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Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

Print version ISSN 0034-7434
On-line version ISSN 2463-0225

Rev Colomb Obstet Ginecol vol.70 no.1 Bogotá Jan/Mar. 2019

http://dx.doi.org/10.18597/rcog.3123 

Investigación original

CAUSAS DE MUERTE MATERNA EN LA REGIÓN DE CALLAO, PERÚ. ESTUDIO DESCRIPTIVO, 2000-2015

Carolina Tarqui-Mamani1  , Hernán Sanabria-Rojas2  , Walter Portugal-Benavides3  , Héctor Pereyra-Zaldivar4  , Javier Vargas-Herrera5  , Milena Calderón-Bedoya6 

1 Obstetra; doctora en Salud Pública; magíster en Epidemiología, Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima (Perú); Instituto Nacional de Salud, Lima (Perú). ctarquim@unmsm.edu.pe

2 Médico cirujano; especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales; magíster en Medicina; diplomado en Epidemiología, Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima (Perú); Instituto Nacional de Salud, Lima (Perú). hsanabriar@unmsm.edu.pe

3 Médico cirujano; epidemiólogo. Director de Epidemiología, DIRESA- Callao; exdirector de la Oficina de Epidemiología de la Dirección Regional de Salud Callao, Callao (Perú). wportugalb@unmsm.edu.pe

4 Médico cirujano; pediatra; magíster en Salud Pública, Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima (Perú). hpereyraz@unmsm.edu.pe

5 Médico cirujano; magíster en Epidemiología, Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima (Perú). jvargash@unmsm.edu.pe

6 Licenciada en Enfermería; exjefa de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección Regional de Salud Callao, Callao (Perú).

RESUMEN

Objetivo:

identificar las causas de mortalidad materna en la región de Callao, entre los años 2000 y 2015.

Materiales y métodos:

estudio de serie de casos en establecimientos de salud (ES) públicos y privados de la región de Callao en Perú. Se incluyeron 131 mujeres como casos de muerte materna (MM) que cumplían los criterios de selección. Se consideró MM, mujer fallecida durante el embarazo, parto o posparto (dentro de los 42 días posparto), en ES del Callao. Se revisaron las historias clínico-epidemiológicas de MM. El análisis se realizó usando frecuencias porcentuales y promedios.

Resultados:

el 61,1 % de las causas fueron directas y el 38,9 % indirectas. Las causas directas más frecuentes fueron los trastornos hipertensivos del embarazo, las hemorragias obstétricas y el aborto. La mediana del tiempo que tardó la gestante desde el inicio de las molestias hasta que decidió pedir atención fueron 20 minutos, la mediana del tiempo que tardó en llegar al ES luego de decidir la atención fue de 20 minutos, y la mediana del tiempo de demora desde que llegó la gestante al ES hasta ser atendida fue de 7 minutos. El 96,9 % de las muertes maternas se produjeron en ES.

Conclusión:

el estudio demostró que la principal causa de MM es la directa, principalmente debido a trastornos hipertensivos del embarazo; la hemorragia obstétrica y el aborto, mientras que en menor proporción fueron las MM indirectas, principalmente enfermedades infecciosas.

Palabras-clave: mortalidad materna; embarazo; epidemiología; Perú; causalidad.

INTRODUCCIÓN

La mortalidad materna (MM) es un problema de salud pública y, a la vez, un indicador del estado de salud de una comunidad. A nivel mundial, la razón de mortalidad materna (RMM) ha disminuido de 385 muertes por 100.000 nacidos vivos (NV) en 1990, a 216 por 100.000 NV en 2015 1; en países en desarrollo para el 2015 la razón era de 239 por 100.000 NV, mientras que en los países desarrollados era de 12 por 100.000 NV 2. En Perú, la RMM disminuyó desde 298 muertes por 100.000 nacidos vivos (NV) en el año 1990, hasta 68 por 100.000 en el año 2015 3, lo que evidencia cierto progreso hacia la mejora de la salud materna; aun así, la RMM sigue siendo elevada si se compara con la mortalidad materna reportada en países desarrollados 4.

El quinto objetivo de Desarrollo del Milenio se relacionaba con la mejora de la salud materna, y establecía como meta la reducción de la mortalidad materna en tres cuartas partes entre 1990-2015; esta meta se cumplió 5. La mayoría de estas muertes se producen por complicaciones que pueden ser prevenibles. Al respecto, existen diversos determinantes sociales de la salud 6 asociados a la muerte materna (MM), tales como el económico, educativo, geográfico, cultural, el sistema de atención que salud que brinda la atención prenatal, parto y puerperio, entre otros 7). Es razonable tener en cuenta la importancia del acceso a los servicios de salud y la calidad de estos para reconocer signos y síntomas de alarma del embarazo, como también la capacidad resolutiva para mujeres en riesgo de MM 8.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló que las mujeres pobres tienen menos probabilidades de recibir atención sanitaria adecuada, con profesionales cualificados, y que aproximadamente solo la tercera parte de las gestantes realizan cuatro o más consultas prenatales, los partos son atendidos por profesionales de la salud y reciben atención posnatal, situación que incide en el incremento de la razón de MM 2. En la última década, el porcentaje de atención prenatal en las gestantes peruanas a nivel nacional se ha incrementado a 97,5 %, y el parto institucional a 93,0 % 9. El 97,7 % de gestantes que residen en la zona urbana tuvieron parto institucional, sin embargo, como se mencionó, la RMM sigue siendo mayor que la reportada en los países desarrollados.

La Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud de Perú señala que las regiones que presentan mayor MM son Lima, La Libertad, Loreto, Piura y Cajamarca 10, siendo las principales causas directas la hemorragia, la hipertensión inducida por el embarazo y el aborto. La mayoría de las muertes maternas se producen en las zonas rurales, poco accesibles geográficamente y pobres, entre otras razones, hechos que reflejan la inequidad y la exclusión social de un país. No obstante, se observa que también muchas MM ocurren en la ciudad y en establecimientos de salud donde hay centros especializados para la atención del parto, con mayor capacidad resolutiva y alta cobertura del control prenatal 11.

La región de Callao, limítrofe con Lima, la capital de Perú, es fundamentalmente una zona urbana. Callao es una de las Direcciones Regionales de Salud (Diresas) que tiene mejor implementada la vigilancia epidemiológica en mortalidad materna, y emplea una ficha epidemiológica que incluye diversos aspectos personales, obstétricos, datos del embarazo, atención prenatal, parto y posparto, además de datos del establecimiento de salud, cuantifica los tiempos de demora para buscar atención, acceder a ella y recibir la atención requerida, y realiza la autopsia verbal de los casos de MM. Los casos de MM en el Callao se siguen reportando en hospitales y centros maternos públicos y privados que atienden las 24 horas del día, y son mayormente de causa directa 10. Estos establecimientos de salud, dada su cercanía con Lima, la capital, cuentan con el más alto nivel tecnológico para diagnóstico, y con personal de salud cualificado para resolver emergencias obstétricas y atención materna perinatal.

En la actualidad se han realizado diversas actividades para reducir la mortalidad materna, tales como la disminución del embarazo no deseado mediante el fortalecimiento de las acciones de promoción de la planificación familiar 12; el incremento de las atenciones prenatales tanto en la zona urbana como rural 9, lo que contribuye a mejorar la identificación de gestantes con mayor riesgo y con signos de alarma para mejorar el manejo de las complicaciones del embarazo, parto y posparto; la implementación del parto vertical en los establecimientos de salud permitiendo a la parturienta elegir la posición de dar a luz con el acompañamiento de la pareja u otro familiar 13, lo que ha incrementado la atención del parto institucional 9, y el empoderamiento de la mujer en torno a sus derechos a través de intervenciones educativas 14; sin embargo, aún se reportan muertes maternas tanto en la zona rural como en la urbana, como es el caso del Callao, en donde se cuenta con hospitales y personal especializado 10. Este panorama requiere un análisis más profundo de las causas de MM en la zona urbana, que incluya algunas características de la atención prenatal, el parto, el tiempo estimado en las demoras o retraso descrito por Deborah Maine 15, y la causa de la muerte materna 16 para proponer estrategias y acciones focalizadas que permitan disminuir las MM y consideren el contexto o escenario en donde se producen estas muertes. Por tanto, el objetivo del estudio fue identificar las causas de mortalidad materna en la región de Callao entre los años 2000-2015.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y población

Se realizó un estudio de serie de casos basado en la revisión de las fichas clínico- epidemiológicas de MM de la región de Callao. Los casos de MM fueron reportados por los hospitales y centros de salud maternos del sector público (Ministerio de Salud) que prestan atención a las gestantes no afiliadas al Seguro Social de Salud (Essalud), así como a hospitales de Essalud que brindan atención a gestantes aseguradas por el régimen contributivo de los trabajadores. Se incluyeron los casos de MM ocurridos en la región entre los años 2000 y 2015. Se excluyeron los casos de MM no obstétrica y aquellos en los que no se dispuso de la historia clínica. Se hizo muestreo consecutivo.

Procedimiento

Los casos de muerte materna fueron identificados en el registro de vigilancia de mortalidad materna de la Oficina de Epidemiología de la Dirección Regional de Salud del Callao.

Una vez identificados, se realizó la revisión de las historias clínicas y las fichas de Investigación Epidemiológica de Muerte Materna de los casos ocurridos en el periodo de estudio. Cabe señalar que la Oficina de Epidemiología de la Diresa Callao tiene en custodia los expedientes de MM que incluyen la historia clínica, la ficha epidemiológica de MM, el análisis de los Comités de Prevención de Muerte Materna y Perinatal a nivel local y departamental, y el informe cualitativo de la MM que se realiza en el marco de la normatividad peruana 14. Se empleó una ficha ad hoc que fue validada por juicio de expertos y puesta a prueba mediante un estudio piloto. La información de las demoras en la atención fue estimada por el personal de la Diresa Callao que realizó la investigación epidemiológica de los casos de MM y que fueron registrados en la ficha de Investigación Epidemiológica de Vigilancia de MM. Una vez recolectados los datos de las fichas clínico-epidemiológicas, y hecho el control de calidad, se continuó con el procesamiento de los datos.

Definición de variables

La mortalidad materna se clasificó, según la OMS, como la muerte de la mujer durante el embarazo, parto, o dentro de los 42 días posparto, por una causa relacionada o agravada por el embarazo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales 9. Se consideró MM obstétrica directa como aquella producida como resultado de una complicación obstétrica del estado gravídico (embarazo, parto o puerperio), intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos o una cadena de eventos originada en las circunstancias mencionadas 2. La MM obstétrica indirecta es la producida como resultado de una enfermedad preexistente o de una enfermedad que apareció durante el embarazo, parto o puerperio, y que no fue debida a causas obstétricas directas, pero se agravó por los efectos fisiológicos del embarazo 17. Las MM fueron agrupadas según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) 17.

Adicionalmente, se midieron las características sociodemográficas (edad, ocupación, nivel de escolaridad, estado civil), datos de la atención prenatal (control prenatal, número de controles prenatales, persona que realizó el control), datos del parto (lugar del parto, persona que atendió el parto), el plan de parto, la visita domiciliaria y signos de alarma registrados en el carné perinatal. La causa de MM se extrajo de la ficha clínico-epidemiológica que contiene la causa básica de defunción, mes, año y clasificación de MM según los protocolos de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud de Perú 14. Se estimaron los tiempos promedio de las demoras o retrasos descritos por Deborah Maine (demora en reconocer el problema, en tomar la decisión de buscar ayuda, en llegar al establecimiento de salud y en recibir el tratamiento adecuado) 15.

Análisis estadístico

Se construyó una base de datos en SPSS v. 22, y se realizó el control de calidad correspondiente. Se evaluó la normalidad de los datos mediante la prueba de Kolmogorov Smirnov, la variable edad fue recategorizada en adolescente (10 a 19 años), joven (20 a 29 años) y adulta (30 a 49 años), y luego se calcularon frecuencias porcentuales y promedios.

Aspectos éticos

El estudio se presentó a la Dirección Regional de Salud del Callao y fue aprobado por el Comité de Ética previo a su ejecución. Se asignaron códigos a los casos de MM para asegurar la confidencialidad de los datos.

RESULTADOS

Del total de 151 registros de muertes producidas en gestantes, parturientas o puérperas, se incluyeron 131 casos de MM que cumplieron los criterios de inclusión, y se excluyeron 3 casos de muertes incidentales (asfixia, accidente de tránsito) y 17 casos (11 %) de MM porque no se encontró la historia clínico-epidemiológica (Figura 1).

Figura 1 Distribución de muertes maternas en Callao, Perú, 2000-2015 

Entre las principales características sociodemográficas se encontró que de los 131 casos estudiados el 49,6 % [65/131] de mujeres fallecidas eran adultas, el 19,1 % [25/131] tuvieron bajo nivel de instrucción, el 51,9 % [68/131] eran amas de casa y el 68,7 % [90/131] tenía como estado civil casada o conviviente. En la Tabla 1 se presentan en detalle las características sociodemográficas.

Tabla 1 Distribución de variables sociodemográficas de muertes maternas. Diresa* Callao, Perú, 2000-2015 

Características n = 131 %
Edad
Adolescente 12 9,2
Adulta joven 52 39,7
Adulta 65 49,6
Sin dato 2 1,5
Nivel educativo
Analfabeto 1 0,8
Primaria 24 18,3
Secundaria 60 45,8
Superior 31 23,7
Sin dato 15 11,5
Ocupación
Estudiante 10 7,6
Ama de casa 68 51,9
Empleada 19 14,5
Independiente 7 5,3
Empleada hogar 2 1,5
Sin dato 25 19,1
Estado civil
Soltera 31 23,7
Casada/Conviviente 90 68,7
Viuda/divorciada/separada 2 1,5
Sin dato 8 6,1

* Diresa: Dirección Regional de Salud.

En relación con el control prenatal, el 63,6 % [49/77] tuvieron 4 o más controles, el 26,0 % [20/77] tuvo escrito en el carnet prenatal los signos de alarma que se presentaron durante el embarazo (incremento de peso inadecuado, anemia, periodo intergenésico corto, hiperémesis gravídica, etc.). El 93,5 % de las gestantes no tuvieron visita domiciliaria. En la Tabla 2 se presenta la distribución de otras características del control prenatal de las gestantes. Del total de las gestantes estudiadas, el 57,3 % [75/131] reconocieron el riesgo. En el 23,7 % [31/131] fue la propia gestante quien decidió pedir ayuda, en el 16,8 % [22/131] fue la familia, en 9,2 % [12/131] la pareja, y se desconoce en el resto. La mediana del tiempo que tardó la gestante desde el inicio de las molestias hasta que decidió pedir atención fue de 20 min. La mediana del tiempo que tardó la gestante para llegar al establecimiento de salud, luego de decidir pedir atención fue de 20 min, y la mediana de tiempo desde que llegó la gestante al establecimiento de salud hasta ser atendida fue de 7 min. El 69,4 % [93/131] de las fallecidas fueron hospitalizadas.

Tabla 2 Distribución de las características del control prenatal durante el embarazo de los casos de muerte materna. Diresa* Callao, Perú, 2000-2015 

Características del control prenatal n = 77 %
Número de cpn
< 1 a 3 28 36,4
4 a más 49 63,6
Lugar de atención prenatal
Primer nivel 37 48,1
Segundo nivel 11 14,3
Tercer nivel 17 22,1
Clínica 1 1,3
Otro 2 2,6
Sin dato 9 11,7
Visita domiciliaria
8 10,4
No 69 89,6
Número de visitas domiciliarias
Ninguna 72 93,5
Uno 3 3,9
Dos 1 1,3
Tres 1 1,3
Especifica signos de alarma en carné prenatal
20 26,0
No 57 74,0

* Diresa: Dirección Regional de Salud.

Según el tipo de causa obstétrica de MM, el 61,1 % [80/131] fue directa y 38,9 % [51/131] indirecta. Entre las muertes maternas por causa directa se destacan el 32,8 % [43/131] por trastornos hipertensivo del embarazo, 12,2 % [16/131] por hemorragia obstétrica y el 10,7 % [16/131] por aborto. El 38,9 % del total de abortos fueron atendidos en el segundo nivel de atención y el 38,9 % en el tercer nivel de atención de salud. El 50,0 % de los abortos fueron atendidos por el ginecólogo, la tercera parte de estos presentó hemorragia, el 27,8 % tuvo infección. De las causas indirectas se observó que el 16,8 % fueron otras patologías (lupus eritematoso sistémico, hígado graso, aneurisma, tromboembolismo, anemia hemolítica, hemorragia digestiva, pancreatitis aguda, entre otras), 15,3 % enfermedades infecciosas (tuberculosis, VIH, neumonía, bronconeumonía, AH1N1, brucelosis, estrongiloidiasis diseminada, entre otras), y 6,9 % procesos tumorales. En la Tabla 3 se señalan las MM por todas las causas.

Tabla 3 Distribución de las causas obstétrica de muerte materna. Diresa* Callao, Perú, 2000-2015 

Causa de muerte materna Nº = 131 %
Trastornos hipertensivos en el embarazo 43 32,8
Hemorragia obstétrica 16 12,2
Aborto 14 10,7
Infección relacionada con el embarazo 2 1,5
Embarazo ectópico 2 1,5
Mola hidatiforme 2 1,5
Otras complicaciones obstétricas 1 0,8
Indirecta
Otras patologías 22 16,8
Enfermedades infecciosas 20 15,3
Procesos tumorales 9 6,9

* Diresa: Dirección Regional de Salud.

El 48,1 % [63/131] de los casos fallecieron en establecimientos de atención del Ministerio de Salud, el 43,5 % [57/131] en Essalud y el 0,8 % [1/131] en establecimientos de salud de las Fuerzas Armadas. La mayoría de las muertes maternas se produjo en establecimientos del tercer nivel de atención [86,1 %], seguidos del segundo [6,9 %] y primer nivel de atención [3,1 %]. Según los momentos del fallecimiento, la mayor parte de MM se produjo durante el puerperio [68,7 %], seguido por el embarazo [24,4 %], aborto [3,8 %], parto [2,3 %], e ignorado [0,8 %]. Hubo dos MM [1,5 %] que ocurrieron en el domicilio. Del total de MM incluidas en el estudio no se encontraron datos de necropsias en ninguna de las fichas clínicas.

DISCUSIÓN

En el presente estudio se informa que, en la región de Callao, Perú, la MM directa es la más importante, con la hipertensión asociada al embrazo y la hemorragia como primeras causas. En cuanto a la mortalidad indirecta, la morbilidad previa al embarazo y las infecciones no obstétricas fueron las causas más frecuentes. El análisis de las demoras mostró que los tiempos de estas son de 20 min máximo.

Nuestros resultados muestran que las causas de MM son consistentes con la distribución de muertes maternas a nivel nacional 18, lo que evidencia mayor porcentaje de MM por causa directa y menor por causa indirecta 8. Sin embargo, el porcentaje de MM por causa directa es mucho menor que el reportado a nivel nacional y en la región La Libertad en el norte peruano, donde el 81,9 % de los casos de muerte materna fueron por causa directa 19,20. Al comparar con otros reportes internacionales de MM de causa directa, nuestro resultado fue mayor al 57 % reportado en Baja California (México) 21, menor del 82,5 % reportado en Puebla (México), y similar a lo encontrado en el Seguro Social de México, que osciló entre 50 a 63 % de MM 22.

La distribución de las causas directas más frecuentemente informadas en nuestro estudio es similar a la reportada en la región de La Libertad, en el norte peruano 20 y en todo el Perú 19, incluso en casos de MM en mexicanas atendidas en el Seguro Social 22, situación que no difiere del panorama mundial 23. El aborto constituye la tercera causa directa más frecuente en el Callao, el resultado es menor que lo observado en Ica 24 y Tacna 19, similar a lo reportado en el Perú 19 y menor que lo presentado en Chile 25; nuestros resultados son consistentes con el panorama mundial que señala que el aborto fluctúa entre el 7 al 9 % en países desarrollados, países en vías de desarrollo y en América Latina y el Caribe 23. Las condiciones y el personal que realiza el aborto, sobre todo el aborto inseguro, influirían en la ocurrencia de la MM en las regiones de Ica 24 y Tacna 19. Cabe comentar que el aborto en el Perú está penalizado, por lo que existen escasos registros hospitalarios, la mayoría son registrados como hemorragia o infección 8. En ese sentido, las mujeres que deciden interrumpir su embarazo acuden a lugares clandestinos que brindan atención en precarias condiciones y con personal que podría ser no especializado, lo que aumenta el riesgo de muerte materna. Tarqui-Mamani 26 reportó una prevalencia de alrededor del 15 % de la intención de interrumpir el embarazo en el Callao. Las causas indirectas encontradas en el estudio son más altas que las informadas a nivel nacional en los años 2012 y 2015 18,19, y mucho mayores que las reportadas en Argentina, donde se informó para el 2009 un incremento de la MM debido a las infecciones respiratorias, especialmente a la pandemia de influenza H1N1 27; por otra parte, ese mismo año hubo mayor MM por el virus de la influenza en México 28. Cerca del 9 % de las muertes maternas ocurrieron en adolescentes, cifra poco menor a la reportada para MM en Chile 29.

Sin duda, es preocupante que poco más del 40 % de las gestantes no hayan tenido un control prenatal, lo cual sería un factor de riesgo para MM. Nuestra cifra de control prenatal es menor a la reportado en Perú 19, pero mayor a la presentada en un hospital nacional de Puebla 30 y Baja California en México 21. Sería conveniente analizar la calidad y el contenido de la atención prenatal. Algunos estudios señalan que las gestantes que presentan alguna complicación durante el embarazo acuden al establecimiento de salud en un estado crítico 31, o acuden a servicios de salud de baja complejidad y de primer nivel de atención que no están preparados para resolver emergencias obstétricas 32.

Nuestros resultados respecto al análisis de las demoras difieren de lo reportado en La Libertad (región del norte peruano), donde se señala que existe una gran demora en la decisión de búsqueda de atención y en llegar al ES (entre una a más de 10 horas), y menos de 10 min para ser atendidas 20, situación que podría ser explicada porque el Callao es una región totalmente urbana, accesible, cuenta con centros maternos que atienden las 24 horas, hospitales de referencia con alto nivel resolutivo y recurso humano especializado. La explicación de la mortalidad, a pesar de no haber demoras, estaría dada porque la gestante llega al ES en una situación crítica, en donde el manejo de la emergencia obstétrica puede ser insuficiente a pesar de ser atendida en menos de 10 min. Al respecto, la normatividad peruana propone que las gestantes de alto riesgo sean atendidas por los especialistas en ginecoobstetricia, y que la referencia de las pacientes con complicaciones sea en forma oportuna y adecuada 14.

Entre las limitaciones del estudio se puede mencionar el posible sesgo de selección por no haber incluido el 11,6 % de las muertes maternas, sesgo de medición debido a que la fuente de información estuvo basada en las historias clínico-epidemiológicas de los casos que estuvieron disponibles en la Diresa Callao. Por otro lado, no se consideró el tiempo de residencia en la región de Callao, pudiendo haberse incluido algunas gestantes provenientes de otros lugares de Lima o provincias como MM registradas y notificadas por la DIRESA Callao, lo que llevaría a una sobreestimación de la frecuencia; sin embargo, hay que tener en cuenta que el Callao presenta un subregistro de 24,2 % de MM, que es discretamente mayor que el subregistro nacional 19. El diseño del estudio no permite generalizar los resultados a nivel nacional, pero aporta información para identificar las causas de MM en la región de Callao, y puede ser útil a fin de reorientar las políticas públicas para reducir la MM en la región.

CONCLUSIÓN

En la región de Callao, Perú, la principal causa de MM es la directa, principalmente debido a trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragia obstétrica y aborto, y en menor proporción la causa indirecta, sobre todo enfermedades infecciosas.

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Recibido: 29 de Noviembre de 2017; Aprobado: 21 de Noviembre de 2018

Conflicto de intereses: ninguno declarado.

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