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INTRODUCCIÓN
El sangrado menstrual corresponde al desprendimiento del endometrio al final del ciclo ovulatorio de la mujer en edad fértil. Este fenómeno fisiológico ha sido producto de todo tipo de mitos y supersticiones alrededor del mundo, incluso, en algunas culturas existen reglas específicas de comportamiento que se deben cumplir durante este momento 1; además, el proceso de civilización, que impulsó el control de los fluidos y desechos corporales, en el caso de la menstruación motivó la fabricación de diferentes tejidos y dispositivos que pudieran retener o absorber la menstruación como una forma de proteger el cuerpo femenino contra infecciones y malestares, cuidándolo así para la maternidad. Esto llevó a que, en la actualidad, la oferta de productos para la higiene menstrual sea amplia y variada 2. La copa menstrual es un producto de silicona que se usa dentro de la vagina, debajo del cuello uterino, y su función es recolectar la menstruación 3. Los primeros modelos, llamados “sacos catameniales”, fueron patentados en 1867 en Estados Unidos 4; años después, en 1937, Leona Chalmers patentó el primer prototipo comercial 5. Inicialmente no tuvo una buena acogida, sin embargo, resurgió en la década de los ochenta debido a la “crisis del tampón” derivada de los casos de síndrome de choque tóxico 2. Los primeros modelos se fabricaron en látex 6, no obstante, se presentaron reacciones alérgicas frecuentes, lo que llevó a que se retiraran del mercado. Finalmente, en 1998 se empezaron a producir en silicona médica hipoalergénica, que ha sido el material de elección hasta estos tiempos 7. Sin embargo, es interesante anotar que, a pesar de su larga historia en el mercado, muchas mujeres aún desconocen su existencia 8.
Sus dimensiones varían según el fabricante, en promedio tiene 6 cm de largo, 4,2 cm de diámetro en su parte más ancha, y una capacidad de almacenamiento entre 10 y 38 cc 9. Los fabricantes aconsejan vaciarla cada cuatro a doce horas y lavarla con agua para ser reutilizada 7. La adopción de una copa menstrual requiere una fase de familiarización que se favorece con el apoyo de los pares 10, en promedio, se necesitan tres ciclos menstruales para obtener una curva de aprendizaje en su introducción, vaciamiento y limpieza 11.
Una de las ventajas de la copa menstrual que argumentan sus fabricantes y distribuidores es su vida útil que, según la marca, puede variar entre cinco a diez años, ya que puede reutilizarse con un debido lavado e higiene 12, esto marca una importante diferencia con el tampón y la toalla industrial, pues se estima que una mujer podría llegar a utilizar hasta 17.000 toallas o tampones en toda su vida 13, lo que representa una alta carga de desechos de difícil reutilización y reciclaje 8.
Los fabricantes afirman que puede usarse durante la noche y durante actividades físicas de alta movilidad 14. Además, son promocionadas con el argumento de proporcionar una vida más cómoda, libre y ecológica 2,15. Las copas menstruales también se han utilizado para propósitos clínicos en el manejo de la fístula vesicovaginal 16, enterovaginal 17 y la recolección de menstruación para estudios in vitro 18. La prevalencia de su uso a nivel mundial es poco conocida, solo un estudio estadounidense estima una prevalencia de uso del 10 % 19.
Se ha descrito que en Sudáfrica las niñas pueden llegar a perder hasta el 25 % de su educación total debido a problemas relacionados con la menstruación 20. La copa menstrual se ha propuesto como un método para reducir el ausentismo escolar en zonas rurales por su comodidad y costo-efectividad, ya que hay países en vía de desarrollo donde la higiene menstrual todavía se maneja con métodos artesanales y poco higiénicos 21, y donde existe una relación entre la llegada de la primera menstruación y la deserción escolar 22. A lo anterior contribuyen diversos factores como la dificultad para acceder a productos que controlen el sangrado, el tabú de la sociedad y la falta de pedagogía en los colegios 23. La mayoría de marcas a nivel mundial se encuentran registradas en la plataforma virtual Menstrual Cup Master List 24 y la información sobre dónde conseguir el producto en América Latina se puede obtener en la página web “Toallas femeninas eco- lógicas” 25. En América Latina, solo es posible adquirir la copa mediante pequeños distribuidores, principalmente a través de plataformas web, ferias de emprendimiento y comercializadores minoristas 26. Es un producto que cada día toma más posicionamiento en el mercado latinoamericano y se promociona permanentemente en redes sociales como Facebook 27 o Instagram 28 con altísimo número de usuarias, donde las publicaciones sobre la copa menstrual pueden llegar a tener miles de comentarios e interacciones.
Con base en las anteriores consideraciones, el objetivo es realizar una revisión sistemática de la literatura sobre la aceptabilidad y seguridad de este dispositivo para la higiene menstrual y así informar a los ginecólogos y trabajadores en salud sexual y reproductiva para que puedan orientar sobre esta opción a las mujeres de la región latinoamericana y del Caribe.
MATERIALES Y MÉTODOS
A partir de la pregunta de investigación: ¿cuál es la aceptabilidad y seguridad de la copa menstrual como método alternativo de higiene femenina?, se realizó una búsqueda sistemática en las bases de da- tos Medline vía PubMed, Cochrane Library, Scopus, PopLine y Google Scholar sin límite retrospectivo, hasta el 26 de julio de 2019. Se utilizaron los términos: “Menstrual” AND “Cup” OR “Copa” AND “Menstrual”, no se utilizaron términos MeSH o DeCS debido a que no existen específicamente para la copa menstrual. Se incluyeron estudios cuantitativos, cualitativos y mixtos, reportes y series de casos, revisiones de alcance y narrativas, publicados en inglés y español. La población de estudio fueron mujeres en edad reproductiva. Como resultado primario se evaluó la aceptabilidad y seguridad. Se buscaron como medidas de aceptabilidad: la intención de usarla en el futuro, la facilidad en el uso, imposibilidad para usarla y comodidad. Como medida de seguridad: los eventos adversos y los efectos sobre la microbiota vaginal. La evaluación de títulos, resúmenes y la extracción de datos se hizo mediante dos evaluadores (CAG y GRR). Cuando hubo discordancia, un tercer evaluador (SRE) determinó la inclusión de estos.
La calidad de la publicación de los estudios se determinó según su diseño, los ensayos clínicos se evaluaron con la declaración CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) 29, la herramienta STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) 30 para estudios observacionales, y la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) para revisiones sistemáticas 31; no se evaluó la calidad del reporte en los estudios cualitativos, reportes de caso y series de casos. La síntesis de información se presenta de manera narrativa, se describen el diseño, la calidad del reporte y la descripción de los resultados reportados en cada estudio en cuanto a aceptabilidad y seguridad.
RESULTADOS
Se encontraron 737 títulos para revisión inicial con la estrategia de búsqueda mencionada: 69 en Medline, 37 en Cochrane Library, 116 en Scopus, 15 en PopLine y se revisaron 500 títulos de Google Scholar. Un total de 699 artículos fueron descartados mediante título y resumen debido a que no cumplían con los criterios de inclusión o por duplicación de la referencia. Cuatro artículos fue- ron descartados debido a que estaban escritos en portugués de Portugal. Finalmente, en esta revisión fueron incluidos 38 artículos: tres ensayos clínicos aleatorizados 21,32,33, un ensayo aleatorizado por conglomerados 34, 13 cohortes prospectivas 6,11-13,18,35,42, un estudio transversal con seguimiento prospectivo (que se publicó en tres referencias) 10,43,44, un estudio transversal 38, un estudio retrospectivo 19, dos estudios cualitativos 20,45, un estudio in vitro 46, una serie de casos 47, siete reportes de caso 16,17,48,52, y cinco revisiones narrativas 2,7,15,23,53 (figura 1, tabla 1). Se pudieron obtener todos los artículos seleccionados para lectura completa. No se encontraron ensayos clínicos ni estudios descriptivos realizados en América Latina.
Figura 1 Flujograma de selección de estudios relacionados con la aceptabilidad y seguridad de la copa menstrual
* Por títulos, se buscaron elementos elegibles que no aparecieron en la búsqueda de las demás bases de datos.
Tabla 1 Aceptabilidad de la copa menstrual, revisión sistemática hasta el 26 de julio de 2019
| Autor | País | Año | Diseño | Muestra | Resultados | Evaluación calidad | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Aceptabilidad | Seguridad | |||||||
| Ensayos clínicos | Consort | |||||||
| Howard (32) | Canadá | 2011 | Ensayo clínico aleatorizado | 110 mujeres | Continuidad e intención de uso | 20/22 | ||
| Beksinska (33) | África | 2015 | Ensayo clínico aleatorizado cruzado | 110 mujeres | Facilidad de uso, comodidad, continuidad de uso | 21/22 | ||
| Phillips (21) | África | 2016 | Ensayo clínico aleatorizado | 644 adolescentes entre 14 y 16 años | Comodidad, deserción escolar | ETS, infecciones vaginales, lesiones vaginales o cervicales | 22/22 | |
| Juma (34) | África | 2017 | Ensayo aleatorizado por conglomerados | 604 adolescentes entre 14 y 16 años | Aislamiento de E. coli en copas | 22/22 | ||
| Cohortes prospectivas | Strobe | |||||||
| Peña (35) | EE.UU. | 1961 | Cohorte prospectiva | 125 mujeres entre 20 y 45 años | Facilidad de uso, manchado accidental, costo y comodidad | 3/22 | ||
| Karnaky (6) | EE.UU. | 1962 | Cohorte prospectiva | 150 mujeres | Alteración del pH vaginal, lesiones vaginales o cervicales | 5/22 | ||
| Parker (36) | EE.UU. | 1964 | Cohorte prospectiva | 46 mujeres con menorragia y 19 con flujo normal | Continuidad de uso | 16/22 | ||
| Cheng (42) | Canadá | 1995 | Cohorte prospectiva | 51 mujeres | Continuidad de uso, manchado accidental, comodidad | 17/22 | ||
| Koks (18) | Bélgica | 1997 | Cohorte prospectiva | 9 mujeres entre 26 y 34 años | Comodidad, continuidad de uso, dificultad para retiro | 15/22 | ||
| Oster (10,43,44) | Nepal | 2009 | Cohorte transversal con seguimiento prospectivo | 99 adolescentes y 99 madres | Continuidad de uso, incapacidad para inserción. Comodidad | 10/22 | ||
| Stewart (38) | Reino Unido | 2010 | Cohorte prospectiva | 54 mujeres | Continuidad de uso, manchado accidental | 1/22 | ||
| North (39) | EE.UU. | 2011 | Cohorte prospectiva | 406 mujeres | Facilidad de uso, comodidad, manchado accidental | Efectos en flora vaginal, irritación, toxicidad, mutagenicidad | 11/22 | |
| Tellier (12) | Uganda | 2012 | Cohorte prospectiva | 31 mujeres | Facilidad de uso, comodidad, continuidad de uso | 8/22 | ||
| Shihata (13) | EE.UU. | 2014 | Cohorte prospectiva | 125 mujeres | Facilidad de uso, manchado accidental | 10/22 | ||
| Kakani (40) | India | 2017 | Cohorte prospectiva | 158 mujeres | Continuidad de uso | Alergia | 14/22 | |
| Chintan (41) | India | 2017 | Cohorte prospectiva | 100 mujeres | Continuidad de uso | 1/22 | ||
| Madziyire (11) | África | 2018 | Cohorte prospectiva | 54 mujeres | Comodidad, manchado accidental, continuidad de uso | 11/22 | ||
| Metaanálisis | Prisma | |||||||
| Van Eijk (9) | Reino Unido | 2019 | Revisión sistemática y metaanálisis | 43 estudios | Manchado accidental, continuidad de uso | Efectos en flora vaginal, dolor, alergia, hidronefrosis, choque tóxico, expulsión de DIU | 27/27 | |
| Estudios observacionales | Strobe | |||||||
| Stewart (8) | Reino Unido | 2009 | Estudio transversal | 69 mujeres | Intención de uso | 4/22 | ||
| Wiebe (19) | Canadá | 2012 | Estudio retrospectivo | 135 mujeres | Expulsión de DIU | 13/22 | ||
| Johansson (20) | África | 2018 | Estudio cualitativo | 20 adolescentes | Facilidad de uso, costo, comodidad | N/A | ||
| Nonfoux (46) | Francia | 2018 | Estudio in vitro | 4 copas | Aislamiento in vitro de S. aureus y TSST-1 en copas | 14/22 | ||
| Serie de casos y reportes de caso | N/A | |||||||
| Seale (47) | EE.UU. | 2019 | Serie de casos | 7 mujeres | Expulsión de DI | - | ||
| Spechler (48) | EE.UU. | 2003 | Reporte de caso | 1 mujer | Asociación con adenomiosis y endometriosis | - | ||
| Spechler (49) | Inglaterra | 2012 | Reporte de caso | 1 mujer | Retención vaginal | - | ||
| Mitchell (50) | Canadá | 2015 | Reporte de caso | 1 mujer | Síndrome de choque tóxico | - | ||
| Goldberg (16) | Canadá | 2016 | Reporte de caso | 1 mujer | Manejo de fístula vesicouterina | - | ||
| Russell (17) | EE.UU. | 2016 | Reporte de caso | 1 mujer | Manejo de fístula enterovaginal | - | ||
| Nunes- Carneiro (51) | Portugal | 2018 | Reporte de caso | 1 mujer | Cólico renal e hidronefrosis secundaria | - | ||
| Stolz (52) | Suiza | 2019 | Reporte de caso | 1 mujer | Hidronefrosis secundaria | - | ||
Se encontró que la calidad de la publicación de todos los ensayos clínicos fundamentados con la guía CONSORT fue buena. Los estudios de cohortes y los estudios de corte transversal fueron considerados con mala calidad al ser evaluados con el instrumento STORBE. La calidad de la publicación de la revisión sistemática con metaanálisis fue buena.
Aceptabilidad
Teniendo en cuenta la intención de uso, un estudio transversal realizado con 69 mujeres en una clínica de desórdenes menstruales del Reino Unido en el año 2009 reportó que solo el 20 % conocía la copa menstrual. Tras la realización de una intervención educativa, el 52 % refirió estar interesada en usarla 8. Averbach et al., en una cohorte prospectiva con grupos de discusión focal realizada con 43 mujeres de bajo nivel socioeconómico, entre 18 y 35 años, reportaron que el 100 % de las mujeres mostró interés en usarla, sin embargo, los autores describen la barrera cultural que existe debido a la preocupación explícita de algunas mujeres de que su uso pudiera hacer “perder la virginidad” o llevar a comportamientos sexuales inapropiados 37.
Respecto a la facilidad y comodidad de uso, en 1995 una cohorte prospectiva de 51 mujeres canadienses evaluó una copa de caucho entre dos y trece ciclos menstruales. El 45 % reportó dificultad en la inserción, el 65 % la consideró incómoda y el 55 % presentó manchado accidental 42. Oster y Thornton, en un estudio con seguimiento prospectivo en 99 adolescentes, identificó que el 30 % la encontró difícil de usar y hasta el 10 % no logró insertársela 10,43,44. En otro estudio prospectivo en Estados Unidos con 125 participantes, hasta el 4,8 % de las mujeres no logró introducirse la copa 13. También se identificó que en algunas mujeres el proceso de inserción fue doloroso o, incluso, se temía que no se pudiera usar en mujeres sin relaciones sexuales previas 13,20.
Un ensayo clínico aleatorizado cruzado realizado en Sudáfrica en 2013, con mujeres entre 18 y 45 años, dividió 110 mujeres en dos grupos: el primero usaba tres meses copa menstrual y después tres meses toallas/tampones, el otro grupo iniciaba con tres ciclos de tollas/tampones y terminaba con tres ciclos de uso de la copa menstrual. Los resultados mostraron que, finalizando el tercer ciclo de uso con la copa, el 91 % de las participantes la calificó como mejor que su producto usual en cuanto a comodidad y el 92 % la prefería globalmente; 10 pacientes (9 %) presentaron dificultad o dolor al momento de introducirla 33.
En San Diego, California, en 2014, mediante una encuesta entre 125 participantes de 18 a 40 años que usaron la copa por tres ciclos menstruales, el 85 % la catalogó como mejor que su método previo de higiene menstrual; no obstante, seis mujeres (4,8 %) no lograron insertarla 13. Una cohorte prospectiva de 54 mujeres entre 19 y 45 años, de bajo nivel socioeconómico en Zimbabue, reportó que después de tres ciclos menstruales el 100 % de las participantes no experimentó incomodidad durante la inserción ni manchado accidental 11.
Para evaluar el manchado accidental con el uso de la copa menstrual, en 2019 se publicó un metaanálisis. Se incluyeron 43 estudios publicados desde 1960 hasta el 2018 sobre la copa menstrual y el diafragma cervical. En el análisis de los resultados de 3319 participantes, se encontró una proporción de manchados ocasionales entre 2 y 31 % 9. North y Oldham 39 no encontraron diferencias en la presentación de manchado accidental comparando la copa menstrual con la toalla y el tampón. Comparativamente, Stewart et al. identificaron en estudiantes de medicina menores tasas de manchado accidental con el uso de la copa durante tres ciclos menstruales, comparado con tres ciclos del método regular de cada participante (toallas o tampones) 38. Un estudio de cohorte prospectivo, que incluyó 406 participantes, evidenció que después de tres ciclos de uso de la copa, no hubo diferencias en cuanto a manchados accidentales. El 37 % de las participantes la calificó mejor que su método habitual de higiene menstrual y la prefirió con base en parámetros de comodidad, resequedad, irritación, olor, duración de uso e interferencia con actividades cotidianas 39. Un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico canadiense, publicado en 2011, realizado con 110 mujeres entre 19 y 40 años, comparó el tampón y la copa frente al método habitual de higiene menstrual por cuatro ciclos. En este estudio, cada participante actuó como su propio control. La aceptabilidad general se evaluó en una escala de Likert de siete puntos, se encontró que fue mayor para la copa menstrual comparada con el tampón: 5,4 (desviación estándar [DE]± 1,5) vs. 5,0 (DE ± 1,0), respectivamente (p = 0,04) 32. En un estudio cualitativo llevado a cabo en 2015 con grupos de discusión focal, con 101 adolescentes entre 14 y 16 años de edad y 64 padres de familia, se evaluaron las percepciones y experiencias seis meses después de su uso. Los autores concluyeron que la copa es una herramienta aceptable, cómoda, económica y fácil de usar entre adolescentes de zonas rurales, donde los elementos de higiene menstrual muchas veces son servilletas, telas e incluso recortes de espuma de colchón 45. Otro estudio cualitativo realizado en el mismo año con estudiantes de África identificó la copa menstrual como una herramienta que disminuye costos entre las adolescentes y representa una alternativa eficiente para la mayoría de sus usuarias 20.
El estudio más antiguo encontrado en la literatura sobre la continuidad de uso se realizó en 1962 en Estados Unidos; en una cohorte prospectiva de 125 mujeres entre 20 y 45 años, se evaluó la comodidad con el uso de una copa menstrual de caucho durante tres ciclos menstruales. Al final del estudio todas las participantes la consideraron práctica, económica, higiénica y de fácil uso, y el 100 % refirió que la seguiría usando en el futuro 35. Posteriormente, Parker et al. 36 reportan una cohorte prospectiva de 65 mujeres, de las cuales 46 presentaban sangrado menstrual abundante. Se evalúo el uso de una copa menstrual de caucho en un periodo entre dos y seis meses; al final del estudio, el 63 % de las participantes con menstruaciones abundantes y el 74 % de quienes tenían menstruaciones en cantidad normal, continuarían usando la copa al encontrarla superior a su método usual 36.
Hasta el momento de la revisión, múltiples estudios han reportado un porcentaje variable en la continuidad de su uso posterior a la participación en estudios clínicos: Cheng et al. reportaron un 15 % 42; Tellier et al., 48 % 12; Stewart et al., 55 % 38; Chintan et al., 57 % 41; Shihata et al., 58 % 13; Parker et al., 63 % 36; Kakani et al., 85 % 40; Howard, et al., 91 % 32, y Madziyire et al., 94 % 11.
Seguridad
Karnaky et al. 6, en una cohorte prospectiva de 150 mujeres que usaron una copa menstrual de caucho, mediante cultivos y especuloscopia determinaron que esta no alteraba el pH vaginal, ni lesionaba las paredes de la misma o del cuello uterino, y que la cantidad de contaminación bacteriana era mayor con la tolla, seguida por el tampón y por último la copa menstrual 6. North et al., en un estudio de cohorte prospectivo realizado con 406 participantes, concluyeron que la copa de silicona no causa alteración en el epitelio vaginal ni cervical (evaluado con colposcopia y citología) 39. Por su parte, Phillips et al. 21, en un estudio aleatorizado por conglomerados, evaluaron el uso de copas menstruales y toallas sanitarias en escolares de la zona rural de Kenia para la reducción de infecciones de transmisión sexual. Se compararon 3 grupos: copa, toallas sanitarias y método de higiene menstrual habitual. Los resultados incluyeron 644 adolescentes. Las infecciones del tracto genital se presentaron en 21,5, 28,7 y 26,9 % en los grupos de copa menstrual, toalla sanitaria y control, respectivamente. Se reportó S. aureus en el 9,6 % del grupo de copa menstrual, 11,2 % en el de toalla sanitaria y 11,3 % en el control. La toxina de choque tóxico (TSST-1) se detectó en 2 de 10 cultivos de copas con S. aureus positivo. E. coli creció en el 37 % de las copas, 53 % en copas nuevas (menos de 6 meses de uso), 22,2 % en copas usadas por más de 6 meses y no se evidenció crecimiento en las 6 copas que se usaron por más de 9 meses. No se reportaron eventos adversos serios 21.
En un ensayo clínico se midió la colonización vaginal por S. aureus y el crecimiento de E. coli entre las 188 participantes correspondientes al grupo de la copa menstrual. No se reportaron efectos adversos graves ni se detectó una asociación directa con la colonización vaginal por S. aureus, sin embargo, se detectó crecimiento de E. coli en el 25 % de las copas muestreadas 34.
Se encontró un caso publicado de retención vaginal 49, dos de hidronefrosis secundaria al atrapamiento mecánico del uréter que resolvió inmediatamente retirada la copa 51,52 y un caso grave confirmado asociado a síndrome de choque tóxico 50. Un estudio vincula su uso como factor de riesgo para el mismo, pues se realizó aislamiento in vitro de la toxina de síndrome de choque tóxico 1 (TSST-1) en tres de las cuatro copas evaluadas 46. En 2017, en Dharpur, India, se estudió una cohorte prospectiva con 158 mujeres entre 21 y 50 años, una participante reportó alergia al producto 40. También se ha investigado si su utilización incrementa el riesgo de expulsión de dispositivos intrauterinos (DIU). Un estudio observacional canadiense, en 135 usuarias de la copa y el dispositivo intrauterino no encontró una asociación significativa 19; sin embargo, una serie de siete casos de retiro accidental durante la extracción manual de la copa fue descrita recientemente en población estadounidense 47. Es de resaltar que el retiro accidental fue advertido por todas las mujeres. El manejo posterior para las que eligieron continuar usando la copa menstrual consistió en cambiar de método anticonceptivo o la reinserción del DIU cortando los hilos en proximidad al cérvix. En las tablas 2 y 3 se presenta una síntesis de las ventajas y desventajas reportadas sobre el uso de la copa menstrual.
Tabla 2 Ventajas reportadas por usuarias de la copa menstrual y por estudios clínicos y fabricantes
| Ventajas reportadas por usuarias |
|---|
| Duradera (hasta 10 años) (12) |
| Ambientalmente sostenible - ecológica (2,15,38) |
| Cómoda (2,10,12,15,39,45) |
| Aceptable (11,13,32,33,36,40,42,45) |
| Práctica (35) |
| Económica (2,15,35,38,45) |
| Higiénica (35) |
| De fácil uso (18,35,45) |
| Baja probabilidad de manchado accidental (9,11,13,35,38,39) |
| Se puede usar durante la relación sexual (39) |
| Ventajas reportadas por estudios clínicos y fabricantes |
| No altera pH vaginal (6) |
| No lesiona las paredes de la vagina o del cuello uterino (6) |
| No tiene riesgo para la vida* (39) |
| No altera el epitelio vaginal o cervical (39) |
| Potenciales usos clínicos (fístulas vesicovaginales y enterovaginales) (16,18) |
| Disminuye deserción escolar asociada a la menstruación (21,33) |
* Discutible por caso relacionado con síndrome de choque tóxico reportado en la literatura.
Tabla 3 Desventajas y eventos adversos reportados por usuarias de la copa menstrual y por estudios clínicos y fabricantes
| Desventajas y eventos adversos reportados por usuarias |
|---|
| Aumento de los cólicos menstruales (33) |
| Dificultad para introducir o retirar la copa (10,13,18) |
| Irritación vaginal (33,34,39) |
| Requiere curva de aprendizaje (11) |
| Temor a la inserción dolorosa (13,45) |
| Estigmatización de su uso en mujeres que no han iniciado vida sexual (8,13,37) |
| Producto poco disponible (7,19) |
| Desventajas y eventos adversos reportados por estudios clínicos y fabricantes |
| Colonización por E. coli (34) |
| Síndrome de choque tóxico (9,46,50) |
| Producción in vitro de toxina causante de síndrome de choque tóxico (46,50) |
| Menstruación retrógrada (48) |
| Retención vaginal (49) |
| Hidronefrosis y cólico renal (51,52) |
| Retiro accidental de DIU (19,47) |
| Alergia al material (40) |
DISCUSIÓN
En términos generales, la copa menstrual es considerada como un dispositivo aceptable para la higiene menstrual. En promedio, se requieren tres ciclos menstruales para lograr una curva de aprendizaje en su introducción, vaciamiento y limpieza 11. Esto plantea una desventaja respecto a la toalla industrial, que es más fácil de usar y no requiere manipulación genital. En algunas mujeres no es factible introducirse la copa y puede haber dificultades para su uso en mujeres sin relaciones sexuales previas 13,20. La copa se ofrece bajo la premisa de ser segura, sin embargo, se han reportado efectos adversos asociados. La mayoría de estos se limitan a síntomas locales, como irritación y dolor, especialmente en los primeros usos, no obstante, existen bajas posibilidades de desarrollar complicaciones mayores como síndrome de choque tóxico, que pueden tener implicaciones graves para la salud 34. Las limitaciones para evaluar la seguridad, los efectos adversos y los riesgos radican en los cortos periodos de seguimiento de los estudios, ya que la mayoría no supera un periodo de cuatro meses.
Es de resaltar que, en los países de bajos y medianos ingresos, la falta de agua, saneamiento e higiene, la educación inadecuada y las instalaciones de eliminación deficiente no impidieron que las mujeres usaran la copa menstrual sin presentar aumento significativo de las reacciones adversas.
Esta revisión sistemática es consistente con los resultados del metaanálisis de van Eijk et al. 9, que evaluó la seguridad de la copa menstrual y el diafragma cervical. En esa revisión se incluyeron 43 estudios de los cuales 25 coincidieron con los de este trabajo; la principal diferencia fue que los autores incluyeron el diafragma cervical dentro del análisis, el cual se excluyó en esta revisión debido a que no es un producto que se consiga con facilidad en América Latina. En cuanto a efectos adversos coincidieron 10 artículos: 7 reportes de caso, 1 de cohorte, 1 estudio retrospectivo y 1 estudio in vitro. Sin embargo, el metaanálisis reportó un mayor número (5 casos) de pacientes con síndrome de choque tóxico, uno de ellos fue descrito en esta revisión 50, y otros cuatro reportados por la Agencia de Medicamentos y Alimentación de Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés). De igual manera, los autores estimaron una tasa baja de síndrome de choque tóxico, que podría estar alrededor de 2,25 casos por 100.000 usuarias por año.
Dentro de las limitaciones de esta revisión encontramos que la mayoría de artículos corresponde a estudios descriptivos, retrospectivos o series de casos que no reportan medidas de asociación, esto concuerda con el metaanálisis de van Eijk et al., donde solamente identificaron tres estudios de buena calidad (9). No se identificó información sobre enfermedad pélvica inflamatoria o endometriosis secundaria al uso de la copa. Otra limitación fue el posible sesgo de selección en los estudios publicados en otros idiomas que no fueran español o inglés. Se excluyeron cuatro estudios publicados en Portugal, no se buscaron estudios en otros idiomas.
CONCLUSIÓN
La copa menstrual es una alternativa cómoda, segura y eficiente para la higiene menstrual, compa- rada con las toallas higiénicas y los tampones. Se requieren más estudios controlados aleatorizados y cohortes prospectivas a largo plazo para determinar el riesgo de complicaciones por una exagerada colonización bacteriana o menstruación retrógrada.
