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Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

Print version ISSN 0034-7434On-line version ISSN 2463-0225

Rev Colomb Obstet Ginecol vol.71 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2020

https://doi.org/10.18597/rcog.3527 

reporte de caso

ANGIOMIXOMA AGRESIVO DE VAGINA: REPORTE DE CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Aggressive angiomyxoma of the vagina: Case report and review of the literature

Diana Meliza Hidalgo-Zambrano1 

Daniel Felipe Reyes-Vega2 

Luis Guillermo Cano-Arias3 

1Residente de Ginecología y Obstetricia, Universidad Surcolombiana, Neiva (Colombia).

2Médico general, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva (Colombia).

3Docente del Departamento de Ginecología, Universidad Surcolombiana, Unidad de Ginecología Oncológica, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva (Colombia).


RESUMEN

Objetivos:

Presentar el caso de una paciente con diagnóstico de angiomixoma agresivo de vagina, y hacer una revisión de la literatura del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Materiales y métodos:

Mujer de 46 años de edad, quien consulta por disuria y sensación de masa en vagina. Tras la exploración física y los estudios imagenológicos se observa tumoración en vagina con extensión hacia cavidad pélvica, la cual es extraída por cirugía vaginal. La patología quirúrgica mostró angiomixoma agresivo de vagina. La lesión presentó recurrencia al tercer mes posoperatorio requiriendo una nueva cirugía por vía retrorrectal. Se realizó una búsqueda en las bases de datos Medline vía PubMed, LILACS, SciELO y Google Scholar, con los términos: “Angiomixoma”, “Agresivo” y “Vagina”,incluyendo artículos de revisión, reportes y series de caso en inglés y español publicados desde 1995. Se extrajo información sobre el diagnóstico referente a síntomas, signos, pruebas de inmunohistoquímica e imágenes utilizadas, el tipo de tratamiento -quirúrgico o de otro tipo- y el pronóstico. Se hace descripción narrativa de los hallazgos

Resultados:

Se identificaron 23 títulos, de los cua- les 14 reportes de caso, 2 series de casos clínicos y un artículo de revisión cumplieron los criterios de inclusión. El 65 % de las pacientes tenía entre 30 y 50 años. El diagnóstico se hizo con estudios de inmunohistoquímica en 8 de los casos y se utilizaron imágenes diagnósticas en 12 casos; la tomografía mostró mejor delimitación de las lesiones. El trata- miento quirúrgico se aplicó en todos los reportes y se complementó con terapia hormonal en 4 casos. Se hizo seguimiento a 14 de los 17 casos reportados.

Conclusión:

El angiomixoma agresivo de vagina es una entidad poco frecuente. Es necesario evaluar la utilidad de las diferentes pruebas de inmunohistoquímica en los casos identificados como angiomixoma agresivo por histopatología. Se requiere evaluación del tratamiento hormonal como coadyuvante de la cirugía. El pronóstico es bueno.

Palabras clave: angiomixoma; vagina; tratamiento; pronóstico.

ABSTRACT

Objectives:

To present the case of a patient diagnosed with aggressive angiomyxoma of the vagina and to conduct a review of the diagnosis, treatment and prognosis of this disease condition.

Materials and Methods:

A 46-year old female patient complaining of dysuria and vaginal mass sensation. Physical exploration and imaging studies revealed a tumor extending into the pelvic cavity. The mass was resected through a vaginal approach and pathology of the surgical specimen showed an aggressive angiomyxoma of the vagina. New retrorectar surgery was performed three months after the initial resection because of recurrence. A search was conducted in the Medline via PubMed, Lilacs, Scielo and Google Scholar databases using the terms “Angiomyxoma,” “Aggressive” and “Vagina.” The search included review articles, case reports and case series published in English and Spanish since 1995. The information extracted included diagnosis, symptoms, signs, immunohistochemistry and imaging studies used, type of treatment surgical or other - and prognosis. Findings are described in narrative form.

Results:

Overall, 23 titles were identified, of which 14 case reports, 2 clinical case series and 1 review article met the inclusion criteria. Sixty-five per cent of the patients were between 30 and 50 years of age. Diagnosis was made by immunohistochemistry in 8 cases, and diagnostic imaging was used in 12 cases. Computed tomography showed sharper contours of the lesions. Surgical treatment was applied in all reports, supplemented by hormonal therapy in 4 cases. There was follow-up in 14 of the 17 cases reported.

Conclusion:

Aggressive angiomyxoma of the vagina is rare. Assessment of the role of various immunohistochemical tests is needed in cases identified as aggressive angiomyxoma on histopathology. Evaluation of hormonal treatment as an adjunct to surgery is required. Prognosis is good.

Key words: angiomyxoma; vagina; treatment; prognosis

INTRODUCCIÓN

El angiomixoma agresivo (AA) es un tumor de origen mesenquimatoso mixoide, con marcada tendencia a la infiltración local y un alto porcentaje de recurrencias 1; es descrito por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una “neoplasia de tejidos blandos de diferenciación incierta” 2. Esta entidad aparece principalmente en tejidos blandos profundos (músculos, tendones, grasa, tejido fibroso, vasos y nervios) de la región pélvica, perineal e inguinal en mujeres adultas jóvenes 3, aunque también afecta en menor proporción a varones (relación mujeres/hombres 6,6/1) 1, en hombres se ubica generalmente en la región inguinoescrotal y en el periné 4. Fue descrito por primera vez en 1983 por Steeper y Rosai en nueve pacientes premenopáusicas 5, es una patología infrecuente, con menos de 350 casos reportados en la literatura 3. Se caracteriza por tener un crecimiento lento, localmente infiltrativo, a menudo recurrente, con pocos eventos metastásicos documentados hacia tejido pulmonar 6,7.

El diagnóstico clínico es difícil debido a la presentación de síntomas inespecíficos y la amplia variabilidad en el tamaño tumoral, lo que dificulta también el diagnóstico diferencial 8. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante histopatología; a la microscopia se observa una lesión mesenquimatosa hipocelular de células blandas fusiformes y estrelladas, esparcidas en un fondo de estroma mixoide suelto, compuesto por fibrillas de colágeno onduladas. No hay atipia citológica, ni características mitóticas atípicas o actividad mitótica discernible, y tampoco evidencia de necrosis de células tumorales coagulativas. Las células del estroma pueden mostrar inmunorreactividad a diferentes combinaciones de vimentina, desmina, actina de músculo liso, actina específica de músculo, CD 34 9,10, y expresar positividad para receptores de estrógeno y progesterona 11. En cuanto a las imágenes diagnósticas, estas no son características. Jayadeban et al.12, en 5 pacientes, reportan estudios de ultrasonido que suelen mostrar una masa hipoecoica de tejido blando o una imagen quística. La tomografía computarizada (TC) muestra una masa homogénea bien definida, hipodensa en relación con el músculo, o una masa sólida hipoatenuante con patrón interno arremolinado con contraste o también una lesión de apariencia predominantemente quística con componentes sólidos. Por último, estos autores indican que las imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN) son precisas para detectar la diseminación del tumor al piso pélvico o hacia las estructuras adyacentes, lo que permite una mejor planificación preoperatoria 12.

El tratamiento de elección consiste en la escisión quirúrgica de bordes amplios 2. Adicionalmente, ha sido documentada la administración de antagonistas de estrógenos y progestágenos cuando el tumor muestra positividad para receptores de estas hormonas 10; también se ha descrito el uso agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) para disminuir el tamaño del tumor 13. El pronóstico es bueno, a pesar del alto índice de recurrencias 14.

La información publicada sobre el AA de vagina es escasa, con poco más de 30 reportes de caso descritos en la literatura para 2012 15. La baja incidencia del AA de vagina, su presentación clínica inespecífica y su tendencia a las recurrencias plantean un desafío diagnóstico y terapéutico para el ginecólogo. El objetivo de este estudio es describir el caso de una paciente con diagnóstico de AA de vagina y hacer una revisión de la literatura en cuanto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico de esta entidad.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 46 años, quien acudió en marzo de 2018 al servicio de Ginecología del Hospital Universitario de Neiva, institución pública de alta complejidad, de referencia, ubicada en la región sur de país, que atiende pacientes del régimen subsidiado por el Estado y del contributivo de los trabajadores en el Sistema General de Seguridad Social de Colombia. Consultó por presencia de una masa sólida, no dolorosa, en pared vaginal izquierda, de tres años de evolución, que en los últimos siete meses había aumentado de tamaño, lo que generó disuria, dispareunia y sensación de masa. Al ingreso la frecuencia cardiaca era de 73 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto (rpm), con una tensión de 113/68 milímetros de mercurio (mmHg), 58 kg de peso, se encontraba en buenas condiciones generales y no refería molestias adicionales. La paciente refería como antecedentes ginecológicos tres embarazos y tres partos, además de antecedente de histerectomía abdominal total y resección de un quiste ovárico derecho cinco años atrás. Al examen físico, el tacto vaginal reveló una masa que sobresalía en la pared lateral izquierda del tercio medio de la vagina, de forma irregular y consistencia cauchosa, no reductible, poco móvil, de aproximadamente 10 x 12 cm.

Con base en los hallazgos se consideró como primera impresión diagnóstica un tumor vaginal de carácter lipomatoso. Se solicitó una ecografía transvaginal que reportó la presencia de una imagen heterogénea, hipoecoica, de bordes mal definidos de 98 x 63 x 61 mm, con una cápsula de 2 mm que se extendía desde tercio medio de la pared vaginal hacia el anexo izquierdo, con compromiso aparente del psoas. Ante la sospecha de un posible sarcoma del psoas, se realizó una RMN de pelvis contrastada, que reportó una lesión sólida, hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2, con realce de manera homogénea y dimensiones de 11 x 11 x 8 cm con componente intra y extra pélvico (figura 1), cuyas características insinuaban naturaleza mixoide. Dados los rasgos imagenológicos de la lesión, tamaño y localización, se definió la necesidad de manejo quirúrgico.

Figura 1 Resonancia Magnética de pelvis contrastada, (A) corte coronal, (B) corte axial. Se aprecia lesión hiperintensa heterogénea con contornos bien definidos de 11 x 11 x 8 cm (flecha naranja) que se extiende desde la grasa pélvica com- primiendo la pared lateral izquierda de la vejiga (estrella) y el recto inferior (círculo blanco). Técnica: RMN potenciada en T2 con eco espín rápido (4721/90, 1,5 Tesla) 

La paciente fue sometida a cirugía electiva en febrero de 2019, mediante abordaje transvaginal fue identificada una masa de consistencia hialina, de 13 x 12 cm de diámetro, poco vascularizada, que protruía por el fondo de saco lateral izquierdo del tercio superior de la vagina hacia cavidad pélvica. Se procedió a la resección amplia de la masa con toma de biopsia por congelación, que reportó un tumor estromal angiomixoide; adicionalmente, se enviaron muestras para análisis histopatológico. La paciente recibió manejo analgésico, antiemético y antibiótico durante dos días; presentó una adecuada recuperación, con alta hospitalaria en el tercer día posoperatorio. Al mes siguiente se realizó una consulta de control en la cual, al tacto vaginal, se encontró herida quirúrgica en buen estado sin dehiscencias o sangrado, ni presencia de masas.

El resultado final de patología reportó: lesión mesenquimal consistente con angiomixoma profundo agresivo; margen quirúrgico: en contacto con la lesión, necrosis: ausente, índice mitótico: 0/10, diferenciación tumoral: 1, grado 3/8. La inmunohistoquímica reportó células fusiformes positivas para receptores de estrógenos y progesterona, con expresión heterogénea para “cluster” de diferenciación (CD) 34, desmina, actina de músculo liso y H-caldesmon, y negativa para CD31, factor de transcripción Sox10, CDK-4, con índice de proliferación celular de 2 %, medido por proteína KI67. Teniendo en cuenta los resultados de patología se solicitó una cita de control tres meses después.

Durante la revisión al tercer mes posoperatorio, la paciente se encontraba asintomática, con signos vitales dentro de la normalidad. Sin embargo, al tacto vaginal se identificó un área indurada nodular e irregular, en pared vaginal izquierda; una segunda RMN de pelvis reportó una lesión de aspecto mesenquimal, no infiltrativa, hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2, de aproximadamente 8 x 8 x 8 cm, que desplazaba la pared vaginal izquierda, el paquete vascular iliaco externo izquierdo, el recto inferior y la vejiga. Ante sospecha de recidiva tumoral se solicitó una ecografía endoscópica ano-rectal y se programó un control por junta oncológica tres meses después. Al sexto mes de la cirugía inicial se llevó a cabo un nuevo control por la junta oncológica de la institución, durante la revisión la paciente solo refirió sensación de masa en canal vaginal. El tacto vaginal fue similar a los realizados tres meses antes. El reporte de la ecografía endoscópica ano-rectal informó una lesión heterogénea de 6 x 2,5 cm, íntimamente adherida a la pared rectal distal con compromiso del tabique recto-vaginal y del esfínter anal externo en la región lateral derecha. Se consideró paciente con recidiva tumoral confirmada, y se ordenó inicio de tratamiento con análogos de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) durante tres meses.

En marzo de 2020 se llevó a cabo una nueva intervención quirúrgica, se realizó un abordaje por vía retrorrectal, resecando una masa de consistencia hialina de 8 x 6 cm de diámetro ubicada en la pared distal del recto, ampliando el margen quirúrgico de resección sin afectar el esfínter externo. Fue dada de alta 24 horas después, sin complicaciones. A los cuatro meses siguientes la paciente no había presentado nuevas recidivas, continuaba tratamiento con análogos de GnRH y a la espera de su próximo control por oncología con nueva RMN en cuatro meses.

Aspectos éticos

Se solicitó autorización a la paciente para la publicación de las imágenes y los datos clínicos contenidos en el reporte de caso, diligenciando el respectivo consentimiento informado. Durante el proceso se garantizó la confidencialidad de la información y el anonimato de la paciente, para proteger sus derechos de privacidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Con base en la pregunta: ¿cuál es el diagnóstico, tratamiento y pronóstico para el AA localizado en vagina?, se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas de Medline vía PubMed, LILACS, SciELO y Google Scholar empleando los términos: “Angiomixoma”, “Agresivo” y “Vagina”. Se incluyeron artículos de revisión bibliográfica, reportes de caso y series de caso en inglés y español, desde enero de 1995 hasta julio de 2020, en mujeres de cualquier edad con AA con localización vaginal y con información del diagnóstico, tratamiento y pronóstico; se excluyeron artículos aún no publicados, estudios en los que no se dispuso del texto completo y estudios que reportaran AA en otra localización.

El proceso de selección se realizó en dos etapas, inicialmente se eligieron los artículos por título y resumen, y se obtuvo el texto completo de aquellos que cumplían los criterios de selección. Posteriormente, se revisó el contenido de los manuscritos para su inclusión definitiva. Las variables evaluadas fueron: diagnóstico en cuanto a síntomas, hallazgos en la inmunohistoquímica e imagenológicos, tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, terapia adyuvante y pronóstico: tiempo de seguimiento, técnicas para el seguimiento, presencia de recurrencias, tratamiento de recurrencias, presencia de metástasis. Finalmen- te, se describieron los hallazgos.

RESULTADOS

Se identificaron inicialmente 23 artículos, de los que finalmente se incluyeron 17 publicaciones que cumplieron con los criterios de inclusión en el texto completo: 14 reportes de caso 15,28, dos series de casos clínicos 29,30, con un único caso de localización vaginal descrito en cada uno, y una revisión de la literatura a partir de casos clínicos 31. En 3 estudios no se consiguió el texto completo 32-34. Todos los artículos son publicaciones en inglés 15,28, excepto dos, que están escritos en español 18,31. De los 17 casos reportados, dos se presentaron en pacientes entre los 20 y 29 años 19,30, seis casos se presentaron en pacientes entre los 30 y 39 años 18,24,27,29,31, cinco casos en pacientes entre los 40 y 49 16,17,20,22,23 y cuatro casos en personas mayores de 50 años 15,21,25,26.

Diagnóstico

En cuanto a los síntomas se identificó que seis de los casos reportaron masa dolorosa 16,18,19,23,28,31, en cinco casos se presentaron alteraciones durante la micción 17,19,20,21,25, en tres casos sensación de cuerpo extraño en vagina 17,18,28, dispareunia en dos casos 18,30 y un caso en el que se reportó dificultad para la deambulación 18. El tumor fue inicialmente diagnosticado como otra enfermedad del tracto genitourinario en todos los casos, previo a la confirmación diagnóstica por histopatología (tabla 1).

Tabla 1 Hallazgos en los reportes de caso de 17 angiomixomas agresivos de vagina, publicados entre 1995 y 2019 

Autor Edad Tamaño del tumor al diagnóstico Diagnóstico inicial Marcadores de inmunohistoquímica utilizados Imágenes diagnósticas Tratamiento Tiempo a la recurrencia Total seguimiento
Carta et al. 2012 Italia 15 50 años 1 cm Pólipo vaginal Desmina (+) Vimentina (+) CD34 (+) RES (+) RPG (+) No Resección quirúrgica No 2 años
Lourenço et al. 2013 Portugal 16 47 años 8 x 7 cm Quiste vaginal Actina de músculo liso (+) Desmina (+) Vimentina (+) RES (+) RPG (+) Resonancia magnética Resección quirúrgica + Terapia hormonal 5 años 1 año
Chauhan et al. 2010 India 17 47 años 12 x 6 x 4 cm Quiste vaginal No Tomografía Resección quirúrgica No 2 años
Jiménez et al. 2013 México 18 35 años 25 x 12 x 8 cm Tumor pélvico Extravesical Actina de músculo liso (+) Vimentina (+) RES (-) RPG (+) Ecografía Resección quirúrgica + Terapia hormonal N/R No
Wang et al. 2016 China 19 25 años 5 x 3 x 3 cm Leiomioma No Ecografía Doppler a color Resección quirúrgica 2 años 3 años
Erol et al. 2014 Turquía 20 48 años N/R Tumor de vejiga No Ecografía y tomografía Resección quirúrgica No 2 años y 6 meses
Shahid et al. 2015 Reino Unido 21 53 años 9 x 3 cm Quiste vaginal RES (+) RPG (+) No Resección quirúrgica N/R No
Stumpf et al. 2016 Brasil 22 42 años 0,7 x 0,6 x 0,4 cm Pólipo vaginal Actina de músculo liso (-) Desmina (+) RES (+) RPG (+) CDK4 (+) CD34 (+) Resonancia magnética Resección quirúrgica No 2 años
Seppings et al. 2017 Reino Unido 23 46 años 9 x 6 cm Quiste vaginal Actina de músculo liso (+) Vimentina (+) Desmina (+) RES (-) RPG (+) Ecografía y resonancia magnética Resección quirúrgica + Terapia hormonal No 3 meses
Cinel et al. 2000 Turquía 24 38 años 9 x 6 x 2 cm Quiste vaginal No No Resección quirúrgica No 3 años
Larouche et al. 2016 Canadá 25 66 años 12 x 10 x 4,5 cm Hernia de ovario y ligamento ancho No Tomografía y resonancia magnética Resección quirúrgica No 3 meses
Amr et al. Arabia Saudita 1995 26 50 años 11 x 6,5 x 3 cm Quiste vaginal No Ecografía y tomografía Resección quirúrgica No 3 años
Gonzaga et al. Brasil 2005 27 32 años N/R Rabdomio- sarcoma CD 34 (+) Tomografía Resección quirúrgica 3 años 2 años
Manandhar et al. Nepal 2019 28 35 años 0,5 x 0,5 cm Cicatriz de episiotomía No Ecografía Resección quirúrgica N/R No
Güngör et al. Turquía 2004 29 38 años 10 x 7 x 3 cm Quiste vaginal No No Resección quirúrgica 1 año 4 años
Dahiya et al. India 2011 30 27 años 5 x 4 cm Quiste vaginal No No Resección quirúrgica No 2 años
Herrera et al. México 2017 31 39 años 15 x 10 x 28 cm Quiste de glándula de Bartholin RES (+) RPG (+) Tomografía Resección Quirúrgica + Terapia hormonal 3 años 3 años

RES: receptores de estrógenos. RPG: receptores de progesterona. N/R: no registrado. CD: cúmulo de diferenciación.

Diagnóstico de histopatología

El diagnóstico se hizo con estudios de inmunohistoquímica en un total de ocho casos 15,16,18,21-23,27,31. En los reportes se evaluaron diferentes marcadores asociados con la enfermedad, entre ellos hubo cuatro casos positivos para desmina 15,16,22,23, cuatro casos positivos para vimentina 15,16,18,23, tres positivos para actina de músculo liso 16,18,23, siete casos positivos para receptores de progesterona 15,16,18,21,23,31 y cinco positivos para receptores de estrógenos 15,16,21,22,31; adicionalmente, el marcador CD 34 fue positivo en tres casos 15,22,27. En nuestra paciente fueron positivos marcadores para receptores de estrógenos y progesterona, CD 34, desmina, actina de músculo liso y H-caldesmon.

Diagnóstico mediante técnicas de imagen

En cuanto a estudios imagenológicos, se solicitó RNM en cuatro casos 16,22,23,25 en los que se encontró un patrón común de lesión heterogénea, con estructura interna arremolinada y márgenes mal definidos, además de un aumento en la intensidad de la señal, con imágenes potenciadas en T2. En cinco eventos se realizó ultrasonido abdomino-pélvico 19,20,23,26,28,que reportó lesiones hipocecoicas, mal delimita- das, de apariencia quística. En seis casos se ordenó tomografía axial computarizada (TAC) 17,20,25,27,31, las cuales reportaban una tumoración heterogénea, de escaso realce, hipodensa en relación con el músculo, altamente vascularizada, que por lo general producía desplazamiento de estructuras adyacentes y, finalmente, en el caso donde se realizó ecografía Doppler a color 19 se reportó un flujo sanguíneo arterial de baja resistencia en el entramado vascular. En cinco casos no se reportó uso de recursos imagenológicos 15,21,24,29,30.

Estrategias terapéuticas

En todos los casos revisados los pacientes se sometieron a resección quirúrgica local, en cuatro casos se usó terapia hormonal junto con el tratamiento quirúrgico 16,18,23,31. En dos casos 16,27 fueron necesarias resecciones quirúrgicas mayores, incluyendo histerectomía, salpingooforectomía bilateral 16 y exanteración pélvica con linfadenectomía inguinal bilateral 27.

Pronóstico

Nuestro análisis encontró 14 casos en los que se realizó seguimiento a las pacientes 15,16,17,19,20,22-27,29,31 y tres en donde no se realizó o no fue reportado 18,21,28. De los casos que hicieron seguimiento, cinco presentaron reci- divas; cuatro aparecieron en los primeros tres años 19,27,29,31 y una ocurrió cinco años después del tratamiento inicial (16. Adicionalmente, se observó un monitoreo durante al menos tres años en seis casos 19,20,24,26,29,31, dos años en cinco casos 17,15,22,27,30 y tres reportes con seguimientos de un año o menos hasta el momento de la publicación 16,23,25. No se presentaron casos fatales o presencia de metástasis en ninguna de las pacientes.

CONCLUSIONES

El AA es una entidad bastante infrecuente, más aún en localización vaginal. Es necesario evaluar la utilidad de las diferentes pruebas de inmunohistoquímica en los casos identificados como AA por histopatología. Se requiere evaluación del tratamiento hormonal como coadyuvante de la cirugía.

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Notas:

FINANCIACIÓN Este proyecto no contó con fuentes de financiación.

Recibido: 17 de Abril de 2020; Aprobado: 17 de Noviembre de 2020

CorrespondenciaDaniel Felipe Reyes Vega, Carrera 33 No. 18A-08, Barrio El Vergel, Neiva (Colombia). Teléfono: 3174246744, danfereve@hotmail.com

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Diana Meliza Hidalgo-Zambrano: elaboración del manus- crito, diseño metodológico, adquisición de la información, revisión del contenido intelectual, elaboración y adquisi- ción del material grafico. Daniel Felipe Reyes-Vega: elaboración del manuscrito, diseño metodológico, adquisición de la información, re- visión del contenido intelectual, elaboración y adquisición del material gráfico. Luis Guillermo Cano-Arias: elaboración del manuscrito, diseño metodológico, revisión del contenido intelectual y aprobación de la versión enviada a proceso editorial.

Conflicto de intereses:

ninguno declarado

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