INTRODUCCIÓN

El microbioma vaginal está dominado por especies de Lactobacillus y miembros de las familias Clostridiales, Bacteriodales y Actinomycetales¹. Dentro del género Lactobacillus, las especies más frecuentemente aisladas son: Lactobacillus gasseri, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus jensenii y Lactobacillus iners; estas bacterias, productoras de ácido láctico, protegen la mucosa del tracto urogenital de microrganismos patógenos mediante: a) la adherencia específica al epitelio, lo que bloquea su asentamiento; b) la producción de compuestos antimicrobianos que mantienen pH < 4,5 y tienen un efecto microbicida; c) la coagregación con los patógenos, que potencia su efecto microbiocida ²; el papel crítico en la inhibición de la infección bacteriana y micótica en el tracto urogenital ³. Cuando este microbioma se altera, se pueden desencadenar infecciones por hongos, o alteración de la flora vaginal conocida como vaginosis bacteriana (VB), que pueden cursar con inflamación (vaginitis) y ser sintomáticas (prurito, mal olor, etc.) o asintomáticas ⁴. En el primer caso, la vaginitis puede ser el resultado de la proliferación de agentes endógenos, como especies de Candida spp., o por agentes exógenos transmitidos sexualmente, como Trichomonas vaginalis. La VB es el resultado del desbalance del ecosistema vaginal, que conlleva un desplazamiento de las especies de Lactobacillus spp. por la proliferación de bacterias anaerobias y bacterias tipo Gardenella ⁵.

Durante el embarazo, la infección por Candida se da como consecuencia del incremento de hormonas sexuales como la progesterona, que genera en el epitelio vaginal una disminución de la respuesta celular local, mediada por su acción inmunomoduladora sobre linfocitos T y polimorfonucleares, y de los estrógenos que aumentan el glicógeno del tejido vaginal, y crean un ambiente rico en carbono para el desarrollo de la levadura ⁶. En particular, los estudios de Leli et al. indican que las mujeres embarazadas tienden a presentar mayor frecuencia de colonización asintomática por Candida spp, que sus contrapartes no embarazadas (46,5 % vs. 16,0 %) ⁷. Igualmente, este tipo de infección se ha asociado con un incremento del riesgo de corioamnioitis, síndrome de vestibulitis vulvar y parto prematuro durante el tercer trimestre de gestación ^8,9. En el caso de infección neonatal, la principal fuente de adquisición de Candida albicans es el canal del parto, a diferencia de otras especies que se asocian en mayor medida a una transmisión horizontal ¹⁰. El diagnóstico de vaginitis por Candida spp. se basa en la observación de levaduras más hifas o pseudo­ hifas en el montaje con KOH al 10 %, y más de 5 leucocitos por campo en la tinción de Gram como indicador de respuesta inflamatoria vaginal (RIV). Además del aislamiento selectivo de la levadura en el agar Sabouraud, el realizado en agares cromogénicos permite la diferenciación de C. albicans^5,11,12 presente en el 90 % de los casos, de otras especies como C. glabrata, C. parapsilosis y C. tropicalis, el cultivo es considerado el patrón de oro.

Por otro lado, las mujeres embarazadas que cursan infecciones asintomáticas por el protozoo Trichomonas vaginalis pueden transmitirlo verticalmente durante el parto al recién nacido, y producirle una infección genitourinaria o una neumonía neonatal ^9-11. El diagnóstico incluye un examen microscópico directo del flujo, una tinción de Giemsa y el cultivo del protozoo; este último es el método de referencia para el diagnóstico, con una sensibilidad del 98 % ⁵.

Otra etiología que durante el embarazo está relacionada con resultados adversos como mayor riesgo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas y, posiblemente, aborto espontáneo, es la VB ¹³. En este caso, el incremento del número de bacterias anaerobias o facultativas facilitaría el desencadenamiento de estos resultados ¹⁴. El diagnóstico puede ser efectuado aplicando los criterios clínicos y microbiológicos propuestos por Amsel ¹⁵, y analizando los morfotipos bacterianos presentes en la tinción de Gram, de acuerdo con los criterios de Nugent, método de laboratorio considerado el estándar de oro ⁵.

De esta manera, las infecciones asintomáticas pueden predisponer a una colonización ascendente del tracto vaginal, infiltración de las membranas fetales e invasión de la cavidad amniótica, con el consecuente daño fetal que desencadenan los procesos infecciosos, y que constituyen una de las razones más frecuentes de morbilidad materna, y morbilidad y mortalidad perinatal ^16-19.

Es poco lo que se conoce en nuestro medio sobre la magnitud y las implicaciones de la infección asintomática de mujeres gestantes en el tercer trimestre de la gestación por estos agentes potencialmente patógenos. La información sobre la frecuencia de la colonización y los resultados perinatales y maternos de las mujeres con infección asintomática serviría para determinar si se requieren intervenciones en estas mujeres o programas poblacionales.

Este estudio busca hacer una aproximación al problema de la frecuencia, por tanto, su objetivo fue establecer la prevalencia de agentes microbiológicos potencialmente patógenos en el exudado vaginal de una muestra de gestantes asintomáticas del departamento del Atlántico, Colombia.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Durante el periodo de observación se seleccionaron 300 pacientes asintomáticas potencialmente candidatas a formar parte del estudio, de las cuales 260 cumplieron con los criterios de inclusión­exclusión; de estas, 226 (86 %) gestantes otorgaron su consentimiento para la participación en el estudio (Figura 1). De las 226 gestantes que participaron en el estudio, 53 residían en la ciudad de Barranquilla, 20 % en Soledad y 27 % en otros municipios del departamento; las gestantes tenían una edad promedio de 24,5 años (± 6,0 DS). En cuanto a la escolaridad, el 10,6 % había cursado solo la primaria, el 75,2 % había completado su secundaria, y el 14,2 % tenía un nivel superior de escolaridad.

Figura 1 Procedimiento para la inclusión de las gestantes al estudio 

El 77,4 % de las gestantes había iniciado su vida sexual en el rango entre 15 y 19 años, el 14,2 % después de los 19 años y el 8,4 % entre los 10 y 14 años. Al momento del estudio, el 48 % había tenido más de un compañero sexual, la edad promedio de la madre al tener su primer hijo fue de 20 años, con un mínimo de 13 años y un máximo de 38. El 25 % (n = 57) de las gestantes tenía abortos como antecedentes; el 12,3 % (n = 28) trabajo de parto pretérmino; el 40,2 % (n = 91) ITU, y 2 (1 %) tenían antecedente de alguna enfermedad de transmisión sexual.

La prevalencia general de las alteraciones en la microbiota vaginal fue de 24,8 % (56/226). De esta, el 55,4 % (31/56) fue debido a vaginitis y el 44,6 % (25/56) por vaginosis. Al discriminar por tipo de patógenos observamos que la prevalencia de infección asintomática por Candida se presentó en 13,3 % (30/226), y en infección por T. vaginalis en 0,4 % (1/226). Dentro de los casos de vaginitis asociados a levaduras, el 70,0 % (n= 21) fue por C. albicans y 30,0 % (n= 9) por C. no albicans. Respecto a la prevalencia de VB cuando se aplicaron los criterios de Nugent para detectar morfotipos bacterianos asociados con alteraciones, se observó VB en 8,0 % (18/226) y una flora intermedia de 3,1 % (7/226); una categoría que, aunque no es diagnóstico de vaginosis, es considerada una alteración de la flora vaginal normal. La prevalencia por el test de Amsel fue del 7,1 % (n = 16). La RIV significativa estuvo presente en 56,7 % (17/31) de los casos de colonización por C. albicans o T. vaginalis.

DISCUSIÓN

Nuestros resultados encuentran una prevalencia general del 24,8 % (56/226) de agentes microbiológicos potencialmente patógenos en embarazadas asintomáticas de 35­37 semanas de gestación; la vaginitis por Candida es la más prevalente, con un 13,3 % (30/226), y la producida por T. vaginalis solo se presentó en el 0,4 % de los casos (1/226). La prevalencia de VB fue de 8 %.

Nuestros resultados son similares a los informados por Farr et al. en mujeres gestantes asintomáticas en Viena, Austria, quienes informan una frecuencia de C. albicans del 13,5 % ²², y son inferiores a los reportados por Touzon et al.²³ en gestantes asintomáticas a las que se les realizó cultivo para Candida spp. y T vaginalis, y prueba de Nugent para BV que informan una prevalencia de VB de 19 %, T. vaginalis del 1 % y por Candida spp. de 19,5 %, y a la prevalencia de colonización por Candida spp. informada por Leli et al. en Italia, quienes reportan una prevalencia del 35 % en mujeres embarazadas asintomáticas ¹³, y Duque et al. en Medellín, Colombia, que informan una prevalencia de 25,6 % de Candida spp. en 162 mujeres gestantes asintomáticas ²⁴. Además del estudio mencionado de Touzon et al., no encontramos reportes de detección de T. vaginalis en mujeres gestantes asintomáticas.

Respecto a la prevalencia de VB nuestros datos son similares a los presentados por Tolosa et al. en un estudio multicéntrico realizado en embarazadas asintomáticas que tenían entre 18­35 semanas de gestación, el cual señala una prevalencia de vaginosis en Colombia del 9 %; nuestros resultados son superiores a los informados en Irlanda (5,9 %) y Estados Unidos (5,8 %), e inferiores a los reportados en este estudio en Myanmar (15,6 %) y Zimbabue (24,4 %), con prevalencias inferiores a las informa­ das por Campos en Brasil ²⁵ (26,2 %) en mujeres gestantes de 14 a 24 semanas, o a los informados por Menguistie ²⁶ en Etiopía, quien reporta una prevalencia del 15,9 % en mujeres gestantes asintomáticas; sin embargo, no se presenta la edad gestacional a la que se hizo el estudio.

Como fortalezas del estudio se tiene el uso del patrón de oro para el diagnóstico microbiológico de la infección por Candida spp., T. vaginalis y VB en gestantes asintomáticas. Respecto a las limitaciones del estudio, en este no se incluyó la detección del Streptococcus agalactiae y el tipo de muestreo, lo que pudo llevar a sesgos de selección.

CONCLUSIONES

Existe una importante colonización del tracto genital inferior por gérmenes potencialmente patógenos en mujeres gestantes de 35 a 37 semanas. Se requieren estudios adicionales para determinar el beneficio de la tamización poblacional en términos de evitar los malos resultados maternos y perinatales, así como los sobrecostos que esto implica.