INTRODUCCIÓN

El nacimiento pretérmino es aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación, y es una de las principales causas de morbi-mortalidad infantil y de morbilidad en la vida adulta ^1-5, responsable de alrededor de un 70 % de la mortalidad perinatal; cada año nacen 15 millones de recién nacidos pre- maturos, de los cuales 1,1 millones mueren como consecuencia de la inmadurez orgánica y funcional ^6,7, con implicaciones de índole social, familiar y económica. Se considera que los gastos anuales por su atención en Estados Unidos son alrededor de 25 billones de dólares ⁶. Su frecuencia varía siendo más frecuente en países de ingresos medios y bajos. Se estima una prevalencia global del 9,6 %; por regiones, un 8,1 % en América Latina y el Caribe; 6,2 % en Europa; 10,6 % en Norte América. En Colombia, la frecuencia oscila entre 10 a 12 % ⁷. Una de sus causas es la corioamnionitis (8-10), en la que se debe distinguir entre la corioamnionitis clínica (CC) y la histológica (CH); en la CC clásicamente su diagnóstico es clínico y se basa en los criterios expuestos por Gibbs ^11,12; en la CH, menos estudiada, hay un proceso inflamatorio agudo caracterizado por infiltración de neutrófilos en cada una de las estructuras de la placenta; cuando afecta al corión y al amnios, se denomina corioamnionitis aguda; si afecta al velloso, se llama villitis aguda; si el proceso involucra el cordón umbilical se denomina funisitis ¹³. La contrapartida en el feto es el síndrome de respuesta inflamatoria fetal ^13,14.

La palabra "histológico" se ha introducido para especificar las diferencias entre el síndrome clínico (CC) y el diagnóstico patológico (CH), estos términos no son sinónimos y la confusión se origina cuando se utilizan indistintamente ¹³. Por otra parte, el diagnóstico de la CH cobra importancia si se tiene presente que ha sido asociado como factor de riesgo para resultados perinatales adversos, incluso parálisis cerebral ^10,15-18. La prevalencia de HC está en función de la edad gestacional (EG): a menor EG, mayor su prevalencia ⁹. Se ha descrito que la prevalencia puede llegar al 94,4 % en menores de 24 semanas ¹⁹, sin embargo, hay controversia al respecto.

La prueba de elección ante parto de la corioamnionitis es el estudio de líquido amniótico (LA) con cultivo obtenido por medio de amniocentesis, con el inconveniente de que es invasivo y, por tanto, no inocuo ²⁰; la tinción de Gram del LA (21), la concentración de glucosa, los niveles de deshidrogenasa láctica (DHL) y la estearasa de leucocitos son utilizados para evaluar la infección en cavidad amniótica debido a su bajo costo y fácil disponibili- dad ^22-25. Otro marcador es la proteína C reactiva (PCR) que, aunque no está establecida dentro de los criterios de Gibbs, su uso ha adquirido una gran importancia en su diagnóstico ^26,27. Se han descrito marcadores ecográficos tales como: acortamiento cervical, presencia de sludge y el perfil biofísico fetal (PBF) ²⁸, este último es un buen predictor de infección cuando el intervalo entre su realización y el parto es < 24 horas ^29-31. El enfoque de la mayor parte de las investigaciones en marcadores es en su rendimiento diagnóstico para la CC y son pocas en la CH.

Teniendo en cuenta que hay pobre información sobre la prevalencia de CH en nuestro medio, y debido al comportamiento de los parámetros clínicos y paraclínicos en la CH, se planteó este estudio con el objetivo de determinar la prevalencia de CH en pacientes con trabajo de parto pretérmino espontáneo en el Hospital Universitario San José (HUSJ) de Popayán, y evaluar posibles factores sociodemográficos de riesgo y la asociación con signos clínicos y paraclínicos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo de prevalencia, en el que se incluyeron gestantes con parto pretérmino espontáneo menor a 36 semanas 6 días, con producto único vivo, que consultaron desde el 1 de julio 2014 al 16 de mayo del 2016, en un hospital público de alta complejidad (HUSJ), centro de referencia del departamento del Cauca y sur occidente de Colombia, que atiende población del aseguramiento contributivo y subsidiado, en el sistema de seguridad social vigente en el país, en quienes se dispuso de sus respectivas placentas. Se excluyeron los partos pretérmino secundarios y las malformaciones congénitas mayores. Para el tamaño de muestra se utilizó la fórmula: n= (p*q)/ (E/1,96)², prevalencia mínima esperada del 12 % ^9,16, margen de error tolerando del 5 %, nivel de confianza del 95 %, ajuste por no respuesta del 10 %, corrección por población finita y base poblacional de 1900 nacimientos en el año previo al estudio, con un tamaño final de 166 gestantes. Se realizó muestreo no probabilístico consecutivo. Procedimiento. En mujeres con diagnóstico de parto pretérmino espontáneo estimado a partir de la ecografía del primer trimestre, o por el examen físico realizado al neonato por el pediatra al nacimiento, se les solicitó autorización para participar en el estudio mediante firma del consentimiento informado. Una vez se autorizó su ingreso al estudio se procedió a la obtención de la placenta colocándola en un recipiente de plástico con formol al 10 %, taponado en proporción de 1:20, debidamente identificado, el cual se trasladó el mismo día al servicio de patología del HUSJ, donde se realizó el siguiente protocolo para procesamiento de placentas: inicialmente se asignó un código de identificación y posteriormente se examinó la placenta. Primero las membranas, luego el cordón y por último las superficies fetal y materna. Se realizaron cortes de cordón transversalmente y de placenta, se tomaron cortes de 2-3 centímetros desde el inicio de las membranas en el punto donde se rompen hasta el margen placentario, luego se fijaron durante 24 horas; después de los procesos de posfijación y corte se procedió con la tinción con hematoxilina-eosina, luego se entregó al patólogo para su lectura, el cual desconocía el motivo del estudio placentario. El diagnóstico de CH se dio por la identificación de leucocitos polimorfonucleares de origen materno en las membranas ovulares, placa corial y cordón ^13,32,33.

Después de la recolección de la placenta se procedió con la entrevista a las pacientes por personal entrenado, mediante un cuestionario semiestructurado, diseñado por los investigadores, revisado por expertos y ajustado por prueba piloto, también se tomó información de la historia clínica institucional. Se elaboró una base de datos en Excel realizando el control de ingreso de estos a través de reglas de validación a fin de garantizar la confiabilidad y calidad de la información; posteriormente, se llevó al programa Stata versión 10.0, en el que se efectuó el análisis.

Se midieron las siguientes variables: edad materna; edad gestacional, que se estratifico en > y < de 34 semanas, debido a que según estudios la prevalencia de CH es mayor a menor EG ^15,16,34-39; zona de residencia, tipo de unión, etnia (blanca y mestiza como referencia y negra e indígena como riesgo), tipo de aseguramiento (contributivo, subsidiado), estrato socioeconómico (ESE, de referencia 3, 4 y 5, y de riesgo el 1 y 2), atención prenatal adecuada (número de controles > 3), y EG de inicio del control en el primer trimestre; fórmula obstétrica, historia de parto pretérmino, infección urinaria diagnosticada por urocultivo, número de tactos vaginales (> 6 como riesgo), actividad uterina refractaria (progresión del parto a pesar de manejo). Se evaluaron como pruebas diagnósticas: fiebre (> 38 °C), taquicardia materna (> 100 lat/min), taquicardia fetal (> 160 lat/min), PCR anormal (> 6 mg/dl), hemograma (leucocitos > 15000 y neutrófilos > 80 % como alterados), características del líquido amniótico (LA) (fétido o no fétido), perfil biofísico fetal (PBF) (se analizó cada componente: tono, volumen del LA, movimientos respiratorios y gruesos), monitoreo fetal (normal la categoría I y anormal categorías II y III).

Análisis estadístico. Para determinar la prevalencia de CH se tomó como numerador la población con el estudio histopatológico positivo y como denominador el total de gestantes con parto pretérmino espontáneo, en las que se dispuso del estudio histopatológico. Las variables se analizaron individualmente, desde el punto de vista exploratorio, para mirar la normalidad de su distribución e identificar valores extremos y perdidos que pudieran incidir en el resultado; posteriormente se comparó el grupo de gestantes con parto pretérmino y CH con aquellas con parto pretérmino sin CH. Se obtuvo como medida de asociación la razón de prevalencia (RP) y su respectivo intervalo de confianza (IC) al 95 % para determinar la frecuencia de exposición entre los grupos con y sin CH, además se estimaron los Odds Ratio Diagnóstico (ORD) para los parámetros paraclínicos y sus respectivos IC al 95 %. Se utilizó la prueba t de Student para variables continuas con distribución normal previo análisis de varianza, para las de distribución no normal se utilizó la U de Mann-Whitney previa aplicación de test de nor- malidad de Shapiro Wilk y chi cuadrado o Fisher según correspondiera.

El estudio recibió el aval del comité de ética del HUSJ. Se garantizó la confidencialidad de la información.

RESULTADOS

En el periodo de estudio se atendieron un total de 3.385 nacimientos (julio-diciembre de 2014: 882; enero-diciembre de 2015: 1.714, y enero-mayo de 2016: 789); de estos, un total de 172 (5,1%) par- tos pretérmino espontáneos, en 12 de ellos no se dispuso de sus placentas por lo que se excluyeron, quedando al final 160 para análisis. De estas 160 placentas se encontró CH en 110, obteniendo una prevalencia de 68,75 % (IC 95 %: 61,49-76,00).

Respecto a las características basales, la edad materna, la gravidez y las características sociodemográficas no mostraron diferencias (tabla 1). Respecto a los antecedentes clínicos, la CH fue más prevalente en el grupo de EG < 34 semanas (RP = 1,48; IC 95 %: 1,20-1,83), las otras variables analizadas presentaron similares RP entre los grupos (tabla 2).

Tabla 1 Características basales de las gestantes con parto pretérmino en el HUSJ, Popayán, Colombia, julio 2014-mayo 2016 

Fuente: datos del estudio.

Los valores se expresan en (%).

* DE: desviación estándar.

† t de Student.

‡ Chi cuadrado.

Tabla 2 Factores de riesgo para corioamnionitis histológica, HUSJ Popayán, Colombia, julio 2014-mayo 2016 

Fuente: datos del estudio.

Los valores se expresan en (%).

* Se excluyeron pacientes nulíparas.

† IVU: infección de vías urinarias.

En cuanto a la asociación de los síntomas y signos se encontró asociación significativa entre la fiebre, la taquicardia materna, la taquicardia fetal, movimientos respiratorios ausentes, lago de LA menor a 2 y la presencia de neutrofilia (tabla 3).

Tabla 3 Criterios diagnósticos asociados a la corioamnionitis histológica (odds ratio diagnóstico), HUSJ, Popayán, Colombia, julio 2014-mayo 2016 

Fuente: datos del estudio.

* LA: líquido amniótico.

† APP: amenaza de parto pretérmino.

‡ PCR: proteína C reactiva.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio encontró una prevalencia de CH del 68 %. Se encontró asociación con la edad gestacional menor a 34 semanas y asociación con síntomas generales maternos, disminución de los movimientos respiratorios en el perfil biofísico, del lago mayor de LA en el ultrasonido obstétrico y neutrofilia.

Respecto a la prevalencia, nuestros hallazgos son concordantes con investigaciones publicadas por Xie et al., quienes encontraron una frecuencia de CH en gestaciones comprendidas entre 28 a 33 semanas 6 días de 68,0 % (138/203) ¹⁵. Xie et al., en 371 gestantes menores de 34 semanas, reportan una prevalencia del 70 % (16); Holzman et al. informan una prevalencia de 63 % ³⁴, al igual que Nowak et al., quienes muestran una frecuencia de CH de 73,7 % en menores de 35 semanas ³⁵. En contraposición, otros informan prevalencias menores, como el estu- dio de Lee et al., que reportan una prevalencia del 24 % en pretérminos entre 34 y 36 semanas 6 días ¹⁰; Romero et al. señalan que la prevalencia de la CH está dada en función de la EG al nacimiento ⁹; Xie et al. encontraron que la incidencia de CH varió con la EG, así: entre 28 y 29: 86,7 %, entre 30 y 31: 70,1 % y entre 32 y 33: 61,4 % ¹⁶.

En cuanto a los criterios diagnósticos, Curtin et al., en una cohorte retrospectiva reportan la presencia de fiebre en el 80,6 % de las pacientes con CH, con un OR = 4,63 (IC95 %: 3,09-6,93), concluyendo que la fiebre es un predictor independiente de CH ⁴⁰; otra cohorte retrospectiva con 641 placentas examinadas reporta, para fiebre, un OR = 2,83 (IC 95 %: 1,76-4,55) ⁴¹; Heller et al. no encontraron diferencias significativas en la proporción de fiebre intraparto entre los grupos con y sin CH ⁴². Al analizar las variables del bienestar fetal, Curtin et al. reportan que no encontraron una asociación por análisis multivariado entre des- aceleraciones variables severas y CH ^41); otros sí reportan esta relación. Salafia et al. encontraron que las desaceleraciones variables severas de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) ante parto se relacionaron directamente con CH (p= 0,012), al igual que en el trabajo de parto la disminución de la variabilidad de la FCF se relacionó con CH (p= 0,005) ⁴³. Con respecto a la ausencia de movimientos respiratorios, Sherer et al., en pretérminos menores de 32 sema- nas, reportan una mayor frecuencia de ausencia de movimientos respiratorios en vasculitis umbilical severa de 32 % frente a 15 %, hallazgo este significativo (p = 0,049) ⁴⁴; Ghidini et al., en menores de 32 semanas, no encontraron relación entre la inflamación placentaria aguda y la puntuación total del PBF o sus componentes individuales ⁴⁵.

Como fortalezas del estudio se encuentran: la variable resultado fue estandarizada, los patólogos no conocían la sospecha diagnóstica, la EG fue confiable, los parámetros tomados en cuenta para el análisis fueron los más cercanos al nacimiento.

Como debilidades, al ser un estudio en un nivel de alta complejidad pudo presentarse un sesgo de referencia, ya que la población atendida en este nivel es la de más alto riesgo obstétrico; además, se presentaron 12 pérdidas (7 %) de las cuales no se dispuso de las placentas para sus estudio, lo cual puede llevar a una posible subestimación de la prevalencia. Por otra parte, una de las variables incluidas fue la infección urinaria y esta, por sí sola, podría explicar algunos de los hallazgos clínicos y paraclínicos.

CONCLUSIÓN

La prevalencia encontrada de CH fue alta y está asociada a la EG menor de 34 semanas. Se recomiendan estudios en este tópico y su relación con resultados neonatales.