona 0,2% 500 g em.top | Infecciones en pacientes con quemaduras |
| Octreotide 5 mg/5 mL sln.iny | Hemorragia digestiva en adultos con varices esofágicas |
| Olanzapina 10 mg liof.iny | Antipsicótico |
| Ondansetron 4 mg/2 mL sln.iny | Emesis en paciente con terapia antineoplásica |
| Ondansetron 8 mg/4 mL sln.iny | Emesis en paciente con terapia antineoplásica |
| Oprelvekin 5 mg liof.iny | Trombocitopenia inducida por quimioterapia |
| Propofol 200 mg/20 mL em.iny | Inductor de anestesia cuando ketamina presenta riesgo |
| Proteína contra inhibi facVIII 50UI liof.iny | Hemofilia |
| Remifentanil 2 mg liof.iny | Sedación de corta duración |
| Rocuronio bromuro 50 mg/5 mL sln.iny | Secuencia rápida de intubación en pacientes inestables |
| Sellante de fibrina 2 mL sln.top | Hemorragia quirúrgica |
| Sellante de fibrina 4 mL gran.top | Hemorragia quirúrgica |
| Sellante trombina 2500 UI gran.top | Hemorragia durante procedimiento quirúrgico |
| Somatostatina 3 mg liof.iny | Hemorragias digestivas |
| Sugammadex 200 mg/2 mL sln.iny | Antídoto (bloqueo por rocuronio) |
| Terlipresina 1 mg liof.iny | Hemorragia digestiva |
| Tigeciclina 50 mg liof.iny | Infecciones resistentes |
| Tropicamida+fenilefrina 5 mL sln.ott | Examen de fondo de ojo en neonatos |
| Valaciclovir 500 mg tableta | Herpes en pacientes inmunocomprometidos |
| Valganciclovir 450 mg tableta | Paciente inmunosuprimido con citomegalovirus |
| Valganciclovir 5 g/100 mL gran.oral | Paciente inmunosuprimido con citomegalovirus |
| Vancomicina 250 mg cápsula | Enterocolitis pseudomembranosa |
| Vasopresina 20 UI/1 mL sln.iny | Diabetes insípida |
| Vitamina E 400 UI cápsula blanda | Intoxicación por paraquat y fibrosis quística |
ac: ácido; activ: activador; antihep: antihepatitis; citra: citrato; c: cítrico; Compl: complejo; em: emulsión; fac: factor; gran: granulado; HBPM: heparinas bajo peso molecular; H: humana; inh: inhalación; Ig: inmunoglobulina; inhibi: inhibidores; liof: liofilizado; mag: magistral; nbz: nebulizar; oft: oftálmica; plasm: plasminogeno; recom: recombinante; sus: suspensión; tb: tableta; top: tópico.
Los químicos farmacéuticos durante el tiempo del estudio revisaron 24.373 prescripciones de medicamentos restringidos, con un promedio mensual de 640. Las prescripciones que no fueron revisadas por realizarse en horario no hábil fueron 13,388 (35%).
La mediana de medicamentos dispensados antes de la restricción fue 397.761 UF mensuales (rango intercuartílico -RIQ = 390.467 - 414.187 UF) y posterior a la restricción fue 339.487 UF (RIQ = 327.570 -356.241 UF), mostrando una disminución estadísticamente significativa entre los grupos de 58.274 UF mensuales (P<0,0001). La mediana de facturación de medicamentos antes de la restricción fue $3.575.204.190 mensuales (RIQ = $3.514.328.206-$ 4.029.243.356) y posterior a la restricción fue $ 2.748.923.510 mensuales (RIQ = $ 2.565.230.683-$ 3.022.130.216), mostrando una disminución estadísticamente significativa entre los grupos de $ 826.280.680 mensuales (P<0,0001).
Se realizó tanto para cantidad como para precio análisis por subgrupos. Todos los resultados mostraron diferencias estadísticamente significativas al comparar previa restricción con posterior restricción (P<0,0001) (ver las figuras 2 y 3). El mayor porcentaje de reducción en el costo mensual de medicamentos fue para los medicamentos no PBS no urgentes (37,5%), seguido de los medicamentos inactivos (30,5%).
Figura 2 Análisis por subgrupos de la reducción de UF dispensadas. Los círculos corresponden a los grupos previa restricción y, los cuadrados, posterior a la restricción. Las barras corresponden al rango intercuartílico.
El mayor impacto económico, con una reducción de al menos $340 millones mensuales fue para los medicamentos PBS, siendo los principales exponentes, los antibióticos meropenem, ciprofloxacina y piperacilina tazobactam, todos regulados por el Ministerio de Salud [15]. El mayor impacto en los medicamentos no PBS con una disminución de al menos $260 millones mensuales fue para los no PBS urgentes. El motivo principal de la disminución, fue la libre prescripción por especialidad médica de los siguientes medicamentos: anidulafungina solución inyectable (sln, iny) con una disminución de al menos el 98% mensual (~$74 millones), daptomicina sln.iny con una disminución de al menos el 56% mensual (~$43 millones) y linezolid sln.iny con una disminución de al menos el 69% mensual (~$34 millones). Otro motivo de disminución, fue la no autorización de prescripción de medicamentos para indicaciones no Invima, siendo el medicamento inmunoglobulina humana sln.iny el principal exponente, con una disminución de al menos el 37% mensual (~$60 millones).
Figura 3 Análisis por subgrupos de la reducción del precio. Los círculos corresponden a los grupos previa restricción y, los cuadrados, posterior a la restricción. Las barras corresponden al rango intercuartílico.
Durante el tiempo del estudio no se tuvo ningún reporte de evento adverso al programa de farmacovigilancia asociados con las restricciones establecidas.
DISCUSIÓN
El SGSSS en Colombia, han presentado desde su implementación diferentes situaciones problemáticas [16]. Las dos grandes crisis del sistema se vivieron los años 2001 y 2009, esta última principalmente asociada a los problemas de liquidez y cartera de las clínicas y hospitales [17, 18]. La deuda de las EPS y el estado con las IPS para el año 2009 fue de $3,57 billones de pesos [19]. Para hacer frente a las dificultades, se realizaron modificaciones a la norma, siendo la creación de la PFC en el año 2012 [9] y la ley estatutaria de salud en el año 2015 [20] las más relevantes; sin embargo, no se ha observado impacto en la recuperación económica de las instituciones [4, 21]. En diciembre de 2016 la deuda ascendía a $7,2 billones y para junio de 2017, había pasado a $8,2 billones, lo que muestra un aumento del 12,3% [21].
El riesgo de la sostenibilidad del sistema de salud en Colombia no es ajeno a la situación mundial [22]. Para el año 2015, 13 países de la Unión Europea presentaban riesgos de sostenibilidad de sus sistemas de salud [22]. Fedesarrollo, en el informe de marzo de 2018, indicó que se debe mejorar sustancialmente la eficiencia del gasto en salud, ya que la tendencia para Colombia es continuar en aumento y esto no parece ser viable [23].
El aumento en el gasto de los sistemas de salud se ha asociado principalmente con el cambio tecnológico [23]. Desde 1985, la OMS viene promocionando el uso racional de medicamentos, indicando que aproximadamente el 50% de los medicamentos son prescritos, dispensados o administrados de manera incorrecta [24]. Un estudio realizado por Hutchison y Stoddart en el 1988, por ejemplo, concluyó que aumentar los esfuerzos para mejorar la vacunación contra el tétano en los canadienses adultos no era recomendada, ya que en 10 años se esperaría evitar 5 casos de tétano con solo una muerte, a un costo muy alto y con 16.700 reacciones adversas [25]; y Farrell etal. concluyeron que el uso a largo plazo de inhibidores de la bomba de protones en la mayoría de los casos no aumenta el efecto del medicamento, pero si el riesgo de efectos adversos, algunos calificados como graves [26].
En este estudio se demostró un impacto positivo al educar al personal de la salud en el uso racional de medicamentos, tema previamente evaluado por diferentes autores con resultados similares [27-29]. Aún cuando todos los grupos evaluados presentaron diferencias significativas entre previa restricción y posterior restricción, el mayor impacto económico se observó en los grupos sin restricción directa (PBS y no PBS urgentes). La comunicación efectiva entre los diferentes profesionales, permitió corregir de manera ágil y oportuna los errores de prescripción, y buscar herramientas que apuntaran a disminuir los gastos, sin afectar la atención y la seguridad de los pacientes.
Al establecer criterios claros de prescripción, se logró un ahorro para todos los componentes del sistema de salud, disminuyendo en ~15% la cantidad de medicamentos dispensados y con un ahorro superior a $800 millones de pesos mensuales. Es la primera vez, hasta donde se pudo corroborar que se diseña en el país un algoritmo que favorece la clasificación institucional de medicamentos.
Las limitaciones de este estudio se basaron principalmente en el cambio periódico de la norma colombiana, el precio de los medicamentos y los ajustes del C I. Algunos factores que pudieron afectar positiva o negativamente los resultados no fueron contemplados, tales como la autorización de ingreso de medicamentos del paciente a la institución y los medicamentos de alto costo no disponibles en el país en el periodo del estudio.
