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Introducción
La práctica médica diaria está muy relacionada con la prescripción de medicamentos para el manejo de la patología identificada. Los pacientes consultan por diferentes motivos o a diferentes médicos, lo cual es un factor de riego para generar polifarmacia, convirtiéndose esta a su vez en un factor de riesgo importante para aparición de nueva sintomatología o exacerbación de la misma, como consecuencia de las reacciones adversas de la medicación, que pueden confundirse con "nuevas patologías".
La polifarmacia a nivel ambulatorio (uso de cinco o más medicamentos de manera simultánea) ha aumentado en los últimos años. Se considera polifarmacia excesiva cuando se utilizan diez o más medicamento al tiempo, aumentando el riesgo de presentar reacciones adversas de cada medicamento o interacciones entre los mismos; llevando estos nuevos síntomas a la prescripción de nuevos medicamentos para controlar éstos (cascada de prescripción) [1].
Es importante realizar un cambio en el abordaje de un paciente, para así evitar los riesgos descritos mientras sea posible; sin embargo, en los pacientes con polifarmacia se debe considerar la posibilidad de deprescripción para lograr así una optimización de la terapia y una mayor seguridad con la terapia farmacológica [1].
Este reporte de caso aborda un análisis del uso de medicamentos en un paciente con polifarmacia excesiva y los cambios positivos que la de prescripción pueden generar respecto a disminución del riesgo y el costo de la terapia [1].
Presentación del caso
Mujer de 34 años, a quien se realiza un análisis del uso de medicamentos ambulatorios, basado en los registros de una plataforma transaccional de medicamentos de una EPS, durante un período de 7 meses; identificando en ella, una polifarmacia excesiva durante todo el seguimiento. No fue posible el acceso para revisión de la historia clínica, para visualizar los diagnósticos asociados a la formulación, antecedentes, respuesta clínica o paraclínica al manejo y reconciliación farmacológica.
La paciente recibió 16 medicamentos durante los 7 meses de seguimiento, los cuales se pueden visualizar en la tabla 1; recibió mínimo 9 medicamentos cada mes y, en algunos meses, hasta 14.
Riesgos identificados en la polifarmacia de la paciente
En el análisis del presente caso, se detectaron hallazgos significativos, que se presentan a continuación en la tabla 2.
Tabla 1 Medicamentos prescritos al paciente con polifarmacia.
| Medicamento | N.° de tabletas dispensadas por mes | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Feb | Mar | May | Jun | Jul | Agos | Sept | Total tabletas dispensadas | |
| Ácido acetilsalicílico | 30 | 30 | 60 | |||||
| Alprazolam | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 360 | |
| Atorvastatina | 30 | 30 | 30 | 30 | 30 | 30 | 180 | |
| Carbamazepina | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 420 |
| Colchicina | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 420 |
| Esomeprazol | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 300 | ||
| Fluoxetina | 30 | 30 | 30 | 30 | 30 | 30 | 30 | 210 |
| Hidrocortisona | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 25 | ||
| Levotiroxina | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 420 |
| Loratadina | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 420 |
| Lovastatina | 30 | 30 | ||||||
| Midazolam | 30 | 30 | 30 | 30 | 30 | 30 | 180 | |
| Omeprazol | 60 | 60 | 120 | |||||
| Oxicodona | 210 | 210 | 210 | 210 | 210 | 210 | 1260 | |
| Trazodona | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 420 |
| Vitamina C | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 60 | 420 |
| Total | 785 | 785 | 785 | 780 | 480 | 815 | 815 | 5245 |
Tabla 2 Interacciones farmacológicas identificadas en el manejo de la paciente y consideración en la terapia.
| N.° | Interacción farmacológica | Descripción del riesgo | Consideración con la terapia |
|---|---|---|---|
| 1 | Alprazolam y Midazolam | Duplicación de formulación de benzodiacepinas: actúan sobre el mismo tipo de receptor, aumentando el riesgo de depresión del sistema nervioso central, pueden generar tolerancia y dependencia a las mismas. | Evitar suspender las dos súbitamente por riesgo de síndrome de abstinencia. |
| 2 | Alprazolam y carbamazepina | Alprazolam es metabolizado por la isoenzima CYP3A4 de la familia del citocromo p450 y Carbamazepina es inductor de metabolismo realizado por la misma isoenzima, aumentando el metabolismo del alprazolam y disminuyendo su concentración en sangre y su efecto [2]. | Son medicamentos con indicaciones diferentes, por lo cual no se considera deprescripción de ninguno [ 3, 4]. |
| 3 | Carbamazepina y fluoxetina | Fluoxetina es un inhibidor de CYP3A4 y resulta en un incremento en la concentración de carbamazepina, aumenta la toxicidad, y el riesgo de realizar un síndrome serotoninérgico [5, 6]. | Disminuir concentración de carbamazepina. |
| 4 | Alprazolam y fluoxetina | Fluoxetina es un inhibidor de CYP3A4, aumenta los síntomas de síndrome hipnótico de alprazolam, evitando el metabolismo de este [7]. | Disminuir la concentración de alprazolam. |
| 5 | Levotiroxina y esomeprazol | Esomeprazol disminuye la absorción de levotiroxina [8]. | Administrar con 1 hora de diferencia y en caso de no control de TSH, se debe aumentar dosis de levotiroxina. |
| 6 | Alprazolam y oxicodona | Alto riesgo de depresión respiratoria, depresión del SNC y sedación [9]. | Se debe retirar uno de los del tratamiento. |
| 7 | Atorvastatina y colchicina | Aumenta el riesgo de miopatía y rabdomiólisis, y la posibilidad de afectación de la función renal secundario a la rabdomiólisis [10]. | Usar bajas dosis de estatina y administrar en diferentes horarios. |
| 8 | Oxieodona y carbamazepina | La carbamazepina aumenta la eliminación de la oxicodona [11], puede causar síntomas de abstinencia o mal manejo del dolor. Los dos medicamentos pueden aumentar la cantidad de serotonina, aumentan el riesgo de síndrome serotoninérgico. | Evitar el uso conjunto de los dos medicamentos. |
| 9 | Carbamazepina y trazodona | Trazodona se metaboliza por CYP3A4, por lo cual disminuye su concentración y aumenta niveles de carbamazepina en sangre, lo cual aumenta el riesgo de síndrome serotoninérgico [12]. | No usar los dos medicamentos simultáneamente. |
| 10 | Oxicodona y fluoxetina | Oxicodona inhibe la isoenzima CYP2D6, la cual es la vía por donde se metaboliza la fluoxetina, aumentando los niveles de esta, aumentando a su vez el riesgo de depresión del SNC y de síndrome serotoninérgico [13]. | No usar los dos medicamentos al tiempo. |
| 11 | Fluoxetina y ácido acetilsalicílico | Fluoxetina puede generar trombocitopenia, y por el efecto antiagregante plaquetario de ASA, se puede aumentar el riesgo de sangrado [14]. | Realizar seguimiento a recuento de plaquetas. |
| 12 | Fluoxetina y trazodona | Aumento de riesgo de síndrome de serotoninérgico y prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma [15, 16]. | Trazodona tiene efecto antidepresivo, es usado para diferentes desordenes psiquiátricos, y regulación del ciclo de sueño por lo cual se prefiere dejar esta frente a fluoxetina [17]. |
| 13 | Oxicodona y trazodona | Las dos presentan actúan sobre receptores de serotonina, ocasionando un efecto aditivo y aumentan riesgo de síndrome serotoninérgico [18]. | No usar al mismo tiempo los dos medicamentos. |
Costos relacionados con la cascada de prescripción y polifarmacia
En las tablas 3 y 4 se muestra el costo por tableta de cada medicamento, el costo total mensual y costo total del tratamiento farmacológico respectivamente.
Tabla 3 Costo por unidad mínima de dispensación (tabletas) en $ COP.
| Medicamento | Precio por tableta $ COP |
|---|---|
| Ácido acetilsalicílico | 40 |
| Alprazolam | 1134 |
| Atorvastatina | 936 |
| Carbamazepina | 456 |
| Colchicina | 299 |
| Esomeprazol | 3678 |
| Fluoxetina | 246 |
| Hidrocortisona | 5311 |
| Levotiroxina | 288 |
| Loratadina | 316 |
| Lovastatina | 37 |
| Midazolam | 3697 |
| Omeprazol | 147 |
| Oxicodona | 16 263 |
| Trazodona | 713 |
| Vitamina C | 519 |
Tabla 4 Costo del tratamiento mensual por medicamento y costo total en el período de seguimiento.
| Medicamento | Feb | Mar | May | Jun | Jul | Sep | Costo total por medicamento $ COP | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ácido acetilsalicílico | 600 | 600 | 1200 | |||||
| Alprazolam | 11 160 | 11 160 | 11 160 | 11 160 | 11 700 | 11 700 | 68 040 | |
| Atorvastatina | 4740 | 4740 | 4740 | 4740 | 4740 | 4380 | 28 080 | |
| Carbamazepina | 2520 | 2520 | 2520 | 2520 | 2520 | 5580 | 9180 | 27 360 |
| Colchicina | 2400 | 2400 | 2400 | 2400 | 2400 | 2520 | 3420 | 17940 |
| Esomeprazol | 33 540 | 67 980 | 39 720 | 39 720 | 39 720 | 220680 | ||
| Fluoxetina | 1050 | 1050 | 1050 | 1050 | 1050 | 1020 | 1110 | 7380 |
| Hidrocortisona | 4600 | 4600 | 4600 | 6380 | 6375 | 26 555 | ||
| Levotiroxina | 2460 | 2460 | 2460 | 2460 | 2460 | 2520 | 2460 | 17 280 |
| Loratadina | 3240 | 3240 | 3240 | 3240 | 3 240 | 1680 | 1080 | 18 960 |
| Lovastatina | 1110 | 1110 | ||||||
| Midazolam | 18 690 | 18 690 | 18 690 | 18 690 | 18 240 | 17 910 | 110910 | |
| Omeprazol | 4320 | 4500 | 8820 | |||||
| Oxicodona | 689850 | 689 850 | 689850 | 689850 | 327810 | 328020 | 3415230 | |
| Trazodona | 5520 | 5520 | 5520 | 5520 | 5520 | 7380 | 7800 | 42 780 |
| Vitamina C | 4140 | 4140 | 4140 | 4140 | 4140 | 4860 | 5580 | 31 140 |
| Costo total por mes | 783 910 | 818 350 | 790 090 | 785 490 | 62 160 | 399 350 | 404 115 | 4 043 465 |
Discusión
No fue posible tener los diagnósticos completos de historia clínica en la paciente, pero con base en la terapia registrada en la plataforma transaccional, se consideró que hay oportunidades de optimización de la misma, tanto desde el contexto de seguridad como de costo-efectividad, con base en un análisis detallado de posible deprescripción, controlando así la cascada de prescripción y el impacto de esta en la paciente.
Fluoxetina es uno de los medicamentos que mayores interacciones presenta por lo cual es importante considerar su deprescripción, ya que tiene otro antidepresivo que es trazodona y genera menores riesgos. Oxicodona presenta también interacciones frecuentes en la terapia de la paciente, sin embargo, su deprescripción debe considerarse de manera muy cautelosa, debido a que se encuentra en dosis altas y el uso crónico genera tolerancia y dependencia [19].
En esta paciente se evidencia manejo duplicado con benzodiacepinas, tiene formulación de midazolam y alprazolam, se debería considerar según el objetivo terapéutico para lo cual se estén utilizando este grupo farmacológico el uso de solo una de las dos, ya que, si se considera que la paciente tiene trastorno de ansiedad, se indica como mayor función ansiolítica el alprazolam. Para realizar la deprescripción de estas, se indica disminuir 1/3 de la dosis por día. En uso mayor de 6 meses de benzodiacepinas con objetivo de inducir el sueño, se puede ir haciendo el reemplazo con melatonina o pregabalina [20].
Los hipolipemiantes, en este caso la atorvastatina, deben usarse con su respectiva indicación, por ejemplo, enfermedad coronaria con hipercolesterolemia. LDL>80 mg/dl. En caso de no tener indicación, se debe suspender esta ya que el beneficio es mayor que el riesgo [21].
Los inhibidores de bomba de protones (IBP), se encuentran duplicados en la paciente, formulando al mismo tiempo omeprazol y esomeprazol; estos medicamentos son de uso común, sin embargo, no se tiene claro los objetivos terapéuticos de este tratamiento. Pocas semanas de tratamiento con IBP pueden causar hipergastrinemia, hipersecreción ácida de rebote y aparición de síntomas relacionados con ácido en individuos asintomáticos previos cuando el IBP es retirado abruptamente.
Se debe evaluar si el tratamiento esta con adecuada indicación, tener en cuenta que no se puede suspender abruptamente [22].
La paciente tuvo duplicación de la medicación en tres grupos farmacológicos, adicionalmente dentro de la formulación, doce interacciones farmacológicas posibles (descritas anteriormente), que se evitarían en la paciente después de la de- prescripción, como se muestra a continuación. En la tabla 5 se presentan los 8 medicamentos que se considera son de mayor seguridad y efectividad en la paciente, después de considerar un proceso de deprescripción y el nuevo costo que representaría una prescripción razonada en la paciente.
Tabla 5 Costo del tratamiento mensual después de deprescripción teórica en la paciente.
| Valor tratamiento cada mes | Cantidad de tabletas | Valor total |
|---|---|---|
| Ácido acetilsalicílico | 30 | 1 200 |
| Alprazolam | 60 | 68 040 |
| Atorvastatina | 30 | 28 080 |
| Carbamazepina | 60 | 27 360 |
| Colchicina | 60 | 17 940 |
| Esomeprazol | 60 | 220680 |
| Levotiroxina | 60 | 17 280 |
| Trazodona | 60 | 42 780 |
| Total | 423360 |
CONCLUSIONES
La polifarmacia es causada por la tendencia que tiene el médico de prescribir un medicamento por cada síntoma que refiere el paciente; sin considerar en primera instancia si ese nuevo síntoma o signo es una reacción adversa a los medicamentos de la terapia.
Es importante interiorizar en la atención diaria de los pacientes, la adecuada evaluación del tratamiento farmacológico del paciente y ver si en alguna instancia puede ser de mayor beneficio para el mismo.
La deprescripción de medicamentos que el médico considere que están ocasionando más un riesgo que un beneficio, puede brindar una mejor calidad de vida al paciente, con menos incidencia de reacciones adversas y optimizando así también el manejo de los recursos del sistema de salud.
