INTRODUCCIÓN
Los eventos trombóticos venosos (ETV) son la quinta causa de mortalidad materna en Colombia, después de la hemorragia obstétrica, los trastornos hipertensivos asociados al embarazo, la sepsis y embarazo terminado en aborto por hemorragia 1. La incidencia de los eventos tromboembólicos ETE en el embarazo y puerperio es de 1,4 x 1.000 (1,0-1,8 x 1.000); para la trombosis venosa profunda (TVP) es de 1,1 x 1.000 (1,0-1, x 1.000) y del 0,3 x 1.000 (0,2-0,4 x 1.000) para el embolismo pulmonar (EP) 2. Con respecto a la distribución durante la gestación y el puerperio, se ha informado un mayor riesgo de presentar un ETE en el segundo trimestre, y en el tercer trimestre de embarazo en relación con las no gestantes, con una razón de tasas de incidencia: 2,1 (IC 95 % 1,3-3,4) y 6,1 (IC 95 %: 4,7-7,9), respectivamente. Sin embargo, el riesgo durante las primeras 6 semanas posparto es mucho mayor con respecto a la mujer no gestante (razón de tasas de incidencia 22 (IC 95 %: 18,1-27,1)), con un pico en las 3 primeras semanas del puerperio 3. Este incremento de riesgo es secundario al estado de hipercoagulabilidad fisiológica para proteger a la madre de la hemorragia en el momento del parto, del estasis venoso durante el embarazo y del daño vascular al momento del parto, factores que permanecen presentes hasta el puerperio 4.
Dado el incremento del riesgo de ETE en el embarazo y el puerperio, las guías de práctica clínica han priorizado la prevención de la esta condición como estrategia primaria. De esta manera, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologyst (RCOG) recomienda que todas las mujeres embarazadas deben someterse a una evaluación de los factores de riesgos para ETV durante cada trimestre de la gestación y el puerperio inmediato, para, de esta manera, identificar los factores de alto, mediano y bajo riesgo, e iniciar una tromboprofilaxis oportuna 5. Otras guías que han sido publicadas con este fin son las del American College of Chest Physicians6, la del American College of Obstetricians and Gynecologists7 y la guía colombiana de manejo para la para la prevención de eventos tromboembólicos venosos durante la gestación, el parto o el puerperio 8.
Estas guías de manejo utilizan escalas que ponderan de diferente manera el efecto de factores de riesgo para el desarrollo de ETE; lo que lleva a diferencias en la proporción de pacientes que tendrían indicación de trombo profilaxis post parto. Una investigación publicada por Palmerola et al., 9 en una cohorte de 293 pacientes que se sometieron a cesárea comparó el desempeño para calificar el riesgo de ETE de tres guías de manejo la del RCOG, de CHEST y la de ACOG. Se evidenció que respectivamente el 85 %, 34,8 % y 1 % de las pacientes cumplía los criterios respectivamente para profilaxis farmacológica, evidenciando así las diferencias en la indicación de la tromboprofilaxis entre ellas.
Es importante evaluar el desempeño de guía colombiana para el manejo de la ETE desde el punto de vista de su capacidad predictiva, como también de la concordancia con otras guías de práctica clínica para decidir el inicio de la tromboprofilaxis farmacológica, ya que estas características pueden variar de acuerdo con el punto de corte y la prevalencia de la enfermedad, que varía entre regiones. Por lo tanto, este estudio busca establecer la concordancia entre la escala de la guía colombiana y la escala de la guía del RCOG para evaluar la clasificación del riesgo de eventos tromboembólicos (ETE) y la indicación para el inicio de tromboprofilaxis farmacológica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población: se realizó un estudio de concordancia diagnóstica ensamblado sobre un estudio transversal. Se incluyeron mujeres embarazadas con 24 semanas o más de gestación que ingresaron a la atención de parto (vaginal o cesárea), para inducción de trabajo de parto, en trabajo de parto activo o cesárea electiva, o de urgencias y que estuvieron hospitalizadas entre el 1 de marzo y el 30 de abril de 2021 en la Clínica del Country (CDC), Bogotá, Colombia. Esta es una institución privada de salud de alta complejidad, atiende pacientes del régimen contributivo de los trabajadores y del aseguramiento privado en el Sistema de Seguridad Social en Colombia. Se realizó un muestreo por conveniencia a partir del universo de pacientes atendidas en la institución participante durante el período de estudio. No se realizó cálculo de tamaño de muestra.
Procedimiento: para la identificación de las pacientes se contó con acceso a la base de datos de enfermería de salas de parto de la institución del año 2021, luego se solicitó al área de analítica institucional las historias clínicas de las pacientes atendidas en el periodo de estudio. Posteriormente, el grupo investigador revisó las historias, aplicó las escalas del RCOG y la guía colombiana a las gestantes, para así determinar las características demográficas, factores de riesgo, clasificación del riesgo e indicación de profilaxis farmacológica según cada guía.
Variables medidas: edad, paridad, índice de masa corporal, antecedente de cesárea, edad gestacional, comorbilidad por el embarazo actual, comorbilidades previas al embarazo actual, embarazo gemelar, parto pretérmino, trabajo de parto prolongado, parto instrumentado, hemorragia post parto, requerimiento de transfusión en el puerperio, requerimiento de heparina de bajo peso molecular antenatal, presencia de trombofilia, cesárea electiva, cesárea de urgencia, readmisión o admisión prolongada (≥3 días) en el puerperio, requerimiento de procedimientos quirúrgicos en el puerperio, técnicas de reproducción asistida. Para evaluar el nivel de concordancia entre las escalas, y teniendo en cuenta que la escala colombiana incluye 4 categorías de riesgo (bajo, medio, alto y muy alto) y la escala del RCOG tiene 3 categorías (bajo, medio y alto), se decidió reestratificar para la escala colombiana en 3 categorías de clasificación: alto, medio y bajo.
Análisis estadístico: los datos se presentan como frecuencias absolutas y relativas en variables categóricas, y medidas de tendencia central y dispersión para variables continuas. Se excluyeron del análisis las pacientes que no tenían información suficiente para el cálculo del riesgo por alguna de las 2 herramientas. Con el fin de determinar la concordancia, se estimó el coeficiente Kappa ponderado y el intervalo de confianza (IC 95 %). Los valores kappa se interpretaron de acuerdo con lo planteado por Landis y Koch en 1977, así: <0 = acuerdo pobre; 0,01-0,20 = acuerdo leve; 0,21-0,40 = acuerdo regular; 0,410,60 = acuerdo moderado; 0,61-0,80 = acuerdo sustancial; y 0,81-1,00 = acuerdo casi perfecto 10. Los datos fueron registrados en Microsoft Excel® 2013 y analizados con Epidat, versión 3,1.
Aspectos éticos: este estudio contó con la aprobación del comité de ética institucional de la Clínica del Country, según Acta 004-08 del 24 de agosto de 2021. Adicionalmente, se preservó la confidencialidad de la información.
RESULTADOS
Este estudio incluyó 327 pacientes gestantes que cumplieron con los criterios de inclusión. Se excluyeron 7 pacientes del análisis (1 %) por no tener registros completos en la historia clínica.
La media de edad materna fue de 33 años (DE ± 4,7) con distribución normal (p= 0,264), 124 (38,8%) eran mayores de 35 años. La mediana de edad gestacional fue de 38,9 (IQR: 28-39) semanas, un total de 188 pacientes (58,7 %) tuvieron parto por cesárea; 14 (4,7 %) y 46 (14,4 %) presentaban un índice de masa corporal (IMC) pregestacional entre 30-39 y 25-30, respectivamente.
La escala del RCOG mostró que el 54,7 % de los pacientes tenían riesgo bajo, el 42,5 % riesgo intermedio y el 2,8 % riesgo alto (Tabla 1). La escala colombiana mostró que el 80 % de los pacientes tenían riesgo bajo, el 17,2 % riesgo intermedio, el 2,2 % riesgo alto y el 0,6 % riesgo muy alto (Tabla 2).
ETE: Enfermedad tromboembolica.
RCOG: Royal College of Obstetrician and Gynaecologist.
ETE: Enfermedad tromboembólica.
De acuerdo con lo anterior, según el RCOG, 145 pacientes (45,3 %) debieron recibir tromboprofilaxis farmacológica (Tabla 3), en cambio con la escala colombiana un total de 64 (20 %) debieron recibirla (Tabla 4). No se presentaron reingresos a la institución relacionados con ETE.
Conducta | Clasificación del riesgo | ||
---|---|---|---|
Riesgo alto, n (%) | Riesgo intermedio, n (%) | Riesgo bajo, n (%) | |
No tromboprofilaxis, n (%) | - | - | 175 (54,7) |
Tromboprofilaxis por 10 días, n (%) | - | 136 (42,5) | - |
Tromboprofilaxis por 6 semanas, n (%) | 9 (2,8) | - | - |
ETE: Enfermedad tromboembolica.
RCOG: Royal College of Obstetrician and Gynecologist.
Conducta | Clasificación del riesgo | |||
---|---|---|---|---|
Riesgo muy alto, n (%) | Riesgo alto, n (%) | Riesgo intermedio, n (%) | Riesgo bajo, n (%) | |
No tromboprofilaxis, n (%) | - | - | - | 256 (80) |
Tromboprofilaxis por 10 días, n (%) | - | - | 55 (17,2) | - |
Tromboprofilaxis por 6 semanas, n (%) | 2 (0,6) | 7 (2,2) | - | - |
ETE: Enfermedad tromboembólica.
Respecto al grado de concordancia se evidenció un acuerdo un acuerdo observado de 0,96 y un acuerdo esperado de 0,74, con valor kappa (ponderado) de 0,47 (IC 95 %: 0,38-0,56), lo que corresponde a moderado entre las escalas.
Escala 1. RCOG | Escala 2. Colombiana | |||
---|---|---|---|---|
Riesgo bajo, n (%) | Riesgo intermedio, n (%) | Riesgo alto, n (%) | ||
Riesgo bajo, n (%) | 173 (54,1) | 81 (25,3) | 2 (0,6) | |
Riesgo intermedio, n (%) | 2 (0,6) | 53 (16,6) | - | |
Riesgo alto, n (%) | - | 2 (0,6) | 7 (2,2) |
Kappa ponderado de 0,47 (IC 95 % = 0,38-0,56).
ETE: Enfermedad tromboembólica.
RCOG: Royal College of Obstetrician and Gynaecologist.
DISCUSIÓN
En este estudio se evaluó la concordancia entre dos escalas utilizadas a nivel nacional en una institución de alta complejidad para clasificar el riesgo de eventos tromboembólicos y definir el requerimiento de profilaxis farmacológica en el posparto. Se encontró un índice de kappa ponderado de 0,47 (IC 95 %: 0,38-0,56).
Más allá del estudio antes mencionado de Pomerola et al. 9 y el de Lok et al. 11 quienes compararon una escala desarrollada de China con la escala del RCOG y del ACOG, estudios que muestran diferencias muy amplias en la calificación del riesgo, no se identifican estudios que hayan evaluado el grado de concordancia entre las diferentes escalas disponibles para calificar el riesgo de enfermedad tromboembólica en el embarazo. Por otra parte, dada la naturaleza local de la guía colombiana para tromboprofilaxis en el embarazo, no se identificaron estudios que hubieran evaluado esta herramienta previamente en este aspecto. En cuanto a la frecuencia de indicación de tromboprofilaxis con otras guías, nuestro grupo público un estudio desarrollado en Colombia en que incluyó un total 3.516 pacientes, posparto, en el cual aplicamos la guía del RCOG, y encontramos que el 43.9 % tuvo indicación de tromboprofilaxis 12.
Si se analizan las diferencias que explican esa moderada concordancia, encontrada en nuestro trabajo, esta podría explicarse debido a la edad y la frecuencia de operacion cesárea. Para el RCOG considerar la edad mayor de 35 años sumado a otro factor es suficiente para colocar tromboprofilaxis; en la guía colombiana debe haber 2 factores adicionales a la edad (95 vs 25 pacientes). En cuanto a la cesárea, la evidencia disponible muestra que las mujeres con parto por cesárea electiva tienen el doble de riesgo posparto de ETE en comparación con el parto vaginal 13. Adicionalmente, estos factores de riesgo tenían la mayor prevalencia dentro de la muestra. Por otra parte, el presente estudio evidenció que el parto pretérmino, la edad mayor de 35 años y la cesárea son los de mayor prevalencia. Al ser estos 3 parte de los factores de riesgo intermedio en la escala del RCOG y entendiendo su mayor prevalencia previamente expuesta, aumentan la probabilidad de clasificar a las pacientes con riesgo intermedio de ETE para dicha escala. Estos 3 factores ya han sido identificados por otros autores como factores de riesgo individuales que aumentan la incidencia de ETE 14-16.
Dentro de las limitaciones de este estudio se encuentra que es retrospectivo, centrado en la información consignada en las historias clínicas, lo que lo hace susceptible al sesgo de información. Como fortaleza, es el primer ejercicio de comparación de dos escalas vigentes en el país que plantean la posibilidad de impactar un problema de salud materna importante.
CONCLUSIONES
Las escalas de clasificación del riesgo de eventos tromboembólicos y el requerimiento de profilaxis farmacológica en el posparto tienen un acuerdo moderado. Consideramos es necesario validar los criterios de clasificación del riesgo de la escala colombiana en una segunda cohorte, teniendo en cuenta los factores conocidos, además se debe evaluar la capacidad predictiva de la herramienta de la guía colombiana en diferentes puntos de corte en términos de las consecuencias de falsos positivos y negativos.