INTRODUCCIÓN

En el ciclo vital humano, la gestación y la lactancia son procesos claves para el desarrollo biológico, fisiológico y social ¹. La demanda de energía y nutrientes durante la lactancia supera la de la gestación ², incluso, se ha demostrado que la mujer puede sufrir una pérdida de nutrientes al amamantar ³, por lo que es esencial suplir de manera oportuna dichos requerimientos nutricionales tanto en la gestación como en la lactancia. Algunos estudios han documentado cómo la alimentación de la mujer lactante puede condicionar la composición nutricional de su leche. Huang et al. ⁴ identificaron que ciertos patrones dietéticos caracterizados por una ingesta predominante de alimentos fuente de proteína y grasa se relacionan con un mayor contenido energético y proteico de la leche humana. En esta misma línea, Bravi et al. ⁵ reportaron que algunos compuestos lipídicos de la leche están asociados con los hábitos alimentarios de la mujer lactante, y estos pueden llegar a aportar hasta 50 % de las necesidades energéticas del recién nacido. Además, algunos micronutrientes importantes en el crecimiento y desarrollo ⁶ también pueden afectarse con la ingesta de la madre y alterar su contenido en la leche humana.

La malnutrición en la mujer gestante y lactante involucra tanto el exceso como el déficit de peso y micronutrientes, los cuales tienen efectos en la salud a corto, mediano y largo plazo en el binomio madre-hijo ^1,7. Según la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN), en Colombia, el exceso de peso en mujeres adultas en 2005 fue de 50 % (sobrepeso 33 % y obesidad 17 %) ⁸ y en 2015 alcanzó una prevalencia de 60 % (sobrepeso 37 % y obesidad 23 %) ⁹, lo cual se ve reflejado en las mujeres gestantes del país, en quienes se encontró un aumento de 17 puntos porcentuales en las cifras de exceso de peso entre 2005 y 2015.

Lo anterior favorece la alta proporción de exceso de peso en las mujeres lactantes. Algunos estudios ^10,11 han asociado esta condición con una disminución en la producción láctea, debido al aumento de la resistencia a la insulina por parte de la madre, y por efecto del tejido adiposo en los niveles de progesterona, prolactina y oxitocina, lo que podría inhibir la lactogénesis ¹².

Los estudios sobre el estado nutricional de mujeres en periodo de lactancia son escasos, la mayoría hacen referencia al amamantamiento. En el contexto local, el Perfil Alimentario y Nutricional de Antioquia en 2019 (PANA) ¹³ evidenció la presencia de doble carga de malnutrición durante esta etapa. Se encontró una prevalencia de exceso de peso de 48 %, ferropenia 40 % y anemia 22 %. De las mujeres lactantes evaluadas, 81 % tuvieron inseguridad alimentaria en el hogar, 85 % no cumplían con el porcentaje de adecuación calórica y 90 % presentaban riesgo de deficiencia en la ingesta usual de proteína, lo que da cuenta de la vulnerabilidad alimentaria con la que muchas mujeres de esta región enfrentan su proceso de lactancia ¹⁴.

En el ámbito nacional, las Guías de Práctica Clínica y las Rutas de Atención Integral en Salud ^15,16 no incluyen lineamientos para la detección temprana y oportuna de riesgos en la mujer lactante, muchos de ellos relacionados con la nutrición y la ingesta de alimentos: excesiva retención de peso posparto, bajo peso, anemia, deficiencia de micronutrientes; adicionalmente, no se hace vigilancia a los hábitos y patrones alimentarios de la mujer que lacta.

Por lo anterior, y con la intención de aportar información sobre la magnitud del problema de la malnutrición en las mujeres lactantes en el país, el presente estudio tuvo como objetivo describir la prevalencia del riesgo de deficiencia o exceso en la ingesta de energía y nutrientes, así como el patrón de consumo de alimentos de acuerdo con las recomendaciones colombianas establecidas por el Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, en un grupo de mujeres lactantes.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y población. Se realizó un estudio transversal descriptivo derivado del macroproyecto "Estado nutricional materno, ingesta dietética y microbiota de la leche materna", cuya metodología ha sido descrita en una investigación previa ¹⁷.

Se incluyeron mujeres en su primer trimestre de lactancia, entre 18 y 39 años, con índice de masa corporal (IMC) entre 18,5 y 29,9 kg/m², en seguridad alimentaria en el hogar según la Escala Latinoamericana y Caribeña de Seguridad Alimentaria (ELCSA) ¹⁸, con recién nacido a término y práctica de lactancia materna exclusiva, quienes fueron atendidas en el Hospital Nuestra Señora de la Candelaria de Guarne y en el Hospital San Juan de Dios de Rionegro, ambos de carácter público, pertenecientes al régimen contributivo y subsidiado por el Estado en el Sistema General de Seguridad Social en Colombia (SGSS). Se excluyeron las mujeres que no aceptaron participar y aquellas con enfermedades o complicaciones durante la gestación y el posparto (diabetes, preeclampsia, anemia, enfermedades infecciosas o virales, trastornos gastrointestinales, inmunológicos y depresión). Se realizó un muestreo por conveniencia.

Procedimiento. La recolección de la información se llevó a cabo entre junio de 2021 y febrero de 2022. Las mujeres se identificaron en las bases de datos de las instituciones de salud. Se realizó una revisión de su historia clínica y, una vez verificados los criterios de elegibilidad, fueron contactadas para validar la información sobre su lactancia, aplicar la ELCSA y definir los dos momentos de recolección de información. En la primera visita se explicó y se firmó el consentimiento informado; se tomaron las medidas antropométricas usando la técnica de Lohman ¹⁹, con una báscula digital y tallímetro portátil marca Seca; se aplicó el primer recordatorio de 24 horas (R24h); y dos días después se realizó el segundo R24h usando la técnica ajustada de múltiples pasos ²⁰ utilizada previamente en estudios poblacionales ^21,22, con ayuda de modelos de alimentos representados por figuras geométricas y un álbum de fotografías de utensilios en tamaño real para la población colombiana ²². Se realizó supervisión durante los procesos de recolección y digitación. Los R24h se distribuyeron en días de la semana no consecutivos para ajustar la variabilidad intra e interindividual ²³; fueron digitados en el software de Evaluación de Ingesta Dietética (EVINDI) ²⁴ v5 de la Escuela de Nutrición y Dietética de la Universidad de Antioquia, el cual permite obtener las frecuencias de consumo y la transformación de gramos de alimentos en energía y nutrientes.

La base de datos de nutrientes obtenida se procesó en el Personal Computer Software for Intake Distribution Estimation (PC-SIDE v1.0) del Departamento de Estadística de la Universidad Estatal de Iowa, Ames IA, Estados Unidos ²⁵. Este software estima la distribución de la ingesta habitual y calcula la prevalencia de la población en riesgo de deficiencia o exceso en el consumo usual de nutrientes, según el requerimiento promedio estimado (EAR - Estimated Average Requirement) de las Recomendaciones de Ingesta de Energía y Nutrientes (RIEN) ² para la población colombiana. En el PC-SIDE se ajustó la ingesta de cada nutriente de acuerdo con la variabilidad intra e interindividual ²⁰ por número de R24h y día de la semana; los análisis se estimaron con un error tipo I de 0,15 según Anderson y Darling, citados por Nusser et al. ²⁶.

Para el análisis de los patrones alimentarios, los alimentos consumidos se clasificaron de acuerdo con los grupos definidos en las Guías Alimentarias Basadas en Alimentos (GABA) ²⁷ para Colombia. A fin de comparar el consumo con su respectiva recomendación, se calculó el índice de relación de consumo (IRC), el cual es un cociente entre las calorías consumidas de un grupo de alimentos y las calorías recomendadas en las GABA para ese mismo grupo. Un valor < 1 en IRC se interpreta como menor a la recomendación, y un valor de IRC > 1 se interpreta como mayor al recomendado por las guías alimentarias.

El IMC pregestacional (IMCP) se calculó con el peso antes de la semana 14 de gestación reportado en la historia clínica prenatal. Este, y el IMC actual, se clasificaron según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) ²⁸. La ganancia de peso total durante la gestación se determinó por diferencia entre el peso pregestacional y el último peso reportado en la historia clínica, y se evaluó según las referencias de Atalah ²⁹. Se consideró como ganancia de peso adecuada la ajustada a los rangos permitidos para el IMCP; excesiva, la que superaba los rangos; e insuficiente, la que no alcanzó el mínimo esperado. La retención de peso se calculó a los tres meses del posparto, a partir de la diferencia entre el peso pregestacional y el peso al momento de la recolección de los datos ¹². Se tomaron los datos de peso y longitud del recién nacido, el peso al nacer fue clasificado como insuficiente entre 2.500-2.999 g y adecuado 3.000-3.999 g ²⁸.

Variables medidas. Edad, nivel de escolaridad, zona de residencia, régimen de salud, estado civil, paridad, número de controles prenatales, hemoglobina, peso al nacer, longitud al nacer, lactancia en la primera hora de vida, peso pregestacional, estatura, índice de masa corporal pregestacional (IMCP), ganancia de peso gestacional, peso, índice de masa corporal (IMC) al final de la gestación, retención de peso posparto, ingesta dietética: macronutrientes, micronutrientes, grupos de alimentos según las GABA y consumo de suplementos.

Análisis estadístico. De acuerdo con la distribución de las variables, el análisis descriptivo se realizó a través de frecuencias absolutas y relativas, medidas de tendencia central y dispersión, media, mediana, percentiles, desviación estándar (DE) y desviación absoluta de la mediana (DAM). Para explorar las diferencias entre el consumo por grupos de alimentos y las recomendaciones de las GABA, se establecieron los criterios de normalidad y homocedasticidad con las pruebas de Shapiro Wilk y Levene, y se calculó el tamaño del efecto del rango de correlación biserial (RCB TE) ³⁰. El análisis de los datos se realizó en los software Stata 16.1 ³¹ y Jasp 0.16.4. ³².

Aspectos éticos. Esta investigación fue aprobada por el Comité de Bioética de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, mediante el concepto 66-2020 y de los comités de ética de las instituciones participantes: del Hospital San Juan de Dios ESE Rionegro mediante el acta N° 6, expedida el 7 de julio de 2021; y del Hospital Nuestra Señora de La Candelaria ESE Guarne (Antioquia), en el acta 003 del 28 de mayo del 2021. Se obtuvo consentimiento informado de todas las participantes y se asignó un código a cada una con el objetivo de guardar la confidencialidad de la información.

RESULTADOS

En las instituciones se identificaron 101 mujeres lactantes para ser evaluadas y determinar su elegibilidad, de las cuales 65 no cumplieron los criterios de inclusión y seis no desearon participar, por lo que finalmente fueron incluidas 30 mujeres (Figura 1).

Fuente: elaboración propia.

Figura 1 Diagrama de flujo de mujeres participantes. 

El promedio de edad fue 25 años (DE ± 6), el 37 % terminó la secundaria y el 7 % finalizó estudios universitarios. Cerca de la mitad vivía en zona rural (57 %), eran beneficiarias del subsidio nacional para acceder a servicios de salud (53 %) y tenían entre uno y dos hijos (53 %). El 80 % de las mujeres tuvo más de 6 controles prenatales. La talla promedio fue 1,57 m (DE ± 0,05), 63 % presentó estatura ≥ 1,55 m. La media del peso pregestacional fue 58,4 kg (DE ± 6,9), según el IMCP el 70 % de las mujeres se encontraba dentro de los rangos de adecuación y el 27 % en sobrepeso. En cuanto a la ganancia de peso gestacional, el promedio fue 12,2 kg (DE ± 3,6), un 40 % presentó ganancia de peso inadecuada por exceso y 23 % por déficit. Los recién nacidos presentaron un promedio de 3.299 g de peso al nacer (DE ± 275) y 49,8 cm (DE ± 1,7) de longitud; el 87 % recibió lactancia materna en la primera hora de vida. Con relación al periodo de lactancia, el 40 % de las mujeres presentó IMC en sobrepeso. La retención de peso promedio fue 2,4 kg (DE ± 3,9), con un valor máximo de 7,8 kg.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio develan que aún en condiciones de seguridad alimentaria y nutricional (SAN), el patrón alimentario de las mujeres lactantes es insuficiente para cubrir las necesidades de energía y de macro y micronutrientes, lo que puede condicionar la salud femenina y el aporte de nutrientes al recién nacido a través de la leche materna ^1,3,7,33. Al comparar la ingesta de alimentos con los grupos establecidos en las GABA ²⁷, se encontró un consumo elevado de cereales, raíces, tubérculos, plátanos, lácteos y azúcares, acompañado de una baja ingesta de frutas, verduras, carnes, huevos, leguminosas, frutos secos, semillas y grasas insaturadas. Además de lo anterior, se encontró que 40 % de las mujeres presentó una ganancia de peso inadecuada durante el embarazo y 40 % presentó sobrepeso en la lactancia.

Nuestros resultados son consistentes con estudios recientes desarrollados en mujeres lactantes antioqueñas ^33,34, los cuales reportaron altas prevalencias de deficiencia en el consumo de nutrientes como proteína, ácidos grasos esenciales, ácido fólico, vitaminas A y C, zinc y calcio, resultados similares a los encontrados en nuestro estudio. En el contexto latinoamericano, una investigación realizada en 50 mujeres chilenas sanas entre 20 y 33 años por Barrera et al. ³⁵, comparó la ingesta del sexto mes de embarazo con el sexto mes de lactancia, y se observó una reducción en la ingesta de los grupos de alimentos más nutritivos y un elevado consumo de los grupos de riesgo. De igual manera, nuestros resultados coinciden con reportes de investigaciones realizadas en Indonesia ³⁶, Letonia ³⁷⁾ y Níger ³⁸, en donde documentan que una alta proporción de mujeres lactantes no alcanza a cubrir las recomendaciones de energía, proteína y algunos micronutrientes como vitamina A, tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B12, vitamina C, folato, calcio y zinc.

Lo anterior evidencia cómo las mujeres lactantes, en diferentes contextos, presentan graves riesgos ³⁹ debido al incremento significativo en los requerimientos nutricionales; dichas deficiencias pueden condicionar la composición de nutrientes esenciales en la leche materna como ácidos grasos, yodo, selenio, vitaminas hidrosolubles, A, E y D ^3,40-42, lo que puede limitar el crecimiento y desarrollo infantil, la maduración del sistema inmunológico y el establecimiento de la microbiota intestinal, con repercusiones y riesgos para la salud en edades posteriores de la vida ^7,43.

Otro aspecto que se debe considerar es el peso posparto, el cual puede convertirse en un factor protector o de riesgo. En nuestro estudio predominó la ganancia excesiva de peso gestacional que favorece la retención de peso posparto, lo que se ha asociado como un factor de riesgo cardiometabólico que perpetúa el círculo intergeneracional de la malnutrición por exceso ⁴⁴, e incluso podría relacionarse negativamente con la producción de leche materna ⁴⁵.

El acompañamiento prenatal que reciben las mujeres en el periodo gestacional, acorde con las Guías de Práctica Clínica y las Rutas de Atención Integral en Salud de Colombia ^15,16, favorece la adopción de hábitos alimentarios saludables durante la gestación, contrario a lo que sucede en la lactancia, etapa en la cual la atención se centra en el amamantamiento y otorga poca relevancia a la situación nutricional de la mujer. Se hace necesario, entonces, diseñar y poner en marcha estrategias que contribuyan a la SAN, educación nutricional que favorezca la selección adecuada de alimentos de acuerdo con su disponibilidad, y programas de vigilancia alimentaria y nutricional como parte de las rutas de atención integral a la mujer ³³.

Como fortalezas de este estudio se destaca la metodología utilizada para el análisis de consumo de alimentos que soportan el IRC, y el aporte de datos relevantes frente a la nutrición de la mujer lactante que plantean nuevos retos para la protección de la SAN en este grupo. Como limitantes, se debe considerar la subestimación o sobreestimación de las cantidades de alimento consumidas o eludir el reporte de alimentos considerados poco saludables, así como el muestreo por conveniencia. Nuestro estudio no permite medir una asociación causal ni representatividad.

CONCLUSIONES

El patrón alimentario identificado en este grupo dista de las GABA nacionales, lo que limita el consumo de macro y micronutrientes, y contribuye al círculo intergeneracional de la malnutrición. Es fundamental realizar nuevas investigaciones en otros contextos del país, para identificar otros patrones de consumo y, de acuerdo con ello, impulsar acciones políticas al respecto.