INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza, o es reconocida por primera vez, durante el embarazo en curso ¹. Según el estudio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome), que evaluó 25.505 mujeres embarazadas de 15 centros hospitalarios, en nueve países y de distintas etnias, la prevalencia de DMG era de 17,8 % para la primera década del siglo XXI ². En Argentina, la prevalencia de DMG, según los parámetros de la International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), fue de 24 %, y según criterio de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), 10 % para el periodo 2012 a 2015 ³.

La DMG conlleva un riesgo materno y fetal significativamente mayor, ya que el mal control glucémico durante el embarazo se ha asociado con un mayor riesgo de complicaciones ⁴. Los riesgos específicos de la diabetes durante el embarazo incluyen al aborto, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal, macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia y síndrome de dificultad respiratoria neonatal, entre otros ². Además, la DMG puede aumentar el riesgo de obesidad, hipertensión y diabetes tipo 2 en la descendencia ⁵.

El diagnóstico de DMG según criterios de la ALAD, se realiza cuando dos glucemias en ayunas son mayores o iguales a 100 mg/dl, o por medio de la prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gramos, cuando la glucemia a las 2 horas post carga es mayor o igual a 140 mg/dl ¹.

Las primeras medidas terapéuticas en pacientes con DMG son la dieta y la actividad física, los casos en los que estas medidas no son suficientes para el control glucémico, serán candidatos al uso de insulina, considerada como el fármaco de primera elección para lograr los objetivos de seguimiento ⁶.

En la actualidad existe controversia respecto a la forma de diagnóstico de DMG, y también respecto al uso de agentes orales durante el embarazo, los cuales podrían ser una opción de tratamiento en el caso de no poder utilizar insulina. Por otra parte, una mayor dificultad para lograr el control glucémico podría ser un punto de partida para la caracterización de pacientes con DMG con buen o mal control metabólico con las medidas iniciales. Así, la búsqueda de factores maternos, obstétricos y de laboratorio que incrementen el riesgo de presentar intolerancia a la glucosa y ayuden a detectar qué pacientes necesitarán potencialmente insulina podría ser una forma de dirigir la atención y los recursos a una subpoblación de pacientes con DMG más severa ^7,8, con un potencial beneficio para la madre y el feto. De esta manera, el objetivo de este estudio es describir las características clínicas y sociodemográficas de las gestantes con diagnóstico de DMG y evaluar factores posiblemente asociados al control glucémico fuera de la meta, que indica el uso de insulina.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y población. Estudio de cohorte retrospectiva descriptiva. Se incluyeron mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG). Para establecer el diagnóstico de DMG se utilizaron los criterios diagnósticos de la ALAD ¹. Se excluyeron pacientes cuya atención de parto se realizó en otra Institución. Se definió DMG como dos mediciones de glucemia en ayunas superiores a 100 mg/dL en cualquier momento de la gestación. Por otra parte, en aquellos casos en los cuales el valor de glucemia en ayunas en el primer trimestre del embarazo fue inferior a 100 mg/dL, durante las semanas 24-28, se realizó una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g-2h (PTOG). Aquellas con valores superiores a 140 mg/dL fueron diagnosticadas con DMG. El estudio se desarrolló en el Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina, durante el período comprendido entre enero del 2018 y septiembre de 2020. El Hospital es una institución de alto nivel de complejidad de naturaleza privada, atiende a población que habita en Buenos Aires, Argentina. Se realizó un muestreo consecutivo por conveniencia

Procedimiento. Las participantes candidatas a formar parte del estudio fueron identificadas mediante la revisión de historias clínicas electrónicas por medio del diagnóstico "diabetes gestacional". Se revisó el listado de participantes potenciales candidatas y, aplicando los criterios de inclusión y exclusión, se definió la población del estudio. Luego, dos autores recolectaron las variables de interés utilizando un formulario de extracción de datos previamente construido para tal fin, el cual fue validado por dos investigadores. Se verificó la calidad de la información, y en caso de discrepancia, se resolvió mediante consenso.

En lo que respecta a la prueba de glucosa, se realizó durante la mañana, las mujeres habían ayunado durante 8 horas. La primera muestra de sangre se obtuvo en ayunas.

Las pacientes ingirieron 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua (20 %) en un período de 5 min. Las muestras de sangre fueron tomadas luego de 2 horas de la ingesta de glucosa para la medición de la glucemia. Durante la prueba, las pacientes no podían fumar, consumir alimentos o realizar actividad física.

Luego del diagnóstico de diabetes gestacional, las pacientes realizaron su seguimiento interdisciplinario en conjunto con los servicios de ginecología y obstetricia, nutrición y endocrinología. Se les indicó un plan de alimentación y actividad física según las pautas recomendadas por las guías de la ALAD ¹, automonitoreo de glucosa capilar utilizando un digitopunzor, tiras reactivas y un glucómetro, como parte del seguimiento. Las pacientes realizaron el control de su glucosa en sangre todos los días: en ayunas y 2 horas post desayuno, almuerzo y cena. Los controles de seguimiento endocrino-metabólicos se realizaron cada 15 días hasta la semana 32, y luego las consultas fueron semanales hasta el parto. Se realizó la medición por laboratorio de los niveles de fructosamina y hemoglobina glicosilada mensualmente.

Los objetivos del control metabólico fueron: Glucemia en ayunas entre 70 y 95 mg/dl, glucemia 2 horas postprandial entre 90 y 120 mg/dl, ausencia de hipoglucemias (glucemias < 60 mg/dl) en el control diario, niveles sanguíneos de fructosamina < 280 umol/l y prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1c) < 6,5 % (realizadas en forma mensual), sumado a una ganancia de peso adecuada, según recomendaciones de la ALAD (1,9). Se definió control glucémico fuera de objetivo cuando más del 20 % de los automonitoreos de glucosa capilar presentaban niveles fuera de los glucémicos definidos por recomendaciones internacionales (mal control glucémico), y en forma individualizada, dependiendo del horario en que los niveles de glucosa estuvieran fuera de rango. En esta condición se indicó insulina subcutánea, basal (Insulina NPH) o prandial (Insulina Aspártica o Lispro) ¹⁰.

Variables medidas. Edad, peso al inicio del embarazo (kg), IMC pre-embarazo, antecedentes familiares de diabetes, o de macrosomía fetal en las gestaciones previas, edad gestacional al momento del diagnóstico de diabetes gestacional, niveles de glucemia en ayunas, glucemia post PTOG, fructosamina, HbA1c, uso de insulinoterapia, peso al final del embarazo (kg), ganancia de peso (kg), edad gestacional al parto, vía del parto, peso al nacer (gr), hipertensión, complicaciones fetales (hipoglucemia, ictericia, macrosomía, bajo peso). El IMC al inicio del embarazo realizado fue categorizada en peso < a 25 kg/m² y ≥ a 25 kg/m², la edad gestacional al momento del diagnóstico fue categorizada en < a 28 semanas y ≥ a 28 semanas; la glucemia basal durante la PTOG se categorizó en < 95 mg/dl y ≥ a 95 mg/dl; y Glucemia Post PTOG en < a 150 mg/dl y ≥ a 150 mg/dl.

Análisis estadístico. Los datos obtenidos se consolidaron en el programa Statistixs 7, en el cual se realizó el análisis descriptivo de las variables categóricas, utilizando frecuencias (absolutas y relativas); los datos cuantitativos analizados fueron evaluados con la prueba de Shapiro-Wilk; para la prueba de normalidad, se utilizó el promedio y desviación estándar cuando la distribución cumplió criterios de normalidad, en el caso contrario, se aplicó mediana y rango intercuartílico (RIQ).

En el análisis exploratorio, se comparó el grupo de pacientes que recibió tratamiento solo con plan alimentario, y el grupo que requirió tratamiento con plan alimentario e insulina subcutánea. Para esto se utilizó la prueba t de Student o Rank sum test para variables cuantitativas y la prueba de chi-cuadrado para variables cualitativas. Para identificar los factores previos al inicio del embarazo, o durante este, asociados al mal control metabólico, se realizó estimación del odds ratio (OR) crudo y ajustado por medio de una regresión logística no condicional. Se incluyeron en el modelo de regresión logística multivariado las variables pre-embarazo que presentaban una probabilidad menor a p<0.1 en el análisis bivariado con la prueba Chi 2. El modelo fue validado con el test de Hosmer-Lemeshow.

Aspectos éticos. El proyecto fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional de acuerdo con las normas de Helsinki y sus sucesivas modificaciones (Protocolo #1100). Se garantizó el anonimato y la confidencialidad de la información.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se identificaron 321 participantes mayores de edad con diagnóstico de diabetes gestacional. De estas, 61 (19 %) tuvieron historias clínicas incompletas, razón por la cual se incluyeron 260 pacientes al análisis, quienes presentaron seguimiento hasta el parto en nuestra institución en el periodo de estudio (Figura 1).

Fuente: elaboración propia.

Figura 1 Flujograma de pacientes.  

Las 260 pacientes con diagnóstico DMG presentaban una media de edad de 34,56 (DE±4,9) años, el IMC tuvo una mediana de 26 (RIQ: 22,3 - 30) Kg/m². De las pacientes estudiadas, el 52 % presentaba antecedentes familiares de diabetes, 4 % antecedentes de macrosomía fetal en el embarazo previo (Tabla 1). El 9 % presentó el diagnóstico de diabetes gestacional antes de la semana 24. El 35 % presentó glucemia basal mayor a 95 mg/dl durante la PTOG.

Un total de 149 pacientes (57,3 %) tuvieron buen control glucémico solo con el plan alimentario (grupo 1), y 111 (42,7 %) requirieron plan alimentario e insulina subcutánea para el control glucémico (grupo 2). Observamos que el diagnóstico de DMG grupo 1 se hizo en la semana 28, mientras en el grupo 2 se hizo en la semana 27. El grupo 2 presentó valores pregestacionales del IMC mayores en comparación al grupo 1 (26,09 Kg/m² vs 25.14 Kg/m², p 0,035) y mayores niveles de glucemia basal durante la PTOG (94,50 mg/dl vs 84 mg/dl, p<0.05), respectivamente. No se observaron diferencias en la glucemia a los 120 minutos luego de la PTOG, como tampoco en los valores de Hba1c, fructosamina o triglicéridos (Tabla 1). Tampoco se observaron diferencias respecto a la ganancia de peso materno en el grupo 1 y 2 (9 kg (rango: 7 - 12) vs 9 (rango 6,6 - 12,8) (p: 0,64)), respectivamente.

El análisis exploratorio mostró que podría haber un incremento en el riesgo del mal control glucémico con el valor inicial de la glucemia durante la PTOG (OR crudo: 3,57, IC 95 %: 2,1-6,1), el IMC > 25 (OR crudo: 1,97, IC 95 %: 1,15-3,34), y que a mayor edad gestacional al momento del diagnóstico podría ser un factor protector del requerimiento de la insulinoterapia (OR crudo: 0,45, IC 95 %: 0,27 - 0,75). Sin embargo, estas asociaciones no se confirmaron en el análisis multivariado. El antecedente familiar de diabetes, el antecedente de macrosomía fetal, el IMC al inicio del embarazo y el valor de la glucemia posterior a la PTOG no mostraron asociación con el mal control metabólico (Tabla 2).

DISCUSIÓN

El presente estudio mostró que el 57 % de las mujeres embarazadas logró un adecuado control metabólico con cambios en el estilo de vida, mientras que el 43 % requirió insulina para su control. Los factores de riesgo para el mal control glucémico en el análisis crudo fueron la glicemia basai durante la PTOG > 95 mg/dl y el IMC mayor a 25 kg/m². Por otra parte, la mayor edad gestacional mostró ser factor protector del mal control glicémico en el análisis crudo, pero ninguna de estas asociaciones se confirmó en el análisis multivariado. No se encontró asociación con los niveles de los otros marcadores.

Nuestra prevalencia es inferior a la informada por Akinci et al., quienes informan en Turquía una prevalencia de 52 % de niveles de glucosa en ayunas, superiores a 105 mg/dl, los cuales asoció a la necesidad de insulina como tratamiento farmacológico de la diabetes gestacional ¹¹.

Nuestras observaciones respecto a la glucemia en ayunas en la PTOG son similares a las informadas por Akinci et al., quienes encontraron una asociación positiva en la necesidad de terapia con insulina con la glucosa en ayunas en la PTOG ¹¹. En cuanto a la edad gestacional al momento del diagnóstico, nuestros hallazgos no son consistentes con el estudio de Nishikawa, quien mostró un efecto protector relacionado con la menor edad gestacional al momento del diagnóstico ¹².

Coincidiendo con los resultados del estudio de Lapolla, no encontramos relación entre la HbA1c y el requerimiento de insulina en mujeres con DMG, ni con los niveles de fructosamina y triglicéridos ¹³. Akinci et al. no identificaron diferencias significativas en la glucemia a las 2 horas luego de la PTOG, dato similar a lo informado en este estudio ¹¹.

Limitaciones. Nuestro estudio se basó en un escaso número de pacientes de un único centro, y el análisis se realizó de forma retrospectiva, lo que conlleva riesgos de sesgos de medición. Es posible que el tamaño muestral y la ausencia de datos en algunos pacientes haya afectado la precisión de los resultados en el análisis multivariado y, de esta manera, no haber confirmado la asociación identificada en el análisis crudo.

CONCLUSIONES

El valor de la glucemia basal mayor a 95 y el IMC mayor a 25 podrían estar asociadas al mal control glucémico en las mujeres con DMG. Se necesitan estudios prospectivos que evalúen estas posibles asociaciones, analizando los factores de confusión para identificar cuáles son los parámetros que determinan el uso de insulina en mujeres gestantes con DMG.