INTRODUCCIÓN

Los trastornos hipertensivos del embarazo son un grupo de patologías que se expresan durante la gestación, con frecuencia relativamente alta, y que implican riesgo inminente en la pérdida del estado de salud materno y el adecuado desarrollo y vitalidad fetal, se clasifican en hipertensión gestacional, preeclampsia (PE), hipertensión crónica e hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada. Los trastornos hipertensivos tienen una incidencia que varía entre el 5 y el 10 %¹. La preeclampsia es la más frecuente con una incidencia que oscila entre el 2 y el 8 %². Esta se subdivide en preeclampsia no severa (PENS), que se presenta en aproximadamente el 60 a 70 % de los casos; preeclampsia severa (PES) y eclampsia³. La preeclampsia incrementa la morbimortalidad materna y perinatal^1,2.

El diagnóstico de preeclampsia se realiza con los siguientes criterios: 1) aparición en gestantes de más de 20 semanas, con valores de tensión previamente normales, y valores de tensión arterial sistólica mayores o iguales a 140 mm/Hg, o diastólica mayores o iguales a 90 mm/Hg, tomadas en dos ocasiones con una diferencia de por lo menos 4 horas; 2) proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o relación proteína/creatinina en una muestra urinaria mayor o igual a 0,3 mg/dL, o por lo menos una cruz presente de medición de proteínas en tiras reactivas. La preeclampsia severa se diagnostica cuando se encuentran valores de tensión arterial sistólica mayores o iguales a 160 mm/Hg y diastólica mayores o iguales a 110 mm/Hg en dos ocasiones, separadas por lo menos por 4 horas con la paciente en reposo (excepto si la terapia antihipertensiva se inicia antes de este período de tiempo) o compromiso de órgano blanco evidenciado por: trombocitopenia (plaquetas<100.000/mL); disfunción renal (creatinina >1,1 md/dL o que doble su concentración sérica en ausencia de otra causa); lesión hepática (elevación de enzimas hepáticas al doble de la concentración normal); edema pulmonar o presencia de síntomas visuales o de lesión cerebral³. El diagnóstico de PE no severa se establece con el cumplimiento de los criterios de preeclampsia y en ausencia de condiciones de severidad.

El manejo de la preeclampsia depende de la edad gestacional al diagnóstico, la presencia de signos y síntomas de severidad y el estado de salud del binomio materno-fetal. En la PE no severa el manejo puede ser expectante, el cual comprende: aceptación por parte de la gestante después de la explicación de los riesgos y beneficios por parte del médico tratante de este tipo de manejo, hospitalización, monitorización clínica materno-fetal estricta, pruebas de laboratorio y de bienestar fetal periódicas y finalización de la gestación al cumplimiento de las 37 semanas. La suspensión del manejo expectante de la preeclampsia no severa se indica cuando se presenta: identificación de signos de PES, inicio espontáneo de trabajo de parto o ruptura prematura de membranas, el desarrollo de abrupcio de placenta, oligohidramnios, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) severo y pruebas fetales alteradas^4,5. La identificación de PES indica la finalización en forma inmediata de la gestación.

Diferentes estudios han evaluado los resultados obstétricos y perinatales en gestantes con el manejo expectante de la PE no severa a fin de dar claridad sobre la conducta más adecuada frente a estas pacientes.

En el estudio HYPITAT I se compararon pacientes con inducción de trabajo de parto frente a manejo expectante en embarazos cercanos al término y a término, sin evidenciar diferencia en los resultados neonatales entre estos grupos⁶; en el estudio HYPITAT II se compararon grupos de pacientes con trastornos hipertensivos no severos desde la semana 34 hasta la semana 37 de gestación; en el primer grupo las gestantes se inducían y el otro grupo recibía manejo expectante, en el primero las tasas de complicaciones neonatales fueron mayores, por tanto se evidenciaron las probables ventajas del manejo expectante. Asimismo, concluyen que la estrategia del tratamiento expectante podría tener beneficios hasta determinar una complicación materna o fetal⁷.

Al revisar las complicaciones maternas del manejo expectante en preeclampsia se ha descrito la aparición de hipertensión severa del 10-15 %, eclampsia del 0,2-0,5 %, síndrome HELLP del 1-2 %, abruptio de placenta del 0,5-2 %, y edema pulmonar en menos de 1 % de la población^4,8.

Dado que la principal causa de morbimortalidad materna en Colombia es la PE, es importante describir el curso clínico y el pronóstico de la preeclampsia no severa localmente. Por tanto, este estudio tiene como objetivo describir la incidencia de complicaciones maternas y perinatales en gestantes con PENS a quienes se les realizó manejo expectante como conducta inicial.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y población. Cohorte histórica de mujeres gestantes con diagnóstico de PE no severa con embarazos únicos entre las semanas 20 1/7 días y 36 6/7 días, atendidas por el servicio de obstetricia del Hospital Universitario “Hernando Moncaleano Perdomo” de Neiva, institución pública de referencia que atiende pacientes pertenecientes al aseguramiento contributivo y al aseguramiento subsidiado por el Estado, en el sistema de seguridad social en Colombia, en el periodo comprendido entre el 01 junio de 2015 y 31 mayo de 2016, en quienes se les realizó manejo expectante hospitalizadas y se finalizó su gestación durante dicha hospitalización.

Los criterios diagnósticos de PENS son: gestante mayor de 20 semanas con valores tensionales previamente normales y valores de PAS entre 140 a 159 mm/Hg o PAD entre 90 a 109 mm/Hg, tomados en dos ocasiones con una diferencia de por lo menos 4 horas; proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas o relación proteína/creatinina en muestra urinaria mayor o igual a 0,3 mg/dL, o por lo menos una cruz de proteínas en tiras reactivas de muestra aislada de orina; sin compromiso de órgano blanco. Se excluyeron las pacientes con diagnóstico de gestación múltiple, anomalías congénitas, y con comorbilidades médicas como hipertensión arterial crónica, diabetes y enfermedades autoinmunes. Se realizó muestreo no probabilístico por conveniencia de todas las gestantes que presentaban PE no severa.

Procedimiento. Se realizó una búsqueda de las pacientes ingresadas a la institución con alguno de los diagnósticos CIE-10 relacionados con trastornos hipertensivos (O120, O121, O122, O13X, O140, O141, O149, O150, O151, O159 y O16X). Posteriormente se buscaron las historias clínicas de las pacientes con estos diagnósticos y se verificaron los criterios de inclusión y exclusión. A continuación, se extrajo la información sociodemográfica y clínica en un instrumento destinado para su recolección.

Se recopiló la información al momento del ingreso a la institución y según las variables evaluadas en relación con la búsqueda de posibles desenlaces adversos maternos y fetales hasta el momento de la finalización de la gestación. De igual manera, se realizó la revisión de la historia clínica de los recién nacidos hasta su egreso o durante los primeros siete días para aquellos que requirieron hospitalización durante su etapa neonatal. Para el cálculo de la razón de incidencia se tuvo en cuenta el dato de los nacidos vivos atendidos en la institución durante el periodo de observación, el dato fue proporcionado por la oficina de epidemiologia del Hospital Universitario “Hernando Moncaleano Perdomo” de Neiva, a partir de los registros institucionales de la base RUAF-ND (Registro único de afiliados - Módulo nacimientos y defunciones) de los certificados de nacido vivo.

Se tuvieron en cuenta las siguientes variables: sociodemográficas: edad materna, procedencia, etnia y régimen de seguridad social; clínicas maternas: índice de masa corporal (IMC), tensión arterial (TA) al momento del diagnóstico de preeclampsia no severa y al finalizar la gestación, edad gestacional al momento del diagnóstico de preeclampsia no severa y al finalizar la gestación; paraclínicas: proteinuria, creatinina, plaquetas, deshidrogenasa láctica, transaminasas (al momento del diagnóstico de preeclampsia no severa y al finalizar la gestación).

Se midió el tiempo transcurrido entre el momento de la realización del diagnóstico de PENS y la finalización del embarazo. Como desenlaces maternos se midieron: desarrollo de preeclampsia severa, eclampsia, síndrome HELLP, abruptio de placenta, síndrome de encefalopatía posterior reversible, accidente cerebrovascular y muerte materna; estas variables se observaron hasta el egreso hospitalario.

Los resultados perinatales por considerar fueron: ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN), bajo peso al nacer, RCIU, Apgar bajo a los 5 minutos y muerte perinatal (muerte entre las 22 semanas de gestación o 500 g de peso, y muerte en los primeros siete días neonatales).

Análisis estadístico. Se analizaron frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas, y cálculo de medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas.

Se calculó la razón de incidencia acumulada general de PENS en el periodo de observación y según edad gestacional a término (37 a 40 semanas 6 días) y pretérmino ( menor de 37 semanas), con base en las siguientes fórmulas:

- Razón de incidencia acumulada general de PE no severa = Total de casos de PE no severa / Total de nacidos vivos en el periodo.

- Incidencia acumulada específica de PENS en gestaciones a término = Total de casos de PENS con finalización a término de la gestación / Total de nacidos vivos en gestaciones a término.

- Incidencia acumulada específica de PENS en gestaciones pretérmino = Total de casos de PENS con finalización pretérmino de la gestación / Total de nacidos vivos en gestaciones pretérmino.

También se midió la frecuencia de complicaciones maternas, fetales y perinatales en la cohorte de mujeres con PENS. El análisis de la información se realizó utilizando el software Excel 2010 y Epidat 3.1.

Aspectos éticos. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Hospital Universitario “Hernando Moncaleano Perdomo” de Neiva, Colombia.

RESULTADOS

Se identificaron 475 gestantes con diagnósticos CIE-10 relacionados con trastornos hipertensivos del embarazo; en la revisión de historias clínicas, 86 cumplieron con los criterios de inclusión/exclusión (figura 1), 42 fueron producto de embarazos pretérmino y 44 a término.

Figura 1 Flujograma de criterios de inclusión y exclusión de pacientes con PENS. 

El número de nacidos vivos totales en el hospital Universitario durante el periodo de estudio fue 2.932, de los cuales 2.568 (87,6 %) fueron producto de gestaciones a término y 364 (12,4 %) fueron recién nacidos pretérmino. La incidencia acumulada (gestantes con PNS/nacidos vivos) general fue de 3,03 % (89/2932), la incidencia a término de 1,7 % (44/2568), y de 11,5 % (42/364) para los pretérmino.

Las gestantes con PENS identificadas presentaron una media de 27 años de edad, (desviación estándar DE ± 8,1 años). Las pacientes estudiadas en su mayoría (39,5 %) fueron primigestantes, mientras 16,3 % eran grandes multíparas (4 o más gestaciones). En cuanto al antecedente personal de la enfermedad, el 60,5 % de las pacientes no presentaban antecedente de preeclampsia. La media de la edad gestacional al momento del diagnóstico fue 33,6 semanas (DE ± 3,1 semanas). El 62,8 % de las pacientes se encontraban por encima de las 34 semanas al momento del diagnóstico, consideradas como preeclampsia de inicio tardío. Una paciente (1,2 %) de nuestra revisión pertenecía a una etnia indígena y procedía del municipio de Iquira; presentó crisis hipertensiva, ingreso a UCI obstétrica y su neonato requirió UCI neonatal (tabla 1). Las variables clínicas al ingreso y al egreso de las pacientes estudiadas se presentan en la tabla 2.

Tabla 1 Características sociodemográficas al ingreso de las gestantes con preeclampsia no severa en el Hospital Universitario “Hernando Moncaleano Perdomo” de Neiva, Colombia, 2015-2016 

Tabla 2 Variables clínicas y paraclínicas al ingreso hospitalario y a la finalización de la gestación en mujeres con diagnóstico de preeclampsia no severa en el Hospital Universitario “Hernando Moncaleano Perdomo” de Neiva, Colombia, 2015-2016. 

* Índice de masa corporal; † Tensión arterial sistólica; ‡ Tensión arterial diastólica; § Milímetros de mercurio; §§ aspartato aminotransferasa; ¶ alanino aminotransferasa.

En 44 pacientes (51,2 %) se finalizó la gestación a las 37 o más semanas alcanzando el término; en 34 pacientes (39,5 %) la gestación terminó entre las 34 y 36,6 semanas, y en 8 pacientes (9,3 %) se finalizó antes de las 34 semanas. La edad gestacional media de la finalización de la gestación fue de 36,1 semanas (DE ± 12 días). La vía de finalización del embarazo en su gran mayoría fue por cesárea (79,1 %) y 18 pacientes (20,9 %) tuvieron parto vaginal eutócico, en ningún caso se requirió instrumentación del parto.

El tiempo promedio entre el ingreso y la finalización del embarazo fue de 17 días (DE ± 21 días); en 39/86 (45,4 %) se evidenció una latencia menor de 7 días, en 22/86 (25,6 %) de 8 a 14 días; en 5/86 (5,8 %) de 15 a 21; de 22 a 28 días en 4,7 %, y en 16/86 (18,6 %) pacientes se prolongó el embarazo por más de 28 días.

Respecto a las complicaciones maternas, se presentó PES en 41 gestantes (48 %); en 24 de estas (58.5%) en los primeros 7 días, en 19,5% (8/41) entre 8 y 21 días, y en más de 3 semanas en 9 de las 41 pacientes (22%). Las principales causas de PES fueron: crisis hipertensiva en 27 de 41 pacientes (65,9 %), eclampsia en 2 (2,4 %), síntomas premonitorios de eclampsia en 13 pacientes (31 %), síndrome HELLP en 3 (3,5 %), compromiso hepático en 5 pacientes (14,6 %), compromiso renal y trombocitopenia en 2 pacientes (2,4 %). No se presentaron casos de abruptio de placenta, síndrome de encefalopatía posterior reversible, accidente cerebrovascular o muerte materna.

Los resultados perinatales se caracterizaron por alto porcentaje de recién nacidos con peso normal para la edad gestacional (90,7 %), Apgar mayor de 7 a los 5 minutos (98,8 %). Los resultados adversos fueron observados en 27 gestantes (31 %); se requirió ingreso a la Unidad de cuidado intensivo neonatal en 24 recién nacidos, principalmente por peso menor a 2.500 g en 17 pacientes. Se presentó diagnóstico de RCIU en 4 pacientes (4,8 %), y de estas 3 (3,5 %) fueron diagnosticadas por debajo de las 34 semanas. No hubo casos de muerte fetal o perinatal. Dos pacientes con RCIU y el paciente con APGAR menor de 7 a los 5 minutos requirieron ingreso a UCI; un paciente con bajo peso al nacer y dos pacientes con RCIU no ingresaron a UCI (tabla 3).

Tabla 3 Complicaciones obstétricas y perinatales en mujeres con diagnóstico de preeclampsia no severa en el Hospital Universitario de Neiva, Colombia, 2015-2016 

* Unidad de cuidados intensivos neonatal; ** Restricción del crecimiento intrauterino.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio encontró una incidencia de 3 % de PENS, similar a lo informado en la literatura², con progresión a preeclampsia severa en casi la mitad de las pacientes (47,7 %), desarrollo de hipertensión severa en 22,1 %, otras complicaciones como eclampsia en un 2,3 %, y síndrome HELLP en 3,5 %. Estos últimos resultados sobre complicaciones difieren de los informados por Briones et al.⁹ y Muñoz et al.¹⁰ para quienes la complicación más frecuente en preeclampsia general fue el síndrome HELLP o la lesión renal. Por el contrario, Sibai encontró unas frecuencias aún menores de hipertensión severa (10 a 15 %), eclampsia (0,2 a 0,5 %) y síndrome HELLP (1 a 2 %)⁸.

La ausencia de mortalidad materna y perinatal también fue descrita en el estudio de Países Bajos HYPITAT⁶. Nuestros resultados perinatales fueron similares a los informados por Pauli⁴, y con tasas inferiores de complicaciones neonatales graves a las informadas por Carmona¹¹.

El número de casos absoluto de PENS en gestaciones a término y pretermino fueron similares, sin embargo, la incidencia acumulada específica de PENS para gestaciones pretérmino fue casi 7 veces mayor que la acumulada específica en gestaciones a término, esto evidencia la importancia de la preeclampsia, y, en este caso, la PE no severa, como un factor relacionado con el aumento en la probabilidad de un parto pretérmino, como lo han descrito estudios previos^10,12.

Entre las limitaciones del estudio es importante señalar su carácter retrospectivo y la selección de la muestra a partir de los códigos CIE-10 que podría llevar a sesgos de selección y de información. Por otra parte, entre las características de la preeclampsia podría haberse presentado una mala clasificación inicial en el diagnóstico de PENS, dado que el 51 % de las pacientes que desarrollaron PES lo hicieron en la primera semana.

CONCLUSIONES

Se observó una incidencia de preeclampsia no severa del 3 % y una frecuencia de complicaciones maternas en cerca de la mitad de las gestantes, todas relacionadas con el paso a preeclampsia severa y complicaciones perinatales en menor proporción en cerca de un tercio de las gestantes. En promedio, la finalización del embarazo en pacientes a las que se les realiza diagnóstico de PENS en la institución es de dos semanas. Se requiere un estricto control de las pacientes con PENS y manejo expectante.