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INTRODUCCIÓN
El útero bicorne resulta de un fallo en la fusión de los conductos müllerianos durante la embriogénesis, lo que genera un tabique que le da forma de corazón a dicho órgano 1; su prevalencia en la población general se estima en un 0,4 %, siendo mayor en las mujeres con infertilidad (1,1 %) 2. En países de América Latina, la prevalencia de anomalías müllerianas en mujeres con infertilidad se ha reportado en un 4,4 % para el caso de México 3, y un 8,4 % en Colombia 4.
La hemorragia posparto (HPP) es definida como la pérdida sanguínea mayor o igual a 500 mL dentro de las 24 horas posteriores al parto 5. Se considera como la principal causa de mortalidad materna a nivel mundial, resultando en más de dos tercios de todas las hemorragias obstétricas 6. En Colombia, la mortalidad materna por hemorragia obstétrica corresponde a la primera causa de muerte, con una incidencia del 17,6 % para la semana epidemiológica 52 del año 2022 7. El diagnóstico de la HPP es clínico, evidenciándose pérdidas hemáticas posteriores al alumbramiento, que se acompañan de cambios en constantes vitales como disminución de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardiaca y deterioro del estado de conciencia 8.
De manera general, en un 80 % de los casos la HPP deriva de la atonía uterina 9, sin embargo, otras causas pueden ser laceraciones del canal del parto, retención de placenta, coagulopatía, inversión o ruptura uterina 10, mala presentación fetal 11, antecedente de cesárea, placenta previa, desprendimiento de placenta, entre otros 12. Dentro del manejo de la HPP se encuentran estrategias primarias como el masaje uterino bimanual, el uso de fármacos uterotónicos o vasoconstrictores como la oxitocina 13, prostaglandinas (F2 alfa, E1) 14 o metilergonovina 15. Posteriormente, si no hay respuesta, se pueden usar técnicas como la compresión uterina mediante el empleo de balones dentro de cavidad (balón de Bakri o la sonda de Sengstaken-Blakemore) 16, la embolización de arterias hipogástricas o uterinas 17 y las suturas compresivas como la técnica de B-Lynch 18. Finalmente, si el sangrado es profuso y no se logra controlar con técnicas que preserven la fertilidad, se recurre a la histerectomía 10.
La sutura de B-Lynch se caracteriza por ser una técnica segura, eficaz y que preserva la fertilidad 19; para dicho procedimiento se emplea una sutura absorbible que proporciona una presión uniforme y continua al cuerpo uterino, lo que logra reducir el sangrado 18. Dentro de las complicaciones asociadas a este tipo de sutura se han encontrado piometra, sinequias, infertilidad 19 así como necrosis uterina con posterior requerimiento de histerectomía 20.
Existen pocos estudios que describan el manejo de la HPP en mujeres con anormalidades de la fusión de los conductos de Müller, así como las complicaciones derivadas del manejo instaurado en ellas, por lo tanto, no es claro si estas pacientes requieren un manejo similar al del útero normal o un manejo especial. Dada la escasa literatura, el objetivo de este artículo es describir un caso de manejo con sutura de B-Lynch en una mujer con útero bicorne que presenta HPP, y realizar una revisión de la literatura acerca de las estrategias quirúrgicas de manejo de la HPP en pacientes con malformaciones müllerianas, los resultados maternos en términos de control de la hemorragia, así como las complicaciones tempranas y tardías.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 35 años, primigestante, quien en junio de 2022 consulta por cumplimiento de edad gestacional de 40 semanas según ecografía de tamizaje, sin inicio del trabajo de parto, con movimientos fetales perceptibles, al servicio de urgencias del Hospital Universitario San Rafael de Tunja, institución de atención general de alta complejidad, de carácter público, que atiende pacientes del régimen contributivo de los trabajadores y del régimen subsidiado por el Estado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia (SGSSS).
La gestante refería no tener antecedentes familiares o patológicos de importancia. Al examen físico ingresa con signos vitales dentro de parámetros normales, altura uterina: 35 cm, feto único, cefálico, frecuencia cardiaca fetal: 135 latidos por min, sin presencia de actividad uterina; al tacto vaginal se observa pelvis ginecoide, cérvix posterior largo, cerrado, consistencia blanda, borramiento cervical de 0 %, membranas íntegras, sin sangrado vaginal, estación fetal de Lee: -2. Se comprueba adecuado bienestar fetal por monitoreo y perfil biofísico.
En paraclínicos de ingreso se encuentra hemograma que arroja como única alteración recuento plaquetario en 97.000/mcL, hemoclasificación O (+), por lo que se realiza una segunda medición en 24 horas con resultado de 142.200/mcL, perfil infeccioso negativo (sífilis, VIH, antígeno de superficie hepatitis B, IgM toxoplasma gondii), función renal normal.
Se hospitaliza en sala de partos para maduración cervical con misoprostol para inducción del trabajo de parto. Recibe 5 dosis de 25 mcg de prostaglandina E2 (misoprostol) espaciadas 6 horas cada una, por vía intravaginal, sin evidenciarse cambios cervicales, con bienestar fetal según monitoreo fetal continuo ACOG I 21. Se considera que no hay condiciones favorables para la inducción, por lo que se decide realizar parto por cesárea electiva. Se lleva a cabo histerotomía arciforme segmentaria, pinzamiento diferido del cordón y alumbramiento completo obteniendo recién nacido vivo de sexo masculino, peso 3078 g, talla 49 cm (Apgar 8-9-10 a los 1, 5 y 10 minutos, respectivamente). Se evidencia útero bicorne, con gestación en el cuerno derecho, anexos normales.
Se identifica atonía uterina (Figura 1) con sangrado de 600 cc, se inicia infusión de 30 UI de oxitocina, 0,25 mg de metilergonovina y 800 mg de misoprostol vía intravaginal sin obtener respuesta del tono uterino. Se decide realizar plicatura uterina tipo B-Lynch en el cuerno que tenía la gestación (Figura 2) con vicryl (poliglactina 910) 1, con aguja CT-1, ingresando la sutura por debajo del borde izquierdo de la histerotomía y saliendo por encima, se lleva sutura hacia posterior y se introduce a nivel de la histerotomía de izquierda a derecha; posteriormente, se lleva sutura hacia anterior y se ingresa por encima del borde derecho de la histerotomía, saliendo por debajo. Previo a anudar se realiza plicatura del fondo uterino hacia anterior y se verifica posición de la sutura para evitar desplazamiento hacia lateral sin compromiso del otro cuerno. Se realiza verificación de hemostasia, que evidencia cese del sangrado, por lo que se procede a realizar oclusión tubárica bilateral por solicitud previa de la paciente.
Fuente: archivo del estudio.
Figura 1 Útero bicorne, se observa atonía en el cuerno derecho que contenía la gestación. Hospital San Rafael, Tunja (Colombia), 2022.
Fuente: archivo del estudio.
Figura 2 Sutura de B-lynch en cuerno uterino derecho. Hospital San Rafael, Tunja (Colombia), 2022.
Se realizó vigilancia intrahospitalaria del puerperio inmediato con evolución clínica satisfactoria, sin requerimiento de unidad de cuidados intensivos ni transfusión de hemoderivados, motivo por el cual se da salida hospitalaria por el servicio de Ginecología. La paciente acude a control a los 7 días posparto donde no se identifican problemas asociados.
Durante la consulta se realiza ultrasonografía de control vía transvaginal en 2D y reconstrucción 3D, donde se evidencia útero bicorne, sin encontrar más hallazgos significativos (Figura 3). Por contratación de la Empresa Administradora de Planes de beneficios (EAPB) no fue posible realizar seguimientos posteriores.
Fuente: archivo del estudio.
Figura 3 Ultrasonografía de control en el puerperio con evidencia del útero bicorne en 2D y reconstrucción 3D. A: corte axial en 2D donde se evidencian dos cuernos uterinos (señalados con asterisco) y endometrio (señalados con flechas). B: reconstrucción en 3D donde se evidencian dos cuernos uterinos (señalados con asterisco) y endometrio (señalados con flechas).
MATERIALES Y MÉTODOS
Para responder a la pregunta: ¿existe recomendación acerca del manejo quirúrgico de la HPP en mujeres con anomalías uterinas? se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: PubMed, Embase, Medline, Google Scholar y LILACS. Se emplearon los siguientes términos MeSh: "Uterine Atony", "Postpartum Hemorrhage", "Immediate Postpartum Hemorrhage", "Mullerian Anomalies", "Mullerian Ducts Abnormalities", y sus respectivos términos DeSC: "Inercia Uterina", "Hemorragia Posparto", "Anomalías Müllerianas", y descriptores libres como: "B-Lynch Technique", "B-Lynch Suture", "Bicornuate Uterus", "Uterine Compression Suture". No se tuvo restricción de idioma, de tipo de estudio ni de tiempo dentro de la búsqueda. A partir de las publicaciones encontradas se empleó la técnica de recolección de información "en bola de nieve". Dentro de los criterios de selección se incluyeron pacientes con malformaciones müllerianas que presentan HPP la cual no responde al manejo farmacológico inicial, en las cuales se emplearon intervenciones quirúrgicas o con dispositivos para el control de la hemorragia y conservación del útero.
Las variables evaluadas fueron: diseño, país, edad gestacional, edad de la gestante, diagnóstico prenatal o no de malformación uterina, vía del parto, estimación del sangrado, manejo médico inicial, técnica quirúrgica utilizada, requerimiento de histerectomía, complicaciones intraoperatorias o posoperatorias. Se hace análisis narrativo de los hallazgos respecto a las características de los estudios, técnicas utilizadas y complicaciones.
Aspectos éticos. La paciente firma consentimiento informado manifestando su autorización para el acceso a su historia clínica, toma y publicación de fotografías. Sus datos personales se mantuvieron bajo estricta confidencialidad.
RESULTADOS
Inicialmente se identificaron 666 títulos en las bases de datos PubMed, Embase, Medline, Google Scholar y LILACS, de los cuales 26 se descartaron por ser duplicados; se procedió a hacer la selección según título y resumen, a partir de la cual se descartaron 618 artículos por no cumplir con los criterios de inclusión (Figura 4). Se realizó lectura completa de los 22 manuscritos restantes, de los cuales no se incluyeron 17 estudios por no cumplir los criterios de inclusión, finalmente fueron incluidos 5 estudios 22-26 (Tabla 1).
Tabla 1 Pacientes con anomalías müllerianas y HPP manejadas con procedimientos quirúrgicos incluidas en estudios de reporte y series de casos incluidos
| Referencia | Autor/año | País | Edad | Paridad | Malformación Mülleriana | Diagnóstico prenatal de la malformación | Vía de parto | Etiología del sangrado | Manejo inicial | Sangrado | Manejo quirúrgico o dispositivo | Control | Complicaciones | Histerectomía |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 22 | M Kaplanoğlu | Turquía | 24 | G3A2 | Utero septado | No | Cesárea | Placenta previa total, placenta acreta | Masaje uterino, infusión de 20 UI de oxitocina, 500 mL de solución salina, 0,2 mg/mL de metilergonovina intramiometrial | 3000 mL | Sutura de BLynch y taponamiento uterino | A los 7 y 30 días | No | No |
| 23 | IH Boyar et al. | Turquía | 31 | G4A3 | Utero septado | No | Cesárea | Desprendimiento de placenta con atonía uterina | Uterotónicos Masaje uterino | No reporta | Sutura de B-Lynch | A los 7 días | No | No |
| 24 | ES Khan et al. | Pakistán | 39 | G1P0 | Utero bicorne con gestación en cuerno derecho | No | Cesárea | No reporta | Masaje uterino bimanual, 800 mcg de misoprostol in-trarrectal, 40 UI de oxitocina iniciales seguidos de 2 bolos de 10 UI | 200-2500 mL | Balón de Bakri se infló con 500 mL | A los 8 días | No | No |
| 25 | C Abraham | Estados Unidos | 37 | G1P0 | Utero bicorne con gestación en cuerno derecho | Sí | Cesárea | Desprendimiento de placenta | 1000 mcg de miso-prostol in-trarectales, metiler-gonovina 0,2 mg intramio-metrial | 600 | Balón de Bakri se infló con 600 mL | 1 año posoperatorio | No | No |
| 26 | Halder et al. | India | 22 | G1P0 | Útero septado | No | Cesárea | No reporta | Masaje uterino, compresión bimanual y administración de oxitocina hasta 40 UI + 1 L de líquido intravenoso, metilergometrina 0,2 mg por vía intramiometrial y prostaglandina F2 a 250 mg por vía intramuscular | No reporta | Ligadura bilateral de arterias uterinas con sutura de compresión uterina | De 1 a 4 años posoperatorio | No | No |
| 26 | 21 | G1P0 | Útero bicorne | No | No | |||||||||
| 26 | 24 | G2P1 | Útero bicorne | No | No | |||||||||
| 26 | 22 | G1P0 | Útero septado | No | Sí | |||||||||
| 26 | 23 | G1P0 | Útero unicorne | No | No | |||||||||
| 26 | 19 | G1P0 | Útero bicorne | No | No | |||||||||
| 26 | 21 | G2 P0A1 | Útero unicorne | No | No | |||||||||
| 26 | 24 | G1P0 | Útero bicorne | No | No |
Cuatro estudios correspondían a reportes de caso 22-25 y una serie de casos 26. Dos reportes de caso fueron publicados en Turquía 22,23, uno en Pakistán 24, uno en Estados Unidos 25 y la serie de casos en India 26. Los 5 estudios describen un total de 12 mujeres con anomalías müllerianas, su edad media fue de 25 años (rango de 19 a 39 años), todas se sometieron a parto por cesárea y el 66 % eran primigestantes. Se encontraron 4 pacientes con útero septado (33,3 %) 22,23,26, 6 con útero bicorne (50 %) 24-26 y 2 con útero unicorne (16,7 %) 26. De las 12 pacientes solo una tenía diagnóstico antenatal de malformación mülleriana 25. En solo 2 pacientes con útero bicorne se describe el cuerno que contiene la gestación, en las dos se presenta en el cuerno derecho 24,25, al igual que el caso reportado en este manuscrito.
La etiología de la HPP se reporta en 3 casos, en un caso se reporta secundario a desprendimiento de placenta 25, otro por desprendimiento de placenta más atonía uterina 23) y el último por placenta previa y placenta acreta 22. La estimación del sangrado se reporta en 3 estudios y es mayor a 500 mL 22,24,25.
En cuanto al manejo inicial, en todos los casos se usaron uterotónicos tipo oxitocina, en 9 se reporta el uso de líquidos endovenosos 22,26, en 11 pacientes se reporta el uso del masaje uterino 22-24, 10 casos documentan el uso de prostaglandinas 24-26) y 2 de metilergonovina por vía intramiometrial 22,25. Respecto a la técnica quirúrgica, en 1 caso se empleó la sutura de B-Lynch 23, en otro caso la sutura de B-Lynch más taponamiento uterino 22, en dos casos se utilizó el balón de Bakri, en una paciente se infló con 500 mL de solución salina 24 y en la otra con 600 mL 25. En la serie de casos reportada por Halder et al. 26 se atendieron 28 pacientes con malformaciones müllerianas, de las cuales 17 (60 %) desarrollaron HPP durante la cesárea y 8 (28 %) requirieron de intervención quirúrgica para el control del sangrado. El procedimiento quirúrgico consistió en la ligadura bilateral de arterias uterinas por debajo del borde de la histerotomía, con sutura de compresión uterina anteroposterior en cada lado de manera independiente, obteniendo así el control del sangrado en 7 casos, sin complicaciones intraoperatorias ni posoperatorias; sin embargo, un caso requirió histerectomía, lo que reporta una efectividad del 87,5 % para este método. Durante el seguimiento posparto de 1 a 4 años se evidenció adecuada evolución puerperal con retorno de la menstruación. En ningún caso se reportó mortalidad 22-26, y tan solo una paciente requirió de histerectomía para el control del sangrado, lo que equivale al 8,3 % de los casos 26.
Respecto a la gestación posterior al procedimiento quirúrgico solo se reportó en la serie de casos de Halder et al. 26, dado que fue el artículo que hizo un seguimiento a más largo plazo, reportando 2 gestaciones, sin especificar complicaciones o hallazgos en relación con estas.
CONCLUSIONES
El manejo de la HPP en mujeres con malformaciones uterinas müllerianas cuenta con una literatura limitada a reportes de casos, con uso tanto de suturas compresivas como de dispositivos médicos tipo balones intrauterinos. La sutura compresiva tipo B-Lynch parece ser una buena alternativa en el control de la HPP en estas mujeres con el fin de preservar la fertilidad, con baja tasa de complicaciones. Se requiere continuar documentando este tipo de casos con el fin de consolidar evidencia sobre la utilidad de esta técnica en el control del sangrado uterino posparto en esta población.
