INTRODUCCIÓN

La cesárea es un procedimiento que permite el nacimiento del feto a través de la pared abdominal (laparotomía) y del útero (histerotomía), cuando este se dificulta por vía vaginal o se requiere la extracción del feto de manera urgente por riesgo para la madre o para él.. Etimológicamente proviene del latín secare, que significa cortar ¹. Anteriormente se consideraba una intervención temible porque producía elevadas tasas de morbimortalidad materno-fetal, mismas que han disminuido con el uso de antibióticos, mejores técnicas quirúrgicas, anestesia-analgesia y creación de bancos de sangre, por lo que es una cirugía útil, muy apreciada y, sin embargo, en algunas situaciones puede ser realizada sin una indicación obstétrica clara. En la actualidad es considerada la cirugía mayor más frecuentemente practicada ¹. El incremento de los nacimientos mediante cesárea supera la frecuencia recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (15 %) y es negativa para los sistemas de salud por el incremento en los costos de la atención materna ². A comienzos de la década de los noventa las tasas fluctuaban entre el 16,8 al 40 %, hoy en día se llega a frecuencias hasta del 70 % ^1,3. En un reciente estudio sobre tendencias en la realización de cesáreas entre 1990-2014 que incluyó 150 países, los autores reportan un aumento del 19,4 % (1990-22,8 % al 2014-42,2 %) en su frecuencia en América Latina y el Caribe; en Asia del 15,1 % (1990-4,4 % al 2014-19,5 %); Oceanía del 14,1 % (1990-18,5 % al 2014-32,6 %); Europa con un 13,8 % (1990-11,2 % al 2014-25 %); y Norteamérica con el 10 % (1990-22,3 % al 2014-32,3 %) ⁴. En el caso particular de América Latina, aproximadamente de 11 millones de nacimientos anuales, dos millones de estos son cesárea, con una tasa promedio de 18 % ¹ y valores de hasta 46 % en Colombia ^2,5,6.

Además del incremento en los costos, la cesárea aumenta el riesgo de morbimortalidad materna y perinatal. Esta intervención se acompaña de complicaciones y discapacidad en un 12-15 %, y la morbilidad obstétrica severa se presenta en 0,05-1,09 % de las pacientes que son sometidas a ella, ^1,2,7,8.

Por otra parte, se presentan complicaciones fetales, neonatales y un mayor ingreso a las unidades de cuidados intensivos neonatales ^2,5,9. Lo anterior define la dimensión y magnitud de una problemática sanitaria que puede llegar en un futuro cercano a influir en la expansión de la cobertura de los sistemas públicos de salud ^1,5,6, ¹⁰. En 2014, el Human Reproduction Programme de la OMS recomendó el modelo de Robson para evaluación inicial, investigación de procesos y definición de estrategias de disminución de realización de cesáreas en unidades obstétricas, además del seguimiento y la comparación entre unidades respecto a la frecuencia de cesáreas de acuerdo con el riesgo o la necesidad inicial de la embarazada, este modelo se basa en categorías derivadas de antecedentes obstétricos, curso del trabajo de parto y edad gestacional ^{12,5,6,8,11,12}. Se ha descrito que para una adecuada toma de decisiones sobre las altas tasas de cesáreas es imperativo que las medidas por tomar estén basadas en datos confiables y en un análisis simple; además, cada unidad puede establecer criterios según los grupos de Robson donde se concentran el mayor número de cesáreas ¹³.

En Honduras se identifica una tendencia similar al aumento en la realización de cesáreas; en 1985, el Centro Latinoamericano de Perinatología-Organización Panamericana de la Salud (CLAP-OPS) reportó una prevalencia de cesárea de 9,3 % para este país, que en 1998, en instituciones terciarias como el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) pasó a 19,6 % y en el Hospital Escuela Universitario (HEU) en 2014 a 27,3 % ^6,14,15. La creciente tendencia en la realización de cesáreas se constituye, por sí misma, en un problema de salud pública que debe ser abordado con estrategias adaptadas a cada contexto hospitalario.

De esta manera, el objetivo de este estudio fue clasificar las cesáreas según el Modelo de Robson en la Unidad Obstétrica del Hospital General San Felipe, de Tegucigalpa (Honduras), para evaluar la utilidad de este como herramienta de evaluación y monitoreo para identificación de grupos de bajo riesgo sometidos a cesáreas, y posteriormente definir estrategias dirigidas al control de su realización.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

En la institución, la proporción de cesáreas sobre el total de partos del periodo en que se realiza el estudio fue 59,8 % (477/797; IC 95 %: 56,3-63,3).

En el grupo muestral estudiado, la media para la edad fue 26,4 años (+/- 5,9 años); el grupo más frecuente fue el de 18-35 años (92,1 %). El nivel de escolaridad más frecuente fue secundaria completa en 23 (25,8 %); 38/89 (42,7 %) provenían del área urbano marginal (Tabla 1).

Respecto a las características clínicas se encontró que 77/89 (86,6 %) tenían de 37-40 semanas; 42/89 (47,2 %) fueron primigestantes; 24/89 (27,0 %) tenían antecedente de cesárea. Según la clasificación del tipo de cesárea se encontró que 54/89 (60,7 %) fueron electivas (Tabla 1).

En orden de frecuencia, las indicaciones obstétricas de cesárea en la muestra estudiada fueron desproporción céfalo-pélvica (DCP), 24/89 (27,0 %; IC 95 %: 18,1-37,4); baja reserva fetal, 23/89 (25,8 %; IC 95 %:17,1-36,2); presentación pélvica (pelvis completa), 8/89 (9,0 %; IC 95 %: 4-16,9); presentación podálica (pelvis incompleta), 6/89 (6,7 %; IC 95 %: 2,5-14,2); cesárea anterior, 7/89 (7,9 %; IC 95 %: 3,2-15,5); oligohidramnios severo, 6/89 (6,7 %; IC 95 %: 2,5-14,2); otras causas, 15/89 (16,7 %), estas eran antecedente de tres cesáreas y dos cesáreas, situación transversa, macrosomía fetal, distocia de la contractilidad, condilomatosis y placenta previa sangrante. En el grupo sin riesgo la indicación obstétrica de cesárea más frecuente fue la baja reserva fetal, 22/89 (24,7 %; IC 95 %: 16,2-35,0). En los casos clasificados como “embarazo con riesgo de cesárea” la indicación más frecuente fue DCP y presentación pélvica, 8/89 (9 %; IC 95 %: 4-16,9).

De acuerdo con la clasificación según el modelo de Robson, dentro del grupo de “embarazadas sin riesgo” de cesárea (grupos 1-4) se identificaron 48/89 (53,9 %; IC 95 %: 43,0-64,5); y en el grupo de “embarazadas con riesgo” de cesárea (grupos 5-10) se identificaron 41/89 (46,1 %; IC 95 %: 35,4-57) (Tabla 2).

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio muestran que el modelo de Robson es aplicable en nuestro medio en Centroamérica; además, se encontró una proporción global de cesárea del 59,8 %; cifra elevada si se compara con la reportada por Jiménez et al. ² en Bogotá (Colombia), quienes informaron una proporción de cesáreas del 37,0 % ², pero similar si se compara con la reportada por Anaya et al.¹⁶ en Popayán (Colombia), del 53,10 % ¹⁶, y con la informada por Carreño et al.¹⁷ en un estudio comparativo entre dos hospitales en Chile, en este las proporciones de cesáreas fueron 55,7 % frente a 35,7 %, la primera similar a la encontrada en este estudio ¹⁷.

De acuerdo con los resultados generados con la aplicación del modelo de Robson en la unidad obstétrica, se encontró que los grupos considerados de bajo riesgo (grupos 1 y 2) aportaron entre el 19,1 y 22,5 % del total de cesáreas realizadas. El grupo 5 aportó el 21 % de las cesáreas realizadas, similar a lo reportado por Vargas et al. ¹⁸, quienes encontraron que el grupo 5 era el que más aportaba, con 65,2 %, y la reportada por Smithies et al. ¹⁹ con 75,1 % en este grupo 5 en Canadá ¹⁵. Nuestros resultados respecto a la frecuencia de cesáreas en gestantes consideradas de bajo riesgo son inferiores a los informados en un reporte de la OMS llevado a cabo en 120 centros obstétricos de 8 países de América Latina que incluyó 97.095 mujeres, y que reportó que las embarazadas clasificadas como de bajo riesgo por cesárea contribuyeron con un 60 % a la proporción de cesáreas realizadas. En ese estudio, el aporte de los grupos 1 y 2 a la proporción de cesáreas fue 18,3 y 15,3 % respectivamente ¹⁰, similar a lo encontrado en el nuestro ¹⁰. Así pues, los grupos 1, 2 y 5 se perfilan como el objetivo potencial en la implementación de un proceso de investigación de campo; el hallazgo del grupo 5 coincide con lo reportado por Aleem et al. ²⁰ en una gran serie realizada en Egipto en el 2016, donde se encuentra que el grupo 5 aporta el 25,5 % de los casos; aunque el exceso de cesáreas en el grupo clasificado como sin riesgo fue de 14,2 % en total (grupos 1-4 Robson), cifra menor que la encontrada en este estudio que fue de 53,9 % (grupos 1-4 Robson) ¹⁹. No obstante, en el estudio de Anaya et al. ¹⁶ los grupos que más aportaron al total de cesáreas fueron el 5, 8 y 9, aunque el grupo 5 fue el que más aportó, con 12,17 % ¹⁷.

Como fortalezas de este estudio se señalan que fue realizado con selección aleatoria probabilística, y que el instrumento fue aplicado solo por el autor lo que garantiza la uniformidad al momento de hacer la clasificación al aplicar el modelo de Robson. Entre las limitaciones están el periodo de tiempo del estudio, ya que con más recursos podría haberse ampliado, además de realizarse en un hospital de segundo nivel y no incluir embarazadas no sometidas a cesárea como en otras publicaciones latinoamericanas ¹¹, ya que se incluyeron únicamente mujeres sometidas a cesárea.

CONCLUSIONES

Se demuestra la aplicabilidad del modelo de Robson en la clasificación de las cesáreas como herramienta de diagnóstico y monitoreo de la proporción de cesáreas en una institución de segundo nivel. La vigilancia periódica de las indicaciones de cesárea identifica posibilidades de mejora de desempeño institucional para alcanzar las frecuencias recomendadas por la OMS. Se requieren estudios que evalúen intervenciones en los grupos en que las cesáreas podrían ser evitadas.