INTRODUCCIÓN

La abdominoplastia es una cirugía que permite retirar el exceso de piel y grasa del abdomen y corregir la laxitud de la pared abdominal ¹. Según el reporte de la International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS), en el año 2018 se realizaron en el mundo 888.712 abdominoplastias, de las cuales 23.157 ocurrieron en Colombia ², lo que convierte a esta intervención en el cuarto procedimiento estético más practicado en mujeres de edad reproductiva ³.

Aunque existen diferentes técnicas acordes con la necesidad de cada paciente, la abdominoplastia “tradicional” consiste en la resección del panículo abdominal por abajo del ombligo con plicatura de los rectos abdominales en la línea media, para lo cuál es necesario hacer un túnel o desprender el colgajo epigástrico, dejando el ombligo adherido a su pedículo, para luego proceder a exteriorizarlo en una nueva posición ¹. Como alternativa al abordaje convencional, se ha planteado la abdominoplastia TULUA (transverse plication lipoabdominoplasty, undermining halted at umbilicus, liposuction without restrictions, umbilicoplasty with a skin gra- ft, and low transverse scar localization) ^4,6, la cual modifica la técnica convencional al corregir la laxitud de la pared mediante una plicatura transversa en el hipogastrio ^4-6, sin que se eleve o desprenda el colgajo epigástrico, acompañada de liposucción sin restricción e implementando amputación umbilical con reconstrucción por neoumbilicoplastia ^4,6. Actualmente, el embarazo podría estar relativa- mente contraindicado si la paciente ha tenido una abdominoplastia previa ⁷, debido a que este periodo produce un elongamiento progresivo de la pared abdominal con ensanchamiento de la línea alba y del músculo recto, cuya magnitud se puede determinar clínicamente y cuantificar de manera objetiva por escanografía ⁷. Este concepto genera dudas sobre la evolución y la estabilidad de la plicatura vertical que acompaña la abdominoplastia convencional ⁸. Así, los cambios esperados por la gestación podrían impactar el área quirúrgica, favoreciendo la disrupción de la plicatura y la aparición de hernias ventrales (epigástrica, incisional y umbilical) o crurales ^9,10, lo que finalmente repercute en el deterioro de la apariencia estética ^11,12.

Por otro lado, la plicatura de la pared durante la abdominoplastia incrementa la presión intraabdominal y podría deteriorar la función pulmonar de la gestante ^13,14, sin que a la fecha exista informa- ción suficiente acerca del efecto de esta intervención sobre el curso de la gestación ^13,14. El aumento en la presión intraabdominal y la compresión de la vena cava, podrían comprometer la perfusión uterina afectando el crecimiento fetal, al tiempo que quizás modifican la dinámica del trabajo de parto incrementando el riesgo de cesárea ^15,16.

El objetivo de este artículo es reportar el caso de una gestante con antecedente de abdominoplastia TULUA y hacer una revisión de la literatura en torno al efecto que produce esta intervención sobre el embarazo y el impacto de la gestación sobre el resultado estético en una paciente con abdominoplastia previa.

REPORTE DE CASO

Mujer de 23 años que consulta a un centro de atención privado de cirugía plástica para mejorar la apariencia corporal. Reporta flacidez de mamas y abdomen, con historia previa de embarazo y parto vaginal hace cuatro años. A los 18 años, antes de su primera gestación, le habían realizado reafirmación mamaria con implantes de silicona y liposucción del abdomen, tronco y extremidades.

El examen físico documentó peso de 75 kg, altura 1,71 m, con un índice de masa corporal (IMC) de 25,6 kg/m2. Ptosis mamaria leve, grado 1 de Regnault ¹⁷, y contractura capsular leve a moderada, grado 2 de Spear y Baker ¹⁸; la pared abdominal era flácida, sin diástasis patológica, con laxitud y estrías cutáneas de distensión, con acúmulo de grasa en pared abdominal, tronco y extremidades.

De acuerdo con la técnica quirúrgica ^4,6,19 se le realizó abdominoplastia tipo TULUA, en la que se resalta la plicatura transversa de 30 x 12 cm en el hipogastrio, en dos planos con sutura no absorbible y la creación de un nuevo ombligo en posición calculada, usando la técnica de neoumbilicoplastia con injerto de piel ²⁰. La paciente fue hospitalizada un día, se retiraron los drenes siete días después y tuvo controles semanales hasta la tercera semana. El procedimiento y el posoperatorio cursaron sin complicaciones y su pérdida de peso fue de 10 kg. Ocho meses después de la cirugía, la paciente dio inicio a su segunda gestación, no planeada pero aceptada. El primer control prenatal fue a las 7 semanas, con peso de 69 kg e IMC de 23 kg/m2, hemoclasificación O factor Rh (Rhesus) positivo, inmunoglobulina G para toxoplasma positiva, cursando con una gestación saludable. A las 33 semanas de embarazo consultó de nuevo al servicio de cirugía plástica, evidenciando para entonces una ganancia de peso de 13 kg, abdomen grávido de apariencia y función normales; neombligo aplanado, discretamente ascendido, pigmentado y ensanchado hasta 2,5 cm. La cicatriz de la abdominoplastia también había ascendido y se encontraba hipertrófica e hiperpigmentada. No se observaron nuevas estrías cutáneas de distensión.

A la semana 39 de gestación inició actividad uterina, logrando parto vaginal eutócico sin complicaciones, fruto de sexo masculino, peso 3.250 g y talla de 50 cm, con adecuada adaptación neonatal. Durante el trabajo de parto, el examen clínico re- veló adecuada función de la pared abdominal, sin evidencia de signos sugestivos de diástasis o hernias. Al sexto mes posparto, el abdomen era de apariencia normal, acorde con su antecedente de abdominoplastia, con ombligo en adecuada localización y con cicatriz transversa a 6,5 cm de la comisura vulvar anterior, con variación de 1,0 cm respecto a la posición reportada antes del embrazo. La distancia de la cicatriz al ombligo fue de 12 cm (elongación de 3,0 cm), la proporción entre esas medidas fue 1,8, discretamente mayor a la ideal de 1,62 ⁽²⁰⁾. Sin evidencia clínica de laxitud de la pared abdominal, diástasis, hernia o eventración, sin exceso de piel significativo y sin estrías cutáneas recientes.

En la tomografía de pared abdominal, la plicatura transversa fue claramente visible, sin evidencia de disrupción, con cambios posquirúrgicos en el tercio inferior de los rectos abdominales, consistentes con espesor de la pared, tres veces mayor respecto al abdomen superior. No presentó abultamientos compensatorios en epigastrio o flancos, la distancia entre los bordes mediales de los rectos abdominales fue de 34 milímetros (mm) a nivel umbilical, con disminución progresiva hasta 24 mm en sentido cefálico. El nuevo ombligo se veía conformado por la unión directa de la piel con la línea alba, sin defecto en la pared. El anillo umbilical antiguo no era visible.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para el reporte de caso se implementó la lista de verificación de CARE (CAse REport) ²¹. Se realizó búsqueda de la literatura médica con base en las siguientes preguntas: ¿qué efectos produce la abdominoplastia sobre el embarazo?, y ¿qué efectos produce el embarazo sobre la pared con abdominoplastia previa? ²².

La búsqueda de información se realizó en Medline vía PubMed, Cochrane library, SciELO, LILACS, biblioteca virtual em saude (BVS) y Google Scholar, utilizando los términos MeSH (Pregnancy OR Pregnant Women OR Delivery Obstetric OR Parturition OR Cesarean section OR Childbirth) AND (Abdominoplasty OR Lipectomy OR Lipoabdominoplasty), junto a sus equivalentes en español y portugués (DeCS), con ligeras variaciones según la base de datos. La búsqueda se amplió a otras fuentes de información implementando para ello la estrategia de “bola de nieve” a partir de los estudios recuperados, y se utilizaron las herramientas “estudios similares” y “citado por” (“similar articles”, “cited by”) para identificar otros estudios relevantes.

RESULTADOS

Se identificaron 1.158 referencias, todas en inglés. Después de eliminar duplicados y aplicar los criterios de inclusión y de exclusión, se seleccionaron 13 estudios, de los cuales 12 corresponden a reportes de caso ^{8,11,12,16,23,30} y uno a serie de casos con 99 participantes ¹⁵. El rango de edad al momento del parto fue de 19 ²⁹ a 37 años ¹²), y aunque todos fueron a término, tan solo cinco publicaciones especificaron la edad gestacional al momento del parto con un rango de 37 a 40 semanas ^{8,23,25,28,29}. Todos los estudios reportaron peso adecuado al nacer, pero tan solo tres de ellos precisaron el peso neonatal con un rango de 3.250g ⁸ a 3.720 g ²⁷.

Un estudio informó el caso de una paciente a quien se le realizó la abdominoplastia con embarazo inadvertido al momento del procedimiento; la cirugía se complicó con infección subaguda del sitio operatorio por mycobacterium²⁹. Exceptuando este reporte de caso, el rango desde la realización de la abdominoplastia hasta el inicio de la gestación fue de 2 meses ¹¹ a 13 años ²⁴. Once estudios describieron la vía de parto, siendo siete por cesárea ^8,12,24,28 y cuatro por vía vaginal ^16,23,29,30. La indicación de la cesárea fue por presentación podálica en dos casos ^26,27; cesárea previa ²⁸; desproporción cefalopélvica ²⁴ prolapso agudo del cuello uterino ²⁵, y finalmente dos cesáreas en las que no se indicó la causa ^8,12 (tabla 1).

Dos estudios reportaron el desarrollo de pro- lapso cervical uterino, uno de ellos se presentó a las 15 semanas de gestación ²³, en una paciente de 35 años con abdominoplastia posterior al primer embarazo. La paciente consultó al servicio de urgencias por exposición del cérvix en el introito vaginal, se realizó reducción manual y se prescribió reposo, sin información de recidiva y con parto vaginal a las 40 semanas. El segundo caso de prolapso cervical ocurrió en una mujer de 35 años, también multípara, con abdominoplastia posterior a su segunda gestación, quien durante el inicio de trabajo de parto a las 39 semanas presentó exposición de cuello uterino y edema cervical pronunciado acompañado de sangrado. No fue factible reducir el prolapso y, debido a la presencia de edema y sangrado, se realizó cesárea ²⁵. Otro caso finalizó con interrupción voluntaria del embarazo tres años después de la abdominoplastia, debido a la incertidumbre sobre las complicaciones que podría generar el antecedente de abdominoplastia en la salud materno-fetal. Después de cinco años de la cirugía esta paciente inició otro embarazo, el cual se desarrolló sin complicaciones aparentes ¹².

Tres pacientes experimentaron deficiente bloqueo nervioso en la pared abdominal durante la cesárea, lo cual requirió el refuerzo de la técnica anestésica ^24,26,28. El estudio más grande ¹⁵ identificó 99 pacientes con abdominoplastia, de una base de datos electrónica, y comparó las características maternas, así como los desenlaces maternos y fetales. La edad media al momento del parto en las pacientes con antecedente de abdominoplastia fue 33 años, con un porcentaje de cesárea del 49,5 %. Respecto a los resultados estéticos después del parto, la literatura es limitada. No obstante, dos reportes de caso señalaron un resultado estético satisfactorio ^8,11, uno de ellos documentado con fotografías posoperatorias y con tomografía (TAC), en la que no hubo recidiva de los defectos de la pared abdominal ⁸. Otros dos estudios reportaron daño extenso de la piel del abdomen ²⁹ y laxitud cutánea con plicatura íntegra ³⁰.

En la literatura revisada no se encontró ninguna alusión a cambios en la posición del ombligo debidos al embarazo después de abdominoplastia convencional y no se recuperaron estudios relacionados con abdominoplastia TULUA ²⁰.

Aunque la plicatura transversa de la TULUA es sustancialmente diferente a la vertical, existen dudas razonables acerca de los efectos de cualquier tipo de abdominoplastia sobre los resultados maternos y obstétricos como: posible influencia en la vía del parto, mayor frecuencia de complicaciones, cambios deletéreos en el piso pélvico, efectos sobre la biomecánica postural o efectos perinatales. Estas dudas quedaron sin respuesta después de la revisión de la literatura. De igual manera, quedan sin respuesta las dudas acerca de los efectos del embarazo sobre el resultado de la abdominoplastia, como posibilidad de recidiva de flacidez de pared y cutánea, aparición de nuevas estrías de distensión y, en general, posible deterioro del resultado estético o aparición de morbilidades como hernias, nuevas diastasis o daño de piso pélvico. Se abre así la necesidad de estudios de mayor calidad metodológica que evalúen el efecto que produce la abdominoplastia sobre el embarazo y el impacto de la gestación sobre el resultado estético en una paciente con esta intervención.