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Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

Print version ISSN 0034-7434

Rev Colomb Obstet Ginecol vol.64 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2013

 

Guía de práctica clínica para la detección temprana de las anomalías durante el trabajo de parto, atención del parto normal y distócico1

Jorge Andrés Rubio-Romero, MD, MSc, FACOG1, Ariel Iván Ruiz-Parra, MD, MEd, MSc.2, Fernando Martínez, MD, MSc(c)3, Juliana Muñoz-Restrepo, MD4, Luis Alfonso Muñoz, MD, MSc (c)5, Ingrid Arévalo-Rodríguez, MSc, PhD(c)6, Pío Ivan Gómez-Sánchez, MD, MSc, FACOG7, Representantes del Grupo Desarrollador de la Guía - Universidad Nacional de Colombia - Alianza CINETS*

Recibido: agosto 20/13 - Aceptado: noviembre 8/13

1 Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecología e Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia. jarubior@unal.edu.co

2 Profesor Titular, Departamento de Obstetricia y Ginecología e Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

3 Ginecoobstetra. MSc (c) Epidemiología clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

4 Ginecoobstetra. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

5 Anestesiólogo, MSc (c) en Epidemiología Clínica. Instructor asociado, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Departamento de Anestesia, Hospital San José, Bogotá, Colombia.

6 Psicóloga, MSc Epidemiología Clínica, PhD (c) en Pediatría, Obstetricia y Ginecología, Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Autónoma de Barcelona. Coordinadora General de Epidemiología Clínica de la Guía. Instructor asociado,. División de Investigaciones, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Hospital Infantil de San José. Bogotá, Colombia.

7 Líder general de la GPC. Profesor Titular y Director del Grupo de Investigación en Salud Sexual y Reproductiva, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

* Representantes Grupo Desarrollador de la Guía - Universidad Nacional de Colombia - Alianza CINETS.

RESUMEN

Objetivo: realizar recomendaciones para detección temprana de las anomalías durante el trabajo de parto, atención del parto normal y distócico.

Materiales y métodos: el grupo desarrollador de la Guía (GDG) elaboró esta GPC durante 2011-2012 acorde con la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, basándose en la evidencia científica disponible y sumando la participación activa de grupos de pacientes, sociedades científicas y grupos de interés. En particular, la evidencia de esta Guía fue adaptada de la “Guía de práctica clínica sobre la atención del parto normal” (País Vasco - 2010) y actualizada por procedimientos sistemáticos, tanto para la búsqueda y valoración de la evidencia como para la generación de recomendaciones. El nivel de evidencia y la fuerza de las recomendaciones fueron expresados por medio del sistema del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

Esta guía y sus secciones hacen parte de un grupo de 25 GAI basadas en la evidencia que incorporan consideraciones económicas y de implementabilidad en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, y que se desarrollaron por iniciativa del Ministerio de Salud y Protección Social y el Departamento de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias) en temas prioritarios y de alta prevalencia en el país mediante contrato otorgado a la Universidad Nacional de Colombia en el año 2010.

Resultados: se presentan las recomendaciones para la asistencia del trabajo de parto y el parto asociadas con mayor probabilidad de obtener un resultado materno fetal exitoso durante la atención del parto.

Conclusiones: se espera que las recomendaciones de esta GPC sean utilizadas por los profesionales de la salud de los programas de atención de la gestación con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad atribuibles a complicaciones del trabajo de parto y el parto.

Palabras clave: trabajo de parto, distocia, guías de práctica clínica, práctica clínica basada en la evidencia.

Clinical practice guidelines for early detection of abnormalities during labor, care for normal and dystocic delivery

ABSTRACT

Objective: To make recommendations for early detection of abnormalities during labor, and care of normal and dystocic delivery.

Materials and methods: The Guideline Developer Group (GDG) prepared this CPG during 2011-2012 in accordance with the Methodology Guideline for the development of Comprehensive Care Guidelines of the Colombian General System of Social Security, on the basis of the available scientific evidence, and with the active participation of patient groups, scientific societies and stakeholders. In particular, the evidence for this section was adapted from the “Clinical practice guideline for normal delivery care” (País Vasco – 2010) and adapted through systematic procedures for the search and assessment of the evidence as well as for the generation of recommendations. The level of evidence and the power of the recommendations were expressed using the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) system.

Results: We present the recommendations for labor and delivery care associated with the highest probability of a successful outcome for the mother and the baby.

Conclusions: It is expected that the recommendations contained in this CPG will be used by practitioners in pregnancy care programs in order to reduce morbidity and mortality attributable to labor and delivery complications.

Key words: Labor, obstetric, delivery, dystocia, clinical practice guidelines, evidence-based practice.

INTRODUCCIÓN

El parto se define como el proceso fisiológico por el cual un feto de 22 semanas o más de gestación, o de 500 g o más de peso es expulsado del organismo materno por vías naturales. El parto y el periodo posparto inmediato se reconocen como momentos de especial vulnerabilidad para la madre y el recién nacido (1, 2). En el mundo mueren más de 350.000 mujeres cada año como resultado de complicaciones de la gestación y del parto (3, 4), constituyendo la causa principal de muerte en mujeres entre 15 y 49 años de edad. Se estima que durante las primeras 24 h después del parto ocurren el 45% de las muertes maternas (2). Las diferencias en las razones de mortalidad materna entre países en desarrollo y países desarrollados demuestran una gran disparidad en los indicadores globales de salud (5). La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que cerca del 80% de las muertes maternas tienen causas directas tales como hemorragia pos-parto, desórdenes hipertensivos, sepsis puerperal, parto obstruido y aborto en condiciones inseguras (6, 7). El 20% de las muertes maternas tiene causas indirectas. Se ha demostrado que demoras en tomar la decisión de acudir oportunamente al centro de salud, en lograr el acceso al mismo, o una calidad deficiente en la atención de la gestante son factores que pueden determinar la muerte materna (5). Las demoras en tomar la decisión de acercarse a los servicios de salud se deben a falta de información y de reconocimiento de los derechos por las gestantes y a desconocimiento o subestimación de los signos y síntomas de alerta. Los retardos en alcanzar los centros de salud, cuando se ha tomado la decisión, se relacionan con barreras geográficas, de localización, transporte y económicas que dificultan el acceso a los centros de atención. Finalmente, en las instituciones de salud pueden presentarse barreras administrativas o de disponibilidad para acceder a la atención especializada, de alta calidad y con los recursos tecnológicos apropiados.

La Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención, detección temprana y tratamiento de las anomalías durante el trabajo de parto, atención del parto normal y distócico pretende reducir la morbimortalidad asociada y promover la optimización de la salud materna y la calidad de la atención médica en todos los niveles de atención.

El grupo desarrollador de la Guía (GDG) elaboró esta GPC durante 2011-2012 acorde con la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, basándose en la evidencia científica disponible y sumando la participación activa de grupos de pacientes, sociedades científicas y grupos de interés. En particular, la evidencia de esta Guía fue adaptada de la “Guía de práctica clínica sobre la atención al parto normal” del País Vasco (publicada en el año 2010) (8), y actualizada a partir de procedimientos sistemáticos, tanto para la búsqueda y valoración de la evidencia como para la generación de recomendaciones. El nivel de evidencia y la fuerza de las recomendaciones fueron expresadas por medio del sistema del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

En el presente documento se presenta una versión abreviada de la información contenida en la GPC de Embarazo y Parto referente a la prevención y detección temprana de las anomalías durante el trabajo de parto, atención del parto normal y distócico, mostrando la evidencia relacionada para cada tema y presentando las recomendaciones elaboradas por el GDG durante el proceso de desarrollo de esta GPC. La versión completa de esta GPC (incluida la búsqueda sistemática de información científica y la presentación detallada de la evidencia científica), así como la versión para pacientes y sus anexos, están disponibles para la consulta de los interesados por diferentes medios (físicos y electrónicos) (9, 10).

1. ¿En qué consiste el parto humanizado?

Un consenso de expertos liderado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) planteó los siguientes principios para el cuidado perinatal humanizado (11):

La OMS considera pertinentes los principios expuestos por Page para la humanización del parto. El GDG subrayó su importancia para proveer a la gestante, a su familia y a sus hijos atención científica, cálida, respetuosa y oportuna durante un proceso vital y de gran significado para ella y su familia (12).

2. ¿Cuáles son los factores de riesgo que deben ser incluidos para determinar el lugar más adecuado para la atención del parto?

En Colombia se dispone de información referente al riesgo de la atención del parto extrahospitalario que debe ser tenida en cuenta (14). Debido a la ausencia de evidencia de alta calidad sobre el impacto de los factores de riesgo sobre la mortalidad materna y perinatal, la GPC del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (15) recomienda, con base en consenso de expertos, establecer el nivel de complejidad de la atención acorde con los factores de riesgo y condiciones médicas presentes al momento de admisión. El GDG consideró relevante tener en cuenta variaciones fisiológicas por la geografía del país y la inclusión de factores psicosociales como ausencia de control prenatal, ausencia de apoyo económico y emocional de la familia o el compañero, y la edad y paridad de la gestante.

3. ¿Cuándo se debe admitir a la paciente para la atención institucional?

La evidencia científica que soporta las recomendaciones es de baja calidad. La decisión de la admisión es crítica por lo que el examen clínico debe ser practicado siempre por personal capacitado. En la valoración de ingreso se deben analizar los datos del carné materno, la historia clínica o la información de la remisión para identificar factores de riesgo y definir la hospitalización o remisión de acuerdo con la capacidad resolutiva o las situaciones particulares. Si la gestante no se encuentra en trabajo de parto es preciso evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio (acompañante, distancia al domicilio, disponibilidad de transporte, características socioeconómicas, aseguramiento, capacidad cognitiva, entre otras). Si alguna de estas no es adecuada (o no está garantizada), se debe hospitalizar a la gestante (14, 18).

Las gestantes deben recibir información clara que incluya la identificación de los signos y síntomas de alarma e indicaciones precisas de regresar al hospital.

4. ¿Cuáles son los exámenes paraclínicos que deben ser solicitados al momento de la admisión de la gestante?

La evidencia es consistente, de buena calidad y mantiene la recomendación original de la GPC del País Vasco, adaptada para esta sección (17).

5. ¿Se recomienda el enema rutinario y el rasurado al momento de la admisión de la gestante?

La evidencia es consistente, de buena calidad y mantiene la orientación de las recomendaciones previas del país (14) y con la guía publicada por el Gobierno Vasco.

6. ¿Cuál es la definición de trabajo de parto y la duración de los diferentes periodos del trabajo de parto (dilatación, borramiento y expulsivo)?

La evidencia disponible es de calidad moderada y discrepa con los conceptos tradicionales contenidos en textos de obstetricia y, por ende, con las definiciones utilizadas en guías y normas técnicas anteriores relacionadas con la duración del trabajo de parto al inicio de la fase activa y en la duración total del expulsivo. Se propone una subdivisión del expulsivo en dos fases: expulsivo pasivo (dilatación completa del cuello, antes o en ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo) y expulsivo activo (cuando el feto es visible, existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatación completa o pujos maternos espontáneos en presencia de dilatación completa). La duración del trabajo de parto y del expulsivo recomendadas tiene en consideración la utilización de analgesia. El consenso de expertos recomendó adoptar las definiciones planteadas haciendo énfasis en la vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto y el expulsivo siguiendo la presente guía.

7. ¿Cuál(es) método(s) de vigilancia fetal mejora(n) los resultados perinatales?

La evidencia existente es de buena calidad y consistente con la recomendación original de la guía adaptada. Se recomienda dar mayor relevancia a la AI; esta debe realizarse con la periodicidad y la técnica descritas en la presente guía. El consenso de expertos reunido seleccionó la clasificación del American College of Obstetricians and Gynecologists (18).

8. ¿Cuál es el impacto de la compañía del familiar durante el trabajo de parto?

La evidencia sobre los beneficios de un acompañante durante el trabajo de parto es consistente y de buena calidad. Son necesarias adaptaciones locativas y culturales para facilitar el acompañamiento permanente de la gestante durante su trabajo de parto por personal capacitado, la familia o por personal de la salud.

9. ¿Cuál es la mejor vía para garantizar el aporte calórico durante el trabajo de parto?

La evidencia existente es de moderada calidad y consistente, pero puede ir en contravía con las prácticas usuales del medio hospitalario, principalmente en lo relacionado con la ingesta de sólidos y el riesgo de bronco-aspiración por la condición fisiológica del embarazo. Debe aclararse que los líquidos claros corresponden a bebidas hidratantes, jugos sin pulpa, té, aguas aromáticas o “agua de panela”. Se sugiere evitar el consumo de sopas, lácteos, gelatinas o bebidas de alto valor proteico y calórico durante el trabajo de parto.

10. ¿Se requiere canalizar rutinariamente una vena periférica a toda gestante en el periodo de dilatación, borramiento y atención del parto?

11. ¿Con qué frecuencia se deben vigilar los signos vitales maternos durante el trabajo de parto?

Las recomendaciones de la OMS (1996) tienen sentido y pertinencia clínica y han sido recogidas en múltiples GPC alrededor del mundo a pesar del bajo nivel de evidencia.

12. ¿cuál es la frecuencia indicada para el examen pélvico obstétrico durante el trabajo de parto?

La evidencia existente es de moderada calidad. Esta recomendación implica un cambio en las prácticas locales de realizar el examen pélvico con mayor frecuencia. Durante el trabajo de parto debe tenerse en cuenta la indicación, el consentimiento y el criterio de la mujer como núcleo del proceso. El GDG, junto con el consenso de expertos consultados, acogió las recomendaciones contenidas en la guía adaptada sobre la frecuencia e indicaciones del examen vaginal y la necesidad de modificar las prácticas locales.

13. ¿Se deben emplear antisépticos cuando se hace el examen obstétrico durante el trabajo de parto?

La evidencia es de buena calidad. No hay evidencia de un efecto superior del lavado vaginal con clorhexidina durante el trabajo de parto para prevenir infecciones maternas o neonatales. La evidencia, aunque de tipo indirecto, permite generalizar la recomendación del uso de otros antisépticos antes del examen pélvico obstétrico.

14. ¿El partograma mejora los resultados perinatales?

El uso del partograma disminuye el riesgo de trabajo de parto prolongado aunque no parece mejorar los resultados maternos ni perinatales. Es preferible el uso de partogramas con solo líneas de alerta o de líneas de acción de cuatro horas que disminuyen la tasa de cesáreas, aunque aquellos con líneas de acción superior a tres horas disminuyen la satisfacción de las usuarias. El GDG consideró apropiada esta recomendación y la utilización del partograma del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) ya que la guía adaptada, publicada por el Gobierno Vasco (17), incluyó este mismo partograma que es de solo líneas de alerta, y es parte de las prácticas rutinarias y obligatorias contenidas en las guías de nuestro país y está ampliamente difundido.

15. ¿En qué casos está indicada la analgesia durante el trabajo de parto?

La atención humanizada del parto permite a la mujer empoderarse y participar en la toma de decisiones sobre la atención del parto, incluyendo la opción de decidir sobre el uso o no de analgesia durante el mismo. Los beneficios de la analgesia superan los riesgos. Esta recomendación puede tener implicaciones sobre el sistema de salud como el incremento de las remisiones a niveles superiores de atención.

16. ¿Cuál es la mejor analgesia durante el periodo de dilatación y de borramiento o durante el periodo expulsivo?

La evidencia es consistente con la alta efectividad del uso de analgesia neuroaxial. Sin embargo, existe el riesgo de algunos eventos adversos maternos sin impacto significativo sobre el riesgo general de cesárea, la satisfacción materna o efectos negativos sobre los recién nacidos al ser comparada con los opioides. Evidencia de buena calidad demuestra beneficios de la administración temprana de la analgesia neuroaxial (antes de 3 cm de dilatación). Los opioides parenterales ofrecen algún alivio del dolor y satisfacción moderada como analgesia en el trabajo de parto pero se asociaron con náusea, vómito y somnolencia materna. En caso de contraindicación de analgesia neuroaxial podría utilizarse analgesia con opioides. Otras técnicas analgésicas, como el uso de pelotas o balones de parto o el masaje tranquilizador tienen baja efectividad pero pocos efectos adversos por lo que pueden ser utilizadas cuando estén disponibles. A pesar de que la evidencia disponible es consistente en que la inmersión en agua caliente es un método eficaz para el alivio del dolor durante la fase activa avanzada del primer periodo del parto, no se llegó a un consenso dentro del grupo de expertos consultados para recomendar este método para el alivio del dolor durante el trabajo de parto.

17. ¿Cuáles son las recomendaciones relacionadas con el uso de la amniotomía?

La evidencia es de calidad aceptable, pero hay heterogeneidad debido a las diferentes intervenciones utilizadas, el propósito y el momento de las mismas. No hay evidencia contundente a favor de realizar rutinariamente la amniotomía o la infusión de oxitocina en el trabajo de parto de curso clínico normal; por el contrario, la amniotomía rutinaria en las pacientes nulíparas incrementó el riesgo de Apgar bajo a los 5 min. Se debe incluir a la paciente en la decisión sobre su realización y es relevante resaltar la necesidad de MEFC en las pacientes con refuerzo de oxitocina y presencia de membranas rotas.

18. ¿Cómo se definen y detectan las disfunciones dinámicas (hiposistolia, hipodinamia, hipersistolia, bradisistolia, taquisistolia)?

El GDG adoptó las definiciones que están contenidas en el cuerpo del conocimiento de la obstetricia (83, 84).

19. ¿Cuáles son las consecuencias materno-perinatales de las alteraciones de la duración del trabajo de parto?

La evidencia disponible muestra que las definiciones de prolongación de la fase activa y del expulsivo, basadas en límites de tiempo más estrechos 2+ (una a dos horas) no parecen afectar los desenlaces maternos y neonatales y, por tanto, los límites de tiempo antes establecidos sobre la duración del trabajo de parto y el expulsivo no constituyen indicación para intervenir el parto si se realiza una adecuada vigilancia y se evidencia bienestar materno y fetal. También se debe tener en cuenta el riesgo 2+ de sesgo de confusión ya que los desenlaces adversos pueden estar asociados a las intervenciones realizadas para el tratamiento o corrección de un trabajo de parto prolongado (uso de oxitocina, analgesia peridural, entre otras), a las intervenciones y 3 desenlaces relacionados con la vía del parto (parto espontáneo, instrumentado o cesárea), así como a la prolongación del trabajo de parto. El estudio de Kjaergaard H. et al., definió las distocias de manera concordante con las nuevas definiciones de la duración de los diferentes periodos del parto de la presente GPC (95). La prolongación del trabajo de parto incrementa el riesgo de eventos deletéreos para la madre y el feto. La evidencia es consistente en que se debe realizar una vigilancia estricta del bienestar fetal durante todo el trabajo de parto y con mayor razón cuando el parto se prolonga.

20. ¿Cuáles son las medidas más efectivas para el manejo de las alteraciones de la duración del primer periodo del trabajo de parto?

La evidencia es de buena calidad y consistente. El uso de dosis altas de oxitocina y su inicio temprano produce un beneficio marginal sobre el incremento de probabilidad de parto vaginal. Sin embargo, aumenta el riesgo de hiperestimulación y de efectos adversos sobre la frecuencia cardiaca fetal. En estas condiciones, los riesgos superan a los beneficios obtenidos por las intervenciones evaluadas que hacen necesaria una vigilancia estricta de la salud materna y fetal.

21. ¿Cuándo se debe sospechar y cómo se hace el diagnóstico de la desproporción cefalopélvica?

La evidencia no apoya realizar pelvimetría radiológica para la predicción de la necesidad de cesárea en mujeres con fetos en presentación cefálica. La naturaleza dinámica individual de los tejidos maternos y del proceso del trabajo de parto, y el moldeamiento cefálico fetal hacen de la pelvimetría anteparto un pobre predictor de la DCP. La pelvimetría puede resultar en un aumento de la tasa de cesáreas sin incrementar los beneficios para el feto o el neonato. El percentil 5 de la talla materna como criterio de tamización en el control prenatal y, sobre todo, en áreas rurales con acceso difícil a centros con capacidad de atención de cesáreas tendría un VPP cercano al 20% para DCP. Con este criterio, una de cada cinco remisiones por talla menor del percentil 5 requeriría una cesárea por DCP.

22. ¿Cuáles son los criterios para remisión a una institución de mediana o alta complejidad?

La evidencia apoya una mayor disponibilidad de cesárea de emergencia para reducir la mortalidad peri y neonatal. La atención obstétrica de emergencia es necesaria en todos los sistemas de salud. Varios estudios reportan tasas de mortalidad perinatal bajas en ausencia de capacidad de realizar cesáreas, y otros mostraron que la realización tardía de cesárea o en escenarios remotos produce aumento de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Lo anterior sugiere que la calidad de la atención obstétrica, más que la mera disponibilidad de cesárea, es la clave en la prevención de muertes fetales y perinatales.

La identificación de situaciones clínicas durante el trabajo de parto que ameritan la pronta remisión a instituciones de cuidado obstétrico puede optimizar los resultados maternos y perinatales. El GDG, junto con el consenso de expertos consultados, acogió las recomendaciones contenidas en la guía de NICE aclarando que es un listado no exhaustivo ni excluyente para orientar las decisiones del clínico basadas en su criterio, la condición clínica de la gestante y del feto, y las condiciones locales de atención.

23. ¿Cuál es la posición recomendada para la gestante durante el periodo de dilatación y el parto

Se recomienda alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan analgesia epidural, a adoptar cualquier posición que encuentren cómoda a lo largo del periodo de dilatación y a movilizarse si así lo desean, previa comprobación del bloqueo motor y propioceptivo.

La evidencia es de alta calidad, consistente y no modifica la recomendación original de la GPC sobre la atención del parto normal del País Vasco. Las posiciones verticales durante el trabajo de parto y el expulsivo no incrementan los riesgos para madres ni fetos en condiciones de bajo riesgo, aun en presencia de analgesia epidural. No se encuentra justificación para limitar la movilidad de las mujeres durante su parto.

24. ¿Cuál es la frecuencia indicada para la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal durante el expulsivo?

La evidencia sobre los métodos de vigilancia fetal durante el trabajo de parto es de buena calidad, mientras que la evidencia directa relacionada con la vigilancia fetal durante el expulsivo es escasa. Lo anterior mantiene el sentido de la recomendación sobre los métodos de vigilancia fetal clínica durante el trabajo de parto y el expulsivo de la OMS (49), de la guía de cuidado intraparto de NICE (14) y de la guía original del País Vasco (17).

25. ¿Cuáles son las intervenciones probadamente benéficas y cuáles no durante el expulsivo en un parto normal?

La evidencia actualizada es de buena calidad, consistente y no modifica el sentido de las recomendaciones publicadas previamente en Colombia ni las de la guía original del País Vasco (14, 17). Dentro del consenso de expertos consultados no se logró llegar a un acuerdo sobre la técnica de la episiotomía por recomendar (mediana frente a medio lateral). El GDG y el grupo de expertos consideraron que la técnica debe ser definida por el profesional de la salud que realiza la atención de parto según sus conocimientos, competencias, habilidades y destrezas, así como de las condiciones clínicas de la paciente.

26 ¿Qué clase de suturas deben usarse para la episiorrafia y la sutura de desgarros perineales?

La evidencia es de buena calidad, es consistente y mantiene la dirección de recomendaciones previamente publicadas (14) y la recomendación original de la guía del País Vasco. Los beneficios sobre el bienestar y la disminución de reintervenciones implica modificar los criterios para la selección del material de sutura para la sutura perineal.

27. En gestantes en quienes no exista indicación para pinzamiento inmediato ¿cuál es el momento adecuado para el pinzamiento del cordón umbilical?

La evidencia actualizada es de buena calidad y es consistente en cuanto a los beneficios del pinza-miento tardío del cordón. El consenso de expertos evaluó las recomendaciones presentadas y fueron aprobadas por la totalidad del grupo que incluyó pediatras, neonatólogos y miembros del GDG de la Guía de Atención Integral para el Recién Nacido.

28. ¿Cuáles son los beneficios del contacto piel a piel de la madre y el recién nacido?

La evidencia es de buena calidad y mantiene la dirección de la recomendación original de la GPC del País Vasco. Hay certeza respecto a los beneficios para madres y neonatos, así como de la aplicabilidad de esta intervención en mujeres con partos de bajo riesgo.

29. ¿Cuáles son las intervenciones recomendadas para el manejo del expulsivo prolongado?

La evidencia disponible sugiere que el uso de tocolisis podría mejorar los desenlaces neonatales en sospecha de estado fetal insatisfactorio durante el expulsivo. Sin embargo, los estudios no tienen suficiente poder para evaluar desenlaces adversos severos como hemorragia posparto o complicaciones cardiopulmonares en la gestante. Se considera que los beneficios superan los riesgos. No se encontraron RS que evaluaran específicamente el uso de espátulas o fórceps no articulados. La aplicación de los fórceps para el expulsivo prolongado se asocia con una mayor tasa de parto vaginal. Los beneficios sobre el trauma perineal y lesiones perinatales hacen preferible el uso de vacuum donde esté disponible y exista capacitación sobre su uso. Donde ya exista la capacitación para el uso de diferentes tipos de fórceps (incluidas las espátulas), el consenso de expertos consideró que la aplicación práctica en nuestro país del vacuum extractor es limitada por su bajo uso y por los costos de capacitación e implementación. Los datos son insuficientes para hacer recomendaciones en cuanto al uso de antibióticos profilácticos para prevenir endometritis en el manejo del expulsivo prolongado con fórceps o vacuum.

30. ¿Cómo se diagnostica la distocia de hombro?

La evidencia es de buena calidad, pero es escasa y no es reciente. Se considera que la evidencia encontrada es aplicable y la generalización de estos resultados es adecuada. Hay certeza sobre los beneficios de implementar una definición objetiva, cuyo uso podrá ayudar a la evaluación de las propuestas de manejo profilácticas y de tratamiento de la distocia de hombros. Esta definición puede complementar el diagnóstico con los signos clásicos descritos en la literatura para el diagnóstico de la distocia de hombro.

31. ¿Cuáles son las maniobras más efectivas para el manejo de la distocia de hombro?

La evidencia clínica para el tratamiento de la distocia de hombro es escasa y de baja calidad debido a su poca frecuencia y a las condiciones de emergencia en las que se produce. Hay discrepancias entre la efectividad de las maniobras descritas y el orden de su aplicación para resolver la distocia de hombros. Hay evidencia clara de que a mayor necesidad de maniobras para resolver la distocia, mayor riesgo de morbilidad para el neonato y la madre. La introducción de maniobras que impliquen cambios de posición o la manipulación fetal puede generar incertidumbre sobre la aplicación e implementación de las recomendaciones, según la habilidad, experiencia y condiciones locales de atención.

32. ¿Cuánto tiempo debe permanecer hospitalizada una paciente sin factores de riesgo en el posparto?

La evidencia es escasa, de moderada calidad y no permite recomendar o no las políticas de alta temprana. Persiste la incertidumbre acerca de los efectos del alta antes de 48 h sobre desenlaces como morbilidad y mortalidad materna y perinatal en el periodo posnatal inmediato. Existe consenso sobre la necesidad de la supervisión directa o indirecta de las madres y sus hijos por personal calificado durante las primeras 48 h. Los valores del personal de salud, de las instituciones asistenciales y las necesidades de las usuarias influyen sobre la decisión del momento ideal del alta posparto ya que esta decisión tiene implicaciones sobre los recursos y los medios para asegurar el seguimiento y la vigilancia del binomio en el hospital o en casa.

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS

El trabajo científico de investigación, así como la elaboración de las recomendaciones incluidas en el presente documento, fue realizado de manera independiente por el Grupo Desarrollador de Guías (GDG) de la Universidad Nacional de Colombia. Todos los miembros del GDG, así como las personas que han participado tanto en la colaboración experta como en la revisión externa realizaron declaración de conflictos de interés previo a su participación. Esta Guía se publica con el permiso del Ministerio de Salud y Protección Social y el Departamento de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias). ISBN 978-958-57937-4-3.

ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA

Las recomendaciones de esta Guía deben actualizarse en los próximos tres años a partir de su expedición o previamente en caso de disponer de nuevas evidencias que modifiquen de manera significativa las recomendaciones aquí anotadas.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia y Departamento de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias).

REPRESENTANTES DEL GRUPO DESARROLLADOR - UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA - ALIANZA CINETS

Jorge Andrés Rubio-Romero, MD, MSc, FACOG. Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecología e Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

Ariel Iván Ruiz-Parra, MD, MEd, MSc. Profesor Titular, Departamento de Obstetricia y Ginecología e Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

Fernando Martínez, MD Ginecoobstetra. MSc (c) Epidemiología clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

Juliana Muñoz Restrepo, MD Ginecoobstetra. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Luis Alfonso Muñoz, MD, MSc (c) en Epidemióloga Clínica. Instructor asociado, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Departamento de Anestesia, Hospital San José, Bogotá, Colombia.

Luis Alfonso Muñoz, MD, MSc (c) en Epidemiología Clínica. Instructor asociado, División de Investigaciones, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Hospital Infantil de San José. Bogotá, Colombia.

Ingrid Arévalo-Rodríguez, Psicóloga, MSc Epidemiología Clínica, PhD (c) en Pediatría, Obstetricia y Ginecología, Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Autónoma de Barcelona. Coordinadora General de Epidemiología Clínica de la Guía. Bogotá, Colombia.

Pio Ivan Gómez-Sánchez, MD, MSc, FACOG. Líder general de la GPC. Profesor Titular y Director del Grupo de Investigación en Salud Sexual y Reproductiva, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

RECONOCIMIENTO A INSTITUCIONES PARTICIPANTES

Las siguientes instituciones participaron en los consensos de expertos o reuniones de socialización de la GPC para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio: Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG), Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE), Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME), Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería (ACOFAEN), Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), Academia Nacional de Medicina, Colegio Médico Colombiano, Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, Instituto Nacional de Salud, Cafam IPS, Centro Médico Imbanaco, Clínica de Occidente, Clínica de la Mujer, Clínica del Norte, Clínica Materno Infantil Farallones, Clínica el Rosario, Clínica el Prado, Fundación Cardioinfantil, Fundación Valle de Lili, Fundación Santafé de Bogotá, Hospital Militar, Hospital San José, Hospital Simón Bolívar, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad de Antioquia, Universidad del Quindío, Universidad Libre, Universidad Surcolombiana.

NOTAS AL PIE DE PÁGINA

1 Esta guía y sus secciones hacen parte de un grupo de 25 GPC basadas en la evidencia que incorporan evaluaciones económicas y consideraciones de implementabilidad en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, las cuales se desarrollaron por iniciativa del Ministerio de Salud y Protección Social y el Departamento de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias) en temas prioritarios y de alta prevalencia en el país mediante contrato otorgado a la Universidad Nacional de Colombia en el año 2010.

REFERENCIAS

1. OPS. Más allá de la supervivencia: Prácticas integrales durante la atención del parto, beneficiosas para la nutrición y la salud de madres y niños. En: Salud OPdl, editor. Washington, D.C.: World Health Organization; 2007.         [ Links ]

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