INTRODUCCIÓN

Después de mucho tiempo de invisibilidad, la mortalidad perinatal en general, y sus componentes de mortinatalidad y mortalidad neonatal, han empezado a tomar relevancia en la agenda pública de los últimos años en el mundo ^1,2. Actualmente, la tasa de mortalidad neonatal es una medida importante de salud de la población en el mundo porque una gran proporción (45 % en 2015) de las muertes de niños menores de cinco años ocurre en el primer mes de vida, y porque la tasa de mortinatos ha recibido más atención por el reconocimiento del gran número de fetos viables (2,6 millones en 2015) que mueren después de las 28 semanas de gestación ³, de los cuales una importante proporción son prevenibles. Una meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) es poner fin a las muertes prevenibles de recién nacidos y reducir la mortalidad neonatal a por lo menos 12 muertes por cada 1000 nacidos vivos para el año 2030 ⁴. De manera paralela, la estrategia “Cada recién nacido, un plan de acción para poner fin a las muertes evitables”, apoyada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se trazó la meta de que todos los países tengan 10 o menos mortinatos por cada 1000 nacidos vivos para el año 2035 ⁵.

El primer paso para dirigir los programas que abordan la mortalidad perinatal es la captura y clasificación precisa y coherente de las causas y las afecciones asociadas a esas muertes ⁶. A pesar de estos avances, se ha descrito que las muertes perinatales, en particular las de los mortinatos, siguen siendo mal capturadas y catalogadas por las diferentes clasificaciones existentes ⁷. Con la intención de mejorar este panorama, la OMS, con base en la décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10), desarrolló un sistema adaptado a la muerte perinatal (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - Perinatal Mortality ICD-PM; CIE-MP en español) que pretende superar las dificultades de las existentes ⁸. Con este nuevo sistema se espera que se puedan realizar comparaciones dentro y entre diversos entornos, e identificar tendencias, brechas y factores modificables para contribuir a la prevención de futuras muertes ⁹. Sin embargo, se ha documentado que para el uso de este tipo de clasificaciones prima la tradición: en una revisión sistemática, de 81 clasificaciones de mortalidad perinatal evaluadas, la mayoría son utilizadas casi que exclusivamente por el grupo desarrollador y solo una tercera parte se ha utilizado en más de un país o con más de 1000 casos ⁷.

Los autores de una revisión de los diferentes sistemas de clasificación identificaron el ICD-PM de la OMS como el primer sistema de clasificación universal y señalan que, con una aplicación generalizada, tiene el potencial de abordar la carga mundial de muertes perinatales. Por otro lado, consideran que se requieren investigaciones para evaluar el rendimiento del sistema y los diferentes enfoques de implementación ⁶. Apoyados en esta necesidad, el objetivo de este estudio fue evaluar la factibilidad de aplicar el sistema de clasificación CIE-MP a partir los registros vitales oficiales y, a la vez, describir las causas de mortalidad perinatal en el departamento de Antioquia.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

En el periodo de estudio, la base de datos oficial contenía 5694 registros de muertes perinatales. Después del proceso de depuración descrito, 3901 registros cumplieron los criterios de inclusión, y en 1793 registros existían suficientes elementos para considerar que correspondían a abortos, embarazos ectópicos o enfermedad trofoblástica. De estas 3901 muertes perinatales, un total de 1404 (36,0 %) se presentaron antes del parto, 378 (9,7 %) en el intraparto, 1760 (45,1 %) en el periodo neonatal y 359 (9,2 %) casos no contaban con información del momento del fallecimiento con relación al parto, lo que impidió asignarles la clasificación CIE-MP. Se identificaron 2157 casos con peso documentado igual o mayor a 1000 g, que contaban con información sobre el momento de la muerte, estos provenían principalmente del área urbana y la mediana de peso al nacer fue de 2200 g, con una mediana de edad gestacional de 35 semanas (tabla 1). Respecto a las causas de muerte perinatal, cuatro representaron el 71,7 % de todas las muertes: 1) malformaciones congénitas, deformidades y anormalidades cromosómicas (652 muertes en A1, I1 y N1, 30,2 %); 2 y 3) hipoxia anteparto e intraparto (631 casos entre las dos, en A3, I3 y N4, 29,3 %); 4) infección (265 casos en A2, I4 y N6, 12,3 %). En el periodo antenatal predominó la hipoxia intrauterina (59,1 %), durante el parto la hipoxia por eventos agudos intraparto (57,9 %) y en el periodo neonatal, tanto temprano como tardío, las malformaciones congénitas, deformidades y anormalidades cromosómicas (37,0 y 23,8 %, respectivamente). En el 69,5 % no se identificaron causas maternas asociadas: 41,6; 54,5; 87,4 y 92,6 % de las muertes antes del parto, intraparto, neonatales tempranas y tardías, respectivamente. Cuando hubo afecciones maternas asociadas con la muerte perinatal, las más frecuentes fueron las complicaciones de placenta, cordón y membranas, que se presentaron en el 16,8 % (tabla 2).

Para los 1204 productos con peso documentado menor a 1000 g, el 42,3 % de las muertes ocurrieron antes del parto, 15,8 % durante el parto, 31,1 % en el periodo neonatal temprano y 10,9 % en el neonatal tardío. Para estos productos, las principales causas de muerte fueron la hipoxia intrauterina (17,9 %) y la hipoxia intraparto (8,9 %), y 59,5 % de ellos no tuvieron condición materna. Al estratificar por el momento de la muerte se encuentra que para las muertes anteparto la principal causa fue la hipoxia intrauterina (42,2 %), para la muerte intraparto fue el evento agudo intraparto (55,3 %), para el neonatal temprano las alteraciones respiratorias y cardiovasculares (34 %) y para el periodo neonatal tardío otras condiciones neonatales (28 %); en 59,5 % de ellos no se identificó comorbilidad materna (tabla 3).

Un total de 180 muertes (4,6 %) contó con el momento del fallecimiento y se pudieron asignar a alguna de las categorías CIE-MP, sin embargo, aunque tenían documentada una edad gestacional de 22 o más semanas, se desconoció el peso al momento de la muerte, por tanto, no quedaron reportadas en las tablas por la decisión tomada de presentar la información dividida según ese peso.

DISCUSIÓN

La mayor proporción de muertes perinatales fue debida a malformaciones congénitas, hipoxia -tanto anteparto como intraparto-, e infecciones, con efectos diferenciales según el momento de ocurrencia. En dos terceras partes no se encontraron condiciones maternas asociadas y el periodo con mayor número de muertes fue el neonatal.

En esta investigación se confirmó la factibilidad de implementar el sistema de clasificación CIE-MP en una región y con unas condiciones diferentes a aquellas donde se desarrolló el sistema. Un alto número de muertes se clasificó teniendo como fuente primaria los registros vitales oficiales y, mediante la aplicación de análisis sencillos y generación de rutinas sistematizadas en un programa de amplia utilización, se obtuvo de manera ágil la información de una forma que permite ver simultáneamente las condiciones propias del feto o del neonato con las de la madre. Los diseñadores de la propuesta de la clasificación consideran que esta simultaneidad hace posible evaluar de manera integral el conocido continuo de la atención materno-perinatal ⁷. En estas condiciones, se considera que es una metodología generalizable, útil para los sistemas de vigilancia epidemiológica en los diferentes niveles de los sistemas de salud pública.

Dada la potencialidad de los beneficios de un sistema de clasificación de las muertes perinatales que tiene como objetivo “ser globalmente aplicable en su enfoque para capturar, informar y comprender las causas de las muertes perinatales en todos los ámbitos” ¹⁵ llama la atención la escasez de publicaciones de su aplicación, a pesar de que ya han transcurrido tres años desde su presentación pública ⁸. En una revisión realizada en las bases de datos Medline vía PubMed, Embase y Web of Science, con los términos “ICD Perinatal Mortality”; “ICD-PM”; “International Classification of Disease and Perinatal” and “Mortality and Perinatal”, solo se encontraron cinco artículos con investigación primaria de su utilización. Dos artículos hacen parte del proceso inicial de construcción y validación del sistema ^16,17, otro fue realizado por integrantes de los equipos que hicieron la validación inicial para evaluar la compatibilidad del nuevo sistema con otro de utilización previa ¹⁸, y dos fueron realizados por grupos independientes, uno con 75 muertes en Zambia ¹⁹ y otro con 291 muertes en Sri Lanka ²⁰, para caracterizar la mortalidad hospitalaria.

La causa de muerte anteparto más frecuente en nuestro estudio fue la hipoxia (59,1%), proporción similar a lo encontrado en Sudáfrica y Sri Lanka (52,6 y 41,9 %, respectivamente), pero muy diferente a la del Reino Unido, que no reporta muertes por esta causa ¹⁶. Los resultados del estudio de Zambia indican una menor frecuencia de la hipoxia (14,3 %), pero el tamaño de muestra fue de 75 muertes perinatales. Posiblemente, muchas de las muertes consideradas en el Reino Unido (60,4 %) y Zambia (71,4 %) como de causa no determinada sean asignadas en nuestro país a hipoxia anteparto, a pesar de que en la mayoría de los casos no se cuenta con exámenes confirmatorios. Los eventos agudos intraparto, obviamente, explican la mayoría de las muertes ocurridas durante el trabajo de parto y parto en nuestro estudio (57,9 %), situación similar a la reportada en Sudáfrica (93,0 %), Reino Unido (64,8 %) y Zambia (84 %). Con solo 7 muertes intraparto, en Sri Lanka la mayoría de las que se presentaron en este momento fueron causadas por malformaciones (71,4 %). Las malformaciones congénitas, deformaciones y anomalías cromosómicas -causa de muerte neonatal más frecuente en nuestro estudio con 37,0 %- es superior a la reportada en Sudáfrica (4,8 %), Reino Unido (22,4 %) y Zambia (2,3 %), y un poco inferior a la de Sri Lanka (44,2 %). Con la información disponible, no es posible proponer explicaciones a estas diferencias.

La ausencia de una condición materna identificable para la mayoría de los casos en nuestro estudio es consistente con lo encontrado para las muertes anteparto en Sudáfrica (41,9 %), Reino Unido (54,2 %) y Zambia (42,9 %); las muertes intraparto de Sudáfrica (32,4 %) y Reino Unido (38,7 %), y las neonatales del Reino Unido (46,5 %). La diferencia más importante se presenta en la mortalidad neonatal en Sudáfrica y Zambia, donde hubo mayor asociación con las complicaciones del trabajo de parto y parto (39,5 y 53,5 %, respectivamente). El estudio de Sri Lanka no discrimina las muertes según la causa materna asociada.

La principal limitación de este estudio fue la calidad del dato en la fuente primaria. Es conocida en la literatura la baja confiabilidad de la información consignada en los certificados de muerte, situación que es más notable para los mortinatos, incluso en países desarrollados ^21,22. A pesar de este reconocimiento, esta es la información que tradicional- mente se utiliza para la toma de decisiones y para las comparaciones y consolidaciones internacionales de información ²³. A favor de esta investigación en este aspecto, Colombia es considerado como un país con registros vitales de alta calidad ^24,25, sin embargo, se reconoce que dentro de los criterios que se utilizan para asignar esta calificación no está la verificación de la confiabilidad de las causas de muerte ²³. Esta valoración debe ser un paso siguiente en el proceso de implementación del sistema de clasificación. El análisis realizado refuerza la necesidad de seguir trabajando por el mejoramiento en la calidad del registro vital. La excelencia en el diligenciamiento de los registros aumentará la claridad, la especificidad del análisis de causas y llevará a mejores intervenciones.

Implicaciones para la investigación y la práctica: se recomienda el empleo de las bases de datos con registros vitales como fuente de información para caracterizar las causas de muerte perinatal con el sistema CIE-MP, paso indispensable para proponer intervenciones focalizadas que permitan alcanzar las metas propuestas. Por otro lado, es factible discriminar esa información según algunas categorías que pudieran aportar elementos para la toma de decisiones, como por divisiones territoriales, por régimen de afiliación en salud, por entidades pagadoras o por instituciones de atención.

CONCLUSIÓN

El uso del CIE-MP a partir de los registros vitales es un sistema de clasificación aplicable y reproducible, que permite caracterizar la mortalidad perinatal.