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Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

Print version ISSN 0034-7434

Rev Colomb Obstet Ginecol vol.67 no.2 Bogotá Abr./June 2016

http://dx.doi.org/10.18597/rcog.385 

DOI: http://dx.doi.org/10.18597/rcog.385

Manejo quirúrgico del cáncer epitelial de ovario: Guía de práctica clinica de la Asociación Colombiana de Ginecólogos Oncólogos (ASCGO)

Jesús Antonio Acosta-Peñaloza, MD1, Mauricio González-Castañeda, MD2, Robinson Fernández-Mercado, MD3, Heydi Marina Ramírez-Salazar, MD4, Jaime Fernando Ruiz-Povea, MD5, Daniel Sanabria-Serrano, MD6 Colaboradores Grupo Desarrollador de la Guía*

Recibido: marzo 14/16 - Aceptado: junio 9/16

1 Ginecólogo oncólogo, Asociación Colombiana de Ginecólogos Oncólogos; Instituto Nacional de Cancerología ESE, Bogotá (Colombia). jesacosta3@gmail.com

2 Ginecólogo oncólogo, Asociación Colombiana de Ginecólogos Oncólogos, Instituto Nacional de Cancerología ESE, Bogotá (Colombia).

3 Ginecólogo oncólogo, Asociación Colombiana de Ginecólogos Oncólogos, Bogotá (Colombia); Misión Médica Ltda., Barranquilla (Colombia).

4 Ginecóloga oncóloga, Asociación Colombiana de Ginecólogos Oncólogos, Bogotá (Colombia); Fundación Clínica Valle de Lili, Cali (Colombia).

5 Ginecólogo oncólogo, Asociación Colombiana de Ginecólogos Oncólogos; Oncólogos de Occidente, Manizales (Colombia).

6 Ginecólogo oncólogo, Asociación Colombiana de Ginecólogos Oncólogos; Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá (Colombia).

* Colaboradores Grupo desarrollador de la Guía. Lista completa al final del documento.

RESUMEN

Introducción: el cáncer epitelial de ovario constituye la primera causa de muerte por cáncer ginecológico a nivel mundial. En Colombia cada año se presentan 8,7 casos nuevos por cada 100.000 mujeres y se registran más de 800 muertes por causa de esta enfermedad. La cirugía constituye el pilar de manejo de las pacientes con cáncer epitelial de ovario, su realización oportuna y la adecuada combinación con otras estrategias terapéuticas busca erradicar la enfermedad o, en los estados avanzados, lograr volúmenes tumorales microscópicos para mejorar el pronóstico. El objetivo de este trabajo consiste en desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico integral del cáncer epitelial de ovario en población colombiana.

Materiales y métodos: guía de práctica clínica basada en la evidencia, desarrollada por un panel de expertos de la Asociación Colombiana de Ginecólogos Oncólogos. La Sociedad definió y validó un total de 33 preguntas de interés para el manejo quirúrgico integral. Se llevó a cabo una revisión de literatura de guías de práctica clínica y se actualizó la evidencia de las guías fuente usando revisiones de literatura y estudios primarios experimentales y observacionales acordes con la naturaleza de cada pregunta. Finalmente, se discutieron y validaron las recomendaciones en la Asociación mediante un método participativo tipo panel de expertos.

Resultados: se resumen las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para la detección temprana y el diagnóstico del cáncer epitelial de ovario, el manejo quirúrgico en estados tempranos y avanzados de la enfermedad, el seguimiento y manejo de las recaídas, así como el manejo con intención paliativa.

Conclusiones: esta GPC fue desarrollada utilizando procedimientos sistemáticos y la mejor evidencia disponible. Se espera que tenga un impacto positivo en el manejo y los desenlaces de las pacientes que padecen de esta enfermedad.

Palabras clave: neoplasias ováricas, diagnóstico, procedimientos quirúrgicos de citorreducción, Guía de Práctica Clínica.

Surgical management of epithelial ovarian cancer: Clinical Practice Guideline of the Colombian Association of Gynaecologic Oncologists (ASCGO)

ABSTRACT

Introduction: Epithelial ovarian cancer is the primary cause of death from gynaecological cancer in the world. In Colombia, every year there are 8.7 new cases for 100,000 women and more than 800 deaths as a result of this disease. Surgery is the mainstay for management of patients with epithelial ovarian cancer. The aim, when performed in a timely fashion and in combination with the right therapeutic strategies, is to eradicate the disease or, in advanced stages, to achieve microscopic tumour volumes in order to improve prognosis. The objective of this work is to develop evidence-based recommendations for the diagnosis and comprehensive surgical treatment of epithelial ovarian cancer in the Colombian population.

Materials and methods: Evidence-based clinical practice guideline developed by an expert panel from the Colombian Association of Gynaecologic Oncologists. A total of 33 questions of interest for comprehensive surgical management were defined and validated in the Society. A review of the literature on clinical practice guidelines was conducted. The evidence of the source guidelines was updated using reviews of the literature and primary experimental and observational studies according to the nature of each question. Finally, the recommendations were discussed and validated in the Association using a participatory expert panel method.

Results: A summary of recommendations of the best available evidence for early detection and diagnosis of epithelial ovarian cancer, surgical management of early and late stages of the disease, follow-up and management of recurrences, as well as management with palliative goals.

Conclusions: This CPG was developed using systematic procedures and the best available evidence. It is expected to have a positive impact on management and outcomes of patients suffering from this disease.

Key words: Ovarian neoplasms, diagnosis, cytoreductive surgical procedure, Clinical Practice Guideline.

OBJETIVO Y ALCANCE DE LA GUÍA

Formular y difundir recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico de masas anexiales y el tratamiento quirúrgico del cáncer epitelial de ovario en mujeres mayores de 18 años en Colombia, como estrategia para mejorar la calidad en la atención, reducir la variabilidad en el manejo de la entidad y y disminuir la mortalidad en estas pacientes.

La guía valora aspectos desde el diagnóstico de masas anexiales hasta algunos del manejo paliativo del cáncer epitelial de ovario (CEO), por tanto, los usuarios son médicos generales, ginecólogos y ginecólogos oncólogos.

Las recomendaciones formuladas en el documento se dirigen a dos poblaciones específicas:

- Mujeres mayores de 18 años con masa anexial en proceso diagnóstico.

- Mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de cáncer epitelial de ovario en cualquier estadio.

INTRODUCCIÓN

El cáncer epitelial de ovario ocupa el cuarto puesto en frecuencia entre todas las enfermedades malignas de las mujeres después de los cánceres de mama, cuello uterino y endometrio, sin embargo, constituye la primera causa de muerte por cáncer ginecológico en el mundo (1). En Colombia cada año se presentan 8,7 casos nuevos por cada 100.000 mujeres (2) y se estima que alrededor de 800 muertes anuales se producen a causa de la enfermedad (3).

Esta neoplasia se comporta como una enfermedad heterogénea, que incluye varios tipos histológicos, con distintos grados de diferenciación (1). El cáncer epitelial representa el 90 % de todas las neoplasias malignas del ovario en población general (4), siendo el tipo histológico más frecuente el seroso papilar, seguido por los tipos mucinoso, endometrioide, de células claras, transicional, mixto y los tumores indiferenciados (5).

A pesar de que la supervivencia a 5 años en los estadios tempranos (FIGO I y II) (tabla 1) es superior al 80 % en comparación con los estadios más tardíos (FIGO III y IV) (tabla 1), la mortalidad global de la enfermedad es elevada, debido a que cerca del 70 % de las pacientes se diagnostican en estadios avanzados (6). Esto se debe principalmente a que los estadios tempranos son asintomáticos o se manifiestan con síntomas inespecíficos, lo que hace que la enfermedad pase desapercibida en sus estadios iniciales, y a las dificultades existentes para un adecuado diagnóstico precoz (7).

Aunque el impacto de la quimioterapia en la supervivencia de la enfermedad ha sido sustancial, la evolución de las técnicas quirúrgicas en la cirugía de citorreducción primaria con el fin de lograr volúmenes tumorales microscópicos mínimos es el factor pronóstico más importante (8). El uso de abordajes quirúrgicos ultrarradicales ha cobrado importancia en el manejo de las pacientes (9), así como su combinación con regímenes de quimioterapia (10), para lograr mejores resultados en términos de supervivencia. Otras consideraciones importantes proceden del manejo quirúrgico de los estadios tempranos, en especial las relacionadas con la preservación de la fertilidad, el manejo conservador, así como el papel de la cirugía mínimamente invasiva.

El presente documento resume un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia y formuladas por un panel de expertos de la Asociación Colombiana de Ginecólogos Oncólogos, sobre las alternativas diagnósticas y terapéuticas para el manejo quirúrgico integral del cáncer epitelial de ovario (CEO). La revisión detallada de la evidencia se describe con mayor detalle en la Guía de Práctica Clínica para el manejo quirúrgico del cáncer epitelial de ovario (11).

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un proceso de adaptación y actualización de guías, con formulación de recomendaciones mediante un panel de expertos integrado por especialistas seleccionados por la Asociación Colombiana de Ginecólogos Oncólogos (ASCGO). En una primera instancia se definió el grupo desarrollador de la guía, el cual estaba integrado por un panel de seis expertos clínicos procedentes de diferentes regiones del país y por un grupo de profesionales con experiencia en la síntesis y el uso de evidencia en cáncer.

Se definieron 33 preguntas de interés clínico para el manejo quirúrgico integral, las cuales fueron consultadas y validadas en una conferencia nacional con especialistas clínicos de la Asociación. Las preguntas incluidas abordaron aspectos relacionados con la detección y el diagnóstico del cáncer epitelial de ovario, el manejo quirúrgico en estados tempranos y avanzados de la enfermedad, la combinación de la cirugía con otras modalidades como la quimioterapia, el seguimiento posterior al manejo primario, el diagnóstico y tratamiento de las recaídas posterior al manejo primario, y el manejo con intención paliativa.

Se llevó a cabo una revisión de literatura en dos etapas. En la primera se buscaron guías de práctica clínica basadas en evidencia que incluyeran las preguntas de interés. Las principales fuentes de información fueron las bases de datos de la Red Internacional de Guías (GIN, por su sigla en inglés)(12) y el repositorio de guías National Guideline Clearinghouse (NGC) de Estados Unidos (13). Se utilizaron términos de búsqueda relacionados con "cáncer de ovario", "neoplasias del ovario", "tumores del ovario" y "cáncer epitelial de ovario", no se realizaron restricciones por idioma, fuente o grupo desarrollador. A partir de las referencias encontradas, se seleccionaron guías de práctica clínica que hubieran sido publicadas entre enero de 2010 y diciembre de 2014. El cuerpo de guías encontradas se complementó con nuevas referencias citadas en los documentos hallados y mediante una búsqueda de literatura gris disponible en el buscador Google Académico. Se preguntó a expertos clínicos sobre la existencia de otras guías o consensos.

Del total de 25 documentos que fueron seleccionados y calificados con la herramienta AGREE II (14), se emplearon 13 guías de práctica clínica con sus tablas de evidencia como fuente de información (15-27). Se extrajeron las recomendaciones en una matriz diseñada para tal fin, que permitía registrar la evidencia fuente referenciada por cada desarrollador. Para garantizar la vigencia y exhaustividad de la evidencia, en una segunda etapa se llevaron a cabo revisiones de literatura dirigidas a identificar publicaciones posteriores a la fecha de búsqueda de cada guía fuente, se seleccionaron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados para las preguntas de intervención y, en algunos casos, estudios observacionales analíticos cuando no se encontraba mejor evidencia disponible. La evidencia fue recuperada de Medline, Embase y Cochrane Library.

Se construyeron tablas y resúmenes de evidencia para cada pregunta, y se formularon recomendaciones preliminares para cada una de ellas por parte de los expertos clínicos participantes; estas recomendaciones fueron revisadas y discutidas en una conferencia tipo panel de expertos organizada por la Asociación. El grado de fuerza de cada recomendación se estableció de acuerdo con el nivel de la evidencia de la cual proviene (tabla 2). Las recomendaciones finales y la evidencia que la soporta, así como las herramientas empleadas, pueden ser consultadas en detalle en la publicación completa de la guía (11).

El presente trabajo se desarrolló por expertos clínicos, de acuerdo con las consideraciones éticas para la investigación en humanos, garantizando la veracidad de los resultados y la idoneidad de los investigadores.

RESULTADOS

A continuación se presentan las recomendaciones de acuerdo con cada pregunta realizada. En la tabla 3 se resumen las recomendaciones clave.

Detección temprana y diagnóstico del cáncer epitelial de ovario

1. ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados al cáncer epitelial de ovario (CEO)? (24, 28-34)

Es necesario conocer e identificar los factores de riesgo para cáncer de ovario en mujeres por encima de los 30 años, y en especial aquellas mayores de 50 años, para poder orientar su estudio en casos justificados.

Los factores de riesgo para desarrollar cáncer epitelial de ovario son:

- Nuliparidad

- Menarquia temprana

- Menopausia tardía

- Raza blanca

- Edad (mayores de 50 años)

- Ubicación geográfica (Norteamérica y norte de Europa)

- Historia familiar

- Historia personal de cáncer de seno

- Factores étnicos

No se ha comprobado que el uso de terapia de reemplazo hormonal, terapias de fertilidad, o el uso de talco sean factores de riesgo para el desarrollo de esta neoplasia.

Punto de buena práctica clínica

2. ¿Cuáles son los signos y síntomas asociados con la presentación del CEO? (15, 35-50)

Mujeres que asisten a la práctica médica general, que presenten uno o más síntomas de distensión abdominal con o sin dolor abdominal, dolor pélvico, sensación de llenura, dificultad para comer o síntomas urinarios, en los últimos tres meses, y que hayan requerido consultas repetidas, deben ser evaluadas para descartar un diagnóstico de cáncer de ovario, en especial si son mayores de 50 años.

A toda paciente con presencia de ascitis, masa abdominal o masa pélvica palpada en el examen médico o por la paciente, se le debe descartar un cáncer de ovario.

Punto de buena práctica clínica

3. ¿Cuál es la utilidad diagnóstica de los índices de malignidad (índice de riesgo de malignidad, ROMA) y los marcadores tumorales (CA125, HE4, ACE) para la aproximación diagnóstica de las pacientes con masa pélvica? (15, 17-19, 23, 24, 26, 27, 51-56)

- Se recomienda utilizar los índices de riesgo de malignidad que combinan por lo menos dos pruebas para diferenciar entre una masa anexial benigna o maligna y así orientar su manejo.

- Se recomienda utilizar el índice de riesgo de malignidad que tiene en cuenta los hallazgos del ultrasonido, el estado de menopausia y el valor del CA 125 con un punto de corte de 200 UI/ mL (ver Anexo 1).

- En menores de 40 años con masas complejas de ovario se deben solicitar otros marcadores (ACE, alfa FP, Beta HCG, LDH) para descartar tumores germinales o metastásicos.

- El algoritmo ROMA muestra buen rendimiento diagnóstico en mujeres posmenopáusicas para diferenciar entre una masa ovárica benigna y una maligna; sin embargo, su uso está limitado a aquellos centros en donde es posible medir el marcador sérico HE4.

Fuerza de la recomendación: moderada

4. ¿Cuál es la utilidad diagnóstica del estudio imagenológico con ecografía transvaginal o ecografía transabdominal para el diagnóstico de masa pélvica? (15, 18, 23, 24, 26, 27, 51, 53, 57-59)

El examen primario de elección para confirmar una masa pélvica debe ser el ultrasonido transvaginal o, si no es posible, transabdominal.

- Si se encuentra disponible, es mejor realizarlo con técnica 3D para caracterizar las lesiones.

- No se recomienda utilizar resonancia magnética como primera opción para el diagnóstico de una masa pélvica, pues su sensibilidad y especificidad son similares a las del ultrasonido, pero su costo es mucho más elevado. Su uso solo está recomendado en caso de que no sea posible caracterizar la lesión por ultrasonido.

- Se recomienda el uso de la tomografía axial computarizada (TAC) para evaluar la presencia de enfermedad extrapélvica y caracterizarla.

Fuerza de la recomendación: moderada

Consejería genética familiar

5. ¿Qué pacientes deben ser remitidas a consejería genética familiar? (26, 28, 51)

Se recomienda remitir a consejería genética a aquellas mujeres con antecedentes personales o familiares de parientes en primero o segundo grado que hayan presentado cáncer relacionado (seno, ovario o S. de Lynch). Especialmente si hay familiares que sean portadores de mutaciones BRCA 1 o 2.

Punto de buena práctica clínica

Generalidades del manejo quirúrgico inicial del cáncer epitelial de ovario (figura 1)

6. ¿Qué debe hacer el cirujano no oncólogo(ginecólogo general, cirujano general) ante el hallazgo incidental de cáncer de ovario? (24, 60)

Frente al hallazgo incidental de cáncer de ovario se recomienda:

- Registrar cuidadosamente todos los hallazgos en el protocolo intraoperatorio, tomar una biopsia y enviarla a patología.

- Remitir a la paciente a un equipo multidisciplinario especializado en cáncer ginecológico.

- Abstenerse de realizar procedimientos con cirugías citorreductoras hasta que la paciente tenga confirmación histológica y se planee una intervención adecuada para su diagnóstico histológico específico.

Fuerza de la recomendación: moderada

7. ¿Cuáles son los criterios clínicos para la remisión de la paciente con sospecha de CEO al ginecólogo oncólogo? (15, 18, 23, 25, 60-64)

Se recomienda remitir a ginecología oncológica a toda paciente con sospecha clínica de cáncer de ovario, bien sea por estudios imagenológicos o de marcadores tumorales, para manejo multidisciplinario.

- Pacientes con estudios de ultrasonido sospechosos de cáncer de ovario, CA 125 mayor de 200 UI/mL y ascitis deben ser remitidas a ginecología oncológica.

- Se recomienda el uso del índice de malignidad de Jacobs IRM 1 para clasificar los casos.

Fuerza de la recomendación: moderada

8. ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la salpingooforectomía bilateral (SOB) profiláctica en pacientes posmenopáusicas con y sin factores de riesgo? (17, 18, 23, 26, 65-82)

La salpingooforectomía bilateral está recomendada en mujeres con mutaciones BRCA1 y BRCA2, idealmente en edades entre 35 y 40 años y con paridad satisfecha. La edad puede modificarse de acuerdo con la edad más temprana de diagnóstico familiar de cáncer.

En mujeres posmenopáusicas sin factores de riesgo no hay información suficiente que permita recomendar o no su utilización. Se recomienda informar a las pacientes sobre el potencial riesgo-beneficio de la salpingooforectomía bilateral de forma individual.

Fuerza de la recomendación: moderada

9. ¿Cuál es el papel de la salpingectomía profiláctica en paciente sin riesgo? (83-91)

Para mujeres con riesgo promedio de cáncer de ovario, quienes son llevadas a histerectomía por condiciones benignas, no hay estudios que permitan establecer una recomendación sobre el uso de la práctica de salpingectomía bilateral. Sin embargo, series de casos no han mostrado efectos adversos mayores al realizar este tipo de intervenciones.

Fuerza de la recomendación: débil

10. ¿Cuáles son los pasos que se deben seguir para la clasificación intraquirúrgica de las pacientes con cáncer de ovario? (15, 18, 23, 24,92-99)

Se recomienda realizar laparotomía de estadificación exhaustiva, la cual incluye laparotomía mediana para permitir la evaluación detallada del abdomen y la pelvis; histerectomía abdominal total; salpingooforectomía bilateral y omentectomía infracólica; biopsias de cualquier depósito peritoneal; biopsias aleatorias del peritoneo pélvico y abdominal; y la evaluación de ganglios linfáticos retroperitoneales mediante una resección ganglionar en caso de compromiso macroscópico o linfadenectomía pélvica y paraaórtica completa en caso de no encontrar lesión macroscópica, siempre que se logre citorreducción completa en la cavidad abdominal.

Procedimientos mínimamente invasivos pueden ser utilizados en sospecha de estadios tempranos en pacientes seleccionados, y deben ser realizados por ginecólogos oncólogos con experiencia.

Fuerza de la recomendación: moderada

11. ¿Cuáles son los criterios prequirúrgicos para definir entre citorreducción primaria y quimioterapia neoadyuvante? (100, 101)

Se recomienda considerar la quimioterapia neoadyuvante en aquellas pacientes con compromiso severo de su estado general, o en aquellos estadios IIIC o IV, en los cuales no es posible garantizar una citorreducción completa.

- Aplicable en los casos que requieren una resección intestinal mayor de 1,5 m o múltiples resecciones intestinales.

- En caso de metástasis intrahepática o extraabdominal no resecable.

- En caso de tumor mayor de 2 cm alrededor de la arteria mesentérica superior o detrás de la porta hepática.

Punto de buena práctica clínica

12. ¿Cuál debe ser el abordaje oncológico de la paciente con cáncer de ovario y cirugía previa incompleta? (15)

Para las pacientes con cirugía previa o estadificación incompleta se recomienda:

- En presuntos estadios IA o IB, grado I, completar cirugía y realizar estadificación quirúrgica.

- En presuntos estadios IA o IB, grados II o III, o células claras, completar cirugía y realizar estadificación quirúrgica.

- En presuntos estadios II, III, IV, realizar cirugía de reducción del tumor si hay sospecha de enfermedad residual potencialmente resecable. Si se sospecha enfermedad residual no resecable, realizar quimioterapia neoadyuvante y considerar la realización de cirugía de intervalo.

Nota: considere cirugía previa incompleta si existe: útero intacto, anexo intacto, omentum no removido, documentación de estatificación incompleta, enfermedad residual, potencialmente resecable, carcinoma invasivo oculto que se encontró en el momento de la cirugía de reducción del riesgo.

Punto de buena práctica clínica

13. ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones de la cirugía mínimamente invasiva en el manejo quirúrgico de cáncer de ovario? (15, 19, 23-25, 27, 102-111)

- La laparoscopia es la vía preferible para la SOB profiláctica indicada en la mujer con riesgo hereditario de CEO. La laparoscopia puede ser la vía de acceso para pacientes con aparente CEO en estadios tempranos.

- La laparoscopia se puede utilizar como cirugía reestadificadora en pacientes con cirugía previa incompleta y aparente estadio temprano.

- En caso de sospecha de irresecabilidad por estudios imagenológicos, la laparoscopia puede utilizarse para la verificación de resecabilidad o irresecabilidad para el inicio de quimioterapia neoadyuvante. Deben describirse juiciosamente los hallazgos en la descripción. Se pueden utilizar índices validados en la literatura.

- La laparoscopia no muestra diferencia en evolución oncológica comparada con cirugía abierta en tumores infiltrantes en estadios tempranos o tumores borderline.

- La laparoscopia puede ser considerada en cirugía preservadora de la fertilidad.

- La laparoscopia debe ser discutida con el paciente y elegirse de acuerdo con preferencias de la paciente y del cirujano.

- En caso de decidirse la vía laparoscópica, esta siempre debe ser realizada por un ginecólogo oncólogo.

Fuerza de la recomendación: moderada

Manejo del cáncer epitelial de ovario en estadios tempranos (figura 1)

14. ¿Cuál es la efectividad del manejo quirúrgico en estadios tempranos? (15, 21, 23-25, 27, 93, 112-113)

En estadios tempranos el manejo estándar recomendado es la cirugía, la cual incluye:

- Incisión mediana infraumbilical.

- Toma de muestra de ascitis o, en su ausencia, lavados peritoneales.

- Histerectomía abdominal + salpingooforectomía bilateral.

- Resección de lesiones peritoneales sospechosas o biopsias peritoneales aleatorias en caso de no evidencia de lesión macroscópica.

- Omentectomía infracólica.

- Linfadenectomía pélvica y paraaórtica.

En pacientes con deseo genésico se recomienda salpingooforectomía unilateral.

La vía laparoscópica puede considerarse para el diagnóstico y la estadificación, y ser parte del tratamiento en estadios tempranos; sin embargo, son necesarios estudios aleatorizados y controlados.

Fuerza de la recomendación: moderada

15. ¿Cuáles son los sitios para la toma de muestra de la citología intraoperatoria? (114) Se debe tomar una muestra de líquido ascítico para citología. En ausencia de ascitis, se tomará muestra para citología con suero fisiológico de: fondo de saco anterior, fondo de saco posterior, goteras parietocólicas derecha e izquierda y citología de cúpulas diafragmáticas.

Punto de buena práctica clínica

16. ¿Cuál debe ser el esquema para la toma de biopsias peritoneales? (17, 23-25, 115-117) La toma de biopsias peritoneales incluye:

- Visualizar y palpar todas las superficies peritoneales.

- Resecar todas las adherencias sospechosas y no sospechosas.

- En ausencia de evidencia macroscópica de tumor, se deben tomar biopsias peritoneales aleatorias en fondo de saco anterior, fondo de saco posterior, goteras parietocólicas y cúpula diafragmática (raspado para citología).

Fuerza de la recomendación: débil

17.¿Cuál es el papel de la apendicectomía en el manejo de la paciente con cáncer de ovario? (23-25, 118-122)

- Se debe realizar apendicectomía en caso de eviden- cia macroscópica de compromiso tumoral. También se recomienda este procedimiento en tumores mucinosos y seudomixoma peritoneal.

Fuerza de la recomendación: débil

18. ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la linfadenectomía radical frente al muestreo ganglionar en estadios tempranos?(15, 25, 94, 96)

Se recomienda realizar linfadenectomía pélvica y paraaórtica en las pacientes con cáncer epitelial de ovario en estadios tempranos.

Fuerza de la recomendación: moderada

19. ¿Cuáles son las indicaciones y rol de la biopsia por congelación durante el abordaje quirúrgico? (18, 23, 27, 96, 112, 123-125)

Se recomienda el uso de la biopsia por congelación para confirmar enfermedad maligna y desarrollar un algoritmo de manejo individual.

- Se deben considerar las limitaciones de la misma en casos de tumores con bajo riesgo de malignidad.

- Las pacientes que deseen mantener potencialmente la fertilidad deben tener una evaluación intraoperatoria con biopsia por congelación.

- En cirugía de preservación de la fertilidad se puede realizar (si es técnicamente factible) si los resultados de la biopsia por congelación son positivos para tumor maligno de células germinales, cáncer epitelial de ovario estadio I o tumores borderline.

Se debe evitar hacer procedimientos radicales sin biopsia por congelación en casos en los que exista duda.

Fuerza de la recomendación: moderada

20. ¿Cuál es la indicación de quimioterapia posoperatoria en estadios tempranos?(15, 23-25, 95, 123, 126)

Se recomienda el uso de adyuvancia en estadios IA (G3), IB (G2, G3), IC y IIA, en tumores de células claras en cualquier grado o estadio, durante tres a seis (6) ciclos con quimioterapia complementaria.

Fuerza de la recomendación: moderada

Condiciones especiales (figura 2)

21.¿Cuál es el manejo quirúrgico de la paciente con diagnóstico de CEO borderline? (22, 23, 27, 127-133)

En mujeres con cirugía completa la paciente debe ser llevada a observación. En caso de cirugía incompleta, evaluar el deseo de fertilidad.

En mujeres menores de 40 años debe considerarse cirugía conservadora de fertilidad si la paciente lo desea.

- En caso de cirugía conservadora de fertilidad:

• SOU (para tumor unilateral). Considerar cistectomía en caso de compromiso bilateral.

• Exploración de cavidad (resección de implantes).

- En caso de no preservación de fertilidad

• Histerectomía abdominal.

• SOB.

• Exploración cavidad (resección de implantes).

Se debe realizar citorreducción completa en caso de recaídas.

La laparoscopia es una opción posible para el manejo de los tumores borderline.

Fuerza de la recomendación: débil

22. ¿Cuáles son las condiciones para realizar cirugía conservadora de fertilidad en paciente con CEO en estadios iniciales? (18, 23-25, 27, 128,130, 134-141)

La cirugía conservadora de fertilidad puede tenerse en cuenta en mujeres menores de 40 años que deseen paridad, con estadios IA (grados I y II) y IC (grado 1).

- La paciente debe recibir información completa del procedimiento y posibles desenlaces.

- Debe incluirse estadificación completa de la enfermedad como parte del procedimiento.

- En casos seleccionados se sugiere utilizar la vía laparoscópica.

- Debe considerarse completar cirugía cuando esté satisfecho el deseo de paridad.

Fuerza de la recomendación: moderada

Manejo del cáncer epitelial de ovario en estadios avanzados (figura 1)

23. ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la cirugía ultrarradical en el manejo de la paciente con CEO avanzado? (9, 10, 15, 18-20, 23-25,94, 142-149)

Se recomienda la cirugía como manejo estándar inicial de la paciente con cáncer epitelial de ovario, con el objetivo de clasificar la enfermedad y lograr una citorreducción completa.

La cirugía radical debe incluir: histerectomía abdominal, salpingooforectomía bilateral, omentectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica, resección de superficies peritoneales, resecciones intestinales, resecciones hepáticas, cola de páncreas y esplenectomía. Estas cinco últimas solo en caso de evidencia de tumor macroscópico de estos órganos.

Fuerza de la recomendación: moderada

24. ¿Cuáles son las estrategias para lograr una citorreducción completa u óptima en pacientes con CEO avanzado? (9, 18, 23-25, 142, 143, 150, 151)

Se recomienda la citorreducción completa como objetivo quirúrgico, para lo cual se prefiere el abordaje ultrarradical en pacientes con CEO avanzado.

Se recomienda acceder al abdomen superior como parte del abordaje ultrarradical, para lo cual es indispensable desarrollar equipos de trabajo multidisciplinarios.

Fuerza de la recomendación: moderada

25. ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la linfadenectomía en la paciente con CEO avanzado? (Opinión de expertos)

Se recomienda hacer linfadenectomía pélvica y paraaórtica en pacientes con cáncer epitelial de ovario en estadio avanzado solamente cuando se logre la citorreducción completa o exista evidencia de compromiso ganglionar (imágenes o palpación).

Fuerza de la recomendación: fuerte

26. ¿Cuáles son las indicaciones y el alcance de la citorreducción secundaria en pacientes con CEO? (18, 24, 25, 152-158)

Se recomienda la citorreducción secundaria en pacientes sensibles al platino que recaen en forma loco-regional seis meses o más posteriores al tratamiento primario.

El objetivo debe ser la citorreducción completa.

Fuerza de la recomendación: moderada

27. ¿Cuál es el momento adecuado durante la quimioterapia neoadyuvante para realizar la cirugía de intervalo? (9, 15, 18, 23-25, 101,159-162)

Se sugiere la neoadyuvancia como alternativa terapéutica en el grupo de pacientes de alta comorbilidad, estadios IIIC/IV, o en aquellos que cumplan los criterios de Leuven para irresecabilidad.

No existe consenso o evidencia acerca del número de ciclos de quimioterapia previos a la cirugía de intervalo.

Al terminar el 3 o 4 ciclo de quimioterapia se debe realizar evaluación clínica e imagenológica y CA125 si este ha estado elevado previamente, con el fin de decidir la cirugía de intervalo.

Fuerza de la recomendación: fuerte

28. ¿Cuáles son las indicaciones de la quimioterapia intraperitoneal en estadios avanzados? (18-20, 25, 163-169)

La quimioterapia intraperitoneal (IP) debe considerarse de forma individual, en casos de cáncer epitelial de ovario avanzados (estadio III o más), en consenso con oncología clínica, el paciente y su familia, en pacientes con citorreducción óptima atendidas en centros especializados con capacidad de manejo integral.

Se recomienda limitar el uso de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) en el abordaje primario o en la recaída del CEO a pacientes en estados avanzados atendidas en centros especializados exclusivamente en el marco de estudios clínicos.

Fuerza de la recomendación: fuerte

Seguimiento y manejo de las recaídas

29. ¿Cuál es el esquema adecuado para el seguimiento en las pacientes tratadas por CEO? (18, 23-25, 170, 171)

En cada visita de seguimiento debe realizarse una historia clínica y un examen físico completos, incluyendo el examen pélvico. Si no hay síntomas sugestivos de recaída (similares a los de un tumor primario), no hay obligatoriedad de tomar ningún examen paraclínico. De acuerdo con lo hallado en la entrevista o el examen físico puede, en cada caso, ser necesario ordenar niveles de CA125 u otros marcadores tumorales cuando aplique (como antígeno carcinoembrionario), particularmente si estuvieron elevados anteriormente, y en aquellos casos en los que se considere que con una detección temprana es posible una citorreducción secundaria benéfica para la paciente; así mismo, se debe considerar tomar imágenes diagnósticas (rayos X, ecografía, resonancia magnética, tomografía axial, PET-CT).

En caso sugestivo de recaída se recomienda valorar a la paciente en junta multidisciplinaria. Las visitas de seguimiento tras el tratamiento deben ser realizadas cada 3-4 meses los primeros dos años, cada 6 meses entre el tercer y quinto año y anualmente a partir del quinto año.

Punto de buena práctica clínica

En los casos en los cuales sea realizada quimioterapia adyuvante, el control debe realizarse también por el ginecólogo oncólogo con periodicidad bimestral mientras se está realizando su administración.

Fuerza de la recomendación: moderada

30. ¿Cómo se define la recaída posterior al tratamiento en pacientes con CEO? (23, 171)

La recaída posterior al tratamiento en pacientes con CEO hace referencia a la aparición de la enfermedad después del tratamiento primario. Esta puede ser clasificada como clínica o serológica.

. Recaída clínica. Aparición de síntomas sugestivos de la enfermedad (similares a los del tumor primario) o atribuidos a localizaciones secundarias, con evidencia de tumor en el examen clínico o en las imágenes que se practiquen.

. Recaída serológica

- Pacientes con elevación del CA125 antes del tratamiento en quienes se haya normalizado: elevación igual o superior a 70 UI/mL en dos muestras tomadas con al menos una semana de diferencia1 (dos veces el valor superior normal).

- Pacientes con elevación del CA125 antes del tratamiento en quienes nunca se normalizó: elevación de dos veces el nadir (valor mínimo alcanzado) en dos muestras tomadas con al menos una semana de diferencia.

- Pacientes con valores normales de CA125 antes del tratamiento: elevación igual o superior a 70 UI/mL en dos muestras tomadas con al menos una semana de diferencia.

Punto de buena práctica clínica

31. ¿Cómo debe ser el estudio y manejo de la recaída exclusivamente serológica en pacientes con CEO? (18, 23, 171-179)

En casos de recaída serológica deben tomarse estudios imagenológicos conducentes a identificar la localización y extensión de la enfermedad recurrente con el objetivo de planear la conducta subsecuente. Resultan de utilidad la TAC abdominopélvica con contraste, y de tórax, la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones en combinación con la TAC (PET-CT). En todos los casos se recomienda definir en una junta médica multidisciplinaria la conducta que se debe seguir.

En caso de documentarse una recaída exclusivamente serológica, sin evidencia de representación clínica ni imagenológica, en pacientes con cáncer de ovario, la paciente debe ser evaluada por una junta médica que incluya las especialidades de ginecología oncológica y oncología clínica, y que formule una recomendación ante las circunstancias individuales. Las posibilidades de manejo de esta condición pueden seguir diferentes recomendaciones tales como postergar el inicio de tratamiento hasta que existan manifestaciones clínicas (síntomas) o considerar otras opciones como el inicio de tratamiento con quimioterapia, terapia hormonal, o la incorporación de la paciente en ensayos clínicos.

Punto de buena práctica clínica

Manejo paliativo del cáncer epitelial de ovario

32. ¿Cuáles son los criterios para declarar una paciente como no susceptible de manejo con intención curativa y remitir a cuidado paliativo? (23, 180)

En las pacientes con persistencia, progresión de la enfermedad o toxicidad limitante, debe decidirse si serán sometidas a otras líneas de quimioterapia o se reorienta la intención del tratamiento hacia el control de los síntomas y cuidados de soporte. Estas pacientes también podrían incluirse en ensayos clínicos donde estén disponibles.

Punto de buena práctica clínica

33. ¿Cómo debe ser el manejo paliativo de la obstrucción intestinal en la paciente con CEO avanzado? (18, 180-186)

Los procedimientos de intención paliativa en las pacientes con cáncer de ovario deben realizarse para el tratamiento de situaciones específicas y cuando se considere que ofrecerán un beneficio clínico significativo. La cirugía para obstrucción intestinal debe ser realizada solo en casos de obstrucción mecánica y no de manera preventiva. Debe evitarse realizar cirugía para obstrucción intestinal ante situaciones como enfermedad metastásica difusa demostrada en cirugía previa, compromiso intestinal proximal, enfermedad metastásica masiva palpable, ascitis severa rápidamente recurrente o la oposición de la paciente. Debe considerarse también evitarla en casos de compromiso extraabdominal extenso y en pacientes con mal estado funcional o nutricional.

Fuerza de la recomendación: fuerte

ACTUALIZACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

El grupo desarrollador de la guía recomienda hacer la actualización de las recomendaciones en un periodo no mayor a cuatro años a partir de la fecha de publicación del presente documento, o cuando exista nueva evidencia que pueda cambiar las recomendaciones formuladas.

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS Y FINANCIACIÓN

En las diferentes actividades, los participantes en el desarrollo de la guía declararon no tener algún conflicto de interés que pudiera interferir en las actividades y la formulación de recomendaciones. En todo el proceso los integrantes del grupo desarrollador y los participantes en el proyecto realizaron la declaración escrita y firmada de potenciales conflictos de interés, los cuales han sido analizados y se encuentran a disposición de los interesados.

Los recursos para el desarrollo de la guía y del presente artículo provienen de una subvención para investigación y soporte logístico de Productos Roche S.A. La entidad financiadora garantizó total independencia de las acciones y opiniones de los expertos del panel, especialistas participantes y grupo de apoyo metodológico.

Nota: este artículo hace parte de la versión completa de la "Guía de práctica clínica (GPC) para el manejo quirúrgico del cáncer epitelial de ovario en Colombia. Bogotá" (11). Este documento es publicado con autorización de la Asociación Colombiana de Ginecólogos Oncólogos y el Instituto para la Evaluación de la Calidad y Atención en Salud (IECAS).

*REPRESENTANTES DEL GRUPO DESARROLLADOR DE LA GUÍA

Jesús Antonio Acosta-Peñaloza, MD. Ginecólogo oncólogo, Asociación Colombiana de Ginecólogos Oncólogos; Instituto Nacional de Cancerología ESE, Bogotá (Colombia). jesacosta3@gmail.com

Mauricio González-Castañeda, MD. Ginecólogo oncólogo, Asociación Colombiana de Ginecólogos Oncólogos, Instituto Nacional de Cancerología ESE, Bogotá (Colombia).

Robinson Fernández-Mercado, MD. Ginecólogo oncólogo, Asociación Colombiana de Ginecólogos Oncólogos, Bogotá (Colombia); Misión Médica Ltda., Barranquilla (Colombia).

Heydi Marina Ramírez-Salazar, MD. Ginecóloga oncóloga, Asociación Colombiana de Ginecólogos Oncólogos, Bogotá (Colombia); Fundación Clínica Valle de Lili, Cali (Colombia).

Jaime Fernando Ruiz-Povea, MD. Ginecólogo oncólogo, Asociación Colombiana de Ginecólogos Oncólogos; Oncólogos de Occidente, Manizales (Colombia).

Daniel Sanabria-Serrano, MD. Ginecólogo oncólogo, Asociación Colombiana de Ginecólogos Oncólogos; Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá (Colombia).

Carolina Sandoval-Salinas. Bacterióloga; Especialista en Epidemiología general, Instituto para la Evaluación de la Calidad y la Atención en Salud (IECAS), Bogotá (Colombia).

Giancarlo Buitrago-Gutiérrez, MD, MSc. Médico cirujano; MSc en Epidemiología clínica; MSc en Economía, Instituto para la Evaluación de la Calidad y la Atención en Salud (IECAS), Bogotá (Colombia).

Juan Sebastián Castillo-Londoño, MD, MSc. Médico cirujano; MSc en Epidemiología clínica; MSc en Salud pública. Instituto para la Evaluación de la Calidad y la Atención en Salud (IECAS), Bogotá (Colombia).

REVISIÓN DE LA GUÍA

Grupo Clínica Ginecología, Instituto Nacional de Cancerología.

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