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INTRODUCCIÓN
La interrupción voluntaria del embarazo es uno de los procedimientos más comunes en el mundo (1, 2). En el 2003, se realizaron aproximadamente 41’600.000 procedimientos y este número ha permanecido similar en los últimos diez años 3. La interrupción del embarazo puede ser un procedimiento legal, en el cual el Estado provee los medios a la mujer para tener una terminación segura de la gestación, o un procedimiento no legal cuando hay restricciones judiciales a este servicio, por lo cual, en muchas ocasiones, termina en interrupciones inseguras 4. El aborto inseguro es reconocido a nivel mundial como un problema de salud pública (5, 6). En América Latina, el 59,7 % de los abortos se consideran no seguros (IC 95 %: 32,7-72,2 %) 7, situación que afecta globalmente a las mujeres, en especial en países de medios y bajos ingresos, lo cual, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), explica el 13 % de la mortalidad materna en el mundo 8.
En Colombia, con la Sentencia C-355 de 2006, la Corte Constitucional 9 declaró exequible el artículo 122 del Código Penal que despenalizó el aborto cuando la mujer no desea continuar con la gestación por alguna de las siguientes tres situaciones: a) la continuación del embarazo constituye un peligro para la vida o la salud de la mujer, certificado por un médico; b) existe grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico; c) cuando el embarazo sea resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo, inseminación artificial, transferencia de óvulo fecundado no consentida, o de incesto. Adicionalmente, la sentencia no estableció límite en la edad gestacional para practicar el procedimiento, lo que permite que, en cualquier momento, se pueda realizar la interrupción voluntaria 10.
Los métodos para producir el aborto varían según la edad gestacional, sin embargo, los métodos para la atención del aborto en el primer y segundo trimestre son muy seguros, con una tasa en Estados Unidos de 6 muertes por un millón de abortos 11, aunque hay más complicaciones a mayor edad gestacional 12. Se ha descrito que, en Estados Unidos, entre el 10 y el 12 % de los abortos legales ocurre durante el segundo trimestre de gestación 13. En Suecia, el 10 % de los abortos se realiza luego de la semana 13 y solo el 1 % se presenta por encima de la semana 18 14. En el segundo trimestre se utiliza el tratamiento médico con mifepristone y misoprostol, con o sin legrado uterino; otros recomiendan la dilatación y el legrado 15. En el Hospital General de Medellín, el tratamiento para la interrupción voluntaria del embarazo varía dependiendo de la edad gestacional, según los lineamientos de la OMS 16. En Colombia, más de una década después, son escasas las publicaciones científicas que han estudiado el tema. Por esto, el objetivo de esta investigación fue hacer una aproximación a la seguridad del tratamiento médico quirúrgico empleado en mujeres que acuden a interrupción voluntaria del embarazo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población
Cohorte histórica descriptiva en la que se incluyeron mujeres con gestaciones menores de 26 semanas, que ingresaron para un procedimiento de interrupción voluntaria del embarazo al Hospital General de Medellín entre el 1º de enero de 2013 y el 31 de enero de 2014. Esta es una institución pública de tercer nivel de complejidad, centro de referencia para las pacientes ginecobstétricas de la ciudad de Medellín, Colombia. Se realizó muestreo consecutivo de todas las mujeres que cumplieron los criterios de inclusión.
Procedimiento
Las mujeres objetivo del estudio fueron identificadas a través de una base de datos construida por uno de los médicos obstetras que practica los procedimientos de interrupción voluntaria del embarazo. La fuente de información fue la historia clínica institucional. Uno de los investigadores entrenó a los demás en la búsqueda de la información en la historia clínica y en la extracción de los datos. Se aplicó un cuestionario diseñado por los investigadores (AC, DR), a través del cual se extrajo uniformemente la información de las características clínicas y de las complicaciones durante el tratamiento y hasta la salida de la institución. Los datos se digitalizaron en una hoja de cálculo de MS Office Excel 2010, desde donde se exportó, almacenó y procesó en una base de datos del programa estadístico SPSS® v21, licencia amparada por la Universidad CES.
Variables medidas
características sociodemográficas de la gestante, tales como: edad, escolaridad, seguridad en salud. Obstétricas: semanas de gestación, antecedentes de aborto, método de anticoncepción. Relacionadas con el procedimiento de interrupción voluntaria del embarazo: medicamentos, tipo de procedimiento, efectos no deseados, complicaciones asociadas al procedimiento y posteriormente durante la hospitalización, tiempo de hospitalización.
RESULTADOS
Se incluyeron 87 mujeres, a quienes se les practicó un procedimiento de interrupción voluntaria del embarazo. Al momento del procedimiento la mediana de edad fue 24 años (Rq = 12 años), el 50 % tenía 24 años o menos, el 14,9 % eran menores de 18 años. El 74,7 % residía en Medellín, el 66,7 % eran solteras, las otras vivían en unión libre o estaban casadas. El 73,6 % se encontraban desempleadas. Todas las pacientes se encontraban afiliadas al Sistema General de Seguridad Social de Salud colombiano, el 48,3 % al régimen subsidiado por el Estado, el 49,4 % al régimen contributivo de los trabajadores y un 2,3 % a otros sistemas.
En cuanto a los antecedentes ginecobstétricos, el 35,6 % de las mujeres habían estado embarazadas, el 32,2 % habían dado a luz al menos una vez y el 5,7 % refirió abortos previos; de estas, el 2,3 % dijo haber tenido abortos inducidos. En cuanto al método de anticoncepción, el 39,1 % no planificaba, el 14,9 % dijo utilizar métodos de emergencia, el 5,7 % anticonceptivo oral y el 2,3 % restante métodos de barrera. En 37,9 % no se encontró la información respecto a este punto en la historia clínica.
Motivos maternos para la solicitud de la interrupción del embarazo
La interrupción de la gestación fue solicitada en el 61.0 % por riesgo para la salud materna, de estas el 55,3 % de las mujeres por riesgo para la salud mental y en el 5,7 % por riesgo para la salud física, el 26,4 % por antecedente de violencia sexual y el 12,6 % por malformaciones fetales. De las mujeres con riesgo para la salud mental, el 10,3 % tenían antecedentes psiquiátricos y dos pacientes tenían diagnóstico previo de depresión mayor.
Para la interrupción voluntaria del embarazo, en el 100 % de las pacientes se incluyó misoprostol; en 70 pacientes (80,4 %) con edad gestacional menor a 18 semanas, el uso vaginal se complementó con aspiración manual endouterina. En las otras 17 gestantes (19,6 %) con gestación entre la semana 18 a 26, posterior al uso de misoprostol por vía vaginal y luego de la expulsión del producto se procedió a realizar el legrado uterino.
No hubo complicaciones en el grupo de misoprostol y aspiración manual. Los principales efectos no deseados fueron el dolor y las náuseas en un 15,0 %. En cuanto al grupo de misoprostol y legrado uterino, se presentó como complicación el sangrado uterino por retención placentaria en el 41.0 %, que cursó con hipotensión arterial en el 14.0 % de ellas. La estancia hospitalaria posterior al procedimiento varió entre 4 horas y 23 días (Rq = 23 horas), el 50.0 % de las mujeres permaneció en el hospital durante 24 horas o menos, siendo menor el tiempo de estancia para aquellas mujeres con menor edad gestacional
DISCUSIÓN
El presente estudio encontró que, en la interrupción voluntaria del embarazo, el misoprostol más la aspiración manual endouterina constituyen un tratamiento seguro y efectivo en las primeras 17 semanas de gestación, sin embargo, conjuntamente con el legrado uterino, entre las semanas 18 y 26 se acompaña de hemorragia en cerca del 40 % de las pacientes e hipotensión importante en cerca del 14 % de ellas.
Nuestros hallazgos respecto a la causa de la interrupción del embarazo difieren de lo informado por Darney et al. 17, que incluyó 1353 mujeres en un estudio de cohortes históricas en dos instituciones colombianas, una en Cartagena y otra en Medellín, las cuales solicitaron el aborto médico, principalmente por malformaciones fetales (44,7 %), violencia sexual (39,5 %) y salud física y mental de la mujer (13,2 %). Por otra parte, nuestros datos respecto a la violencia sexual son superiores a los informados en un estudio realizado en Chile con el 2,1 % 18.
En cuanto al dolor asociado al procedimiento, en nuestro estudio una de cada seis mujeres reportó dolor asociado, que es inferior a lo descrito en una revisión sistemática de Fiala et al. 19, la cual encontró que el nivel de dolor medido con escala análoga de dolor, asociado con el aborto médico durante el primer trimestre fue de 5 a 8 en 80 % de pacientes, y entre 20-80 % de las mujeres reportó dolor grave. El uso de misoprostol para el aborto médico durante el primer y segundo trimestre ha sido descrito por algunos estudios en los cuales se verifica la efectividad y la seguridad del mismo 15,20-22.
En cuanto a la hemorragia en las primeras 17 semanas, los datos de nuestro estudio son inferiores a los reportados por Meirik et al. 23, los cuales informan que el 37,0 % de las mujeres que recibieron misoprostol 3 horas antes de la aspiración manual endouterina presentaron sangrado, en comparación con el 7,0 % que presentaron esta complicación en el grupo de mujeres que recibieron placebo y aspiración.
Respecto a las mujeres con 18 a 26 semanas de gestación intervenidas se presentó hemorragia en el 41 % asociada a retención placentaria, lo cual coincide con los hallazgos de Grossman et al. 24, quienes describen mayores complicaciones asociadas con abortos médicos (29 %) en el segundo trimestre en relación con la dilatación y el curetaje (4 %), esto explicado por la mayor edad gestacional y la mayor frecuencia de aborto incompleto, placenta previa, placenta acreta y uso de anestesia general.
Los hallazgos de este estudio deben ser interpretados a la luz de las siguientes limitaciones: primero, los resultados están basados en registros de historia clínica que pueden estar influidos por sesgos de información. Segundo, no se contó con información de otros factores de riesgo que podrían relacionarse con la presencia de complicaciones. Tercero, no se hizo seguimiento de las pacientes luego de la salida institucional para verificar la presencia de complicaciones tardías, así como tampoco se hizo seguimiento del riesgo para la salud mental.
CONCLUSIONES
Este estudio encontró que la interrupción voluntaria del embarazo es un procedimiento seguro, con complicaciones menores en mujeres intervenidas antes de la semana 18 de gestación. En mujeres con 18 a 26 semanas se presentó hemorragia en cuatro de cada diez intervenciones, que no comprometió la vida. Además, en este grupo de mujeres el principal motivo para la interrupción voluntaria del embarazo fue el riesgo para la salud mental materna. Se requieren nuevos estudios que ayuden a consolidar información en torno a este importante tema.
