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Introducción
La no adherencia al tratamiento farmacológico se ha asociado a desenlaces no deseados, especialmente en sujetos con enfermedades cardiovasculares [1], [2]. A pesar de esto, se ha identificado una alta proporción de pacientes con hipertensión arterial (HTA) no adherentes al manejo farmacológico con una prevalencia de hasta el 45.2% en un metaanálisis reciente [3]. Esto también es cierto en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), donde la adherencia a la medicación varía entre 38.5 a 93.1% [4]. Dentro de los factores asociados al no cumplimiento a la medicación, se han mencionado aquellos relacionados al paciente, la terapia, el sistema de salud o a la patología de base [5].
Se han descrito estrategias llevadas a cabo por farmacéuticos que han sido efectivas para mejorar la adherencia y el control glicémico en paciente con diabetes, indicando el papel de estos profesionales en el tratamiento global de estos sujetos [6]. Por otra parte, se han desarrollado programas de seguimiento farmacoterapéutico (SFT) que han sido importantes para evaluar los problemas relacionados con el tratamiento de una forma más objetiva y así mejorar los resultados de la terapia [7]-[9]. Estos han sido realizados en sujetos con enfermedades crónicas donde la HTA, DM2, obesidad y dislipidemia están presentes [8], [10].
En Latinoamérica recientemente se realizó una revisión sistemática por Guzmán-Tordecilla et al., evaluando las intervenciones para mejorar la adherencia farmacológica en pacientes con HTA concluyendo que estas intervenciones varían a lo largo del continente y que se requieren intervenciones costo-efectivas para mejorar esta problemática [11]. A su vez, en Colombia no son muchos los programas de seguimiento farmacoterapéutico (SFT) personalizado y su implementación requiere de un grupo multidisciplinario conformado por profesionales de salud de diferentes áreas y de metodologías apropiadas como por ejemplo el método DADER que ha demostrado tener éxito en otras latitudes [10]. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es identificar y evaluar problemas relacionados con la adherencia al tratamiento en pacientes con enfermedades no transmisibles (ENT) mediante algunas actividades de seguimiento farmacoterapéutico (SFT) utilizando la metodología Dáder.
Metodología
Diseño del estudio y elección de participantes
Se realizó un estudio observacional prospectivo de corte transversal en sujetos adultos atendidos en la consulta externa de medicina interna de miembros de la Asociación Colombiana de Medicina Interna [ACMI]) en los departamentos de Bolívar, Córdoba y Caldas durante el período comprendido entre septiembre y diciembre de 2020. Los criterios de inclusión fueron: sujetos con edad ≥ 18 años y que padecieran alguna de las siguientes enfermedades o condiciones: HTA, DM2, dislipidemia, hipotiroidismo, insuficiencia cardíaca, arritmias cardíacas, tratamiento anticoagulante, coronariopatía y cardiopatía isquémica, antecedente de enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, aterosclerosis subclínica, obesidad o síndrome metabólico. Se excluyeron a aquellos sujetos que no otorgaran su consentimiento, que no tuvieran la accesibilidad a contactos telefónicos o que no tuvieran disponibilidad o deseo de continuar controles con el mismo médico.
Obtención de los datos y variables estudiadas
Se contó con la participación de una Química-Farmacéutica quien realizó encuestas virtuales para la recolección de la información y en tiempo real se registraron los datos en una plataforma diseñada para tal efecto; utilizando esta, para el análisis de la medicación de cada uno de los pacientes con el fin de identificar PRM y RNM. Se obtuvo información sobre las siguientes variables: demográficas (edad, género, etnia, procedencia, nivel educativo), diagnóstico principal, número/tipo de medicamentos, peso, talla, presencia de cuidador y su rol en el cuidado del sujeto. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) con los datos de peso y talla y posteriormente se clasificó según la clasificación de la Organización Mundial de Salud [12].
Evaluación de la adherencia al tratamiento
Para la evaluación de la adherencia se utilizaron las siguientes preguntas, expuestas por Test de cumplimiento SMAQ (ver anexo): ¿Alguna vez olvida tomar la medicación?, ¿Toma siempre los fármacos a la hora indicada?, ¿Alguna vez deja de tomar los fármacos si se siente mal?, ¿Olvidó tomar la medicación durante el fin de semana?, ¿En la última semana cuántas veces no tomó alguna dosis?, ¿Desde la última visita cuántos días completos no tomó la medicación? Con estas preguntas se clasificó el paciente en adherente o no adherente y se evaluaron también las causas de la no adherencia, si esta dependía del paciente, era una causa administrativa u otra.
Método Dáder de Seguimiento Farmacoterapéutico
La metodología Dáder fue diseñada por el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada para el seguimiento farmacoterapéutico y está basado en la obtención de la historia farmacoterapéutica del paciente, evaluación del estado de situación, identificación de las sospechas de problemas relacionados con los medicamentos, intervención farmacéutica y evaluación de los resultados obtenidos [7], [13]. En el presente estudio se analizó la información farmacoterapéutica obtenida y se comunicaron los problemas relacionados con el medicamento (PRM) y los resultados negativos a la medicación (RNM) identificados a los médicos tratantes, de acuerdo al Tercer Consenso de Granada [14].
Criterios STOPP/START
A todos los sujetos participantes > 62 años se les aplicaron los criterios STOPP/START [15] que son las siglas de Screening Tool of Older Person's Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment, estos fueron por primera vez dados a conocer en el 2008 [16], y avalados por la Sociedad Europea de Geriatría. Se utilizaron para describir los errores de omisión y de tratamiento más frecuentes en la prescripción de adultos mayores [15].
Análisis estadístico
Los datos de la encuesta virtual fueron extraídos a través de Microsoft Excel. Se realizó un análisis descriptivo de las variables, se utilizaron valores absolutos y porcentajes para las variables categóricas, se calculó mediana y rango intercuartílico para la variable continua número de medicamentos que toma el sujeto; las demás variables continuas se expresaron mediante la media y desviación estándar. Se utilizó la prueba Chi-cuadrado de Pearson para comprobar si el nivel de adherencia dependía del sexo o de la edad, se consideró estadísticamente significativo a una p<0.05. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS para Mac (Versión 26).
Resultados
Características generales
Se seleccionaron 112 sujetos de acuerdo con los criterios de inclusión de 145 sujetos elegibles (Figura 1). El 72.3% fueron mujeres, la edad media fue de 60.21±10.93 años con un rango de edad distribuido principalmente entre los 36-62 años (58,9%) (Tabla 1). De acuerdo con la clasificación de patologías, las dos enfermedades más frecuentes fueron HTA (58.9%) y DM2 (36.6%). El índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 27.69 ± 5,.22 mostrando sobrepeso en el 45% y obesidad en el 25.6% de los sujetos estudiados. El nivel educativo estuvo principalmente representado por el nivel primario con el 26.8% y secundario el 33.9%. El 35% de los sujetos eran afrodescendientes y un 5.4% indígenas. El 92.9% eran pertenecientes al Departamento de Bolívar (Tabla 1).
Características de las medidas farmacológicas y no farmacológicas
El 50% de la población recibió de 3 a 7 medicamentos, con una mediana de 5 medicamentos por cada individuo, el 42.85% de los sujetos se encontraban polimedicados. Los fármacos más formulados pertenecían al grupo de los antihipertensivos seguidos de los hipoglucemiantes (insulina e hipoglucemiantes orales) y en tercer lugar las estatinas (Tabla 2).
Evaluación de adherencia
En la Tabla 3, se presenta el análisis de la adherencia, el 92.75% fue adherente y el 7.25% no adherente, la principal razón de la no adherencia fue atribuible al paciente en un 90%.
Tabla 3 Análisis del Test de Adherencia (N = 138)*
*Se realizaron 138 test de adherencia a 112 sujetos.
Con relación a la adherencia no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre el no adulto mayor y el adulto mayor. (Chi-Cuadrado: 0.374, p=0.829) (Tabla 4).
Tabla 4 Edad, Género y Adherencia (N=112)
¹Rango de edad y adherencia: Chi cuadrado: 0.373, p=0.829; ²género y adherencia: Chi-cuadrado de Pearson: 1.342, p=0.247
Los criterios STOPP/START fueron aplicados a los 43 sujetos >62 años, encontrando que el 60.5% (n=26) no los cumplen (16 mujeres (61.5%) y 10 hombres (38.5%)). Setenta y dos sujetos (64.28%) tuvieron un nivel alto de introspección de la enfermedad, 35 nivel medio (31.25%) y solo 5 tuvieron un nivel bajo (4.64%). Con relación a el nivel de introspección del uso de medicamentos, fue alto en 71 (63.33%), medio en 30 (26.78%) y bajo en 11 (9.82%). No se encontró una diferencia significativa al analizar el nivel de introspección de la enfermedad y el de medicamentos con relación al diagnóstico de la enfermedad principal del sujeto con un Chi-cuadrado:11.962 y p=0.288 y Chi-cuadrado:10.444 y p=0.402, respectivamente.
Problemas Relacionados con Medicamentos y Resultados Negativos asociados a la Medicación
Se identificaron 51 problemas relacionados con el medicamento (PRM), en la tabla 5 se muestran hacia quien fueron dirigidas las intervenciones para su corrección.
Tabla 5 Clasificación de los problemas relacionados con el medicamento (PRM) encontrados y a quién se dirigieron las intervenciones propuestas (N=51)
Nd: No disponible
En la tabla 6, observamos los resultados negativos a la medicación (RNM) y que actividad se propuso para poder resolver los PRM de acuerdo con su tipo.
Características del cuidador
En el estudio encontramos que el 32.1% (n=36) de los sujetos tenía un cuidador con una edad promedio de 42.89 ± 15.61. El 94.4% (n=34) era un familiar y el rango de edad mostró que un 19.4% (n=7) tenía cuidadores adultos mayores (>62 años) y un 8.3% (n=3) menores de edad (<18 años), 25% (n=9) entre 18-24 años, 8.3% (n=3) entre 25 -35 años, y el 38.9 % (n=14) entre 36-62 años. El 66.7% (n=24) estaba encargado de la salud del paciente y de administrarles sus medicamentos.
Discusión
En este estudio, se evaluó a un grupo de adultos con enfermedades crónicas no transmisibles, principalmente HTA y DM2, en el contexto de un programa de seguimiento farmacoterapéutico. Se analizaron sus características demográficas, medidas farmacológicas, adherencia a las mismas, los problemas relacionados con medicamentos y los resultados negativos asociados a la medicación.
En cuanto a la adherencia a la medicación, esta fue de 92.75% de los sujetos analizados. Estudios previos han demostrado distintas tasas de adherencias en otras latitudes [17]. Selcuk et al. realizaron un estudio en Turquía en 418 sujetos adultos con HTA, encontrando una tasa de adherencia a la medicación del 78.2%, pero con menor adherencia al tratamiento no farmacológico (dieta, actividad física, cesación del tabaquismo) [17]. Adicionalmente, Krass et al., en una revisión sistemática de 27 estudios, describieron que la prevalencia de adherencia a la medicación en sujetos con DM2 variaba entre 38.5% y 93.1% [4]. Por último, el estudio CAPS en España, evaluó la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con antecedente de algún evento cardiovascular, encontrándose una prevalencia de adherencia del 45.8% de los individuos estudiados [18]. El análisis de no-adherencia en nuestro estudio mostró que el 90% de las causas fueron atribuibles al paciente, el 10% de sujetos restantes presentaron problemas atribuidos a causas administrativas que limitaron el acceso a los medicamentos. Espeche et al. analizaron 852 participantes en un estudio multicéntrico en Argentina, encontrando que las principales razones para la no adherencia del manejo antihipertensivo fueron el olvido de la toma de medicamentos y los errores al momento de la toma. También describieron que aquellos sujetos con más factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo, diabetes mellitus, dislipidemia y episodios cardiovasculares previos tenían menor adherencia [19]. Adicionalmente, la adherencia también está en función del número de fármacos que un sujeto toma. Tavares et al. analizaron los factores asociados a una pobre adherencia en una encuesta de uso de medicamentos en Brasil, encontrando que los sujetos que tomaban ≥5 medicamentos tenían 2.4 veces más probabilidad de tener una baja adherencia en comparación con aquellos que consumían un solo medicamento [20], en nuestro estudio el 42.8% de los sujetos recibía más de 5 fármacos y el 50% de la población recibió de 3 a 7 medicamentos.
Se identificaron los problemas relacionados con el medicamento, así como los resultados negativos asociados a la medicación con su respectiva propuesta a desarrollar para resolverlo. Un estudio realizado en nuestro país evaluando un programa SFT en el control de los sujetos con DMT2, no demostró un aumento en la efectividad de la terapia antidiabética pero si identificó una reducción en los costos de la atención sanitaria y resaltó la importancia de identificar los resultados negativos a la medicación [21].
En nuestro estudio también se evaluó la presencia o no de un cuidador y sus características. Se encontró que la tercera parte de los sujetos tenía un cuidador, que en el 94.4% era un familiar y llamó la atención que el 27.7% de estos eran adultos mayores o menores de edad. Es muy importante tener en cuenta quien debe ser un cuidador ideal y cuál es su responsabilidad en el cuidado, particularmente en pacientes adultos mayores. El 66.7% de los cuidadores en el estudio estaba encargado de la salud y de la administración de los fármacos. En un estudio en Cartagena, Colombia, se evaluaron las características de los cuidadores con enfermedad crónicas, encontrándose, entre ellas, un predominio del género femenino y bajo nivel socioeconómico. Adicionalmente, describen una proporción similar en cuanto al grupo etario (< 35 y >35 años) [22].
Es importante identificar las estrategias adecuadas para mejorar la adherencia de las medidas farmacológicas y no farmacológicas. Estas estrategias deben tener un amplio enfoque en distintos ángulos (multimodales) ya que las razones para no ser adherente son multifactoriales [23]. Recientemente, Xu et al. reflexionan sobre las estrategias “a la medida” en las cuales se debe primero identificar a los individuos no adherentes (con una herramienta idónea para este fin), para posteriormente identificar las barreras para este problema y así proponer soluciones dirigidas según lo encontrado [24]. Las medidas que mejoren la adherencia en pacientes con enfermedades cardiovasculares van a tener impacto en mejorar los desenlaces en salud y así mismo reducir los costos asociados [25].
Limitaciones
Las siguientes limitaciones son importantes de mencionar al analizar nuestros resultados. En nuestro estudio solo se evaluó la adherencia al tratamiento farmacológico en una visita inicial, se requieren de más visitas y seguimiento para una mejor evaluación de la adherencia y del seguimiento farmacoterapéutico. No se evaluó la prescripción del ejercicio o la dieta ni la adherencia a estas medidas no farmacológicas que son de importancia en el manejo de las enfermedades crónicas. Adicionalmente, solo se midió el nivel de adherencia, pero no se evaluó la efectividad del tratamiento. Por último, la muestra incluye predominantemente sujetos de un departamento de Colombia, se requieren estudios en múltiples ciudades y centros para evaluar la implementación y efectividad de los programas de seguimiento farmacoterapéutico en el país.
Conclusiones
La evaluación de la adherencia farmacológica en sujetos portadores de enfermedades crónicas no transmisibles, mediante algunas actividades de seguimiento farmacoterapéutico de la metodología Dáder, es un punto de partida en la identificación de PRM y RNM en los pacientes portadores ENT. Los programas de SFT con grupos multidisciplinarios pueden ser una herramienta útil en Colombia para monitorear regularmente a los pacientes y así evaluar su adherencia a las modalidades de tratamiento, conocer las causas de no adherencia y promover estrategias para evitarla. En este reporte, se mostró un nivel adecuado de adherencia y su utilidad para continuar la iniciativa de una Asociación Médica para implementar y extender estos programas con el objetivo de promover el tratamiento eficaz y mejorar la adherencia de los sujetos con enfermedades crónicas no transmisibles en Colombia, como la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial y la obesidad. Se requieren estudios multicéntricos con mayor tamaño de muestra para comparar con nuestros hallazgos.
