ARTÍCULO ORIGINAL

PATRONES DE COMORBILIDAD EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS AMBULATORIOS

COMORBIDITY PATTERNS IN PSYCHIATRIC OUTPATIENTS

RICARDO SÁNCHEZ P. ¹ , JOSÉ M. CALVO G. ² , KAREN NIETO R. ³

¹ Profesor Asociado Departamento de Psiquiatría, Universidad Nacional de Colombia

² Profesor Asistente Departamento de Psiquiatría, Universidad Nacional de Colombia

³ Residente de III año de Psiquiatría, Universidad Nacional de Colombia

En el presente estudio se determinaron patrones de comorbilidad en pacientes psiquiá- tricos ambulatorios en la Unidad de Salud Mental del Hospital San Juan de Dios (Bogotá). Se revisarón 3.028 historias clínicas de los pacientes atendidos en el servicio de consulta externa de Psiquiatría durante 1997, de estas se analizaron 1.127. Las variables que se tuvieron en cuenta fueron: edad, género y diagnóstico psiquiátrico en el eje I, II y III. Dada la naturaleza categórica de la mayor parte de las mediciones, se analizaron los datos mediante métodos multivariados de correspondencia múltiple.

Los resultados mostraron la conformación de cuatro ejes: eje I mujeres, deprimidas, ansiosas, con comorbilidad cardiovascular y síndrome mental orgánico (SMO) y por otro lado hombres, psicosis, trastorno de personalidad o retardo mental. Eje II hombres con comorbilidad neurológica, SMO y trauma y por otra parte mujeres con comorbilidad endocrinológica y trastornos afectivos. En el eje III hombres con abuso de sustancias, trastornos de personalidad y diagnósticos relacionados con trauma o enfermedad cardiovascular. Por otro lado mujeres con patología endocrinológica, neurológica y retardo mental, sin diagnóstico en eje I. El eje IV recoge pacientes ansiosos, con trastornos de personalidad y alteraciones gastrointestinales o endocrinológica y por otra parte pacientes con trastorno bipolar o SMO y trauma.

Palabras clave: Comorbilidad; Psiquiatría.

Patterns of comorbidity were determined among psychiatric outpatients at the Mental Health Unit of Hospital San Juan de Dios, Bogotá, during 1997. A total of 3.028 clinical histories was reviewed; from these, 1.127 were analyzed. Variables incluided age, gender, and psychiatric diagnosis in axis I, II and III. According to the categorical nature of most measurements, multiple correspondence analysis were performed.

Results configurated four axis. Axis I women: depressed, anxious, comorbid cardiovascular disease and Organic Mental Syndrome (OMS). Axis I men: psychosis, personality disorder or mental retardation. Axis II women with endocrinologic comorbidity and afecctive disorders. Axis II men with cronological comorbility, SMO and trauma. Axis III men, with substance abuse, personality disorders and trauma or cardiovascular related diagnoses. Axis IV includes anxious patients, personality disorders, gastrointestinal or endocrine troubles, and bipolar, SMO or trauma patients.

Key words: Comorbidity; Psychiatry.

INTRODUCCION

El diagnóstico en psiquiatría se realiza en un sistema multiaxial que requiere la valoración por ejes, cada uno de los cuales hace referencia a un área diferente del paciente. La información aportada por el paciente y/o familiares permite al clínico evaluar en forma sistemática al paciente, así como la elaboración de un plan de seguimiento y tratamiento. Son cinco los ejes considerados en la clasificación multiaxial del DSM IV (1) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders):

Eje I: Trastornos clínicos y otras condiciones que puedan ser objeto de atención por el clínico.

Eje II: Trastornos de personalidad y retardo mental.

Eje III: Condiciones médicas generales.

Eje IV: Problemas psicosociales y del medio ambiente.

Eje V: Valoración del funcionamiento global.

El término comorbilidad corresponde a la presencia de mas de un trastorno o diagnóstico en un sujeto dado. Estos diagnósticos pueden pertenecer a un mismo eje o estar combinados en diferentes ejes.

A pesar de esta definición aparentemente simple y operativa establecida en el DSM IV, el término ha tenido diferentes concepciones según diversos autores. Feinstein en 1970 fue el primero en usarlo definiéndolo como “cualquier entidad clínica adicional que existe o puede ocurrir durante el curso clínico de un paciente quien tiene una enfermedad dada en estudio”. Boyd en 1984 la definió como “el riesgo relativo de una persona con una enfermedad de recibir el diagnóstico de otra enfermedad”. Una definición de tipo metodológico es la de Burke en 1990: “la presencia de más de una enfermedad específica en una persona durante un período de tiempo definido” (2). La falta de consenso ha representado dificultades en el desarrollo de estudios epidemiológicos ya que algunos tratan de establecer comorbilidad como la asociación entre grupos de síntomas aislados y una patología dada, más que entre trastornos psiqui átricos, esto ayudaría a explicar la disparidad reportada por los estudios.

Alrededor del concepto de comorbilidad Van Praag (3) hace los siguientes planteamientos:

- Puede enfocarse como el acumulo aparente de varios trastornos psiqui átricos en un solo individuo. Sin embargo esta concepción implicaría que los trastornos mentales son categor ías claras y discretas, lo que en ocasiones es difícil determinar. Lo anterior dificultaría la investigación de aspectos patogénicos y epidemiol ógicos de la enfermedad mental.

- El orden de aparición de los trastornos, cuáles son primarios y cuá- les derivados, lo que sería necesario aclarar para establecer intervenciones terapéuticas selectivas.

- La mayoría de los síntomas psiquiá- tricos van de la mano de una personalidad patológica, no obstante la comorbilidad de trastornos del eje I y eje II podría ser fortuita o no, es decir podría existir una asociación entre personalidad patológica y la posibilidad de desarrollar trastornos del Eje I o viceversa.

- La multitud de trastornos o síndromes psicopatológicos en un paciente individual pueden reflejar varias manifestaciones de una sola anormalidad biológica, lo que llevaría a la búsqueda de marcadores y eventualmente hacia un modelo multicausal de disfunciones biológicas subyacentes en el trastorno psiquiátrico.

- Los trastornos mentales pudieran ser concebidos como patrones de reacci ón a estímulos nocivos con respuestas de considerable variabilidad y poca consistencia interindividual más que como entidades separadas. El estímulo nocivo de naturaleza psicol ógica o biológica, trasmitido gen éticamente o adquirido, perturbar á una variedad de circuitos neuronales. A su vez los factores protectores de tipo cerebral y de la personalidad permitiría que las manifestaciones del trastorno mental sean de presentación variable. El impacto de esta interpretación tendría repercusiones en el desarrollo y aplicación de tratamientos psicofarmacológicos ya que los medicamentos se prescribir ían según el circuito neuronal afectado .

La investigación en comorbilidad plantea el debate entre los que están a favor de la división descriptiva de los trastornos mentales en unidades cada vez más pequeñas (más especificados) y los que favorecen la investigaci ón en conjunto de los trastornos mentales. Además la existencia de comorbilidad tiene implicaciones en la selección de la muestra de pacientes ya que seleccionar casos puros no permite la generalización de los resultados. A su vez un marcador para un trastorno se puede atenuar en una muestra que incluya comorbilidad pues no se podría establecer si el marcador se relaciona con un trastorno en particular (1, 3).

Diferentes estudios han descrito las implicaciones que tiene la comorbilidad en el curso, pronóstico, tratamiento y costos de una determinada patología, las cuales se reflejan en la tendencia a un curso crónico, peor pronóstico y pobre respuesta al manejo (4-6). Un hallazgo importante en los pacientes con comorbilidad es que buscan más ayuda profesional psiquiátrica que los pacientes con un solo trastorno, lo cual puede estar asociado a mayor severidad de los síntomas, o mayor compromiso de su funcionamiento social (7).

La investigación en costos de la salud muestra que los gastos per capita de los individuos que presentan comorbilidad es 1,5 veces mayor que los de personas con un solo trastorno y 5 veces mayor que los de aquellas sin enfermedades incapacitantes(5).

El término comorbilidad no se limita a la presencia simultanea de solamente dos trastornos sino que en ocasiones pueden ser múltiples. Así por ejemplo Newman y col (4) encontraron en una cohorte de 961 adultos que el 56% de los casos de comorbilidad tienen tres o más diagnósticos, de estos el 53% tienen cuatro o más diagnósticos y de este grupo a su vez el 53% tienen cinco o más diagnósticos.

En el 86% de los pacientes con comorbilidad se describe una edad de comienzo dos años más temprano, principalmente en la adolescencia, comparados con aquellos que tienen un solo diagnóstico, y tienen un funcionamiento global menor (7).

El NCS (The National Comorbidity Survey) reportó un 79% de comorbilidad en los pacientes con trastornos psiquiátricos; de estos el 14% ten ían antecedente de tres o más trastornos. Además reportó que la comorbilidad mas común en los hombres son los trastornos por abuso de sustancias y personalidad antisocial. En las mujeres son más frecuente los trastornos afectivos (con excepción de la manía para la cual no hay diferencia de genero), los trastornos de ansiedad y las psicosis no afectivas (8). El estudio Epidemiologic Catchment Area (ECA), reportó que al menos el 60% de la población estudiada tenían dos o más trastornos psiquiátricos (7).

Se ha sido establecido que los pacientes con condiciones médicas generales presentan comorbilidad con trastornos depresivos, ansiosos, por uso de sustancias y de personalidad . Según datos de la OMS el 11,7% de los pacientes que recibieron atención médica tenían trastornos depresivos (por criterios del CIE10), y de estos el 62% tenían al menos otro trastorno mental (6, 9).

El Trastorno Depresivo Mayor (TDM) sólo se presenta en forma pura entre el 26% y el 34,8% de los pacientes (9). En contraste, diferentes estudios muestran que es frecuente la comorbilidad del TDM con trastornos de ansiedad la cual puede oscilar entre el 48,6% y el 67,9% con gran compromiso funcional de estos pacientes (8-15). Igualmente se ha descrito comorbilidad del TDM con trastornos por uso de sustancias entre el 18,5% y el 23,4 (9,16,17).

Dentro de los trastornos de ansiedad la comorbilidad es frecuente con trastornos depresivos y otros trastornos ansiosos (combinaciones de trastornos de ansiedad por ejemplo fobia social y trastornos por ataque de pánico, que es una de las más frecuentes) (11,18-,20). En el género femenino es más frecuente encontrar comorbilidad de trastornos ansiosos y depresivos (11,21-23). En pacientes con trastornos de ansiedad se ha reportado alta tasas de prevalencia de comorbilidad con trastornos por uso de alcohol en un 24 a 35% (22,24).

Tsuang y col describen que la presencia de trastornos por uso de sustancias y otros trastornos psiquiátricos puede complicar la presentación clínica, tratamiento y curso de ambas patologías. Los trastornos psiqui átricos son más prevalentes en quienes están consumiendo activamente que en aquellos que están en abstinencia (16).

En el grupo de pacientes con trastornos por uso de sustancias (dependencia y abuso) la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos oscila según diferentes estudios entre el 37% y el 70% dentro de los cuales los trastornos depresivos, ansiosos, afectivos bipolar, demencia y trastornos de personalidad (antisocial) serían los más frecuentes (16,22,24-32). Cuando el trastorno es por polisustancias, la comorbilidad alcanza un 94%. Las mujeres con trastorno por abuso y/ o dependencia al alcohol tienen más frecuentemente manía, distimia, y TDM en comparación con hombres( 27,31).

Los pacientes con trastorno afectivo bipolar (TAB) frecuentemente re- únen criterios diagnósticos para otros trastornos psiquiátricos. En estos pacientes, la prevalencia de trastornos por uso de sustancias excede el 60% (33-35). Por otra parte los pacientes con TAB y curso clínico deteriorante presentan comorbilidad con trastornos de personalidad tipo antisocial y limite (36,37).

En el caso de los sujetos con trastornos psicóticos los estudios epidemiol ógicos han mostrado que la prevalencia de comorbilidad está entre el 40 y el 58%. En las psicosis afectivas la comorbilidad con abuso de sustancias fue del 28% mientras que en las no afectivas fue del 7,4% (32). Cassano y cols. encontraron uno o más diagnósticos de comorbilidad psiqui átrica en el 57,3% de los pacientes con trastornos psicóticos, mientras que el 32,3% tenían más de dos diagnósticos, dentro de los cuales estaban los trastornos por uso de sustancias y trastornos de personalidad. Los pacientes psicóticos con comorbilidad tienen hospitalizaciones a edades más tempranas, mayor estancia hospitalaria, menor nivel de recuperación y peor respuesta al tratamiento (29,37).

En los trastornos de personalidad, especialmente limite, evitativo y depresivo se presenta comorbilidad con trastornos depresivos y ansiosos( 38-40).

En la practica médica general las condiciones psiquiátricas que frecuentemente coexisten con enfermedades médicas generales son los trastornos depresivos y los ansiosos. Particularmente en dolor lumbar persistente, accidentes cerebro vasculares, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, artritis, síndrome de fatiga cró- nica, síndrome de colon irritable e infección por HIV aumenta el numero de días de incapacidad de los pacientes y se deteriora su funcionamiento global (9,18,41-49). Los trastornos endocrinos de tipo hipotalámico, tiroideo, órganos sexuales y suprarrenales se asocián con altas tasas de trastornos depresivos (9,17-19).

MATERIAL Y MÉTODOS

Para efectuar el presente estudio se realizó una revisión de un total de 3028 historias clínicas correspondientes a los pacientes atendidos en el servicio de consulta externa de Psiquiatría del Hospital San Juan de Dios de Bogotá durante 1997. Para efectos del presente estudio se tomaron en cuenta solamente las historias clínicas de pacientes que consultaban por primera vez (1127) a efectos de obtener una muestra homogénea, y se consideraron las siguientes variables:

- Edad.

- Género.

- Diagnóstico psiquiátrico según DSM IV en 3 ejes:

Eje I: Trastorno clínico o condición que amerita atención clínica.

Eje II: Trastornos o rasgos de personalidad prominentes, o mecanismos de defensa desadaptativos.

Eje III: Condiciones médicas generales relevantes para el enfoque o manejo del trastorno mental por el que consulta el paciente.

Los diagnósticos múltiples en cada uno de los ejes se registraron como variables independientes. De esta manera, un paciente con dos diagn ósticos en uno de los ejes tendría modalidades válidas en dos variables relacionadas con este eje. La cantidad máxima de diagnósticos en un mismo eje correspondió al relacionado con condiciones médicas (Eje III) en el cual se incluyeron hasta tres diagnósticos. En total, se conformaron 6 variables relacionadas con los diagnósticos: dos correspondientes al Eje I, una correspondiente al eje II y tres al eje III.

La única variable numérica fue la edad que se midió como años cumplidos. Las otras variables fueron categorizadas para conformar una tabla disyuntiva completa. Para el análisis estadístico univariado y bivariado se utilizó el programa SPSS8®. El programa SPADN® se utilizó para efectuar el análisis multivariado.

Para todos los estadísticos aplicados se estableció un nivel de significación de 0.05.

Teniendo en cuenta la naturaleza categórica de la mayor parte de las mediciones, se efectuó un análisis de los datos mediante métodos multivariados de correspondencias múltiples. Para este tipo de análisis se tienen en cuenta 3 tipos de variables:

1. Variables nominales activas: Son aquellas variables no numéricas que se introducen en el análisis para conformar clases o categorías.

2. Variables nominales ilustrativas: Son las variables no numéricas que no participan directamente en la conformaci ón de clases, pero que se incluyen en el análisis para observar su comportamiento frente a las clases conformadas por las variables activas. De esta manera puede enriquecerse la interpretación con variables que no han participado en la construcción de los ejes.

3. Variables continuas ilustrativas: Estas variables tampoco participan en la conformación de las clases pero dan información importante dependiendo de la forma como se proyecten sobre las clases conformadas por las variables nominales activas.

RESULTADOS

En el presente estudio de acuerdo con los criterios establecidos se analizaron 1127 historias de pacientes que asistieron a consulta externa por primera vez durante 1997. En este grupo el 65.7% fueron mujeres y el 34.3% hombres.

Como se anotó previamente, las variables correspondientes a los diagn ósticos en cada uno de los tres primeros ejes del DSMIV fueron categorizadas para facilitar su análisis. La distribución de frecuencias correspondiente a dicha categorización se muestra en las tablas 1 a 3.

El grupo diagnóstico más frecuente correspondió a los trastornos depresivos (22.7%). Los trastornos psicó- ticos y los bipolares siguieron en frecuencia (17.1% y 15.9% respectivamente). El 6.2% de los pacientes no tuvieron ningún diagnóstico en el eje I y la mayor parte de los pacientes (83,9%) no tuvieron diagnóstico en el Eje II. Dentro de los diagnosticados, la mayoría se ubicó en la categor ía de Retardo Mental (6.6%).

No hubo diagnóstico en el eje III en el 69.4% de los pacientes. Las entidades más frecuentes correspondieron a las categorías de enfermedades cardiopulmonares, neurológicas y endocrinológicas.

El 7% de los pacientes tuvieron más de un diagnóstico en el eje I (Diagn óstico Dual).

Los análisis bivariados mostraron asociación entre la variable género y las variables de diagnóstico correspondientes a los ejes I y II (eje I, chi2=4.38, p=0.036; eje II, chi2=4.45, p=0.035). No se encontr ó asociación entre el género y presencia de diagnóstico en el eje III. De acuerdo a lo anterior es mayor la proporción de mujeres con diagnóstico en el eje I, mientras que para los diagnósticos del eje II es mayor la proporción de hombres.

Se encontró asociaci ón entre diagn óstico en eje I y eje II (chi2=23.067, p=0.000), así como entre el eje II y el eje III (chi2=6.153, p=0.013). Una alta proporción de los pacientes con diagnóstico en el eje II no tuvieron diagnóstico en el eje I pero sí en el eje III. El hecho de tener diagn óstico dual en el eje I no se asocia con la presencia de diagnóstico en los ejes II y III.

Para el desarrollo del análisis multivariado de correspondencias múltiples, en el presente estudio se consideraron variables nominales activas las siguientes:

1. Diagnósticos en el eje I.

2. Diagnósticos en el eje II.

3. Diagnósticos en el eje III.

4. Género.

Como variable nominal ilustrativa se tomó la existencia de comorbilidad (si o no), que fue definida como la presencia de más de un diagnóstico en el eje I ó II.

Como variables continuas ilustrativas se tomó la edad, medida como años cumplidos.

Para la interpretación y análisis de los 4 ejes que se mencionan a continuación, se tomo como criterio el mayor cambio en la explicación de varianza entre coordenada y coordenada (Figura 1).

La conformación de los ejes fue la siguiente:

Eje I: Agrupa, de un lado, mujeres deprimidas y ansiosas, con comorbilidad cardiovascular y Síndrome Mental Orgánico (SMO). De otro lado hombres con psicosis y trastorno de personalidad o retardo mental (RM). Este eje podría corresponder a la antigua dicotomía «psicosis - neurosis», siendo la «neurosis» más frecuente en mujeres y acompa- ñándose de manifestaciones en órganos blanco (cardiovascular y cerebral). La categoría de «psicosis» en los hombres se acomodaría dentro de un modelo de diá- tesis dado por trastornos de personalidad o RM (Figura 2).

Eje II: Agrupa hombres con comorbilidad neurol ógica, SMO y trauma, pero sin diagnóstico Psiqui átrico «funcional». Por otro lado incluye mujeres con comorbilidad endocrinológica y trastornos afectivos.

El presente eje está constituido por dos sistemas fundamentales en Psiquiatr ía: El neurológico y el endocrinol ógico. En términos geométricos, las alteraciones endocrinológicas est án más cercanas al género femenino y a los trastornos afectivos, mientras que el compromiso cerebral, incluido el trauma como una de sus causas, está más cercano al género masculino (Figura 2).

Eje III: Incluye hombres con abuso de sustancias, trastorno de personalidad y diagnósticos relacionados con trauma o enfermedad cardiovascular. Por otro lado agrupa mujeres con patología endocrinológica, neurol ógica y retardo mental, sin diagn óstico en el eje I(Figura 3).

Este eje representa los síndromes por uso patológico de sustancias, asociados al género masculino, al trauma, a los trastornos de personalidad y a las enfermedades cardiovasculares. Claramente se diferencia esta agrupaci ón del hecho de ser mujer, con retardo mental y patología endocrinol ógica o neurológica, pacientes que claramente tienen baja probabilidad de tener trastornos por uso de sustancias.

Eje IV: Recoge pacientes ansiosos, con Trastorno de Personalidad y alteraciones gastrointestinales o endocrinol ógicas. Por otro lado incluye pacientes con trastorno bipolar o SMO y trauma. En este eje se recoge la interdependencia entre personalidad (síndromes del grupo C), expresi ón afectiva (ansiedad) y funcionamiento orgánico de otros sistemas. Puede verse que en los pacientes con enfermedad bipolar y con síndromes cerebrales orgánicos no se aplica esta interdependencia, siendo más marcada su relación con el impacto en el entorno (trauma) (Figura 3).

DISCUSIÓN

Las entidades clínicas que con mayor frecuencia motivaron la asistencia de los pacientes a la consulta externa fueron los trastornos depresivos, hallazgo similar a lo reportado en la literatura, le siguieron en frecuencia los trastornos psicóticos lo cual probablemente refleja el hecho de que la Unidad de Salud Mental es un centro anexo a un hospital de tercer nivel, al que son referidos los pacientes con patologías de estas caracter ísticas.

Los trastornos por uso patológico de sustancias no fueron tan frecuentes como lo reportado en otras investigaciones dado que la Unidad de Salud Mental donde se llevo a cabo esta investigación no es un centro de referencia específico para esta patología.

Los datos obtenidos muestran que la comorbilidad en el Eje I es el doble en las mujeres con relación a los hombres (2:1). Este hallazgo confirma lo descrito en estudios previos que han encontrado una mayor frecuencia de comorbilidad en el sexo femenino. Este fenómeno podría explicarse por aspectos tales como la mayor prevalencia de trastornos depresivos en el genero femenino y que dichos trastornos tienen las mayores tasas de comorbilidad (5,8,9,10,15,17,18,21,47). Por otra parte el 6% de los pacientes que asistieron a la consulta externa no tuvieron diagnóstico en el eje I. Si bien no hay información acerca de qué porcentaje de estos pacientes correspondían a los remitidos por otros servicios del hospital, es muy probable que un número importante de ellos haya sido referido por otros especialistas y quizás estos observaron componentes emocionales o comportamentales que interpretaron como sugerentes de una patolog ía psiquiátrica, sin que los pacientes en realidad la presentarán.

El Diagnóstico dual en el eje I (dos diagnósticos en el eje I) se encontró en el 7% de la población estudiada y no se relacionó con la presencia de comorbilidad en otros ejes. Si bien existen estudios que reportan porcentajes superiores en cuanto a la comorbilidad psiquiátrica, dichos reportes difieren metodológicamente al presente estudio ya que no categorizan los diagnósticos por ejes lo cual dificulta el análisis comparativo ^{(5,6,8,9,10,12,14)} .

De acuerdo con lo reportado en la literatura, el tipo de patología que se observa con mayor frecuencia en el eje II son los trastornos de personalidad. Sin embargo en el presente estudio el 84% de los pacientes no tuvieron diagnóstico en este eje. Este hallazgo se puede explicar por diversas razones: la ausencia de diagnóstico puede ser debida a que no se tuvo en cuenta la información aportada en las consultas de seguimiento por razones metodológicas. Adem ás, la patología en este eje no se explora en forma estructurada ya que generalmente la atención se centra en el diagnóstico del eje I, a menos que sean muy notorias las manifestaciones clínicas provenientes de los trastornos que corresponden al eje II. En algunos estudios se tuvo en cuenta el seguimiento prolongado a los pacientes, lo que aumenta la probabilidad de documentar trastornos del eje II; en otros se usaron criterios muy amplios (ej. neuroticismo) y por otra parte un porcentaje de estos estudios se realizó en pacientes con diagnóstico de trastorno por uso de sustancias en quienes es muy frecuente la comorbilidad con patolog ías del eje II.

Hubo asociación entre el genero masculino y tener diagnóstico en el eje II., lo que corresponde con lo reportado en la literatura. Igualmente se observó una agrupación entre trastorno por abuso de sustancias, trastorno de personalidad y sexo masculino ^{(16,22,24,25,26,38,39)}.

El 16% de los pacientes tuvieron diagnóstico en el eje II y la mayoría de ellos no tuvo diagnóstico en el eje I. La atención en este tipo de pacientes se centra inicialmente en la detecci ón de un grupo de síntomas que puedan ser explicados por una sola categoría diagnóstica y generalmente no se busca otro tipo de patología que pueda estar presente además del trastorno en el eje II.

La comorbilidad en el eje III es notoria ya que una tercera parte tienen una condición médica general adem ás del diagnóstico psiquiátrico. Similares resultados han sido descritos en otros estudios. La presencia de comorbilidad médico –psiquiátrica es considerada como un factor de mal pronóstico ya que el trastorno psiquiátrico se constituye en un elemento que sobrecarga la capacidad de adaptación del sujeto a la enfermedad médica con el consiguiente efecto sobre el nivel de funcionamiento global del individuo. Adem ás, en este grupo de pacientes hay altos porcentajes de trastornos psiqui átricos no tratados ^(5,6,9,10).

El tipo de comorbilidad médica encontrada en el presente estudio corresponde a lo descrito en la literatura. Los trastornos endocrinos, neurol ógicos, gastrointestinales y cardiovasculares son los que con mayor frecuencia se presentan concomitantemente con los trastornos psiquiá- tricos ^(41-49).

Se podría pensar que la asociación entre la presencia de diagnóstico en el eje II y tener una condición médica general correspondiera a la existencia de una mayor susceptibilidad de los sujetos con retardo mental o trastornos de personalidad a desarrollar enfermedades que afecten los sistemas endocrino, cardiovascular, neurológico, y gastrointestinal entre otros. De existir dicha susceptibilidad ésta podría ser secundaria a una predisposición somática de estos sujetos a desarrollar tales enfermedades (diátesis) o a que la presencia de patología en el eje II conlleve a asumir conductas de riesgo que faciliten el surgimiento de las mismas.

El análisis multivariado mostró la presencia de 4 agrupaciones, cada una con características específicas:

La categoría I, denominada “Dicotom ía neurosis- psicosis” incorpora el género como elemento central, y recoge algunas características que se han descrito como factores de riesgo: ser mujer para desarrollar trastornos depresivos – ansiosos; ser hombre, para presentar uso patoló- gico de sustancias y tener trastorno de personalidad. Esta categoría tambi én puede sugerir la existencia de elementos etiológicos relacionados con el género que conllevarían a una mayor susceptibilidad para desarrollar determinados síndromes.

La categoría II recoge grupos de comorbilidad: por un lado el género masculino con secuelas orgánicofuncionales de trauma y por otro la asociación entre trastornos afectivos, alteraciones endocrinológicas y gé- nero femenino. Estos hallazgos reflejar ían la mayor frecuencia de eventos traumáticos en los hombres descrita en nuestro medio y la mayor prevalencia de trastornos endocrinos (tiroideos) en las mujeres reportada en la literatura¹⁸.

La tercera categoría describe factores relacionados con el uso patológico de sustancias,: por un lado se muestra el perfil de variables asociadas con este diagnóstico: ser hombre, tener trastorno de personalidad y tener comorbilidad con trauma. Este grupo refleja que el consumo de alcohol y de sustancias es más frecuente en el género masculino y podría sugerirse que la presencia de estas dos variables alerte al clínico para buscar características de personalidad que configuren un trastorno. Por otro lado, existen algunos factores que podrían considerarse como protectores para desarrollar trastornos por uso de sustancias: ser mujer, tener retardo mental, y la presencia de patología endocrinológica o tiroidea.

La categoría IV describe agrupaciones que relacionan ansiedad, trastornos de personalidad y desordenes gastrointestinales o endocrinológicos. Esta agrupación no puede ser analizada en un patrón lineal, sino circular, como lo describe la teoría psicosomática, reflejando una posible relación e interacción entre la presencia de ansiedad, estructuras caracteriológicas rígidas y desadaptativas, y el desarrollo de trastornos en sistemas que tradicionalmente han sido considerados como órganos blanco de las alteraciones emocionales. Esta circularidad no se encuentra en el otro componente de la categor ía, que muestra la enfermedad bipolar como una entidad relativamente autónoma, solo asociada a condiciones interpretables como impacto sobre el entorno (trauma).

CONCLUSIÓN

El presente estudio ilustra la presencia de agrupaciones sindromáticas que abarcan componentes del área “mental” y de la “corporal”, así como la posible interrelación entre estas dos dimensiones. La metodología de análisis utilizada en esta investigaci ón es novedosa en este tipo de estudios y destaca la importancia de efectuar una evaluación integral del sujeto enfermo. El hallazgo de las agrupaciones previamente descritas está en consonancia con diversas teor ías propuestas por la Medicina Psicosom ática y se constituyen en una herramienta valiosa para el clínico, ya que lo pueden orientar para la exploraci ón sistemática de otras patolog ías que, aunque no sean evidentes, tienen una mayor probabilidad de coexistir en un mismo individuo.

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