INTRODUCCIÓN

El cáncer del cuello uterino es el cuarto cáncer más común en mujeres en el mundo. Según datos de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés), en el año 2018 se presentaron a nivel global 569.847 nuevos casos de cáncer de cérvix y fallecieron 311.365 mujeres por esta causa, lo que representa el 7,7 % de todas las muertes por cáncer en mujeres, con un 89 % de estas muertes en países en desarrollo. En Colombia, el cáncer de cérvix ocupa el cuarto lugar en incidencia ajustada por edad y quinto en mortalidad ajustada por edad (12,7 y 5,7 por 100.000 mujeres-año respectivamente) ¹. El virus del papiloma humano (VPH) constituye el agente necesario para el desarrollo de las lesiones preinvasoras y el cáncer de cérvix. Hay más de 120 serotipos de VPH y se dividen en dos grupos (alto o bajo riesgo) dependiendo de su asociación con el desarrollo de cáncer invasor. Los serotipos de VPH que más se han asociado al cáncer de cérvix son el 16 y el 18, y son denominados de alto riesgo ².

La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) es la condición preinvasora del cáncer de cérvix, se caracteriza porque las células atípicas solo afectan el epitelio sin involucrar la membrana basal ³. La NIC se clasifica en lesión de bajo grado o NIC 1 y lesión de alto grado o NIC 2/NIC 3. La NIC 1 se refiere a la atipia celular que afecta el tercio inferior del epitelio. El 80 % de estas lesiones desaparecen por sí solas sin necesidad de tratamiento, y solo una pequeña porción progresa a cáncer. La NIC 2 implica atipia celular de los dos tercios inferiores del epitelio. Dependiendo del estatus del VPH, aproximadamente el 50 % de estas lesiones evolucionan a la normalidad, 32 % persisten y 18 % progresan a un NIC 3. En la NIC 3, las células atípicas afectan todo el espesor del epitelio; la regresión espontánea en este caso se encuentra entre el 32 al 47 %, con progresión a cáncer invasor si no hay tratamiento, entre el 12 al 40 % de los casos ^3,4.

Con el objetivo de realizar la identificación temprana y el manejo oportuno de las lesiones preinvasoras, se introdujeron en el mundo programas de tamización del cáncer de cuello uterino, inicialmente con citología, hoy con tipificación de VPH, como una herramienta fundamental en las actividades de prevención ⁵. En Colombia, la cobertura con citología alcanza el 72 % de la población y se ha logrado en los últimos 20 años un descenso en la incidencia y la mortalidad por cáncer de cérvix ^6,7. Sin embargo, la citología presenta algunas desventajas, entre ellas su baja sensibilidad (51 %) y problemas en su interpretación y seguimiento, ya que aproximadamente solo el 64 % de las citologías anormales continúan el proceso completo de diagnóstico y tratamiento de las lesiones del cérvix ⁸. Es por esto que, en 2014, en Colombia, se introdujo como prueba de tamización la tipificación de VPH para mujeres entre los 30 y 65 años ⁹. Esta estrategia ha demostrado ser costo-efectiva, pues al ser más sensible (90 %) hay menos posibilidad de dejar pasar lesiones de alto grado; además, al permitir aumentar los intervalos mayores entre la tamización, ante un resultado negativo (cada 5 años) los costos disminuyen ^8,10.

La colposcopia es la técnica estándar de evaluación del cuello uterino ante un resultado de citología anormal o un resultado positivo para virus de alto riesgo. Este examen orienta, mediante la identificación de imágenes anormales del epitelio del cuello uterino, la toma de la biopsia y, según su resultado, el paso que se debe seguir. Se ha descrito una sensibilidad para el diagnóstico de lesiones preinvasoras del 95 % y especificidad del 42 % ¹¹. Las imágenes observadas provienen de la visualización con el colposcopio (microscopio binocular estereoscópico que proporciona visión con profundidad de campo) de la mucosa y el tejido conectivo subyacente en condiciones basales y después de la aplicación de colorantes biológicos: ácido acético al 5 % y lugol ¹². Aunque es un procedimiento de relativa fácil ejecución, tiene algunas limitaciones debido a que se basa en una apreciación subjetiva que la hace un operador dependiente con alta variabilidad interobservador para NIC (kappa [k]: 0,17-0,72) ¹³. Para reducir esta variabilidad se han implementado índices colposcópicos que tienen como propósito orientar de forma sistemática la evaluación de las lesiones del cérvix por medio de sistemas de puntuación basados en características asociadas a un probable diagnóstico histológico, lo que ayuda al colposcopista a seleccionar las lesiones potencialmente más graves para tomar la biopsia, siendo el índice modificado de Reid el más utilizado ¹⁴. Este utiliza cuatro criterios colposcópicos (intensidad de la reacción acetoblanca, márgenes y superficies, vasos y captación de lugol) y asigna un puntaje de 0, 1 o 2 según los hallazgos identificados. A mayor puntaje, mayor probabilidad de predicción de lesiones de alto grado o invasivas ¹⁴. Strander et al. ¹⁵, en 2005, propusieron un nuevo índice, la escala Swede, la cual es una adaptación del índice de Reid pero más simplificada, a la que adicionan un quinto criterio: el tamaño de la lesión. En esta escala, el observador asigna a cada criterio un puntaje de 0, 1 o 2 para un total máximo de 10 puntos. Con base en el puntaje total se clasifica la lesión en una de tres categorías: 1. Normal o lesión intraepitelial de bajo grado: 0 a 4 puntos; 2. Lesión intraepitelial de alto grado: 5 a 6 puntos; 3. Lesión intraepitelial de alto grado o cáncer invasor: 7 a 10 puntos ¹⁶ Se han evaluado las características operativas de la escala Swede y se reporta que puntajes de 8 o más tienen una sensibilidad de 38 % y una especificidad de 95 % para la detección de lesiones de alto grado ¹⁷. Sin embargo, es poca la información respecto a la concordancia interobservador en la evaluación colposcópica utilizando la escala Swede.

El objetivo del presente estudio fue determinar la concordancia interobservador entre tres colposcopistas con diferente nivel de entrenamiento que, utilizando la escala Swede, evaluaron imágenes colposcópicas digitales estáticas de pacientes con alteraciones en la citología.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Se identificaron 299 pacientes que hacían parte de la población elegible. De estas fueron descartadas 48 (16 %) por no tener el set completo de fotografías. Un total de 251 pacientes participaron del análisis. El promedio de edad fue 35,6 años (desviación estándar [DE] ± 11,4); la mayoría estaba entre 30 a 64 años (58,8 %); el 64,9 % había cursado bachillerato; edad media de inicio de la vida sexual, 16,4 años (DE ± 2,2); mediana de número de partos, 2 (rango 0 a 12); mediana de número de contactos sexuales, 3,0 (rango 1 a 12). La alteración citológica más frecuente fue ASC-US en el 46,0 %, seguida de LIE-BG en el 38,2 % de los casos. El resultado histológico más frecuentemente reportado fue NIC 1: 39,0 %. El diagnóstico de cáncer se realizó en 25 pacientes (Tabla 1). La concordancia de los tres evaluadores con la histopatología fue pobre (senior 1: k= 0,13; senior 2: k = 0,22 y junior: k = 0,10). De acuerdo con el puntaje total asignado con la escala Swede se observa una distribución similar en las tres categorías para los evaluadores senior 1 y junior, a diferencia del evaluador senior 2 que reportó una mayor frecuencia de diagnóstico de categoría 1 (Tabla 2).

Con respecto a la puntuación para cada uno de los criterios de la escala, la “reacción acetoblanca” y el “tamaño de la lesión” fueron los que obtuvieron el mejor grado de concordancia (moderada) entre los dos ginecólogos con el mismo nivel de entrenamiento (k= 0,43; IC 95%: 0,33-0,53); el de menor concordancia (pobre), fue “vasos” (k = 0,10; IC 95 %: 0,05-0,17). Con respecto a la puntuación para cada uno de los criterios de la escala, la “reacción acetoblanca” y el “tamaño de la lesión” fueron los que obtuvieron el mejor grado de concordancia (moderado) entre los dos ginecólogos con el mismo nivel de entrenamiento (k= 0,43; IC 95 %: 0,33-0,53); y el de menor grado (pobre) fue “vasos” (k = 0,10; IC 95 %: 0,05-0,17) (Tabla 3).

Para la evaluación del puntaje total de la escala Swede hay una diferencia en los resultados dependiendo de la pareja analizada. La concordancia interobservador entre los dos ginecólogos con el mismo nivel de entrenamiento fue pobre (k= 0,38 IC 95%:026-0,44). Cuando se evaluó la concordancia entre dos ginecólogos con diferente nivel, se encontró divergencia: con uno de ellos (senior 1) el ginecólogo junior muestra una concordancia moderada (k= 0,45; IC 95 %: 0,35-0,53) y con el otro (senior 2) una concordancia pobre (k= 0,27; IC 95 %: 0,20-0,38) (Tabla 4).

DISCUSIÓN

Este estudio encontró una concordancia interobservador entre los especialistas que participaron que fue calificada como baja entre los dos del mismo nivel (k= 0,38) y entre dos con diferente nivel (k= 0,27) y moderada entre los otros dos con diferente nivel (k = 0,45) Con respeto a la concordancia en los criterios de la escala Swede entre los dos evaluadores del mismo nivel, se consideró como moderada para reacción acetoblanca y tamaño de lesión (k = 0,42) y como pobre para márgenes, captación de lugol y vasos (k = 0,17).

Nuestros resultados de concordancia interobservador son inferiores a los reportados por Nessa et al.²¹, quienes evaluaron la concordancia de la escala Swede a través de la colposcopia convencional entre enfermeras y ginecólogos en Bangladesh, e informan un valor de kappa de 0,85, e inferior al reportado por Taghavi et al.²², quienes señalan una concordancia de la escala Swede con colposcopia entre examinadores con experiencia (senior) con un kappa de 0,6.

En cuanto a la evaluación de los criterios de Swede, y dado que esta escala toma en cuenta los cuatro criterios de Reid, nuestros hallazgos son superiores para reacción acetoblanca y márgenes a los informados por de Massad et al. al aplicar la escala de Reid ²³, quienes informan un kappa de 0,22 para reacción acetoblanca y kappa de 0,24 para márgenes, y similares para los vasos atípicos con kappa de 0,11. Adicionalmente, la concordancia interobservador de la puntuación global de la escala Swede reportada en nuestro estudio coincide con lo reportado por autores que utilizaron la evaluación de imágenes colposcópicas con el índice de Reid. Ferris et al.²⁰ reportan una pobre concordancia interobservado, con un kappa de 0,36, entre tres colposcopistas expertos que evaluaron imágenes colposcópicas digitales de 3638 pacientes; Massad et al.²³ informan un acuerdo pobre, con un kappa de 0,26 entre dos colposcopistas usando imágenes digitales de 862 mujeres con reportes de citología ASC-US o LIEBG; Jerónimo et al.²⁴ reportan una concordancia interobservador baja con un kappa de 0,36 entre veinte colposcopistas con diferente nivel de experiencia quienes evaluaron imágenes colposcópicas digitales de 939 pacientes que hicieron parte del estudio ALTS, y Aue-Aungkul et al.²⁵ evaluaron la concordancia entre un ginecólogo oncólogo y un ginecólogo general quienes en consultorio evaluaron 135 mujeres, que informan un kappa de 0,37.

Un factor que ha podido afectar la concordancia es haber trabajado sobre imágenes digitales y no en pacientes en vivo; sin embargo, Taghavi et al.²² no encontraron diferencias en la concordancia entre investigadores senior en colposcopia viva y estática.

CONCLUSIONES

La concordancia interobservador en la evaluación de imágenes colposcópicas digitalizadas aplicando la escala Swede fue baja. Este estudio se limitó a imágenes digitalizadas estáticas con resultados de concordancia interobservador que se podrían extrapolar a una evaluación colposcópica directa.