INTRODUCTION

El carcinosarcoma (CS) es hoy en día considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un tumor mixto, con un componente histológico epitelial (carcinomatoso) y otro mesenquimal (sarcomatoso), aunque en un principio fue considerado como un sarcoma¹. Casi siempre los carcinosarcomas se originan en el cuerpo uterino, con menos frecuencia de ovario y excepcionalmente del cérvix^2,3. Estudios preliminares sugieren que esta neoplasia corresponde a un subtipo de carcinoma metaplásico, basado en su comportamiento biológico, el patrón de diseminación ganglionar y los estudios de clonalidad⁴. Cuando se ubican en el cérvix se ha propuesto que se clasifiquen, según su origen, como tumores mesonéfricos mixtos malignos o tumores müllerianos mixtos malignos². Por tanto, el carcinosarcoma del cérvix se considera una entidad diferente del carcinosarcoma del cuerpo uterino.

A pesar de la existencia de los programas de tamización, el cáncer de cérvix es el cuarto en frecuencia alrededor del mundo, con cerca de 528 mil nuevos casos por año⁵. Sin embargo, para Colombia, esta neoplasia constituye la primera causa de muerte asociada a cáncer, y se posiciona en el segundo lugar en frecuencia, con una incidencia cercana a los 18,7 casos por 100.000 mujeres, por lo que continúa siendo un problema de salud pública⁶. El tipo histológico predominante es el carcinoma escamocelular, seguido por el adenocarcinoma^5,6, los cuales relegan a los sarcomas primarios y a los carcinosarcomas a los últimos lugares, pues representan tan solo el 1 y el 0,4 % de los casos, respectivamente⁷.

Múltiples factores de riesgo han sido documentados para el desarrollo del carcinosarcoma, los más frecuentes son: la obesidad, la edad avanzada, la exposición a estrógenos exógenos o a radiación, la quimioterapia previa, la conducta sexual de riesgo, la presencia de otras infecciones de transmisión sexual y, por supuesto, la infección por el virus de papiloma humano (VPH)^8,9. La edad promedio de presentación de este tumor son los 65 años.

En lo que respecta a las manifestaciones clínicas del carcinosarcoma del cérvix, los síntomas y signos más frecuentes que se presentan en esta entidad son: hemorragia uterina anormal, dolor pélvico, dispareunia, masa polipoide o papilar en el cérvix, o gran masa que reemplaza el cérvix. En estados avanzados la paciente presenta pérdida de peso y síntomas asociados al efecto obstructivo del tumor sobre el tracto gastrointestinal o urinario¹⁰.

Desde el punto de vista de la patología del carcinosarcoma, la superficie al corte usualmente es carnosa y muestra áreas de hemorragia, necrosis y cambios quísticos; microscópicamente tiene un componente epitelial y uno sarcomatoso¹¹. En el cuello uterino el componente epitelial puede ser mülleriano, con elementos escamocelulares, basaloides o que simulan carcinoma adenoide basal o elementos mesonéfricos como adenocarcinoma mesonéfrico; los componentes mesenquimales pueden ser homólogos (elementos propios del útero) como sarcoma estromal o leiomiosarcoma, o heterólogos (ajenos al útero) como condrosarcoma, osteosarcoma y rabdomiosarcoma¹². Debe establecerse diagnóstico diferencial con carcinomas diferenciados e indiferenciados, y con el carcinoma escamocelular metaplásico o sarcomatoide. Los estudios de inmuno-histoquímica contribuyen a la identificación de los dos componentes y a la identificación de elementos mesenquimales heterólogos¹². Este tumor se disemina por vía linfática y las metástasis usualmente están dadas por el componente epitelial. Los sitios más comunes de metástasis son los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos, el peritoneo y los pulmones¹³. Infortunadamente, al momento del diagnóstico, y para cuando la paciente exhibe los síntomas mencionados, esta neoplasia habitualmente ya ha comprometido el sistema linfático, lo que podría explicar, en parte, su peor pronóstico cuando se compara frente al subtipo escamocelular o a los adenocarcinomas⁷. En la actualidad, no hay consenso en términos de cuál podría ser la mejor alternativa terapéutica para el tratamiento de esta entidad^4,10.

Por su comportamiento agresivo, y en virtud de la baja frecuencia de la enfermedad, resulta crucial que los especialistas en ginecología, al igual que los ginecólogos oncólogos, reconozcan esta variedad del carcinosarcoma como neoplasia cervical para que, basados en un alto índice de sospecha, realicen un ejercicio diagnóstico apropiado e instauren el tratamiento oportuno para esta condición, todo ello con miras a disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas.

La presentación de este reporte de caso de una paciente con CS del cuello uterino tiene como objetivo revisar la literatura disponible con énfasis en el tratamiento de la entidad y su pronóstico.

REPORTE DE CASO

Mujer de 84 años, de raza mestiza, procedente de Bogotá, estado civil viuda y de ocupación hogar, remitida al Hospital Universitario Nacional, institución privada de alto nivel de complejidad, centro de referencia de Bogotá, Distrito Capital, que atiende pacientes del régimen de aseguramiento contributivo en el sistema de seguridad social en Colombia. Consultó por cuadro clínico de 15 días de evolución de disuria, polaquiuria y tenesmo vesical que posteriormente progresó a obstrucción urinaria con necesidad de cateterismo vesical. No refería antecedentes médicos relevantes. Antecedentes quirúrgicos: cistopexia y colecistectomía ocho años antes. Antecedentes ginecoobstétricos: gesta 4, partos 4, cesárea 1, menopausia a los 35 años, no planificó. En el ingreso al hospital refirió pérdida involuntaria de peso en los últimos 6 meses, no reportó sangrado genital ni otros síntomas.

Al examen físico se encuentra paciente consciente, orientada, con estabilidad hemodinámica, sin dolor abdominal, con presencia de una gran masa sólida que ocupa el hipogastrio, de aproximadamente 12 cm sobre el pubis. Al examen genital se evidenciaron genitales externos atróficos, y al tacto vaginal gran masa que produce abombamiento importante de fondo de saco anterior y lateral izquierdo, sin que fuera posible identificar el cuello uterino o realizar especuloscopia.

Se realizan paraclínicos de ingreso en los que se encuentra cuadro hemático con: Hemoglobina, 12,3 g/L; leucocitos, 7200/mm3; neutrófilos, 64 %; plaquetas, 252.000/mm3; creatinina, 1,24 mg/dL; BUN, 22 mg/dL; sodio, 142 mEq/L; potasio, 4,19 mEq/L; cloro, 108 mEq/L; glucosa, 94 mg/dL; tiempo de protrombina, 19 seg; tiempo parcial de tromboplastina, 28,6 seg. Se calcula la tasa de filtración glomerular de 30 ml/min/1,73 m².

Se considera paciente con hallazgo de masa pélvica, de probable origen ovárico izquierdo, por reporte de ecografía extrainstitucional. Se solicitan marcadores tumorales CA125, alfa fetoproteína y antígeno carcinoembrionario, los cuales son reportados como negativos. Se realiza resonancia magnética nuclear sin contraste, dado hallazgo de insuficiencia renal, la cual reporta: hidroureteronefrosis bilateral grado III, masa pélvica de 13 x 10 cm, al parecer dependiente del cérvix uterino, con áreas de degeneración quística, focos de hemorragia y zonas de restricción a la difusión, dada la presencia de cápsula lineal y aparente respeto de las estructuras viscerales vecinas, que podría corresponder a lesión benigna. Sin embargo, el hallazgo de focos de sangrado intratumoral y áreas de restricción a la difusión, así como la presencia de hidronefrosis, no permiten descartar lesión maligna subyacente con invasión a la pared pélvica. Se interpretó inicialmente como probable mioma con degeneración frente a tumor maligno del cuello uterino (figura 1).

Figura 1 Resonancia magnética nuclear abdomino-pélvica en una paciente que presentaba un carcinosarcoma de cérvix. Masa de 11 cm, redondeada, de bordes bien definidos, dependiente del cérvix uterino. 

Cuarenta y ocho horas posteriores al ingreso, la paciente presenta anuria con elevación secundaria importante de azoados, hiperpotasemia y anemia severa con descenso de 6 g de hemoglobina respecto al ingreso. Al examen se encuentra: alerta, signos vitales sin alteraciones, abdomen distendido, levemente doloroso, sin irritación peritoneal. En los laboratorios se encuentra creatinina en 3,13 mg/dL y BUN en 61 mg/dL. Se considera paciente con falla renal aguda secundaria a obstrucción. Se trasfundieron dos unidades de glóbulos rojos, se inició reanimación hídrica y se llevó a derivación del tracto urinario por radiología intervencionista. La paciente respondió pobremente al manejo instaurado, se consideró hemorragia intraabdominal de origen tumoral y se decidió pasar a laparotomía de emergencia, en la que se encontró hemoperitoneo de 1500 cc, cuerpo uterino de 6 cm, ovarios y trompas uterinas de aspecto usual, y gran masa irregular dependiente de cara posterior y lateral izquierda del cérvix que ocupa toda la cavidad pélvica, con extensión a tercio medio y superior de vagina, de aspecto cerebroide, hemorrágica, con tamaño aproximado de 13 cm de diámetro y adherida a planos profundos. No hay evidencia de adenomegalias. Se realizó histerectomía abdominal total con salpingooforectomía y ligadura bilateral de arterias hipogástricas, por pobre control de sangrado, con requerimiento de taponamiento en piso pélvico, el cual se realizó con una sonda de Foley cuyo balón se infló con 100 cc de solución salina y esta se traccionó a través de cúpula vaginal con una bolsa de líquidos de 1000 cc, para control final de sangrado intraoperatorio. Se transfundieron 6 unidades de glóbulos rojos empaquetados y se trasladó a UCI para cuidados posoperatorios. En las primeras 12 horas, la paciente persistió con sangrado (300 cc) través de la cúpula vaginal, por lo cual se solicitó la intervención del equipo de radiología intervencionista. Se realizó embolización de arterias hipogástricas, la cual fue factible a través de la ligadura de la arteria hipogástrica izquierda, cuya luz estaba permeable 2 mm. El sangrado se controló y 24 horas después se retiró la sonda de Foley de la cúpula vaginal.

Posterior a la intervención la paciente evolucionó satisfactoriamente, logrando la solución de la falla renal al cuarto día, con cierre de las nefrostomías y con alta al décimo día del posoperatorio, con plan de manejo y seguimiento por oncología.

La anatomía patológica reportó masa de 8 x 7 x 4,5 cm localizada en el cuello uterino asociada a gran deformidad de la pared posterior, con compromiso de parametrios y bordes de sección (figura 2), histológicamente compatible con tumor maligno bifásico, con un componente epitelial de célula pequeña con áreas de diferenciación glandular y escamosa, en algunas áreas de aspecto basaloide y en otras con formación de perlas corneas, y un componente mesenquimal indiferenciado constituido por células fusiformes de citoplasma inconspicuo en una matriz de aspecto mixoide. Se realiza estudio de inmunohistoquímica que mostró inmunorreactividad para citoqueratina AE1-AE3 y citoqueratina 7 en el componente epitelial, y ausencia de reactividad para sinaptofisina y cromogranina, con exclusión de diferenciación neuroendocrina. El índice de proliferación celular determinado con Ki67 es cercano al 100 % en el componente epitelial y al 80 % en el componente mesenquimal, p63 en el componente epitelial al igual quecitoqueratin 5/6. La vimentina está restringida al componente mesenquimal (figura 3). Estos hallazgos se interpretan como CS con componente de carcinoma pobremente diferenciado de alto grado, y componente mesenquimal indiferenciado homólogo del cuello uterino con extensión a la porción intramural del istmo a todo el espesor de cuello uterino, parametrios y bordes de sección. Endometrio, miometrio y anexos negativos para tumor. Estadio IIIB.

Figura 2 Aspecto macroscópico del carcinosarcoma de cérvix. Tumor localizado en la región postero-lateral del cuello uterino con extensión a parametrios con extensas áreas de necrosis y áreas de aspecto mixoide. 

Figura 3 A: H&E 4X, componente del carcinosarcoma de cérvix constituido por células pequeñas; B: H&E 10X, componente mesenquimal con matriz mixoide y componente epitelial con transición de área indiferenciada a pequeño nódulo de diferenciación escamosa, la cual se resalta en C (H&E 40X); D (H&E,4X): perlas escamosas en un fondo de componente mesenquimal indiferenciado; E (H&E40x): componente epitelial con diferenciación glandular; F y G (H&E, 4x y 10x, respectivamente): componente mesenquimal indiferenciado con gran actividad mitótica; H (citoqueratina AE1-AE3, 40x): marcación de membrana en el componente epitelial; I (Vimentina, 40X), reactividad en el componente mesenquimal; J y K (Citoqueratina 5/6, 10x y p63,40x): muestra marcación en el componente escamocelular; L (ki 67, 10x): muestra inmunorreactividad cercana al 100 % en el componente epitelial indiferenciado. 

Se contacta a la paciente a los 6 meses posoperatorios y los familiares refieren que se encuentra en tratamiento con radioterapia y la tienen programada para quimioterapia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura en las bases de datos Medline vía PubMed, SciELO y Ovid, con los términos de búsqueda: “carcinosarcoma uterino”, “tratamiento en cáncer”, “tratamientorevisión” y “desenlaces” en español, y “uterine carcinosarcoma”, “treatment”, “cáncer treatment”, “treatment review” y “treatment outcome” en inglés.

La búsqueda se limitó a los artículos publicados en inglés y español que abordaran el tratamiento y el pronóstico del carcinosarcoma del cérvix uterino.

Se incluyeron estudios tipo reporte y series de casos, metaanálisis, revisiones de tema, guías de práctica clínica y libros de consulta. Se excluyeron los estudios para los cuales no se tuvo acceso al texto completo.

Se realizó una selección por título y resumen. Los datos extraídos de los artículos seleccionados incluyeron: identificación del estudio o artículo, edad, síntomas, tratamiento y seguimiento.

Aspectos éticos. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de la paciente para la publicación del caso clínico, y la fotografía del tumor y placas de patología. Se tomaron las precauciones necesarias para garantizar la confidencialidad de la información y el anonimato de la paciente.

RESULTADOS

Posterior a la eliminación de duplicados se realizó la revisión por título y resumen de 706 referencias, de las cuales 19 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. En su mayoría, las referencias correspondieron a reportes de caso, y tan solo una fue una revisión sistemática de carcinosarcoma del cérvix¹⁴. Se encontró también una revisión narrativa sobre tratamiento del carcinosarcoma del cuerpo uterino¹³, sin embargo, estas dos entidades tienen diferencias histológicas y se desconoce si el tratamiento se puede homologar. La tabla 1 presenta los estudios incluidos en esta revisión.

Tratamiento. En la literatura revisada de los reportes de caso encontramos 24 pacientes, con edades entre los 36 y los 80 años^6,10,14-27. El tratamiento realizado en estos casos fue: quirúrgico más radioterapia en 11 casos^{6,10,11,17,20-22,26,27}; quirúrgico, quimioterapia y radioterapia en 6 casos^{12,14,16,21,23}; quirúrgico y quimioterapia en 2 casos^21,22; solamente quirúrgico en 3 casos^15,18,24, y radioterapia en 2 casos^19,25. Kimyon Comertet al. realizaron una revisión de la literatura de series y reportes de casos, que fue calificada de baja calidad por Amstar (solo incluyó una base de datos, no hubo extracción de datos en duplicado y no tuvo en cuenta los riesgos de sesgos).

Este incluyó 81 sujetos con la entidad e informó que en pacientes con carcinosarcoma avanzado, estos autores recomiendan la cirugía de citorreducción, hasta no dejar enfermedad macroscópica¹⁴. Kadota²³ y Laterza²² reportan el uso radioterapia pues consideran que esta puede reducir recurrencias loco-regionales. Menczer, en una revisión narrativa sobre tratamiento del carcinosarcoma del cuerpo uterino presenta varios esquemas de quimioterapia combinada, que son efectivas como tratamiento adjuvante, tales como cisplatino/ifosfamida, ifosfamida/placlitaxel y paclitaxel/carboplatino¹³; sin embargo, vale la pena recordar que no es claro que el carcinosarcoma del cérvix sea el mismo de CS del útero, y este manejo podría no ser apropiado para la neoplasia cervical.

Pronóstico. La sobrevida para las mujeres con sarcomas cervicales es inferior a la de aquellas con carcinomas escamosos o adenocarcinomas, comparadas por etapas. En pacientes con tumores en estadio IB la sobrevida a 5 años es solo del 67 %⁷. En promedio, se ha encontrado que la sobrevida a 2 años es de 50 %, no obstante, varía dependiendo del estadio, la edad y la diferenciación celular³. La cirugía, seguida de radioterapia adyuvante con o sin quimioterapia, se asocia con mejoría de la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida total¹⁴. Los estudios incluidos en esta revisión señalan que la sobrevida varió entre 4 semanas y 10 años; sin embargo, la mayoría tuvo sobrevida menor a 3 años (tabla 1). Los factores patológicos asociados a la sobrevida y a la recurrencia de la enfermedad incluyen la profundidad de la invasión miometrial, el compromiso linfático, la extensión a anexos y serosa, la citología tumoral positiva y el volumen tumoral residual^13,28,29.

Tabla 1 Revisión de la literatura, resumen de artículos de casos clínicos de pacientes con diagnóstico de carcinosarcoma de cérvix, 2017 

CONCLUSIÓN

El carcinosarcoma de cérvix es una entidad poco frecuente, cuya manifestación clínica más común suele ser la presencia de sangrado genital acompañado de masa pélvica. Dentro de las opciones terapéuticas disponibles para tratar esta entidad se encuentran la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. No obstante, independientemente del tratamiento proporcionado, la sobrevida y el periodo libre de enfermedad parecen ser cortos. Se requieren estudios de alta calidad metodológica que evalúen la seguridad y la efectividad de las diferentes intervenciones para el abordaje terapéutico de esta entidad.