INTRODUCCIÓN

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre los años 2010 y 2014 por cada mil mujeres entre los 15 y 44 años, 36 presentaron abortos, la mayoría inseguros, en los países en vía de desarrollo ¹. De manera similar, en Colombia, según la Encuesta de Demografía y Salud del 2015 (ENDS), se presentó una tasa de aborto de 39 por cada mil mujeres entre los 14 y 44 años ². Para el 2018, en América Latina y Colombia el porcentaje que ocupaba la mortalidad materna asociada al aborto inseguro era, respectivamente, del 12 % y el 15 % ³.

El aborto inducido o IVE es la terminación de la gestación en condiciones seguras, la cual se realiza bajo la decisión voluntaria de la mujer. Este procedimiento se puede realizar a partir de diferentes técnicas (farmacológicas o quirúrgicas) dependiendo de la edad gestacional o de las preferencias de la paciente ^4-6. Se ha descrito que los factores de riesgo para la IVE incluyen ser menor de 19 años, estado civil soltera, tener un grado de escolaridad igual o inferior a la primaria, ser desempleada o trabajar en negocios independientes, asimismo, las nulíparas son más propensas a someterse a una IVE ^7-10. La práctica del aborto seguro ha conducido a la reducción de las tasas de morbilidad materna severa al menos de un 1 %, y a una reducción casi total en la mortalidad materna asociada ¹¹.

Con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad materna, como consecuencia del aborto inseguro, en Colombia se despenalizó el aborto inducido a partir del año 2006 con la Sentencia C-355 de 2006 por parte de la Corte Constitucional bajo tres causales específicas (compromiso del estado de la salud de la gestante, embarazo producto de un abuso sexual o malformaciones congénitas incompatibles con la vida extrauterinas) ¹². Posteriormente, con la Sentencia C-055 de 2022 de la Corte Constitucional se despenalizó la IVE siempre y cuando se lleve a cabo antes de la semana 24 de gestación ¹³. Otra consecuencia de la implementación de políticas que despenalizan total o parcialmente la realización del aborto, es la disminución de la cantidad de embarazos no deseados; sin embargo, se ha incrementado la cantidad de estos embarazos que terminan en abortos inducidos en el mundo, los cuales han aumentado del 51 % al 61 %, entre los años 1990 y 2019 ¹⁴. Algunas de estas mujeres se practican la IVE dos o más veces. Esta condición se ha denominado IVE recurrente o aborto inducido a repetición ^7,8. Como factores de riesgo para la IVE recurrente se han asociado la edad, el nivel educativo, la ocupación, el estado civil, la cantidad de embarazos e hijos o abortos previos ¹⁵. También se ha descrito la falta de educación adecuada acerca de la importancia de la planificación familiar y de los riesgos que conlleva tener abortos recurrentes ¹⁶.

No se encuentra literatura local que informe de la prevalencia de IVE recurrente ni tampoco los factores protectores o de riesgo para esta condición. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es ofrecer una aproximación a la magnitud de la IVE recurrente y explorar posibles factores asociados en nuestro contexto latinoamericano.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y población. Estudio de corte transversal descriptivo en el que se incluyeron mujeres entre los 11 y 50 años que asistieron para realizar una IVE por cualquiera de las tres causales cobijadas por la sentencia C-355 de 2006 entre 2015 y 2021 a los centros de salud sexual y reproductiva de Profamilia (organización de atención en salud sexual y reproductiva, de carácter nacional), ubicados en cinco municipios en el Departamento de Antioquia, Colombia. Se efectuó muestreo a conveniencia con un tamaño muestral de 287 mujeres, con base en un n conocido de aproximadamente 25.000 mujeres atendidas en las instituciones participantes durante el período de estudio, frecuencia o proporción P esperada de IVE recurrente (información estimada procedente de literatura mundial) del 24,1 % de todas las mujeres con un primer episodio de IVE ¹⁷, una confianza del 95 %, margen de error de ± 5 % y efecto del diseño (DEF) de 1.

Procedimiento. A partir de la base de datos en formato Excel 365 de Microsoft Office^® que contiene los registros de las IVE realizadas en la institución, la cual fue suministrada con previa autorización del comité de ética de Profamilia, se identificó la fuente de información (historia clínica) de las usuarias. Primero, se verificó el cumplimiento de los criterios de selección de las participantes, y una vez verificados se tomaron los datos de las variables de interés para el estudio, que fueron recolectadas previamente por parte del equipo médico. Se controló el sesgo de información (medición) verificando la cantidad de subregistro en las diferentes variables.

Variables medidas. Características basales sociodemográficas: edad, nacionalidad, zona de residencia, nivel de escolaridad, estado civil, nivel de ingresos, ocupación y tipo de contratación del servicio. Antecedentes de SSR: edad de inicio de las relaciones sexuales, gestaciones e hijos vivos. Características de la IVE: edad gestacional al momento del aborto, número de episodios de IVE, causal de la IVE, procedimiento empleado para la primera IVE, violencia asociada al episodio IVE y tipo de violencia. Métodos anticonceptivos utilizados posterior a la primera IVE: tipo anticoncepción y efectividad del método anticonceptivo escogido posterior a la primera IVE según la OMS ¹⁸. La variable respuesta fue: presencia de IVE recurrente.

Análisis. Descriptivo. Se excluyeron del análisis los registros con información incompleta relacionada con la edad gestacional, la causa y el método anticonceptivo elegido posterior a la primera IVE. Se estimaron las frecuencias absolutas y porcentuales para las variables cualitativas, y la media, con su respectiva desviación estándar y de la mediana con su rango intercuartílico, para las variables cuantitativas dependiendo de su ajuste a distribución normal comprobada por la prueba Shapiro-Francia. Se estimó, además, la proporción de prevalencia de período de la IVE recurrente y por año (numerador mujeres con IVE recurrente) / denominador: total mujeres que se habían realizado una IVE en los cinco centros seleccionados). Además, se estimó la frecuencia de las tecnologías utilizadas para la IVE y de uso de métodos anticonceptivos posteriores a la primera IVE. Para el análisis exploratorio de los factores asociados, se comparó el grupo de IVE recurrente con el grupo de IVE única, por medio de la prueba X² de independencia, o bien la prueba exacta de Fisher para variables categóricas y las pruebas t-Student o U de Mann-Whitney, dependiendo de su ajuste a distribución normal o según su condición de hetero u homocedasticidad determinada por la prueba de Levene. Se usó un nivel de significancia 0.05. Se calculó, además, la odds ratio (OR) cruda con su respectivo intervalo de confianza al 95 % (IC 95 %), y adicionalmente, el OR ajustado por medio de un modelo de regresión logística binaria de ajuste para obtener una estimación agrupada de los factores asociados a la IVE recurrente. Se utilizó el programa Jamovi versión 2.3.15.

Aspectos éticos. Se obtuvo aval del Comité de Ética de Investigaciones de Profamilia (Acta 24 de 2022, 16 de agosto de 2022), y fue aprobada como una investigación sin riesgo, teniendo en cuenta la normatividad local ¹⁹. Para garantizar la confidencialidad de la información, los registros fueron anonimizados. Los investigadores no tuvieron ningún tipo de contacto con las pacientes. Los registros de las menores de edad fueron reportados al área encargada de Profamilia, quien se responsabilizó por el manejo adecuado de la información, tanto desde el punto de vista ético como legal.

RESULTADOS

En el período de tiempo estudiado fueron atendidas un total de 24.955 mujeres a quienes se les practicó al menos una IVE en el período de observación en las instituciones participantes. Todas las pacientes cumplieron con los criterios de inclusión; no obstante, 4.532 (18,1 %) fueron excluidas del análisis por no tener información completa, por lo que finalmente se analizaron 20.423 registros (Figura 1).

Fuente: elaboración propia.

Figura 1 Flujograma basado en iniciativa STROBE para la selección de pacientes y análisis de datos.  

Un total de 831 mujeres presentaron IVE recurrente, para una prevalencia de 4,07 % (831/20.423) entre 2015 y 2021. La prevalencia por año varió entre el 2,32 % para 2017 al 5,99 % en 2021. El mayor número de IVE recurrente se llevó a cabo en Medellín (n = 716) (Tabla 1). En cuanto a la caracterización de la IVE recurrente, 3,78 % casos (772) fueron dos abortos, mientras que en 59 casos se realizaron tres o más abortos (0,30 %).

Respecto a las características de la población que se había practicado al menos una IVE, se encontró que la mediana de la edad fue de 25 años (RIC 9). El 91,99 % era de nacionalidad colombiana (18.785); el 74,4 % de las mujeres eran solteras; el 95,4 % tenía residencia en zona urbana (19.481); el 75,31 % contaba con educación secundaria o inferior (15.381); el 76,5 % tenía como oficio las labores extra-domésticas (15.613). Asimismo, 93,52 % pertenecía al nivel socioeconómico bajo; sin embargo, el 51,89 % accedió al primer episodio de IVE pagando los servicios de manera particular (10.597), y el 40,05 % (8.180) lo hizo por medio de la afiliación al sistema de salud colombiano contributivo de los trabajadores; el 8,06 % (1.646) estaban afiliadas al régimen subsidiado por el Estado. La mediana de la edad de inicio de las relaciones sexuales fue de 16 años (RIC 3), y el 57,42 % (11.727) había tenido por lo menos dos gestaciones previas. El 31,51 % (6.436) tenía al menos un hijo vivo.

Se encontró que la edad gestacional mediana al momento de la primera IVE fue de 7,5 semanas (RIC 4). El método utilizado en el primer episodio de IVE fue el tratamiento farmacológico en un 46,4 % (9.488), y la aspiración manual endouterina en un 46,3 % (9.466), seguido de inducción de asistolia fetal (1.422; 6,96 %). La causal de la primera IVE fue mayoritariamente "salud" (20.064; 98,25 %). Un 57,85 % (13.984) no se encontraba usando ningún método anticonceptivo o usaban métodos menos efectivos al momento de quedar en embarazo, lo que motivó la primera IVE. Inmediatamente después de la primera IVE, el 69,81 % (14.259) eligió continuar con la anticoncepción usando métodos clasificados como "muy efectivos" por la OMS ¹⁹. En el 4,20 % de los casos de IVE (858) se identificó que la gestante era víctima de algún tipo de violencia física 367 (1,80 %); psicológica 380 (1,86 %); sexual 554 (2,71 %); económica 15 (0,07 %), y coerción reproductiva 13 (0,06 %). El método más utilizado para la IVE recurrente fue la inducción farmacológica 403 (48,50 %).

El análisis bivariante mostró que las siguientes variables independientes tuvieron una asociación preliminar significativa de "riesgo" para una IVE a repetición: régimen de aseguramiento subsidiado por el Estado, dos o más gestaciones, problemas de salud materna como causa del primer episodio de IVE, edad gestacional menor a 15 semanas en el primer episodio de IVE, uso de inyectables y píldoras como anticonceptivo elegido después del primer episodio de IVE. Por otro lado, se comportaron como factores protectores significativos ser menores de 18 años, tener nivel educativo secundaria o inferior, ser extranjeras, tener como ocupación oficios intra-domésticos, ser solteras, vivir en condiciones de pobreza, pago por la paciente o de bolsillo, haber utilizado dilatación y evacuación e inducción de asistolia fetal como técnica empleada en primer episodio de IVE (Tabla 2).

Al efectuar el ajuste multivariante (Tabla 3), el modelo final mostró como factores protectores significativos: edad menor de 18 años (ORa = 0,59; IC 95 %: 0,37-0,93), nacionalidad extranjera (ORa = 0,26; IC 95 %: 0,15-0,47), no tener trabajo extra-doméstico (ORa = 0,50; IC 95 %: 0,41-0,62), contratación del servicio particular o "de bolsillo" (ORa = 0,71; IC 95 %: 0,61-0,82), inducción de asistolia fetal como técnica empleada en la primera IVE (ORa = 0,30; IC 95 %: 0,110,81), anticonceptivo post primer IVE: implante subdérmico (ORa = 0,64; IC 95 %: 0,49-0,83); y los factores de riesgo significativos fueron: modo de contratación del servicio subsidiado (ORa = 1,35; IC 95 %: 1,05-1,72), gestaciones previas (2 o más) (ORa = 1,23; IC 95 %: 1,06-1,44), causal salud en el primer episodio de IVE (ORa = 2,40; IC 95 %: 1,01-5,89) (Tabla 3).

DISCUSIÓN

La prevalencia de período de IVE recurrente durante los 7 años fue del 4,1 %, y varió entre el 2,3 y el 6 %, con un incremento a partir de 2017. Nuestros resultados difieren de los publicados en investigaciones realizadas en Estados Unidos ²⁰, China ^15,21 y Etiopía ²², en los que se reporta una prevalencia entre el 18 % y 50 %. Sin embargo, estos estudios difieren en cuanto a características basales de la población incluida, lo que implica alta variabilidad sociodemográfica y clínica que impide una comparación adecuada. Adicionalmente, no es clara la forma detallada de la medición de la IVE recurrente, o bajo qué criterios lo hacen en estos estudios, lo que limita la comparación.

Los métodos más utilizados para el primer episodio de IVE fueron la IVE farmacológica y la aspiración manual endouterina. Al respecto, Kanstrup et al. ²³ en su revisión sistemática encontraron que los motivos para la elección del método por parte de las usuarias dependen de factores como: naturaleza técnica de la intervención; miedo a las complicaciones, a la cirugía o anestesia; momento oportuno, y condiciones de sedación. Las técnicas empleadas para la IVE en este estudio están acordes con lo recomendado por guías de práctica clínica internacionales ^24,25.

Respecto al uso de métodos anticonceptivos, el 69,81 % de nuestras pacientes recibieron métodos clasificados como "muy efectivos" ¹⁸ luego de la primera IVE. Estos resultados son similares a los descritos por Bizuneh en una revisión sistemática ²⁶, quien encontró que la prevalencia general agrupada de uso de la anticoncepción postaborto fue del 67,86 % (IC 95 %: 63,59 - 72,12). Los métodos más utilizados fueron los inyectables (33,23 %; IC 95 %: 22,12 - 44, 34), seguidos de los implantes (24,71 %; IC 95 %: 13,53 - 35,89) y las pildoras (23,42 %; IC 95 %: 19,95 - 26,89). Por otra parte, Ferreira et al. ²⁷ reportaron en Brasil que un 97,4 % de mujeres incluidas aceptó al menos un método anticonceptivo eficaz postaborto, siendo los anticonceptivos inyectables el método más elegido, seguidos de los anticonceptivos orales y los preservativos; y sólo una mujer eligió un dispositivo intrauterino.

Respecto al análisis de los factores de riesgo, la asociación identificada por nosotros entre IVE recurrente y tener dos o más gestaciones en el momento de la primera IVE incrementa la probabilidad de IVE recurrente, es consistente por lo informado Pestvenidze et al. (ORa = 2,99; IC 95 %: 2,32 - 3,85) ²⁸, pero es contrario a lo reportado por Tang et al., quienes identificaron un efecto protector en mujeres multíparas (ORa = 0,31; IC 95 %: 0,20-0,49) ¹⁵. Respecto a la edad, el ser menor de 18 años resultó ser un factor protector para IVE recurrente, lo que coincide con estudios realizados en China ^15,17 y en Georgia ²⁸.

En cuanto a los factores protectores, se identificó que trabajar dentro del hogar disminuyó la posibilidad de IVE recurrente. El estudio realizado en China reportó un resultado similar ¹⁵: las mujeres que laboran como personal de servicio intradoméstico tuvieron un menor riesgo de IVE recurrente comparadas con las que tienen trabajos extradomésticos (ORa = 0,19; IC 95 %: 0,07-0,54). Sin embargo, Makensius et al. ²⁹ reportaron que las mujeres desempleadas o pensionadas por enfermedad y que, por tanto, permanecen dentro del hogar, tienen mayor posibilidad de IVE a repetición comparadas con las mujeres que tienen ocupaciones extradomésticas (ORa = 1,65; IC 95 %: 1,04-2,63). La escogencia de implante subdérmico, inyectable o píldoras después del primer episodio de IVE resultó ser un factor protector para IVE recurrente, en consonancia con lo recomendado por las guías de planificación ¹⁸.

No se encontró literatura en Colombia o Latinoamérica que apoye o controvierta la tendencia real hacia el incremento de la IVE recurrente descrita. Se requieren investigaciones adicionales que incluyan otras instituciones y en otras regiones para confirmar nuestros hallazgos de prevalencia de IVE recurrente en Colombia, como también evaluar la adherencia a los métodos anticonceptivos inyectables u orales después de la primera IVE para evaluar su real efecto protector. Por otra parte, no encontramos otras publicaciones que informaran nuestro hallazgo en relación con que la técnica de inducción de asistolia fetal tuvo menor probabilidad de recurrir a un nuevo aborto.

Como limitaciones del estudio tenemos posibles sesgos de medición por ser un estudio retrospectivo. Por otro lado, la diferencia en cuanto a la prevalencia encontrada con la reportada por la literatura puede deberse a sesgos de selección de nuestra población o a factores confusores residuales o no medidos que pudieron haber reducido la frecuencia de IVE recurrente que observamos. Sin embargo, es una primera aproximación a la magnitud de la IVE recurrente en el país y de factores a considerar para evitar recurrir a este procedimiento.

CONCLUSIONES

La prevalencia de IVE recurrente posiblemente está incrementando. Se requieren estudios prospectivos que evalúen si existe una tendencia al incremento y que verifiquen posibles hipótesis de asociación que surgen de este trabajo.