INTRODUCCIÓN

El nervio obturador surge del segundo, tercero y cuarto nervios lumbares, atraviesa el borde medial del músculo psoas, pasa lateralmente a los vasos hipogástricos y el uréter, y sigue por la pelvis menor hasta llegar al agujero obturador. Este es un nervio mixto, se divide en ramas anterior y posterior, y proporciona la función motora de los músculos aductores del miembro inferior y las fibras sensoriales a la articulación de la cadera, la rodilla y la cara medial del tercio medio e inferior del muslo ^1,2. Existen diferentes tipos de lesión del nervio peri- férico: neuroapraxia, axonotmesis y neurotmesis ³. La neurapraxia es una lesión desmielinizante con un buen pronóstico y con recuperación entre 2-3 meses cuando ocurre la remielinización y resuelve el bloqueo conductivo. La axonotmesis es la lesión nerviosa en la cual existe una disrupción axonal con preservación de las estructuras de soporte como el perineuro o epineuro; el pronóstico varía según la habilidad del axón para volver a crecer. Por último, en la neurotmesis hay una completa disrupción tanto de los axones como de las estructuras de soporte del nervio, con muy pocas probabilidades de recuperación sin intervención quirúrgica ³. La lesión del nervio obturador puede ser el resultado de seccionar, estirar o comprimir el nervio; además de su quemadura por electrocoagulación, la ligadura, el atrapamiento y la formación de neuromas son mecanismos comunes de lesión ⁴. Esta lesión, que tiene una incidencia entre el 0,5 ⁵ y 2 % ⁶, puede ocurrir asociada a instrumentación de partos complicados o procedimientos pélvicos por endometriosis o neoplasias malignas en las que se requiere disección de ganglios linfáticos o abordaje retroperitoneal en la fosa obturatriz ⁷. Ha sido descrita en cirugía pélvica laparoscópica en procedimientos urológicos y ginecológicos ⁸. Habitualmente se presenta en el momento de la disección del paquete ganglionar obturador. La lesión puede ser asintomática por compensación de los grupos musculares del muslo no afectados, o puede presentarse con dolor en la región medial del muslo o la ingle, debilidad en la aducción de la pierna por compromiso de los aductores y pérdida sensorial en el muslo medial del lado afectado ⁵, y alteración en la postura y la marcha ².

Su tratamiento es quirúrgico, ya sea por liberación del nervio o su reparación usualmente por microcirugía; la identificación de la lesión intraoperatoria es ideal ya que facilita su recuperación más temprana ⁹. Cuando no se hace detección de la lesión intraoperatoria el abordaje para la reconstrucción puede hacerse por diferentes vías: abierta o laparoscópica, esta última con ventajas como la magnificación de los tejidos lo que puede mejorar la precisión de la endosutura y, por ende, los resultados de la reparación ¹⁰.

El pronóstico de la sección de este nervio depende de la severidad de la lesión, sin embargo, cuando se realiza su reparación primaria usualmente los síntomas se resuelven completamente después de un año ³. El pronóstico de la lesión del nervio periférico se puede determinar con un estudio de electrodiagnóstico que permite definir el tipo y grado de lesión. Este estudio electrofisiológico aporta el potencial de acción motor compuesto (PAMc), con el cual se puede estimar el daño de lesión axonal o preservación del mismo, y se recomienda realizar a los quince días para encontrar cambios en el registro electrofisiológico de los potenciales de acción motor y sensitivo ³.

La rehabilitación de los pacientes en la fase aguda tiene objetivos dirigidos a la modulación del dolor y de los síntomas neuropáticos derivados de la lesión del nervio periférico, y lograr seguridad en la movilidad (marcha). Para la modulación del dolor se emplean técnicas no farmacológicas con modalidades físicas como crioterapia y electroterapia (TENS). Para alcanzar la seguridad en la movilidad (marcha), en fases iniciales se deben evaluar los grupos musculares indemnes que den estabilidad a la cintura pélvica, y, dependiendo de la seguridad de la marcha, establecer la necesidad de uso de dispositivos de asistencia en la movilidad tales como bastones ¹¹.

Es importante que los ginecólogos que practican cirugía laparoscópica y oncológica conozcan cómo identificar la lesión y su tratamiento, sin embargo, es escasa la literatura respecto al manejo de la lesión iatrogénica del nervio obturador, en especial en cuanto a las ventajas y desventajas de las diferentes alternativas y el tiempo quirúrgico en que se deben realizar.

Con el objetivo de hacer una revisión de la literatura de la presentación de este tipo de lesiones, así como de las técnicas utilizadas, el tiempo de su reparación y el pronóstico, se presenta el caso de una paciente con cáncer de cérvix estadio Ib1, que desarrolló neuropatía obturadora derecha después de una sección completa del nervio en una cirugía de ginecología oncológica por vía laparoscópica.

REPORTE DE CASO

Mujer de 29 años, que asiste a la Clínica de ginecología oncológica en el Instituto Nacional de Cance- rología, con diagnóstico compatible con carcinoma escamocelular infiltrante mal diferenciado. Esta institución es centro nacional de referencia para el cáncer ubicado en Bogotá, que atiende población del régimen subsidiado por el Estado y del régimen contributivo, en el sistema de seguridad social en Colombia. Al examen físico se evidenció una lesión macroscópica en el cérvix. Se realizan estudios de extensión con resonancia magnética nuclear de abdomen y pelvis reportada como normal y sin evidencia de lesión en cérvix. Se estadifica como un carcinoma escamocelular de cérvix estadio Ib1 (menor a 2 cm). La paciente refiere deseo de preservar su fertilidad por lo que en noviembre de 2017 fue llevada a traquelectomía radical más linfadenectomía pélvica bilateral por laparoscopia. En el procedimiento se obtiene producto de traquelectomía que se envía a biopsia por congelación, la cual reporta bordes y vértices libres de lesión.

Adicionalmente, durante el procedimiento de disección del paquete ganglionar obturador izquierdo se produce una lesión completa del nervio obturador con energía bipolar avanzada (ligasure^®) que se identifica en el acto operatorio (Figura 1). Se procede a realizar una reconstrucción con neurorrafia primaria término-terminal con sutura no absorbible (prolene 5-0^®) y puntos separados (Figura 2) vía laparoscópica. El reporte final de la patología informó carcinoma de células escamosas grandes no queratinizante, ulcerado, infiltrante, 5 x 8 mm de extensión horizontal, sin evidencia de invasión linfovascular, vértice y bordes libres de lesión y 43 ganglios linfáticos pélvicos negativos para compromiso tumoral. En la valoración posoperatoria, el grupo de rehabilitación indica estudios de neuroconducción y electromiografía a los 15 días del procedimiento que confirman lesión del nervio obturador izquierdo tipo axonotmesis con signos de reinervación (Figura 3). Al examen físico presenta clínica de dolor difuso en el muslo izquierdo, en cara anterior y lateral, intensidad 3-4/10 según escala análoga del dolor; en la evaluación de fuerza muscular se observa debilidad de flexores de cadera y aductores de cadera izquierdos (4/5 en la escala de fuerza muscular modificada). Presenta alteración en la velocidad de la marcha sin cambios en su patrón funcional. El estudio de electrofisiología mostró buen pronóstico dado que conservaba potencial de acción motor compuesto, reclutamiento normal y signos de reinervación, condición que orientó la estrategia de rehabilitación para optimizar la estimulación de la fibra muscular con electroterapia, además de la ejecución de ejercicios activos de aductores de cadera izquierda para lograr seguridad en la movilidad.

Figura 1 Nervio obturador con sección completa. 1) arteria vesical superior; 2) segmento distal del nervio obturador; 3) segmento proximal del nervio obturador 

Figura 2 Neurorrafia primaria con anastomosis término-terminal con sutura no absorbible: 1) arteria vesical superior; 2) nervio obturador 

Figura 3 Registro electromiográfico de ondas agudas positivas (denervación) de músculo adductor largo izquierdo (Nervio Obturador) con presencia de fibrilaciones 

Actualmente, la paciente se encuentra en observación y seguimiento por los servicios de ginecología oncológica y rehabilitación. Su más reciente control se realizó al año de la cirugía, sin evidencia de enfermedad oncológica y con recuperación motora completa y sensitiva en el muslo izquierdo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó revisión de la literatura registrada en la base de datos Medline vía PubMed. Los términos empleados para la búsqueda fueron: “Obturator Nerve”, “Lymph Node Excision”, “Trauma”, “Nervous System”. Se buscaron reportes y series de casos, así como revisiones de tema en pacientes con cáncer ginecológico sometidas a linfadenectomía pélvica realizada por vía laparoscópica, en idioma inglés y español, desde 1968 hasta septiembre de 2018. Se evaluó el sitio donde se realizó el estudio, su diseño, si la lesión fue advertida durante el acto operatorio, el momento de la reparación, el resultado funcional final y el tiempo de seguimiento.

RESULTADOS

Se identificaron 13 estudios de los cuales se incluyeron ocho para el análisis, que cumplían con los criterios de búsqueda; todos los estudios incluidos correspondieron a reportes de caso ^1,7,9,12-16. Un total de cuatro estudios incluyeron pacientes con diagnóstico de cáncer de cérvix ^7,13-15, tres con cáncer de endometrio ^1,9,13 y uno con cáncer de vulva ¹². En cuanto al momento del diagnóstico, seis de los casos presentaron sección completa del nervio advertida intraquirúrgicamente con reparación en el mismo tiempo quirúrgico ^1,9,12-14,16, un caso reporta una sección completa del nervio inadvertida y corregida a los 9 meses posterior al primer tiempo quirúrgico ¹⁵, y un caso no informa el tipo de lesión ⁷.

En cuanto al tipo de reparación, en cuatro casos se realizó por medio de anastomosis término-terminal ^9,12,13,16, en tres casos con reconstrucción utilizando injerto de nervio sural ^1,14,15, y un caso con neurolisis y anastomosis término-terminal ⁷, todos por vía laparoscópica.

El periodo de seguimiento para todos los casos presentó una mediana de nueve meses (6-12 meses), periodo en el cual tres pacientes no presentaron ningún déficit neurológico ^9,13,16, dos pacientes presentaron parestesias en el pie del lado afectado ^13,14 y tres pacientes déficit en los movimientos de aducción de la pierna ^1,7,12 (Tabla 1).

Nezath et al. describen que la cubierta del nervio debe alinearse con cuidado, asegurándose de que las fibras nerviosas no se retuerzan ni se tensen. La anastomosis término-terminal generalmente se realiza para evitar la tensión ya que el nervio se fija en sus puntos de entrada y salida de la pelvis ⁹.

CONCLUSIONES

Los estudios encontrados incluyen básicamente reportes de caso, la lesión más frecuente es la sección completa del nervio, se encuentran varias técnicas de reparación del nervio, la recuperación al año no es total en un importante número de casos reportados.