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Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

Print version ISSN 0034-7434
On-line version ISSN 2463-0225

Rev Colomb Obstet Ginecol vol.70 no.1 Bogotá Jan/Mar. 2019

http://dx.doi.org/10.18597/rcog.3186 

Investigación original

CLASIFICACIÓN DE CESÁREAS SEGÚN EL MODELO DE ROBSON, UNIDAD OBSTÉTRICA, HOSPITAL GENERAL SAN FELIPE, HONDURAS, ABRIL-JUNIO DE 2017

Alma Iris Zúniga-Briceño1 

1 Doctor in Medicine and Surgery; specialist in Obstetrics and Gynecology; Subspecialist in Maternal and Fetal Medicine; Master in Health Administration. Faculty II, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Tegucigalpa (Honduras). aizb2013@gmail.com Centro de Investigaciones y Estudios de la Salud (CIES), Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (UNAN, Managua, Honduras).

RESUMEN

Objetivo:

clasificar las cesáreas según el modelo de Robson en la unidad obstétrica de un hospital de nivel medio de complejidad.

Materiales y métodos:

estudio descriptivo, transversal, llevado a cabo en unidad obstétrica del HGSF, Tegucigalpa, Honduras, entre abril y junio de 2017. Se seleccionan 89 de 477 historias clínicas de pacientes sometidas a cesárea electiva o de emergencia en el periodo del estudio mediante selección aleatoria probabilística. Se realiza análisis descriptivo de variables sociodemográficas, indicaciones clínicas/obstétricas y categorías del modelo de Robson. Se obtuvo autorización institucional.

Resultados:

la proporción de cesáreas en el periodo fue 59,8 % (477/797; IC 95 %:56,3-63,3). Se clasificaron 48/89 (53,9%) cesáreas estudiadas como embarazo “sin riesgo” (categorías 1-4); la indicación más frecuente en este grupo fue baja reserva fetal 22/48 (22/48*100 %) y desproporción céfalo-pélvica 16/48 (16/48*100 %). En el grupo “de riesgo” (categorías 5-10) en 41/89 (46,1 %) las indicaciones fueron desproporción céfalo-pélvica y presentación pélvica (8/41) (8/41*100 %) respectivamente. Los principales aportantes de cesárea fueron los grupos 1 (17/89; 19,1 %), 2 (20/89, 22,5 %) y 5 (20/89; 22,5 %) para totalizar 64,1 %.

Conclusión:

el modelo de Robson es aplicable en nuestro medio y la clasificación aporta información como herramienta de diagnóstico y vigilancia en la realización de cesáreas en una institución de segundo nivel.

Palabras-clave: cesárea; clasificación; indicadores de morbimortalidad; servicios de salud materna

INTRODUCCIÓN

La cesárea es un procedimiento que permite el nacimiento del feto a través de la pared abdominal (laparotomía) y del útero (histerotomía), cuando este se dificulta por vía vaginal o se requiere la extracción del feto de manera urgente por riesgo para la madre o para él.. Etimológicamente proviene del latín secare, que significa cortar 1. Anteriormente se consideraba una intervención temible porque producía elevadas tasas de morbimortalidad materno-fetal, mismas que han disminuido con el uso de antibióticos, mejores técnicas quirúrgicas, anestesia-analgesia y creación de bancos de sangre, por lo que es una cirugía útil, muy apreciada y, sin embargo, en algunas situaciones puede ser realizada sin una indicación obstétrica clara. En la actualidad es considerada la cirugía mayor más frecuentemente practicada 1. El incremento de los nacimientos mediante cesárea supera la frecuencia recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (15 %) y es negativa para los sistemas de salud por el incremento en los costos de la atención materna 2. A comienzos de la década de los noventa las tasas fluctuaban entre el 16,8 al 40 %, hoy en día se llega a frecuencias hasta del 70 % 1,3. En un reciente estudio sobre tendencias en la realización de cesáreas entre 1990-2014 que incluyó 150 países, los autores reportan un aumento del 19,4 % (1990-22,8 % al 2014-42,2 %) en su frecuencia en América Latina y el Caribe; en Asia del 15,1 % (1990-4,4 % al 2014-19,5 %); Oceanía del 14,1 % (1990-18,5 % al 2014-32,6 %); Europa con un 13,8 % (1990-11,2 % al 2014-25 %); y Norteamérica con el 10 % (1990-22,3 % al 2014-32,3 %) 4. En el caso particular de América Latina, aproximadamente de 11 millones de nacimientos anuales, dos millones de estos son cesárea, con una tasa promedio de 18 % 1 y valores de hasta 46 % en Colombia 2,5,6.

Además del incremento en los costos, la cesárea aumenta el riesgo de morbimortalidad materna y perinatal. Esta intervención se acompaña de complicaciones y discapacidad en un 12-15 %, y la morbilidad obstétrica severa se presenta en 0,05-1,09 % de las pacientes que son sometidas a ella, 1,2,7,8.

Por otra parte, se presentan complicaciones fetales, neonatales y un mayor ingreso a las unidades de cuidados intensivos neonatales 2,5,9. Lo anterior define la dimensión y magnitud de una problemática sanitaria que puede llegar en un futuro cercano a influir en la expansión de la cobertura de los sistemas públicos de salud 1,5,6, 10. En 2014, el Human Reproduction Programme de la OMS recomendó el modelo de Robson para evaluación inicial, investigación de procesos y definición de estrategias de disminución de realización de cesáreas en unidades obstétricas, además del seguimiento y la comparación entre unidades respecto a la frecuencia de cesáreas de acuerdo con el riesgo o la necesidad inicial de la embarazada, este modelo se basa en categorías derivadas de antecedentes obstétricos, curso del trabajo de parto y edad gestacional 12,5,6,8,11,12. Se ha descrito que para una adecuada toma de decisiones sobre las altas tasas de cesáreas es imperativo que las medidas por tomar estén basadas en datos confiables y en un análisis simple; además, cada unidad puede establecer criterios según los grupos de Robson donde se concentran el mayor número de cesáreas 13.

En Honduras se identifica una tendencia similar al aumento en la realización de cesáreas; en 1985, el Centro Latinoamericano de Perinatología-Organización Panamericana de la Salud (CLAP-OPS) reportó una prevalencia de cesárea de 9,3 % para este país, que en 1998, en instituciones terciarias como el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) pasó a 19,6 % y en el Hospital Escuela Universitario (HEU) en 2014 a 27,3 % 6,14,15. La creciente tendencia en la realización de cesáreas se constituye, por sí misma, en un problema de salud pública que debe ser abordado con estrategias adaptadas a cada contexto hospitalario.

De esta manera, el objetivo de este estudio fue clasificar las cesáreas según el Modelo de Robson en la Unidad Obstétrica del Hospital General San Felipe, de Tegucigalpa (Honduras), para evaluar la utilidad de este como herramienta de evaluación y monitoreo para identificación de grupos de bajo riesgo sometidos a cesáreas, y posteriormente definir estrategias dirigidas al control de su realización.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y población

Estudio descriptivo, transversal, llevado a cabo en la unidad obstétrica del Hospital General San Felipe (HGSF) de Tegucigalpa, Honduras, en el periodo de abril-junio de 2017. Esta es una institución hospitalaria púbica de mediano y alto nivel de complejidad que atiende a pacientes de bajo y alto riesgo obstétrico del sistema de salud. Se incluyeron las pacientes sometidas a cesárea electiva o de emergencia en el periodo de estudio. La muestra de 89 casos fue calculada de un universo de 477 historias clínicas de mujeres sometidas a cesárea electiva o de emergencia según indicación obstétrica correspondientes al periodo del estudio, una prevalencia esperada del 50 %, un margen de error del 10 % y un nivel de confianza del 95 %. Se realizó muestreo probabilístico mediante generación de tabla de números aleatorios utilizados para extraer los expedientes del listado general que se designó como universo (EpiTable 1.0, CDC, Atlanta, EUA, 2001).

Procedimiento

La revisión de historias clínicas fue realizada por un solo investigador ginecólogo-perinatólogo, aplicando un instrumento diseñado para tal propósito, previamente sometido a validación de contenido mediante prueba piloto, el mismo estaba compuesto por variables sociodemográficas, indicaciones clínicas/obstétricas y la clasificación de acuerdo con el modelo de Robson. Se realizó el control de calidad de datos mediante doble verificación posdigitación. La información del número de partos y cesáreas fue proporcionada por el Departamento de Estadística del hospital.

Variables medidas

Edad materna, escolaridad, estado civil, procedencia, etnia y ocupación. Las variables clínicas y obstétricas consideradas para poder realizar la clasificación en los grupos del modelo de Robson fueron paridad (nulípara, multípara), número de gestaciones, edad gestacional al momento del parto (mayor o igual a 37 semanas, < 37 semanas); presentación (cefálica, podálica/ pélvica, transversa/oblicua); multiplicidad de la gestación (embarazo único/múltiple); inicio del trabajo de parto (espontáneo, inducido) y antecedentes de cesárea; el diagnóstico de indicación de cesárea, y la clasificación del modelo de Robson en los 10 grupos recomendados.

Análisis estadístico

Se realizó descripción de variables nominales cualitativas, con frecuencias absolutas y relativas, con sus respectivos intervalos de confianza del 95 % (IC 95 %); mientras que para las variables de tipo cuantitativo se resumió la información con medidas de tendencia central y de dispersión, según las pruebas de normalidad de las variables. Se obtuvo proporción de partos por cesárea en la institución en el periodo del estudio reportada por el Departamento de Estadísticas, en donde el numerador es el número de cesáreas y el denominador el número total de nacimientos. Se presentan tablas de frecuencia. Se utilizó el programa Epi-Info 7.0 (CDC, Atlanta, GA, EUA, 2016).

Aspectos éticos

Se obtuvo autorización del comité de ética institucional para llevar a cabo el estudio y tener acceso a las historias clínicas. Se garantizó la privacidad de la información.

RESULTADOS

En la institución, la proporción de cesáreas sobre el total de partos del periodo en que se realiza el estudio fue 59,8 % (477/797; IC 95 %: 56,3-63,3).

En el grupo muestral estudiado, la media para la edad fue 26,4 años (+/- 5,9 años); el grupo más frecuente fue el de 18-35 años (92,1 %). El nivel de escolaridad más frecuente fue secundaria completa en 23 (25,8 %); 38/89 (42,7 %) provenían del área urbano marginal (Tabla 1).

Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de embarazadas atendidas en HGSF, Tegucigalpa, Honduras, abril-junio, 2017 

Características sociodemográficas Frecuencia Porcentaje
Edad
< 18 años 1 1,1
18-35 años 82 92,1
35 años 6 6,7
Nivel de escolaridad
Analfabeta 10 1,2
Primaria incompleta 9 10,1
Primaria completa 19 21,3
Secundaria incompleta 19 21,3
Secundaria completa 23 25,8
Universitaria incompleta 7 7,9
Universitaria completa 2 2,2
Estado civil
Unión libre 49 55,1
Soltera 21 23,6
Casada 19 21,3
Departamento de procedencia
Francisco Morazán 80 89,9
Comayagua 4 4,5
El Paraíso 4 4,5
Choluteca 1 1,1
Ocupación
Ama de casa 68 76,4
Estudiante 13 14,6
Comerciante 8 9
Características clínicas
Semanas de gestación:
< 37 semanas 2 2,2
37-40 semanas 77 86,6
Mayor de 40 semanas 10 11,2
Antecedente de cesárea
24 27,0
No 65 73,0
Clasificación del tipo de cesárea
Electiva 54 60,7
Emergencia 35 39,3
Total 89 100

Fuente: datos del estudio.

Respecto a las características clínicas se encontró que 77/89 (86,6 %) tenían de 37-40 semanas; 42/89 (47,2 %) fueron primigestantes; 24/89 (27,0 %) tenían antecedente de cesárea. Según la clasificación del tipo de cesárea se encontró que 54/89 (60,7 %) fueron electivas (Tabla 1).

En orden de frecuencia, las indicaciones obstétricas de cesárea en la muestra estudiada fueron desproporción céfalo-pélvica (DCP), 24/89 (27,0 %; IC 95 %: 18,1-37,4); baja reserva fetal, 23/89 (25,8 %; IC 95 %:17,1-36,2); presentación pélvica (pelvis completa), 8/89 (9,0 %; IC 95 %: 4-16,9); presentación podálica (pelvis incompleta), 6/89 (6,7 %; IC 95 %: 2,5-14,2); cesárea anterior, 7/89 (7,9 %; IC 95 %: 3,2-15,5); oligohidramnios severo, 6/89 (6,7 %; IC 95 %: 2,5-14,2); otras causas, 15/89 (16,7 %), estas eran antecedente de tres cesáreas y dos cesáreas, situación transversa, macrosomía fetal, distocia de la contractilidad, condilomatosis y placenta previa sangrante. En el grupo sin riesgo la indicación obstétrica de cesárea más frecuente fue la baja reserva fetal, 22/89 (24,7 %; IC 95 %: 16,2-35,0). En los casos clasificados como “embarazo con riesgo de cesárea” la indicación más frecuente fue DCP y presentación pélvica, 8/89 (9 %; IC 95 %: 4-16,9).

De acuerdo con la clasificación según el modelo de Robson, dentro del grupo de “embarazadas sin riesgo” de cesárea (grupos 1-4) se identificaron 48/89 (53,9 %; IC 95 %: 43,0-64,5); y en el grupo de “embarazadas con riesgo” de cesárea (grupos 5-10) se identificaron 41/89 (46,1 %; IC 95 %: 35,4-57) (Tabla 2).

Tabla 2 Clasificación categorías según modelo de Robson de las embarazadas HGSF, Tegucigalpa, Honduras, abril-junio, 2017 

Clasificación modelo de Robson Frecuencia Porcentaje
Grupo 1. Mujeres nulíparas con embarazo simple, en cefálica, ≥ 37 semanas en trabajo de parto espontáneo 17 19,1
Grupo 2. Mujeres nulíparas con embarazo simple en cefálica, ≥ 37 semanas, se les realizó inducción del trabajo de parto, o cesárea antes del inicio del trabaio de parto 20 22,5
Grupo 3. Mujeres multíparas sin cicatriz uterina previa, con un embarazo simple en cefálica, ≥ 37 semanas, y trabajo de parto espontáneo. iaual a 37 semanas v trabaio de oarto esoontáneo 5 5,6
Grupo 4. Mujeres multíparas sin cicatriz uterina previa, con un embarazo simple en cefálica, ≥ 37 semanas, a quienes se les realizó inducción del trabajo de parto o cesárea antes del inicio del trabajo de parto 6 6,7
Grupo 5. Todas las mujeres multíparas con antecedente de al menos una cicatriz uterina previa, con embarazo ≥ 37 semanas, en cefálica 20 22,5
Grupo 6. Todas las mujeres nulíparas con un embarazo simple en cefálica, en embarazo simple en presentación podálica 6 6,7
Grupo 7. Todas las mujeres multíparas con embarazo simple, en presentación podálica, con o sin cicatriz uterina previa 7 7,9
Grupo 8. Todas las mujeres con embarazos múltiples, con o sin cicatriz uterina previa con o sin cicatriz uterina orevia 1 1,1
Grupo 9. Todas las mujeres con embarazos simples, en presentación transversa u oblicua, con o sin antecedente de cicatriz uterina previa 6 6,7
Grupo 10. Todas las mujeres con embarazo de 36 semanas o menos, con o sin cicatriz uterina previa 1 1,1
Total 89 100

Fuente: datos del estudio.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio muestran que el modelo de Robson es aplicable en nuestro medio en Centroamérica; además, se encontró una proporción global de cesárea del 59,8 %; cifra elevada si se compara con la reportada por Jiménez et al. 2 en Bogotá (Colombia), quienes informaron una proporción de cesáreas del 37,0 % 2, pero similar si se compara con la reportada por Anaya et al.16 en Popayán (Colombia), del 53,10 % 16, y con la informada por Carreño et al.17 en un estudio comparativo entre dos hospitales en Chile, en este las proporciones de cesáreas fueron 55,7 % frente a 35,7 %, la primera similar a la encontrada en este estudio 17.

De acuerdo con los resultados generados con la aplicación del modelo de Robson en la unidad obstétrica, se encontró que los grupos considerados de bajo riesgo (grupos 1 y 2) aportaron entre el 19,1 y 22,5 % del total de cesáreas realizadas. El grupo 5 aportó el 21 % de las cesáreas realizadas, similar a lo reportado por Vargas et al. 18, quienes encontraron que el grupo 5 era el que más aportaba, con 65,2 %, y la reportada por Smithies et al. 19 con 75,1 % en este grupo 5 en Canadá 15. Nuestros resultados respecto a la frecuencia de cesáreas en gestantes consideradas de bajo riesgo son inferiores a los informados en un reporte de la OMS llevado a cabo en 120 centros obstétricos de 8 países de América Latina que incluyó 97.095 mujeres, y que reportó que las embarazadas clasificadas como de bajo riesgo por cesárea contribuyeron con un 60 % a la proporción de cesáreas realizadas. En ese estudio, el aporte de los grupos 1 y 2 a la proporción de cesáreas fue 18,3 y 15,3 % respectivamente 10, similar a lo encontrado en el nuestro 10. Así pues, los grupos 1, 2 y 5 se perfilan como el objetivo potencial en la implementación de un proceso de investigación de campo; el hallazgo del grupo 5 coincide con lo reportado por Aleem et al. 20 en una gran serie realizada en Egipto en el 2016, donde se encuentra que el grupo 5 aporta el 25,5 % de los casos; aunque el exceso de cesáreas en el grupo clasificado como sin riesgo fue de 14,2 % en total (grupos 1-4 Robson), cifra menor que la encontrada en este estudio que fue de 53,9 % (grupos 1-4 Robson) 19. No obstante, en el estudio de Anaya et al. 16 los grupos que más aportaron al total de cesáreas fueron el 5, 8 y 9, aunque el grupo 5 fue el que más aportó, con 12,17 % 17.

Como fortalezas de este estudio se señalan que fue realizado con selección aleatoria probabilística, y que el instrumento fue aplicado solo por el autor lo que garantiza la uniformidad al momento de hacer la clasificación al aplicar el modelo de Robson. Entre las limitaciones están el periodo de tiempo del estudio, ya que con más recursos podría haberse ampliado, además de realizarse en un hospital de segundo nivel y no incluir embarazadas no sometidas a cesárea como en otras publicaciones latinoamericanas 11, ya que se incluyeron únicamente mujeres sometidas a cesárea.

CONCLUSIONES

Se demuestra la aplicabilidad del modelo de Robson en la clasificación de las cesáreas como herramienta de diagnóstico y monitoreo de la proporción de cesáreas en una institución de segundo nivel. La vigilancia periódica de las indicaciones de cesárea identifica posibilidades de mejora de desempeño institucional para alcanzar las frecuencias recomendadas por la OMS. Se requieren estudios que evalúen intervenciones en los grupos en que las cesáreas podrían ser evitadas.

AGRADECIMIENTOS

Al doctor Carlos Ochoa, jefe del servicio de Obstetricia, Hospital General San Felipe, por su colaboración para que se llevara a cabo esta investigación. A la doctora Neyra Padilla, MSc, por la revisión de este manuscrito.

REFERENCIAS

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Recibido: 25 de Abril de 2018; Aprobado: 05 de Marzo de 2019

Conflicto de intereses:

ninguno declarado

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