INTRODUCCIÓN

La neoplasia intraepitelial anal (NIA) es una lesión premaligna de la mucosa anal, también denominada displasia anal ¹. Al igual que su contraparte, la displasia cervical, la NIA exhibe gran predilección por la zona de transformación (70 a 80 %), al tiempo que se clasifica en NIA de bajo grado y NIA de alto grado ².

En Estados Unidos se estima que ocurren 7.000 casos de cáncer anal al año, lo que corresponde a una incidencia de 2 por cada 100.000 habitantes ³, con sobrevida a 5 años del 65,7 % ⁴. En Colombia, para 2018, la incidencia de cáncer anal en mujeres fue de 1,1 por cada 100.000 habitantes ⁵.

Salem et al. documentaron una incidencia de cáncer anal de 16,4 % (intervalo de confianza [IC] 95 %: 13,7-19,2) en pacientes con diagnóstico de cáncer in situ de cérvix ⁶. La displasia cervical de alto grado es uno de los factores de riesgo reportados en la literatura para el desarrollo de NIA ^7-9. Sand et al. evaluaron el riesgo de desarrollar cáncer anogenital a 25 años en una cohorte de 156.290 pacientes en Dinamarca, con diagnóstico de neoplasia cervical intraepitelial de alto grado confirmada, y encontraron que el Hazard Ratio (HR) en pacientes con NIC 2 fue de 2,8 (IC 95 %: 2,0-4,1), mientras que en las pacientes con NIC 3 fue de 4,1 (IC 95 %: 3,4-5,0) comparado con pacientes que no tenían displasia cervical ¹⁰.

La NIA ha sido asociada con el virus del papiloma humano de Alto Riesgo (VPH-AR). Se ha descrito que la prevalencia de VPH-AR anal [16 y 18] es más alta en mujeres con displasia genital, en comparación con su contraparte, las mujeres sin displasia (83 vs. 22 % respectivamente) ¹¹. Por otra parte, se ha informado que en pacientes con NIA de alto grado la prevalencia de VPH-AR es del 95 % y en mujeres con carcinoma escamocelular anal, la prevalencia es del 88 %, asociado directamente con los genotipos 16 y 18 ¹², mientras que el riesgo de displasia pacientes con infección por otros genotipos oncogénicos es menor ¹³. Otros factores descritos que incrementan el riesgo de NIA son: tabaquismo ¹⁴, hombres que tienen sexo con hombres, presencia de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y uso crónico de esteroides ¹⁵. Se ha descrito que el riesgo de progresión de la NIA a carcinoma invasor en pacientes inmunocompetentes es de 10 % y en presencia de inmunosupresión puede llegar al 50 % en 5 años ¹⁶.

De Carvalho et al.¹⁷ han sugerido utilizar la tamización de la NIA con citología anal en pobla ciones de alto riesgo para el desarrollo de neoplasia en esta localización, es decir, en pacientes VIH positivos o con displasia cervical asociada a VPH-AR, la citología debe ser informada según el sistema Bethesda. Por otra parte, Pineda et al. han sugerido que, en casos de una prueba de tamización positiva, los pacientes deberían ser llevados a anoscopia de alta resolución y biopsia dirigida para confirmar el diagnóstico de la enfermedad ¹⁸. La guía de la Sociedad de Coloproctología del Reino Unido para el manejo de la NIA recomienda que en presencia de lesiones de bajo grado se haga seguimiento anual, en tanto que las lesiones de alto grado sean candidatas a terapia ablativa para disminuir el riesgo de progresión a carcinoma ¹⁹.

Es escasa la información acerca de la exactitud de la citología y la prueba de detección del VPH- AR en el diagnóstico temprano de la NIA, sobre la concordancia interobservador para la citologia anal o la efectividad de las pruebas de tamización en términos de sus falsos positivos y falsos negativos ¹. Se ha reportado una sensibilidad y una especificidad de la citología anal de 77,3 y 55,5 %, respectivamente, para la detección de NIA ²⁰. Por otra parte, dada la asociación de VPH con la NIA, surge la pregunta sobre si la prueba de detección de VPH-AR podría ser utilizada para la tamización de la NIA de manera similar a como se utiliza para la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) ^21-23 por lo que un resultado negativo en la prueba de VPH-AR podría evitar procedimientos diagnósticos innecesarios ²⁴. Como paso inicial es importante identificar la prevalencia de la infección del VPH-AR en la región anal en poblaciones de alto riesgo, para determinar la magnitud del problema localmente y, con base en esta prevalencia, evaluar el desempeño operativo de las pruebas de tamización o confirmatorias ^25,26. Consecuentemente, el objetivo del presente estudio es hacer una aproximación a la prevalencia del VPH-AR y de citología anal anormal en mujeres con displasia cervical confirmada.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio asistieron a las entidades participantes 188 pacientes elegibles con reporte de biopsia cervical LEI-BG o más, de las cuales 69 (36 %) no aceptaron participar. Se excluyeron 6 pacientes: 2 con diagnóstico de inmunosupresión y 4 embarazadas. Se tomaron muestras a 113 pacientes, de 13 de estas no se tuvo información de los resultados del VPH-AR ni de la citología anal. De esta forma, se incluyeron en el análisis 100 mujeres (53 %) (figura 1).

Figura 1 flujograma 

La tabla 1 muestra los hallazgos relacionados con las variables demográficas de la población estudiada. La mediana de edad fue de 38 (rango intercuartílico [RIC]: 34-43) años. El 74 % había terminado su educación media, el 63 % convivía con sus parejas y solo el 9 % eran nulíparas. El 17 % de las mujeres fumaba, con una mediana de consumo de 2 (RIC: 1-3) cigarrillos/día. Un total de 31 pacientes refirieron relaciones sexuales anales en algún momento de su vida y dos pacientes mencionaron un antecedente de infección de transmisión sexual (ITS) además de la infección por VPH. El 54 % de las mujeres ingresó al estudio por un reporte de biopsia cervical con LEI-AG y el 46 % restante con diagnóstico de LEI-BG. El 5 % de la población estaba vacunada para VPH.

Con respecto a la presencia de VPH-AR en el canal anal en mujeres con displasia cervical confirmada, se obtuvo un resultado positivo en 32 (prevalencia de 32 %). La distribución de la presencia de VPH-AR en el canal anal según el grado de displasia cervical se muestra en la tabla 2. En estas mujeres con VPH AR positivo, el 45 % reportó relaciones sexuales anales y el 41 % reportaron ser fumadoras. Se encontró que 10/32 (31,2 %) de las mujeres positivas para VPH-AR tuvieron presencia de genotipos 16 o 18, mientras que en 22/32 (68,8 %) la infección encontrada se debió a otros genotipos de alto riesgo diferentes a 16 o 18.

Con respecto a la prevalencia de citología anal anormal, durante el periodo de estudio se obtuvo un reporte insatisfactorio en el 26 % de las muestras debido a la presencia de células a nucleadas. De las 74 citologías anales 2 (2,8 %) fueron positivas por ASCUS, ambas procedentes de mujeres con LEI-BG en el cérvix y una de las cuales fue concurrente con una prueba positiva para VPH-AR.

DISCUSIÓN

En el presente estudio, en las mujeres con displasia cervical confirmada por biopsia se determinó una prevalencia de prueba de ADN VPH de alto riesgo positiva anal del 32 % y una prevalencia de citología anal anormal del 2,8 %.

Nuestros resultados son similares a los informados por Véo et al., quienes en un estudio de prevalencia realizado en Brasil, que incluyó 40 pacientes con displasia cervical (NIC 3), detectaron VPH en el canal anal en un 35 %, mientras que en pacientes sin displasia cervical solo se identificó VPH anal en un 10 % ³⁰. Sin embargo, estudios realizados en Europa muestran prevalencias de VPH en mujeres con displasia cervical superiores a las encontradas en el presente estudio: Nasioutziki et al., entre 2015 y 2016, en un estudio de corte transversal en Grecia evaluaron 118 mujeres con citología cervical anormal o que se encontraban en seguimiento colposcópico posterior a procedimientos quirúrgicos asociados a NIC. Se les realizó test de VPH cervical, anal y oral, y se encontró una prevalencia de VPH- AR anal del 54,2 % ³¹. Por su parte, Sehnal et al., en un estudio transversal en República Checa, reportaron una prevalencia del 48 % de infección anal por VPH en un grupo de 172 mujeres con NIC de alto grado o cáncer microinvasivo cervical. La prevalencia de genotipos de alto riesgo fue mayor en este grupo y las infecciones concurrentes de cérvix y ano se presentaron 5,3 veces más que en las mujeres sin lesión intraepitelial cervical ³². Donaire et al., en una cohorte en España publicada en 2017, reportaron la presencia de VPH en el canal anal en 64,5 % de 166 mujeres con patología ginecológica asociada con esta infección genital. Sin embargo, el 50,5 % de los genotipos encontrados fueron de virus de alto riesgo diferentes a 16 y 18, hallazgo similar al del presente estudio ³³.

Respecto a la citología anal, Hosseini et al., en un estudio transversal realizado en Irán, encontraron que el 25 % de 39 mujeres con LEI-AG en la citología cervical y el 30,8 % de 61 mujeres con NIC III presentaron anormalidades citológicas anales concurrentes ³⁴. Por su parte, en España, Donaire et al. reportaron un 3,6 % de citologías anales anormales en mujeres con patología ginecológica asociada al VPH ³³.

El presente estudio se realizó en unidades de patología cervical, en mujeres con diagnóstico nuevo de displasia cervical. Se estandarizó la toma de muestras para citología y VPH-AR mediante entrenamiento previo, las cuales fueron interpretadas por patólogos entrenados. Dentro de las limitaciones de este estudio se encuentran el limitado tamaño de la muestra debido a la baja aceptabilidad en la toma de las pruebas por dolor, razón por la que solo se logró el análisis de 100 pacientes sin completar el número esperado durante el periodo de estudio. Esta situación también ha sido reportada en Canadá, en donde la aceptación para realizar las pruebas es cercana al 80 %, donde la mayor barrera reportada para hacerlas es el dolor ³⁵. Dado que no se realizó un muestreo aleatorio, las conclusiones solo se aplican a la población estudiada, que tiene un alto nivel de selección. Asimismo, la presencia de resultados insatisfactorios puede subestimar la prevalencia de las alteraciones en la citología anal. Igualmente, la ausencia de información sobre la presencia y genotipo del VPH a nivel cervical limita la posibilidad de establecer la coexistencia sincrónica de la infección en ambos sitios anatómicos.

CONCLUSIONES

La prevalencia de infección anal por VPH en mujeres con displasia cervical fue del 32 %, con un mayor porcentaje de infecciones correspondientes a genotipos de alto riesgo diferentes al 16 y 18 (68,8 %). Es importante determinar la utilidad del tamizaje del compromiso de la mucosa anal por virus VPH de alto riesgo de cáncer en mujeres con displasia cervical. Se requieren estudios sobre el pronóstico de la infección anal por VPH-AR en las mujeres con displasia cervical.