INTRODUCCIÓN

La cesárea es un procedimiento salvador de vida para el feto, para la madre o para ambos, cuando se realiza con indicaciones clínicas claras, y ha contribuido a disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. Sin embargo, el rápido aumento de la tasa de cesáreas en las últimas décadas crea preocupación por la sobreutilización del procedimiento ¹, principalmente porque se ha asociado a aumento del riesgo de complicaciones y de mortalidad materna y perinatal ^2-5.

Actualmente, se registran altas tasas de cesárea en el mundo, tanto en países desarrollados como en vía de desarrollo ⁶. En Colombia se presentó un incremento del 24,9 % en 1998 a 45,7 % en el año 2013 ⁷. La situación no es diferente en el Hospital Universitario San Vicente Fundación (HUSVF) de Medellín (Colombia), en donde en un estudio que evaluó los partos entre los años 2011 y 2012, se evidenció una proporción de cesáreas del 43,1 %. Mediante la aplicación del modelo de Robson se identificó un exceso en la frecuencia de cesárea en los subgrupos de mujeres con embarazo a término y feto en cefálica, a quienes se les realizó inducción del trabajo de parto o se programó cesárea sin trabajo de parto, con respecto a otras instituciones de la región y del mundo ⁸. De nueve estudios evaluados que presentan información discriminada para la inducción en mujeres de estos subgrupos, grupo 2a de Robson correspondiente a las nulíparas y 4a correspondiente a mujeres con partos previos, la mayor proporción de cesáreas descritas ha sido 41,5 % ⁹ y 27,3 %, respectivamente ¹⁰.

La inducción es la estimulación artificial del trabajo de parto, antes de su inicio espontáneo, con la intención de lograr un parto vaginal. Es un procedimiento indicado cuando los riesgos de continuar el embarazo superan los riesgos asociados con el trabajo de parto inducido y el parto ¹¹. Las técnicas modernas varían según el estado del cérvix antes de la inducción e incluyen: los agentes de maduración para el cérvix desfavorable y los métodos de inducción del parto para el cérvix favorable. Entre los primeros se incluyen la administración local de medicamentos que ablandan y dilatan el cuello uterino, como las prostaglandinas, y los métodos mecánicos, que incluyen la inserción de catéteres o dilatadores directamente en el endocérvix. La oxitocina no se recomienda como método de maduración cervical, por su efecto limitado y por la existencia de alternativas más efectivas. En cuanto a los inductores del parto, se incluyen la administración de medicamentos sistémicos que estimulan las contracciones uterinas, como la oxitocina sintética, y los métodos mecánicos como la amniotomía ¹². En Estados Unidos se ha descrito una posible asociación entre la inducción del trabajo de parto y el aumento de la frecuencia de partos por cesárea, debido al incremento simultáneo y paralelo de ambos procedimientos ¹³; sin embargo, la verdadera relación entre ellos es contradictoria ya que varios metaanálisis han descrito más bien una disminución de la cesárea, incluso en subgrupos de mujeres con aparente mayor riesgo de ser sometidas a esta operación ^14-17.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) propone caracterizar y clasificar los eventos y los resultados en la población atendida en relación con las cesáreas en cada unidad de partos para deter- minar su propia tasa y analizar qué factores están influyendo en el alto porcentaje de procedimientos, para intervenirlos en busca de reducir la frecuencia ^18,19. El objetivo de este estudio fue describir las características del proceso de inducción del trabajo de parto y relacionar la inducción con el exceso de cesáreas previamente identificado en la institución en las mujeres a quienes se les realiza este procedimiento.

METODOLOGÍA

RESULTADOS

Se identificaron 2402 historias de los nacimientos registrados entre mayo de 2015 y octubre de 2016 y se incluyeron 289 mujeres que cumplieron con los criterios de inclusión en ese periodo.

La mediana de edad de las mujeres incluidas fue 24 años (RIC 20-31), 158 (54,6 %) eran nulíparas, 156 (53,9 %) tenían entre 37 y 38 semanas de gestación, 108 (37,3 %) entre 39 y 40, 23 (7,95 %) tenían 41 semanas y 2 (0,69 %) tenían 42 o más. La Tabla 1 presenta las indicaciones de inducción de trabajo de parto; 29 (10 %) tuvieron indicaciones no reportadas en la literatura: embarazo de 40 semanas, polihidramnios, comorbilidades asociadas como VIH, epilepsia, infección urinaria recurrente, trombocitopenia gestacional, masa ovárica, anemia de células falciformes y malformaciones fetales como megacisterna magna y tetralogía de Fallot. Un total de 149 (52 %) tuvo parto vaginal espontáneo, 2 (0,7 %) tuvieron parto instrumentado y 138 (48 %) parto por cesárea. Por otra parte, 96 de las 158 nulíparas (60,8 %), grupo 2a de Robson, y 42 de las 131 multíparas (32,1 %), grupo 4a, tuvieron parto por cesárea.

En 19 (6,6 %) se encontró el valor del puntaje de Bishop consignado en la historia clínica y 86 (29,8 %), aunque no tenían el puntaje directamente consignado en la historia clínica, contaban todos los parámetros necesarios para calcularlo. A 52 (18 %), el equipo tratante solo les asignó una calificación cualitativa, como cérvix favorable o desfavorable, y 132 (45,7 %) no tuvieron ningún dato que permitiera aproximarse a alguna clasificación. Un total de 66 (22,8 %) mujeres tuvieron criterios objetivos para considerarlas con puntaje de Bishop desfavorable, 54 de estas (81,8 %) recibieron algún método de maduración cervical y las otras 12 (18,2 %) recibieron oxitocina con esquema de inducción desde inicio (considerado como no pertinente). De estas mujeres con cérvix desfavorable en que se realizó maduración cervical, en 15 (27,8 %) se utilizó dinoprostona y en 39 (72,2 %) oxitocina, con dosis bajas e incrementos espaciados, lo cual no se calificó como incorrecto, a pesar de no ser el método ideal. Finalmente, 32 de las 66 mujeres (48,5 %) con cérvix desfavorable y 27 de las 39 (69,2 %) con cérvix favorable tuvieron parto vaginal. En la Tabla 2 se presentan las características de la inducción y algunas características del recién nacido.

A 108 de las 289 (37,0 %) pacientes llevadas a inducción de parto se les realizó cesárea por diagnóstico de inducción fallida. Una mujer pudo presentar una o más de una conducta incorrecta de manera simultánea. El diagnóstico se llevó a cabo antes de alcanzar la fase activa del trabajo de parto en 85 (78,7 %). A 67 se les diagnosticó inducción fallida con membranas íntegras y a 25 de las 38 que las tenían rotas al momento del diagnóstico, se les asignó este diagnóstico antes de 12 horas de ocurrida la ruptura, es decir, en 92 (87,6 %) no se cumplió la recomendación de esperar al menos 12 horas de ruptura de membranas antes de confirmar este diagnóstico. En 3 pacientes no se anotó en la historia clínica el estado de las membranas al momento del diagnóstico de inducción fallida. Al momento del diagnóstico, en la historia clínica se identificó que 42 (38,9 %) no tenían actividad uterina, en 23 (21,3 %) se consideró que era de mala calidad y en 12 (11,1 %) no se anotó ninguna referencia sobre la calidad de la actividad uterina. Cincuenta y cinco (61,0 %) no tuvieron al menos 24 horas de inducción antes de realizar la cesárea.

La dosis máxima de oxitocina fue menor de 8 mU/min en la mitad de las mujeres con diagnóstico de inducción fallida, ninguna llegó a la dosis máxima de 30 mU/min a pesar de no tener buena actividad uterina y algunas permanecieron con la misma dosis a pesar de no tener progresión. En ninguno de los casos de inducción fallida se cumplieron de manera simultánea todas las recomendaciones para su adecuada realización, por tanto, se catalogaron como inducciones mal conducidas. En la Tabla 3 se presentan otras condiciones características de los casos considerados como inducción fallida. Si en vez de utilizar el criterio más actualizado para definir trabajo de parto activo, 6 cm de dilatación, se hubiera utilizado el previo, 4 cm, la proporción de mujeres con diagnóstico de inducción fallida antes de llegar a la fase activa sería igualmente alta, 66 (61,1 %).

DISCUSIÓN

Este estudio encontró que en ninguna de las mujeres a quienes se les asignó diagnóstico de inducción fallida se cumplieron los criterios para considerar que la inducción fue bien conducida, requisito indispensable para aceptar como válido ese diagnóstico ²³. En muchos casos se utilizaron métodos de maduración cervical inadecuados, no se realizó evaluación objetiva del estado del cérvix antes del inicio de la maduración o la inducción, no se respetaron los tiempos mínimos recomendados de perfusión de oxitocina y de ruptura de membranas para declarar inducción fallida, y no se realizaron los incrementos regulares de oxitocina hasta la dosis máxima recomendada para lograr una adecuada conducción del trabajo de parto. Esto se reflejó en una alta proporción de cesáreas en las mujeres en quienes se realizó inducción del trabajo de parto y en una proporción de inducción fallida superior a lo reportado en la literatura, que fluctúa entre 20 y 30 % ²⁴.

Como consecuencia de estos hechos, la frecuencia de cesárea en este estudio es superior a la de 156 de los 157 ensayos clínicos incluidos en una revisión sistemática del tema de inducción ¹⁴, y comparable con el 47,4 % obtenido en un ensayo clínico en el que se incluyeron exclusivamente mujeres con embarazo prolongado y cérvix desfavorable, es decir, mujeres con mal pronóstico de parto vaginal ²⁵. Una primera explicación para este exceso de cesáreas en mujeres con inducción puede ser el método seleccionado para la maduración cervical cuando se requirió, dado que el más utilizado fue la oxitocina, y las revisiones sistemáticas apoyan el uso de misoprostol ²⁶, de prostaglandinas ²⁷ o de los métodos mecánicos ²⁸, y la oxitocina no hace parte de las recomendaciones de diferentes organizaciones ^20,29,30.

La mayor proporción de cesáreas es explicada por la inadecuada conducción de la inducción. En solo una tercera parte de las mujeres se hizo una valoración objetiva del estado del cérvix antes de iniciar la inducción. La inducción de mujeres con cérvix desfavorable disminuye la probabilidad de una inducción exitosa ³¹. La mayoría de las cesáreas se realizaron por diagnóstico de inducción fallida, y este se hizo antes cumplir con los criterios y el tiempo de inducción recomendados en la literatura.

La inducción del trabajo de parto se llevó cabo con oxitocina en la mayoría de las mujeres. Revisiones sistemáticas ^32,33 avalan la oxitocina en esquema de bajas dosis y de altas dosis como un método idóneo de inducción del trabajo de parto en presencia de cérvix favorable. Dosis de 8-12 mU min son las habitualmente necesarias para un adecuado trabajo de parto, con dosis máximas de 30 mU/min ^20,29, pero, para que esta sea efectiva, se debe garantizar su aplicación en perfusión continua, haciendo ajuste de la dosis cada 15 a 40 min de forma regular hasta garantizar buena actividad uterina, lo cual no se cumplió en este estudio.

Dentro de las fortalezas de nuestro estudio destacamos la revisión de todos los nacimientos en un periodo de 17 meses de forma secuencial, lo que disminuye el posible sesgo de selección y, adicionalmente, se hizo búsqueda exhaustiva de la información necesaria en las historias y sus registros complementarios. La principal fortaleza del estudio es que pone en evidencia una serie de factores modificables, en contraposición a la mayoría de la literatura consultada que se centra en identificar factores clínicos, sociales o demográficos, muchas veces no factibles de intervención ³⁴, adicional a que la literatura publicada sobre la evaluación de la adecuada inducción del trabajo del parto es escasa a nivel local e internacional. Por otro lado, dentro de las debilidades está el carácter retrospectivo debido la deficiencia o a la ausencia de muchos datos en las historias clínicas, lo cual puede influir en la interpretación de los resultados; por ejemplo, en un porcentaje importante de pacientes (63,6 %) no fue posible conocer objetivamente el grado de maduración cervical para poder clasificar la intervención inicial como maduración o inducción; de forma similar, no es posible discriminar entre la finalización del proceso de maduración cervical y el comienzo de la inducción con cuello favorable, así que asumimos el proceso y tiempo de inducción desde el momento en que se aplicó cualquier método por primera vez. Sin embargo, al tener como objetivo la evaluación del proceso que se aplica en la actualidad en la institución, esa ausencia de información se convierte en un hallazgo relevante por intervenir.

Esta falta de datos tendría una connotación de sesgo para un estudio que tenga pretensiones inferenciales o de extrapolación a otras poblaciones, sin embargo, en este caso, se convierte en un sustento adicional a la falta de cumplimiento de protocolos que lleva a toma de decisiones incorrectas o inoportunas.

CONCLUSIÓN

El exceso de cesáreas encontrado en las mujeres sometidas a inducción del trabajo de parto en la institución podría estar relacionado con fallas en el proceso de inducción y el diagnóstico errado de inducción fallida.