INTRODUCCIÓN

En la última década el suicidio, acto de quitarse voluntariamente la vida, se ha declarado como un problema de salud pública. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada 40 segundos hay una muerte por esta causa en el mundo¹. En Colombia la tasa de intento de suicidio tuvo un aumento progresivo entre el año 2009 y el 2015²; durante el año 2016 se presentó la tasa más alta de suicidios de la última década, 5,2 por 100.000 habitantes y el 85,1 % de las mujeres que se suicidaron se encontraban en edad reproductiva³. En este último informe se reporta, para Antioquia, una tasa superior a la del país, 6,47, y para las mujeres una de 2,44 por 100.000 habitantes, sin información con respecto a los casos asociados al embarazo. La mayoría de los suicidios son evitables, ya que muchos de los suicidas mencionan su deseo de morir⁴, lo que determinaría que, si se presenta durante el embarazo o el puerperio, se podría considerar como otra causa de mortalidad materna potencialmente evitable.

El informe de mortalidad materna del Reino Unido, “Saving Lives, Improving Mothers’ Care”, reportó 101 muertes por suicidio de mujeres en embarazo y hasta 1 año posparto entre 2009 y 2013⁵, mientras que entre 2006 y 2008 habían reportado 29 muertes por suicidio en el embarazo y hasta 6 meses posparto⁶. Como puntos clave destacaron el alto riesgo de trastornos mentales graves en el posparto, la falla en el reconocimiento de los síntomas, y la rápida aparición y progresión de los mismos. El comité de revisión de mortalidad materna de Nueva Zelanda de 2012 informó que entre 2006 y 2010 el suicidio representó el 25 % de las muertes maternas (13 casos), 54 % de ellas en el embarazo y 46 % en el posparto, y 46 % se clasificaron como evitables⁷. El Protocolo de Vigilancia y Control de Mortalidad Materna de Colombia del año 2016 reportó que el suicidio fue la cuarta causa de muerte de mujeres en embarazo en el año 2005⁸. Hallazgos como estos hacen que el suicidio relacionado con el embarazo esté empezando a dejar de ser un tema invisible. El homicidio y el suicidio se relacionan con más muertes asociadas al embarazo que muchas complicaciones obstétricas, lo que ubica a la muerte violenta como una de las principales causas de mortalidad relacionada con el embarazo⁹.

No es mucho lo que se conoce sobre la mortalidad por suicidio en el embarazo y el puerperio, las búsquedas bibliográficas arrojan pocos resultados, los estudios relacionados con el tema presentan información contradictoria, y la información estadística consolidada es escasa. Un ejemplo de esto es la falta de consenso para su clasificación, mientras la OMS la considera una muerte materna directa¹⁰, el Reino Unido la incluye dentro de las causas psiquiátricas de muerte, lo que la ubica como muerte materna indirecta⁵. En Colombia se cuenta con algunas cifras de la magnitud del problema, y poco se conoce de su caracterización y de sus factores determinantes, conocimiento que es necesario a fin de tener insumos para orientar la toma de decisiones y el diseño de políticas públicas e intervenciones, como plantea el Protocolo de Vigilancia en Salud Pública de la mortalidad materna⁸.

De esta manera, el objetivo del presente estudio fue caracterizar la población de mujeres que murieron por suicidio relacionado con el embarazo en Antioquia durante el periodo 2004-2014 con el propósito de contribuir a posicionar el suicidio como una causa relevante de muerte materna, y calcular la proporción de muertes por suicidio.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y población. Estudio descriptivo de los casos de muerte por suicidio durante el embarazo, el parto y hasta 6 meses posparto de mujeres residentes en Antioquia, identificados en el periodo 2004-2014. Se incluyeron los casos registrados de muerte por suicidio en el Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA), y los que después de ser identificados en la base de datos de defunciones de mujeres de 10 a 54 años como sospechosos de ser muertes maternas asociadas a embarazo, o hasta 6 meses posparto, con residencia habitual en el departamento de Antioquia, se confirmaron como suicidio con la información disponible en la historia clínica y en los registros hospitalarios de la atención. Se realizó muestreo consecutivo de todas las muertes con las características descritas.

Antioquia es el sexto departamento en extensión de Colombia, con una población aproximada de 6,5 millones de habitantes. En el periodo 2004-2014 hubo 476 muertes maternas, 309 directas (64,9 %), 142 indirectas (29,8 %), y 25 de causa desconocida (5,3 %)¹¹; la razón de mortalidad en esos años fluctuó entre 67,9 y 30,4 por 100.000 nacidos vivos.

Procedimiento. La identificación de los casos y la recolección de la información se hizo como parte del proceso oficial de vigilancia de la mortalidad materna que la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social departamental desarrolla como parte de la vigilancia en salud pública, siguiendo los lineamientos definidos por el Instituto Nacional de Salud (INS). Durante todo el periodo de estudio, el grupo de investigación Nacer, de la Universidad de Antioquia, fue el operador del proceso con un equipo interdisciplinario conformado por profesionales en gerencia en sistemas de información, especialistas en obstetricia, varios de ellos epidemiólogos y salubristas, siempre bajo la supervisión de la Secretaría de Salud y el Instituto Nacional.

Para la identificación se realiza búsqueda en el SIVIGILA de los casos notificados por las direcciones locales de salud, empresas sociales del Estado e instituciones de salud de los diferentes municipios del código INS. 550 “mortalidad materna”, que incluye la notificación de los casos de muertes maternas tardías y muertes relacionadas con el embarazo, y la búsqueda en la base de datos de defunciones de mujeres de 10 a 54 años de los casos sospechosos de ser muertes maternas que no fueron notificados, identificando los que registran “Sí” en las variables 37 a 39 del capítulo III del certificado de defunción, que refieren las defunciones de mujeres en edad fértil, o aquellos casos en los que alguna de las mismas variables no registra información.

Los casos de suicidio fueron identificados principalmente a partir de las muertes relacionadas con el embarazo, y de la búsqueda en la base de datos de defunciones, pues durante todo el periodo la definición de muerte materna utilizada fue la correspondiente a la CIE-10, que excluye las muertes accidentales o incidentales como el suicidio. Aunque solo hasta 2012 la OMS reconoció el suicidio hasta el día 42 como una causa de muerte materna directa¹², la Secretaría Seccional de Salud de Antioquia hace búsqueda de estos eventos y los analiza desde esa época aunque no fueran incluidos en la razón de mortalidad materna¹³.

Después de verificar el cumplimiento de definición del evento o sospecha de este, se solicitó la historia clínica a las instituciones que prestaron atención a la mujer fallecida. Se realizaron entrevistas a familiares siempre que fue posible. Se incluyeron como fuentes de información las historias clínicas, los informes de las necropsias, los certificados de defunción y las entrevistas realizadas a los familiares, estas últimas se constituyeron en la única fuente de información cuando la mujer no recibió atención médica. Los datos fueron consignados en un formulario diseñado para tal fin, con el número de caso y la información sociodemográfica y clínica de cada una de las mujeres, y luego tabulados en una base de datos para su análisis de manera anónima.

Variables medidas. Sociodemográficas: etnia, nivel de escolaridad, lugar de residencia, afiliación al régimen de seguridad social colombiana y ocupación. La etnia se asignó según la información consignada en el ítem 18 del Certificado de Defunción del Ministerio de la Protección Social - Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE); el nivel de escolaridad se categorizó en primaria completa o incompleta, secundaria incompleta o completa, nivel técnico o tecnológico y universitario; el lugar de residencia como la subregión del departamento donde se localiza el municipio de residencia en los últimos seis meses; la zona de residencia como rural o urbana; el régimen de afiliación se calificó como contributivo, subsidiado y no asegurado; en la ocupación se incluyó ser estudiante.

Variables clínicas: se tuvo en cuenta la edad materna en años al momento de la muerte, la cual se categorizó por grupos de 10 a 19, de 20 a 29 y de 30 a 39 años; el momento de la muerte se categorizó en los tres trimestres, primer trimestre hasta las 13 semanas y 6 días, segundo trimestre de las 14 a las 27 semanas y 6 días, y tercer trimestre desde las 28 semanas hasta la finalización del embarazo; el puerperio desde el posparto inmediato hasta los 42 días posparto, y las ocurridas entre 43 días y 6 meses posparto; el número de embarazos previos y de hijos vivos; el número de controles prenatales realizados al momento de la muerte. Se consideraron los siguientes métodos para cometer el suicidio: ahorcamiento, caída, envenenamiento, armas e inmersión, según lo reportado en la historia clínica o en la entrevista domiciliaria; el sitio de muerte, según si ocurrió dentro de alguna institución de salud o en la casa.

Como factores de riesgo se buscaron los antecedentes personales o familiares relacionados con riesgo de suicidio más frecuentemente encontrados en las publicaciones del tema: trastorno mental, uso de sustancias psicoactivas, intentos de suicidio, antecedente familiar de suicidio, violencia intrafamiliar y violencia de pareja. Se buscó en la historia clínica el antecedente personal de trastorno mental diagnosticado por el personal de salud correspondientes a casos identificados según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE - 10) como trastorno mental orgánico (códigos F00 - F09), trastorno mental y del comportamiento por consumo de sustancias psicotropas (F10 - F19), esquizofrenia, trastorno equizotípico y trastorno delirantes (F20 - F29), trastornos afectivos (F30 - F39), trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (F40 - F49), trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos (F50 - F59), trastornos de personalidad y del comportamiento del adulto (F60 - F69), retraso mental (F70 - F79), trastornos del desarrollo psicológico (F80 - F89), trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (F90 - F98)¹⁴.

Análisis estadístico. Las variables categóricas se agruparon según su frecuencia como porcentajes; para las variables continuas se calculó la mediana y el respectivo rango intercuartílico. Se calculó la proporción de muertes por suicidio sobre el total de muertes maternas ocurridas en el departamento en este periodo. Se calculó la razón de mortalidad específica por grupos de edad teniendo en cuenta el número de muertes identificadas en la investigación por grupo etario y el número total de nacidos vivos reportados por el DANE en ese periodo de 11 años, expresados como número de muertes maternas/1000 nacidos vivos.

Aspectos éticos. Para realizar la investigación se obtuvo aprobación del Comité de Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, y para el uso de la información y la publicación, se obtuvo aprobación de la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia. Se garantizó la confidencialidad y privacidad de la información.

RESULTADOS

En el periodo descrito se identificaron 24 muertes confirmadas por suicidio en mujeres durante el embarazo y los primeros 6 meses posparto, para una proporción de 4,8%. No se cuenta con ninguna información sociodemográfica y clínica para realizar la descripción de 6 casos, y para los 18 restantes se dispuso de información total o parcial para su caracterización. Se contó con autopsia verbal de 10 casos, para los demás la información se obtuvo exclusivamente de registros clínicos.

Hubo una mujer indígena, las demás no pertenecían a grupos especiales o no se tuvo información. El 93,4 % de las mujeres tenía un nivel de escolaridad inferior a secundaria completa. En el 77,8 % no se obtuvo información sobre la religión practicada. En la tabla 1 se presentan otras características sociodemográficas. De las 18 mujeres con información, no se conoce el momento de la muerte de una. De las 17 restantes, cuatro fallecieron en el primer trimestre (23,6%), cinco en el segundo trimestre (29,4%), tres en el tercer trimestre (17,6%) y cinco después de los 42 días posparto (29,4%). No hubo casos en el puerperio inmediato o mediato.

Tabla 1 Características sociodemográficas, mortalidad materna relacionada con suicidio, Antioquia, 2004-2014 

Nota. Los porcentajes se presentan sobre el total de casos de los que se tuvo información, estos se encuentran entre paréntesis después de la característica.

La mediana de embarazos previos fue de dos, y la del número de hijos vivos de uno. El 50 % realizó al menos un control prenatal (8/16); no se conoció información en dos casos. En el grupo de mujeres de 10 a 19 años ocurrieron 7 suicidios relacionados con el embarazo y 237.547 nacimientos, para un riesgo de 1 entre 33.935 nacimientos; en el grupo de 20 a 29 años hubo 9 suicidios y 469.158 nacimientos, con un riesgo de 1 en 52.129; y en el grupo de 30 a 39 años se presentaron 2 suicidios en 201.427 nacimientos, para un riesgo de 1 en 100.714.

El método utilizado para cometer el suicidio fue envenenamiento en el 70,6 % (12/17) y ahorcamiento en el 29,4 % (5/17); no hubo registro de información para una mujer. El 61,1 % fallecieron en una institución de salud (11/18), y el 38,9 % en su casa (7/18).

No se encontró información sobre los factores de riesgo de suicidio: personales en 44,4% (8/18) y familiares en 72,2% (13/18). De las diez mujeres de las que se obtuvo información sobre posibles factores de riesgo personal o familiar, cinco tenían al menos uno. Una mujer tenía antecedente personal de intentos de suicidio y antecedente familiar de trastorno mental, intentos de suicidio y suicidio; la segunda tenía antecedente personal de trastorno mental, intento de suicidio, violencia intrafamiliar, violencia de pareja y antecedente familiar de intentos de suicidio; la tercera tenía antecedente personal de trastorno mental, uso de sustancias psicoactivas e intentos de suicidio; y las dos últimas solo tenían antecedente personal de trastorno mental. En tres de las cuatro mujeres con trastornos mentales este era de tipo afectivo, en dos de ellas el diagnóstico era conocido por su familia y la institución de salud, y habían recibido tratamiento (una farmacológico y una psicoterapéutico y farmacológico), pero ninguna de las tres tenía tratamiento al momento de la muerte, dos de ellas con 6 y 8 consultas prenatales.

DISCUSIÓN

En el periodo de 11 años analizado, el número acumulado de muertes por suicidio relacionado con el embarazo (n = 24) sobrepasó el número de muertes por sepsis obstétrica (n = 11), que se clasificó como la quinta causa de muerte materna directa¹⁵. Ya se ha descrito que la mortalidad materna asociada al suicidio es mayor que la mortalidad por otras causas obstétricas directas⁹. Incluso autores que defienden que la frecuencia de suicidio relacionado con el embarazo no es diferente¹⁶, o es menor que la de la población general de mujeres^17,18, reconocen que es una causa común de muerte relacionada con el embarazo y ocuparía un lugar más importante que algunas causas obstétricas directas, lo cual es corroborado por nuestro hallazgo.

Nuestros resultados (4,8 %) son similares a los descritos para el suicidio como causa de muerte durante el embarazo y el primer año posparto; se ha reportado entre el 5 y 20 % de las muertes maternas en países con ingresos altos, y entre el 1 y 5 % en países con ingresos bajos y medios¹⁹. Ahora, si solo se toman los 12 casos que se presentaron durante el embarazo y hasta 42 días posparto, se encontraría que al menos el 2,5 % de la mortalidad materna del departamento en el periodo estudiado estaría asociado al suicidio. Una revisión sistemática de 2014 encontró que América fue la región con mayor incidencia de muertes maternas relacionadas con suicidio, y estimó una proporción de 1 % para los países con ingresos bajos y medios; aunque los autores reconocen que esta cifra pudiera no representar la verdadera proporción, soportados en que si estas muertes son clasificadas y reportadas apropiadamente la proporción es mayor²⁰. Múltiples obstáculos pudieran contribuir a este subregistro, como la diferencia en las metodologías de los estudios, la falta de inclusión en las estadísticas oficiales, la variabilidad en las definiciones, y una tendencia a combinar las muertes por suicidio con las muertes de causa desconocida^17,18. Por otro lado, está la falta documentación y seguimiento de los eventos: en nuestro estudio no hubo documentos mínimos necesarios para 6 de los 24 casos identificados, y en los restantes la información no estaba uniformemente registrada, lo que lleva a que no se cuente con los mismos datos en todos los casos.

En nuestro estudio se identificó un mayor número de suicidios en las mujeres de 20-29 años, con niveles de escolaridad inferiores al bachillerato completo, solteras, dedicadas a las labores del hogar o a estudiar, residentes en zonas rurales y pertenecientes al régimen subsidiado. En Colombia, en 2016, el mayor número de suicidios de mujeres se presentó entre los 15 y 17 años, y luego entre 20 a 24 años, con tasas de 5,6 y 2,7 suicidios por cada 100.000 habitantes, respectivamente, con predominio en mujeres con niveles de escolaridad inferiores a bachillerato completo (75,4 %), la mayoría sin pareja (63,8 %) y con los generadores de asfixia como el principal mecanismo causal y el envenenamiento como segundo³. En los datos más recientes de mortalidad materna en el Reino Unido, la edad media para las mujeres que murieron por suicidio fue 29 años⁵ y, en contraste con lo encontrado en nuestro estudio, la mayoría (76 %) estaban casadas o en cohabitación estable⁶, similar a lo encontrado por otros estudios¹⁹. Ya Palladino et al., en otro estudio en Colombia, habían encontrado un hallazgo similar al nuestro con respecto al estado civil⁹.

En los casos evaluados en esta investigación, 70 % murieron por envenenamiento y 30 % por ahorcamiento. En varios estudios se ha encontrado que la intoxicación es el método más común en mujeres, incluso en el embarazo^21,22, lo cual ha sido relacionado con el fácil acceso. No hubo casos en el posparto menor de 42 días, contrario a lo reportado por otros²³.

En nuestro estudio, solo la mitad de las pacientes habían realizado control prenatal, y en quienes asistieron se identificó una importante pérdida de oportunidad para una adecuada atención. Como destacan múltiples estudios de mortalidad materna en el mundo, la presencia de un trastorno psiquiátrico es el principal factor de riesgo para suicidio²⁴, y es un indicador de alto riesgo en el posparto, aún mayor si es de tipo afectivo bipolar o esquizofrenia^5,25. Las falencias detectadas en nuestro estudio han sido reportadas por otros que muestran que, con frecuencia, no se detecta la enfermedad mental en el periodo perinatal en mujeres que mueren por suicidio, y, cuando se hace, a menudo se trata de forma subóptima^19,26.

Este es el primer estudio centrado en identificar y analizar las muertes por suicidio relacionadas con el embarazo en Colombia. Se realizó una búsqueda y revisión bibliográfica exhaustiva, tratando de incluir literatura gris que permitiera un conocimiento acertado de la situación actual del evento. Como debilidades del estudio se reconoce que, debido a que solo a partir del Protocolo de Vigilancia de Mortalidad Materna del Instituto Nacional de Salud de 2011 se incluyeron las muertes por suicidio como de notificación obligatoria, la búsqueda de los casos anteriores a este año no fue exhaustiva y, por lo tanto, no se puede asegurar que hubiesen quedado incluidos todos los casos ocurridos en el periodo definido. Solo en 10 de los casos se contó con entrevista (autopsia verbal), pero esta no fue específica para evaluar el suicidio, sino que se aplicó la entrevista genérica de mortalidad materna. Con respecto a la falta de información en las historias clínicas de los factores de riesgo, en muchas de ellas se desconoce si se interrogó y no se anotó, o si simplemente no se interrogó; sin embargo, este hallazgo refuerza la invisibilidad del problema.

A partir de lo encontrado en la literatura, corroborado con los hallazgos, se puede afirmar que es necesario buscar activamente síntomas, signos y factores de riesgo relacionados para identificar pacientes vulnerables con el fin de realizar prevención u ofrecer un tratamiento activo. Es necesario mejorar la adherencia a las guías para fortalecer la atención de estas mujeres y hacer un adecuado seguimiento, incluso hasta un año posparto. Con el fin de obtener información más confiable, es necesario realizar un trabajo colaborativo con los comités de vigilancia de mortalidad materna, y diseñar instrumentos que permitan indagar por información estandarizada y verdaderamente relevante.

CONCLUSIÓN

La muerte por suicidio relacionado con el embarazo es una importante causa de mortalidad materna, incluso más frecuente que otras causas consideradas como directas, y es potencialmente evitable. Se necesita más conocimiento de la situación, así como un mayor compromiso con el diligenciamiento de los registros, la notificación, el seguimiento y el análisis de los eventos.