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Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

Print version ISSN 0034-7434On-line version ISSN 2463-0225

Rev Colomb Obstet Ginecol vol.73 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2022  Epub Dec 30, 2022

https://doi.org/10.18597/rcog.3856 

Reporte de caso

Necrosis uterina tras sutura de compresión hemostática: reporte de caso y revisión de la literatura

Uterine necrosis following hemostatic compression suture: case report and review of the literature

Raquel García-Guerra MD1  * 

Myrna Assaf-Balut MD2 

Sara El-Bakkali MD3 

Irene Pérez de Ávila-Benavides MD4 

Miguel Ángel Huertas-Fernández MD, PhD5 

1 Especialista en Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario de Getafe, Madrid (España).

2 Residente de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario de Getafe, Madrid (España).

3 Especialista en Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario Ibn Sina, Rabat (Marruecos).

4 Jefa de sección de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario de Getafe, Madrid (España).

5 Jefe de servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario de Getafe, Madrid (España).


RESUMEN

Objetivos:

Presentar un caso de necrosis uterina tras técnica de sutura hemostática por hemorragia posparto y hacer una revisión de la literatura para determinar la técnica de sutura utilizada, los hallazgos clínicos, la técnica diagnóstica y el tratamiento realizado en los casos clínicos descritos.

Materiales y métodos:

Se presenta el caso de una mujer de 34 años que consultó por dolor abdominal al octavo día tras cesárea por placenta previa, que precisó sutura de B-Lynch por atonía uterina y cuyo diagnóstico fue necrosis uterina. La paciente requirió histerectomía abdominal total, con evolución satisfactoria. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos Medline vía Pubmed, Embase y Web of Science. Se buscaron series y reportes de casos y cohortes de mujeres con necrosis uterina posterior al uso de suturas de compresión uterina para control de hemorragia posparto. Se analizaron variables sociodemográficas y clínicas al diagnóstico, técnica de sutura, pruebas diagnósticas y tratamiento.

Resultados:

Se incluyeron 23 estudios con 24 pacientes. El 83 % de las necrosis ocurrieron tras cesárea. La técnica más utilizada fue B-Lynch (66 %), seguida de Cho (25 %). Los síntomas más frecuentes fueron fiebre y dolor abdominal. La prueba diagnóstica más utilizada fue la tomografía computarizada (9 de 24 casos). En la mayoría de casos se realizó histerectomía (75 %).

Conclusiones:

La necrosis de la pared uterina es una complicación infrecuente pero grave. Sería recomendable el diseño de cohortes de seguimiento de mujeres sometidas a estos procedimientos para determinar la incidencia de complicaciones asociadas.

Palabras clave: cesárea; hemorragia posparto; necrosis; técnicas de sutura; útero

ABSTRACT

Objectives:

To present a case of uterine necrosis following hemostatic suturing to control postpartum bleeding, and to review the literature in order to identify the suture techniques employed, clinical findings, diagnostics and treatment in the clinical cases described.

Material and methods:

A 34-year-old woman presenting with abdominal pain eight days after cesarean delivery due to placenta previa who required B-Lynch compression suture due to uterine atony, and who was diagnosed with uterine necrosis. The patient underwent total abdominal hysterectomy with a satisfactory recovery. A systematic literature search was conducted in the Medline vía Pubmed, Embase and Web of Science databases. The search included case series and reports, and cohorts of women with uterine necrosis following the use of uterine compression sutures for postpartum bleeding. The analysis included sociodemographic and clinical variables at the time of diagnosis, suturing technique, diagnostic tests and treatment.

Results:

Overall, 23 studies with 24 patients were included. Of all necrosis cases, 83% occurred following cesarean section. B-Lynch was the suturing technique most frequently used (66 %), followed by the Cho suture (25 %). The most frequent symptoms were fever and abdominal pain. The most commonly used diagnostic test was computed tomography (9/24 cases). Hysterectomy was performed in the majority of cases (75 %).

Conclusions:

Although rare, uterine wall necrosis is a serious complication. It would be advisable to design follow-up cohort studies of women undergoing these procedures in order to determine the incidence of associated complications.

Keywords: Cesarean section; postpartum hemorrhage; necrosis; suture techniques; uterus

INTRODUCCIÓN

La hemorragia posparto es una emergencia obstétrica y constituye una de las cinco causas principales de muerte materna en el mundo 1. Su incidencia estimada a nivel global es del 10 % 2. La causa más frecuente es la atonía uterina, aunque es necesario descartar otras causas como desgarros en el canal de parto, retención de restos placentarios intrauterinos o alteraciones de la coagulación. Existen distintos tratamientos médicos y quirúrgicos para la atonía uterina: masaje uterino, agentes uterotónicos, taponamiento uterino con balón, ligaduras vasculares, suturas de compresión uterina, embolización de arterias uterinas o histerectomía 3. Generalmente, el tratamiento médico con uterotónicos suele ser suficiente para controlar el sangrado, pero para aquellos casos graves refractarios a medidas conservadoras, las suturas de compresión uterina son una opción muy eficaz, que además permite conservar el útero 4.

Existen diferentes técnicas de sutura compresiva uterina. La primera de ellas fue descrita por Christopher Lynch en 1997 5. Posteriormente, se han realizado modificaciones de la técnica inicial por autores como Hayman 6, Cho 7 y Pereira 8, entre otros. Todas ellas han demostrado ser igualmente efectivas y se basan en la aproximación de las paredes miometriales con el fin de cohibir la hemorragia en el lecho de inserción placentaria 9.

Se han publicado varios artículos de series de casos que demuestran la eficacia de las técnicas de sutura de compresión uterina en el control de la hemorragia posparto, pero existen pocos artículos que describan las complicaciones asociadas, tales como necrosis uterina, endometritis, piometra, sinequias uterinas o adherencias intraabdominales, así como rotura uterina en futuras gestaciones 10,11. La incidencia de estas complicaciones no está clara, dado que los datos publicados en la literatura son limitados. La necrosis uterina es una complicación excepcional pero grave, que generalmente requiere histerectomía para su tratamiento.

Dada la escasez de estudios publicados, el objetivo de este estudio es presentar un caso clínico de necrosis uterina posterior a sutura hemostática en el manejo de hemorragia posparto atendido en nuestro hospital, y realizar una revisión bibliográfica sobre el diagnóstico y tratamiento de la necrosis uterina posterior al uso de sutura hemostática en hemorragia posparto de los casos publicados hasta el momento.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 34 años, de raza negra, natural de Guinea Ecuatorial, con antecedente de síndrome antifosfolípido y 6 embarazos (1 aborto espontáneo tratado mediante legrado evacuador; 4 embarazos ectópicos, 2 de ellos tratados con metotrexato y 2 mediante salpingectomía). En la última gestación se realizó cesárea urgente por sangrado vaginal en gestación gemelar a término, con placenta previa oclusiva total, en un hospital público de tercer nivel. Durante la cesárea, la paciente presentó hemorragia posparto secundaria a atonía uterina que no respondió a la administración de uterotónicos, por lo que se realizó técnica de B-Lynch, siendo esta la técnica de compresión uterina más empleada en el centro donde fue atendida. La paciente precisó ingreso en unidad de cuidados intensivos, transfusión de dos concentrados de glóbulos rojos y fue dada de alta, junto con los neonatos, al quinto día tras la cesárea.

Al octavo día de puerperio la paciente acudió a urgencias del Hospital Universitario de Getafe en Madrid, España, hospital público de segundo nivel, distinto al centro en el que fue atendida para la realización de la cesárea. Refería dolor abdominal continuo, de predominio en hipogastrio, y clínica miccional (disuria, polaquiuria y tenesmo vesical), sin sensación distérmica ni clínica gastrointestinal.

En la exploración la paciente presentaba una temperatura de 36,7°C, tensión arterial de 127/71 mm/Hg, frecuencia cardiaca de 89 lpm y saturación de oxígeno de 99 %; en la palpación abdominal refirió dolor en hipogastrio sin signos de irritación peritoneal y con útero bien contraído. La herida quirúrgica tenía buen aspecto, los loquios eran normales, el cuello uterino estaba permeable y no tenía dolor a la movilización cervical ni signos clínicos de endometritis poscesárea. No se palparon masas anexiales.

Al ingreso, el uroanálisis mostró un recuento de leucocitos de 500 num//xl, proteínas 100 mg/dl y 1774 leucocitos/campo; en el hemograma los leucocitos fueron 8960//xl, neutrófilos 6.320//xl, hemoglobina 9,4 g/dl, hematocrito 28,6 %, plaquetas 390100/ul; en la bioquímica destacaba proteína C reactiva 40,3 mg/L. Con estos hallazgos, el diagnóstico más probable era una infección urinaria baja, sin poder descartar otras causas de dolor abdominal, dado el antecedente de una cirugía reciente. Al realizar ecografía transvaginal se visualizaba útero en anteversión con endometrio irregular de 2 mm con posibles restos hemáticos en su interior y con una formación heterogénea a nivel de la cicatriz de la cesárea compatible con un hematoma de 66 x 18 x 81 mm. Los ovarios eran normales y no había líquido libre abdomino-pélvico (Figura 1 a y b).

Fuente: elaboración propia.

Figura 1 a y b. Imagen de ecografía transvaginal obtenida con equipo Voluson E8. En los cortes sagital (Figura a) y transversal (Figura b) se visualiza una formación heterogénea en la cicatriz de cesárea que mide 66x18 mm en el corte sagital y 81 mm en el corte transversal, sugestiva de hematoma (flechas rojas).  

Con diagnóstico de infección urinaria baja y hematoma en cicatriz de cesárea, se decidió ingreso de la paciente para observación y tratamiento del dolor. A las 5 horas se repitieron los análisis, que mostraron anemización (hemoglobina 8,0 g/dL, hematocrito 24,1 %). Se realizó ecografía abdominal, que mostró aumento subjetivo del tamaño del hematoma con respecto a la ecografía previa, por lo que se decidió revisión en quirófano.

Se realizó laparotomía exploradora (Pfannenstiel) accediendo por la misma incisión de la cicatriz de cesárea. Se objetivó necrosis de la cicatriz de histerorrafia, prácticamente en su totalidad, con dehiscencia de esta, laceraciones leves en la serosa del cuerpo uterino que coincidían con las zonas de compresión de la sutura y hematoma que se extendía hasta la cúpula vesical, por lo que se decidió realizar histerectomía total (Figura 2 a y b). Los ovarios eran normales por lo que fueron preservados. Se comprobó integridad vesical por parte de Urología, mediante instilación de azul de metileno a través de sonda vesical, aunque se decidió mantener la sonda vesical durante una semana con profilaxis antibiótica.

Fuente: elaboración propia.

Figura 2 a y b. Necrosis uterina en la pared anterior del útero, en la cicatriz de la cesárea (flechas blancas) y suturas de compresión uterina (flechas negras) tras técnica de B-Lynch.  

La evolución posquirúrgica fue favorable y la paciente fue dada de alta el cuarto día posoperatorio. Acudió a urgencias de ginecología para valoración y retiro de la sonda vesical el séptimo día posoperatorio. En la última visita de seguimiento, a los tres meses de la cirugía, la paciente se encontraba bien, por lo que fue dada de alta.

El informe de anatomía patológica describía extensa necrosis tisular a nivel de la zona de sutura en istmo, con afectación de todas las capas uterinas de forma transmural, con múltiples fenómenos de trombosis y vasculitis con necrosis fibrinoide.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos Medline vía PubMed, Embase y Web of Science, utilizando los términos MeSH "Cesarean Section", "postpartum Hemorrhage", "necrosis", "Suture Techniques", "uterus" y descriptores libres como "b-lynch suture" y "b-lynch". Para ello se buscaron artículos originales sin restricción de lengua, publicados entre enero de 1997 y mayo de 2021. Como criterio de inclusión se buscaron cohortes, series de casos y reportes de casos, cuya población de estudio fueran pacientes con diagnóstico de necrosis uterina como complicación asociada al tratamiento de la hemorragia posparto mediante técnicas de sutura de compresión uterina de cualquier tipo.

En cada uno de los estudios seleccionados se incluyó información sobre país, edad de la paciente al diagnóstico, paridad, tipo de parto, técnica de sutura empleada y uso de métodos de control de sangrado complementario como ligadura de vasos, embolización o balón intrauterino, asociación a ligadura vascular, síntomas clínicos al ingreso, técnica de imagen diagnóstica y tipo de tratamiento realizado: histerectomía o desbridamiento y sutura (Tabla 1). Los resultados se presentan de manera narrativa, primero las características demográficas y obstétricas, luego el diagnóstico clínico o por imágenes diagnósticas y, por último, el tratamiento realizado.

Aspectos éticos. Para la publicación del caso se contó con el consentimiento informado de la paciente para el uso de datos de su historia clínica y material fotográfico, y con la aprobación del Comité de Ética e Investigación del Hospital Universitario de Getafe. Se garantiza la confidencialidad de la información.

Tabla 1 Estudios de casos de necrosis uterina asociados a técnicas de sutura de compresión uterina. 

Referencia Autor año País Edad Paridad Tipo de parto Técnica de sutura Ligadura vascular Síntomas Técnica diagnóstica utilizada Tratamiento
12 Agrawal 2020 India 34 G4P- 2C1A1 Cesárea Hayman Fiebre TC Histerectomía
13 Ploteau 2012 Francia 23 G1 Parto eutócico Cho Fiebre TC Histerectomía
13 Ploteau 2012 Francia 27 G1 Cesárea Cho Fiebre TC Histerectomía
14 Benkirane 2017 Marrue- cos 20 G1 Cesárea Cho Fiebre TC Histerectomía
15 Akoury 2008 Canadá 32 G3A2 Cesárea Cho + B- Lynch no Asintomá- tica No se aplicó Desbridamiento y sutura
16 Joshi 2004 India 26 G1 Cesárea B Lynch no Sangrado No se aplicó Histerectomía
17 Treloar 2006 Reino Unido 33 G3P2 Cesárea B Lynch no Sangrado RM Histerectomía
18 Gottlieb 2008 Estados Unidos 33 G2P1 Cesárea B Lynch no Fiebre TC Histerectomía
19 Moussaoui 2020 Marrue- cos 37 G4P4 Cesárea B Lynch Dolor y fiebre TC Histerectomía
20 Mishra 2019 India 27 G1 Parto eutócico B Lynch Dolor y fiebre TC Histerectomía
21 Mowat 2013 Australia 29 G1 Cesárea B Lynch no Dolor y fiebre TC Desbridamiento y sutura
22 Alaoui 2013 Marrue- cos 33 G3C1A1 Cesárea B Lynch Sangrado HSC Ninguno
23 Lodhi 2012 Reino Unido 32 G1 Cesárea B- Lynch+balon no Fiebre Ecografía, RM Histerectomía
24 Somalwar 2012 India 35 G6P5 Cesárea B Lynch Dolor abdominal Ecografía Histerectomía
25 Reyftmann 2009 Francia 38 G2P2 Cesárea Cho no Asintomá- tica HSC Ninguno
26 Satia 2016 India 24 G1 Cesárea B Lynch no Fiebre No reportan Histerectomía
27 Ratna 2009 India 24 G2P1 Parto eutócico Hayman no Dolor abdominal Ecografía, RM Histerectomía
28 Rashmi 2012 India 20 G1 Cesárea Cho Dolor abdominal Ecografía, TC Histerectomía
29 Kumara 2009 Sri Lanka 22 G2C1 Cesárea B Lynch no Asintomá- tica No se aplicó Desbridamiento y sutura
30 Pechtor 2010 Nueva Zelanda 29 G2C1 Cesárea B Lynch no Dolo abdominal No se aplicó Desbridamiento y sutura
31 Friederich 2007 Francia 38 G1 Cesárea B Lynch Dolor abdominal RM Histerectomía
32 Thakur 2018 India 30 G1 Cesárea B- Lynch Secreción purulenta Ecografía, fistulografía Histerectomía
33 David 2014 India 25 G1 Cesárea B- Lynch no Dolor y fiebre RM Histerectomía
34 Reyna- Villasmil 2019 Venezuela 21 G2P2 Parto eutócico B-Lynch no Dolor en gestante Ecografía Histerectomía

RM: resonancia magnética.

TC: tomografía computarizada.

HSC: histeroscopia.

Fuente: elaboración propia.

RESULTADOS

Tras la búsqueda bibliográfica, utilizando los términos mencionados, se identificaron 174 títulos, de los cuales se descartaron 148 (76 por estar duplicados, 67 por no incluir pacientes con diagnóstico de necrosis uterina asociada a técnicas de compresión hemostática posparto y 5 por tratarse de cartas al editor). Los 26 artículos restantes se revisaron en texto completo, 3 de ellos hacían una revisión de las técnicas quirúrgicas de control de hemorragia posparto 9-11, por lo que fueron descartados, y 23 describían la necrosis uterina como complicación tras aplicar técnicas de compresión hemostática 12-34 (Tabla 1). Todos describían un caso aislado, excepto uno de ellos en el que se describían 2 casos 13. La mayoría de las publicaciones fueron en India, con 9 casos en total 12,16,20,24,26-28,32,33. El resto de las publicaciones fueron en Francia 13,25,31, Marruecos 14,19,22, Reino Unido 17,23, Canadá 15, Estados Unidos 18, Australia 21, Sri Lanka 29, Nueva Zelanda 30 y Venezuela 34.

La edad media de las pacientes fue de 29 años (rango de edad de 20-38 años). De los casos revisados, el 83 % ocurrió tras cesárea y más de la mitad de las pacientes eran primíparas (Tabla 1).

Los 23 estudios incluyeron en total 24 casos de necrosis uterina tras sutura de compresión hemostática por atonía uterina. La técnica de sutura más utilizada fue la de B-Lynch (16 casos), seguida por la técnica de Cho (5 casos), sutura de Hayman (2 casos) y en un caso se combinó la técnica de B-Lynch y de Cho. En 11 de los 24 casos (46 %) se había utilizado sutura de compresión uterina asociada a ligadura vascular (Tabla 1). No se identificó información sobre el material de sutura.

El motivo principal de consulta fue la fiebre en 7 pacientes 12-14,18,23,26, seguido por dolor abdominal en 6 pacientes 24,27,28,30,31,34 y fiebre junto con dolor abdominal en 4 pacientes 19-21,34. Una de las pacientes que consultó por dolor abdominal estaba embarazada de 17 semanas y tuvo que realizarse laparotomía al visualizar hemoperitoneo y útero vacío, con partes fetales en cavidad abdominal 34. Otros motivos de consulta menos frecuentes fueron sangrado vaginal 16,17,22 o secreción purulenta a través de la cicatriz de cesárea; este último caso en una paciente con una fístula utero-cutánea 32; 4 pacientes estaban asintomáticas y el diagnóstico se realizó en estos casos mediante histeroscopia en dos pacientes 22,25 y en dos de ellas se visualizó un defecto miometrial en la pared uterina al realizar una cesárea en una gestación posterior. En una de ellas se visualizó un gran defecto triangular en el miometrio de aproximadamente 12 x 5 cm en la pared uterina anterior, visualizando solo el endometrio cubierto por una fina capa de serosa y dos pequeños defectos miometriales en la pared posterior 15; en otra paciente se observó un defecto miometrial en el fondo uterino de 3-4 cm, a través del cual se visualizaban las membranas fetales 29.

La prueba más utilizada para confirmar el diagnóstico fue la tomografía computarizada (TC), que se realizó en el 37,5 % de los casos (9 de 24 casos), con hallazgos como miometrio heterogéneo, adelgazamiento de la pared miometrial, burbujas de gas en miometrio y endometrio, así como pérdida del realce en miometrio 9,12-14,18-21. Otros métodos diagnósticos, aunque menos utilizados, fueron la ecografía en 6 casos 23,24,27,28,32,34, donde se visualizaba hematoma en la cicatriz de cesárea -como en el caso que presentamos-, adelgazamiento miometrial o presencia de aire en el útero; la resonancia magnética (RM) en 5 casos, con hallazgos como adelgazamiento miometrial o focos de gas en miometrio 17,23,27,31,33; histeroscopia (HSC) en 2 casos, observando un endometrio desflecado y blanquecino, que se asemejaba a la presencia de restos trofoblásticos, confirmando mediante estudio anatomopatológico que se trataba de miometrio necrótico sin evidencia de elementos trofoblásticos 22,25.

En 18 pacientes se realizó histerectomía 12-14,16-20,23,24,26-28,31-34, en 4 pacientes se trató mediante desbridamiento de la zona de necrosis y sutura uterina 15,21,29,30, y en 2 de ellos no se realizó ningún tratamiento dado que fue un hallazgo casual detectado en histeroscopia 22,25.

La evolución de los casos descritos tras el tratamiento fue favorable. No se describe ningún caso de mortalidad en los artículos revisados. En los casos reportados no se describe si hubo gestaciones posteriores ni las posibles complicaciones asociadas en aquellos resueltos mediante desbridamiento y sutura o en los que se optó por actitud expectante.

CONCLUSIONES

La necrosis de la pared uterina es una complicación infrecuente pero grave. Sería recomendable el diseño de cohortes de seguimiento de mujeres sometidas a estos procedimientos para determinar la incidencia de complicaciones asociadas.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la contribución de aquellos compañeros que nos ayudaron a realizar la revisión bibliográfica.

REFERENCIAS

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CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Raquel García-Guerra: elaboración y diseño del documento, adquisición y análisis de los datos, revisión del contenido intelectual, obtención de imágenes y aprobación final de la versión enviada a proceso editorial.

Myrna Assaf-Balut: diseño del documento, elaboración de tablas, revisión del contenido intelectual y aprobación de la versión enviada a proceso editorial.

Sara El-Bakkali: adquisición de los datos e información, revisión del contenido intelectual y aprobación de la versión enviada a proceso editorial.

Irene Pérez de Ávila-Benavides: análisis de los datos, revisión del contenido intelectual y aprobación de la versión enviada a proceso editorial.

Miguel Ángel Huertas-Fernández: análisis de los datos, revisión del contenido intelectual y aprobación de la versión enviada a proceso editorial.

FINANCIACIÓN Los autores no tuvieron ninguna fuente de financiación.

Recibido: 07 de Abril de 2022; Aprobado: 10 de Agosto de 2022

* Correspondencia: Raquel García-Guerra. Hospital Universitario de Getafe, Carr. Madrid-Toledo, km 12,500, 28905, Getafe, Madrid (España). Correo electrónico: raquelgague@hotmail.com.

Conflicto de intereses:

ninguno declarado.

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