INTRODUCCIÓN

La agenesia vaginal es la ausencia congénita parcial o completa de la vagina, causada por dos trastornos principales: el síndrome de agenesia útero-vaginal o de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH), cuya prevalencia es de 1/5.000 nacidas vivas, y el síndrome de insensibilidad androgénica (AIS, por su sigla en inglés), con una prevalencia estimada de 1/50.000 nacidas vivas. En todos los casos hay ausencia o alteración estructural del útero, por lo cual siempre afecta las funciones sexual y reproductiva ¹.

Se han diseñado diferentes estrategias para crear una vagina, las cuales pueden ser agrupadas en técnicas quirúrgicas y métodos de dilatación mecánica. Las técnicas quirúrgicas pueden ofrecer un resultado definitivo inmediato o requerir del uso de algún tipo de molde vaginal por un tiempo variable, luego de la cirugía. Entre ellas están: los diferentes colgajos intestinales, la técnica de Williams con sus variantes, la técnica de Davydov y el uso de colgajos cutáneos de espesor total ². La técnica de Williams permite obtener un saco vestibular por medio de una vulvoplastia, sin disección del espacio rectovesical. No requiere del uso de dilatadores, sin embargo, tiene limitaciones anatómicas ³. Las técnicas de colgajos ileal y rectosigmoidal son las favoritas de muchos cirujanos, pero también son las más complejas y las que presentan mayor frecuencia de complicaciones graves ⁴. En el abordaje de Davydov, se recubre el espacio rectovesical ampliado con peritoneo, a través de una técnica laparoscópica ⁵.

En cuanto a la dilatación manual progresiva es una estrategia simple, pero requiere de más tiempo, disponibilidad de personal de apoyo entrenado y compromiso por parte de la paciente para el uso diario del dilatador ⁶. En esta alternativa se encuentran las técnicas de McIndoe y sus variantes, la de Shears y la de Vechietti ⁷. La técnica de Shears utiliza como estrategia la dilatación quirúrgica progresiva de los dos canales müllerianos que desembocan en la placa genital, a través del espacio rectovesical. No requiere recubrimiento tisular del espacio obtenido, pero sí del uso de dilatadores por tiempo variable ⁸. La técnica de McIndoe es también una modalidad compleja, en la cual se introduce un molde sintético recubierto de un colgajo de piel libre del muslo o del área glútea en el espacio rectovesical ⁹.

En 1979, Vecchietti publicó la experiencia acu- mulada durante 14 años de una técnica de dilatación por un medio quirúrgico relativamente simple en 307 casos de agenesia vaginal de diferente origen ¹⁰. En 1992, Gauwerky introdujo el abordaje laparoscópico ¹¹. Desde entonces, el volumen de la experiencia y los excelentes resultados a largo plazo han hecho que esta técnica tenga una amplia aceptación en Europa ¹². En nuestro caso, el proceso de conocimiento de la técnica y el instrumental apropiado, el cual es semejante al original, se obtuvo gracias a la colaboración de los profesores Bernard Hedon y François Laffargue, del servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Arnaud de Villeneuve en Montpellier, adscrito a la Universidad de Montpellier I, Francia.

Esta técnica es poco utilizada en Colombia y en la región latinoamericana, razón por la cual no se encuentra literatura respecto de las complicaciones de la misma o su eficacia, por lo que el objetivo de este estudio es describir la técnica de vaginoplastia de Vecchietti (TVV) en pacientes con agenesia vaginal secundaria a MRKH y AIS, y hacer una aproximación a la eficacia y a la seguridad del procedimiento.

MATERIALES Y MÉTODOS

Procedimiento

A partir del registro de los casos intervenidos en la institución desde que se instauró la técnica en el año 2007 se identificaron las mujeres intervenidas por esta técnica. El investigador principal obtuvo la información directamente de la historia clínica electrónica de la institución (SAP), por medio de un formulario especialmente diseñado para el estudio.

Estudios preoperatorios: en las pacientes con MKRH se descartaron malformaciones renales y vertebrales por medio de ultrasonido o resonancia magnética. Los casos de AIS requirieron de imágenes pélvicas para aclarar la condición de las gónadas y una medición de testosterona total. No se solicitó cariotipo cuando se disponía de estudio anatomopatológico de las gónadas. Todas fueron intervenidas con un procedimiento estandarizado que realizó el mismo cirujano principal.

Descripción de la técnica quirúrgica: las pacientes se hospitalizaron el mismo día del procedimiento e ingresaron a sala de cirugía. Bajo anestesia se realizó lavado, asepsia y antisepsia de la región perineal, y en posición ginecológica se practicó laparoscopia convencional con el puerto umbilical de 11 mm y los puertos pélvicos laterales de 6 mm. Se continuó con el abordaje perineal. Con el dedo índice de la mano no dominante en el canal rectal, se introduce una aguja con mandril 14 gauge en el espacio recto-vesical hacia el abdomen. Por medio de la laparoscopia se verifica que la aguja salga justo en el cordón fibroso que reemplaza al útero, sin comprometer la vejiga o el recto. Al aparecer la aguja en la cavidad abdominal se fija con una pinza fuerte provista de cerrojo, introducida por cualquiera de los puertos laparoscópicos pélvicos (figura 1).

Figura 1 Paso de la aguja con mandril desde el introito hasta la cavidad abdominal 

Se practica luego una cistoscopia para descartar la perforación de la vejiga. Si se demuestra perforación de la vejiga se retira la aguja y se repite el procedimiento hasta confirmar la posición correcta. Posteriormente, se extrae el mandril de la aguja y se pasan a través de ella dos hilos de polyglactin calibre 1 hasta la cavidad abdominal. Luego se reparan con una pinza Maryland y, en este momento, se retira la aguja. En el extremo perineal se anuda una esfera de teflón de alta densidad de 22 mm de diámetro a los dos hilos, cuidando de dejar suficiente longitud para retirarla días después (figura 2).

Figura 2 Hilos de polyglactin recuperados desde la pelvis por vía extraperitoneal 

Acto seguido, los hilos deben ser recuperados a través de cada puerto pélvico, uno de cada lado. Debido al riesgo de complicaciones intestinales, los hilos deben ser extraídos en un plano extraperitoneal. Para dicho efecto, se introduce por la incisión de la piel un instrumento “pescador” largo de acero, con la punta distal adaptada para recuperar los hilos. No se debe entrar a la cavidad sino buscar una disección extraperitoneal, superando el plano de los ovarios, hasta el punto donde se encuentran los hilos en el centro de la pelvis. El “pescador” rompe el peritoneo lo más cerca de los hilos y el ayudante toma uno de los hilos con la pinza de Maryland del otro puerto pélvico y lo introduce en el agujero presente en el extremo distal de este “pescador”. Se extrae trayendo el hilo en el plano extraperitoneal hasta el orificio en la piel, donde se repara. Se repite el procedimiento en el otro lado (figura 3).

Figura 3 Esfera de poliuretano anudada a los hilos, en proceso de tracción hacia arriba 

El retractor de Vecchietti es instalado en posición suprapúbica entre los dos puertos pélvicos. Enseguida, se montan los hilos en el mecanismo retractor de cada lado del aparato y se tensionan. Se dan las vueltas necesarias en ambos lados de manera que los hilos queden bien templados. El aparato queda sostenido en la pared abdominal solo por la tensión de los hilos a cada lado. La esfera ya no es visible (figura 4).

Figura 4 Aspecto final del retractor en el abdomen, con los hilos bajo tensión. La esfera ya no es visible 

Se debe practicar media vuelta diaria a cada uno de los fijadores durante los siete días posoperatorios, lo cual equivale a un centímetro de longitud, aproximadamente. No es necesario agregar analgesia adicional. La sonda vesical se deja hasta el alta por el riesgo de retención urinaria que puede producir la presión de la esfera sobre la uretra y el trígono vesical.

RESULTADOS

En el periodo de estudio se atendieron 16 pacientes con agenesia vaginal, de las cuales 13 cumplieron con los criterios clínicos para la realización de TVV y todas se incluyeron en esta investigación. Tres pacientes fueron excluidas por lograr relaciones sexuales satisfactorias durante la espera de la cirugía. De las 13 pacientes incluidas, 11 casos tenían diagnóstico de MRKH y dos casos tenían diagnóstico de AIS. Se contó con seguimiento trimestral de 11 de ellas (84 %) durante al menos un año. Una paciente no regresó después del alta y la otra luego del tratamiento de hematómetra no asistió al seguimiento (figura 5).

Figura 5 Flujograma de pacientes incluidas en el de técnica de Vecchietti en el Hospital Universitario San Vicente Fundación de Medellín entre 2007 y 2012 

La media de edad fue de 20,8 años (Rango: 14- 32). Los motivos de consulta fueron: en 9 (69,2 %) amenorrea primaria, en 3 (23 %) por apareunia y 1 (7,7 %) por dolor abdominal. Cuatro mujeres presentaban malformaciones asociadas: dos (15,4 %) tenían agenesia renal derecha, una (7,7 %) agenesia de peroné derecho, y una (7,7 %) luxación congénita de cadera derecha. En tres casos (23,0 %) se les había practicado laparoscopia en otras instituciones. Todos los procedimientos fueron laparoscópicos y el tiempo quirúrgico tuvo una media de 100 minutos (Rango: 60-180). La media del sangrado durante el procedimiento quirúrgico fue de 28,4 mL (Rango: 10-50). No hubo ninguna complicación asociada a la laparoscopia. En una paciente (7,7 %), se perforó la vejiga con la aguja. No hubo casos de paso rectal de la aguja. Las 13 pacientes obtuvieron una media de longitud vaginal al alta de 7,2 cm (Rango: 7-12). Con respecto a las complicaciones posoperatorias durante la observación, se presenta- ron se presentaron tres eventos (23,1 %). En un caso (7,7 %), la esfera rompió el tejido expandido y quedó retenida por el peritoneo, luego se extrajo y no generó consecuencias negativas excepto por el dolor al momento de retirarla. Otra paciente presentó dehiscencia de la sutura de una de las incisiones pélvicas que se sostenía en el retractor. Se presentó una complicación tardía (7,7 %) relacionada con sangrado persistente por granuloma de contacto con el molde, que en ese tiempo era de acrílico, el cual requirió varios curetajes bajo anestesia. En un caso de una menor de edad, se presentó oclusión definitiva del espacio vaginal logrado debido al rechazo insuperable del uso del molde vaginal en el contexto del tratamiento urgente de un hematómetra.

Un total de 11 pacientes expresaron dificultades menores durante las relaciones sexuales en los primeros seis meses (n = 11). Al año de seguimiento, 11 mujeres obtuvieron una profundidad vaginal media de 9,5 cm (Rango: 7-12) y fue posible introducirles el molde, sin molestias importantes. Las 11 pacientes manifestaron tener relaciones sexuales al año de seguimiento, de las cuales 10 (76,9 %) las consideraron satisfactorias. Una paciente (7,7 %) expresó la queja repetida de su compañero durante el coito, pero al examen permitía la introducción y apertura del espéculo desechable estándar de una manera fácil y amplia. Ninguna de las mujeres reportó problemas de lubricación. A las dos pacientes con AIS se les había realizado gonadectomía bilateral y recibían terapia hormonal con estrógenos orales (tabla 1).

DISCUSIÓN

Este estudio encontró que la TTV es segura, con baja frecuencia de complicaciones intra y posoperatorias, ninguna complicación seria, y eficaz en términos de funcionalidad y satisfacción de la paciente. Debido a que la única oclusión vaginal demostrada ocurrió en una paciente de 14 años, vale la pena considerar posponer este procedimiento, en lo posible, hasta cuando la mujer tenga necesidad de iniciar su vida sexual.

La técnica usada en nuestro servicio presenta variantes con respecto a la original. El paso de los hilos a través de una aguja desde el periné nos ha parecido más simple, cuando la comparamos con el paso desde la cavidad abdominal. Esta variante es descrita en otras publicaciones ¹³. La tensión diaria y la incomodidad del porte del retractor obligan a una hospitalización prolongada, la cual podría ser reducida con hospitalización en casa. No se hizo seguimiento de la calidad histológica del tejido vaginal obtenido, pero el aspecto al usar el espéculo no permitía diferenciarlo de una vagina normal. La respuesta sexual fue descrita como satisfactoria, lo cual no sorprende, pues esta depende en mayor medida del estímulo en el clítoris y las áreas vecinas.

En cuanto a la seguridad en nuestras pacientes no se presentaron las complicaciones publicadas en una revisión sistemática ¹⁴ que incluyó 162 estudios, que comparan las diferentes técnicas de neo- vagina, con 4326 pacientes entre los que se incluyen 939 casos de TVV. Los autores identificaron, en los casos tratados con TVV, 4 lesiones intestinales, 20 lesiones urológicas y 2 casos con hemorragia que requirieron transfusión de derivados sanguíneos. En cuanto a complicaciones posoperatorias inmediatas informan 24 infecciones, 5 hematomas y 2 necrosis de la cúpula vaginal. A largo plazo, informan 5 estenosis y 3 casos de granuloma, complicaciones también presentes en nuestro estudio. Cetin, en Turkia, en 62 casos tampoco informa complicaciones serías con esta técnica ¹³.

Respecto a la funcionalidad, nuestros resultados son similares a los informados por Pastor et al. en 42 casos intervenidos con la TVV, en los que informan una adecuada función sexual según el Índice de función sexual femenina ¹⁵.

CONCLUSIONES

La TVV es un procedimiento seguro, que permite obtener vaginas funcionales. Se requieren estudios con grupo control para tener una mejor evaluación de la eficacia de las diferentes técnicas de construcción de la neovagina.