El objetivo de la evaluación prequirúrgica es delinear la zona epileptogénica (la región de la corteza capaz de generar las crisis), cuya remoción completa o desconexión es necesaria para lograr un estado libre de crisis; por lo tanto, debe incluir la historia clínica, EEG ictal e interictal, neuroimagenología y abordaje neuropsicológico. Este último consiste en una batería de evaluaciones estandarizadas que miden la inteligencia global, el lenguaje, la memoria y otras facultades cognitivas. El Implicit Association Test (IAT) se realiza rutinariamente en epilepsia del lóbulo temporal para establecer el hemisferio dominante en el área del lenguaje y establecer si el lóbulo contralateral puede apoyar la memoria (1),(2),(8-10),(17-20).

Es esencial que todos los pacientes reciban una valoración psiquiátrica antes de la cirugía y después de ésta, dentro de la que deben incluirse los aspectos psicosocial, educacional y de rehabilitación vocacional (8),(10),(15),(17),(20). La identificación de la candidatura para la cirugía comienza con la determinación de intratabilidad médica. En la mayoría de los centros, se considera que los adultos tienen epilepsia médicamente intratable cuando las crisis continúan a pesar de ensayos monoterapéuticos adecuados de dos medicamentos antiepilépticos, con un ensayo de politerapia o sin éste, por un periodo de dos años (6),(16),(20), (21). La probabilidad de lograr el control de las crisis luego del fallo de un ensayo monoterapéutico es del 50%, luego de dos es del 20%, y con un politerapéutico es del 5%. Otro criterio de intratabilidad médica es que las crisis o los efectos adversos de los medicamentos antiepilépticos son tan graves o frecuentes que interfieren con la calidad de vida. Puede realizarse en pacientes con múltiples lesiones, en ancianos, en pacientes con focos críticos multilobares o bilaterales, y cuando existe comorbilidad con retardo mental y enfermedades psiquiátricas.

Está contraindicada en niños con epilepsia focal benigna y en individuos con epilepsia generalizada idiopática (1),(6), (13),(22).

Procedimientos quirúrgicos. Resección del lóbulo temporal

• Lobectomía temporal: un 60%- 80% pacientes presentan estado libre de crisis, aunque las auras pueden persistir (1),(6), (7),(20),(21),(23).

• Lobectomía temporal anterior: es la más común en adolescentes y adultos (1),(7),(21),(23).

• Hipocampoamigdalectomía conserva la neocorteza temporal (1),(6),(7),(20),(21),(23).

• Lesionectomía: produce un estado libre de crisis en el 67%- 83% de los pacientes (1),(6),(7), (20),(21),(23).

• Hemisferectomía: cuando el hemisferio entero es considerado epileptogénico y no queda nada o casi nada de corteza funcional. Produce un estado libre de crisis en el 50%-80% de los casos (1),(4),(6),(7),(15),(17),(20), (21),(23).

Cirugía con Gamma Knife

Mediante la cirugía con Gamma Knife las crisis disminuyen gradualmente a lo largo de varios meses y desaparecen totalmente luego de nueve a doce meses (1),(6),(7),(20), (21),(23). Entre el 50%-89% de los pacientes operados presenta remisión total de las crisis (3),(11),(24), se espera que un 2%-5% presenten hemiparesia (3),(24), y un promedio de 5,1% muere con una sobrevida posquirúrgica de 4,9 años. El principal factor de mortalidad fue la persistencia de las crisis: 11,9% continuaron sintomáticos, mientras 1,3%, asintomáticos (3),(11). Se demostró que no hay diferencias en la mortalidad entre las cirugías en el lado izquierdo y el derecho (3),(11), y la mortalidad en el grupo de los pacientes operados es significativamente menor que en aquellos no operados (3),(11). En cuanto a los hallazgos histopatológicos, se demostró que los pacientes con esclerosis temporal mesial o gliosis tienen una tasa de mortalidad tardía del 6%, comparada con el 1,8% de aquellos que no tenían (11), (13),(20),(21). Los pacientes con esclerosis del asta de Ammon o aquéllos con tumores del lóbulo temporal mesial generalmente tienen mejor control postoperatorio de las crisis, estado psiquiátrico y adaptación social que aquellos con otros hallazgos histopatológicos (12),(17),(21),(23).

En el 50% se encuentra esclerosis temporal mesial, cuyos patro nes son esclerosis del asta de Amonn (cAHS), esclerosis del folio terminal (CA4) y esclerosis del giro dentado y CA4 (12),(17),(21),(23). Los hallazgos neuropatológicos de base en la epilepsia del lóbulo temporal tienen un impacto diferencial en el control de las crisis y en el desempeño cognitivo luego de la intervención quirúrgica. Los pacientes con cAHS y aquéllos con tumores de bajo grado tuvieron un mejor control de las crisis y pocos cambios en el funcionamiento cognitivo posquirúrgico. Por el contrario, los pacientes con esclerosis atípica en el lóbulo temporal mesial mostraron menor control de las crisis, así como un deterioro en la memoria verbal y no verbal posquirúrgicas (17), (20),(21),(23) .

La amigadlohipocampectomía selectiva puede llevar a disminución en la memoria verbal, particularmente en la del lado izquierdo. Los análisis de cambios individuales arrojan hallazgos de pérdida en memoria verbal en <51% en la cirugía izquierda y <32% en la cirugía derecha (15),(17),(21),(25).

Correlatos funcionales

• Audición: área cortical receptora auditiva primaria. Es más grande y desarrollada en el lado izquierdo (14),(18),(19),(25),(26), (27).

• Lenguaje: el hemisferio dominante (si hay una dominancia clara) desempeña un papel importante en el lenguaje, el cálculo, la orientación izquierda- derecha y la interpretación del lenguaje escrito gracias al área de Wernicke. Una lesión o resección dentro de esta última conduce a una alteración del lenguaje mixta (expresiva y receptiva) que ha sido atribuida a su desconexión del área de Broca (2),(14),(15).

• Visión: las lesiones o resecciones del lóbulo temporal no dominante resultan en una incapacidad medible de la memoria visoespacial y de la función cognitiva (14),(19),(27).

• Memoria: el lóbulo temporal dominante tiene un papel básico en la memoria verbal, y el no dominante, en la memoria visoespacial (2),(14),(15).

La distribución espacial y el número de sitios del lenguaje en el hemisferio dominante en pacientes con focos críticos en el lóbulo temporal dominante se correlaciona de forma inversamente proporcional con la inteligencia, el lenguaje, los resultados de memoria verbal y la educación. Los pacientes con epilepsia con puntajes verbal, de memoria y de inteligencia similares a aquéllos de la población general, tienen menor cantidad de sitios del lenguaje, localizados más discretamente, que se corresponden más con el área de Wernicke tradicional, mientras que aquéllos con coeficientes intelectuales más bajos y menores habilidades de memoria y lenguaje tienen más de estos sitios fuera de la mencionada área.

En los pacientes con epilepsia, las funciones de lenguaje del lóbulo temporal pueden ser ubicadas más inferior o anteriormente. Esto puede corresponderse con una alteración del normal desarrollo del lenguaje, secundaria a la lesión epileptogénica (9),(19),(28). Parece que tipos específicos de epilepsia del lóbulo temporal, relacionada con la localización, están más cercanamente asociados con el riesgo de resultados adversos del lenguaje, luego de lobectomía temporal anterior, que con otras variaciones quirúrgicas (10),(19),(28).

Psicosis y cirugía de epilepsia

La prevalencia de psicosis en cirugía de epilepsia es alta en los centros especializados para el tratamiento quirúrgico de la epilepsia. Aunque se espera que el resultado positivo de la lobectomía temporal temprana, en términos de disminución de las crisis, pueda corresponderse con una disminución del riesgo del niño de desarrollar psicopatología orgánica, no se espera que la intervención quirúrgica altere la historia natural de la psicosis epiléptica en los adultos. En las series quirúrgicas revisadas, la psicosis preoperatoria representó entre el 7%-16% de los pacientes, mientras que la postoperatoria, entre el 10%- 28%. La diferencia en las ratas de morbilidad psiquiátrica entre las diferentes series se ha relacionado con los criterios de selección de pacientes (4),(7),(14),(29),(30).

La psicosis epiléptica crónica no es una contraindicación definitiva para la cirugía de epilepsia. Aún más, la psicosis postictal transitoria puede ser considerada como un factor psiquiátrico adicional a favor de la cirugía, que estaría, por sí misma, indicada para el alivio de las crisis. Además, la resolución esperada de todos los eventos postictales disminuiría enormemente la disfuncionalidad general del paciente. Debe confiarse en las medidas del desempeño psicosocial, las cuales demuestran que los pacientes que sufren concomitantemente de epilepsia del lóbulo temporal y psicosis crónica tienen puntajes mucho peores en la escala que aquellos quienes han tenido remisión de las crisis (14),(29),(4).

Alteraciones psicosociales

El modelo de cinco factores propone cinco dimensiones de personalidad normal (extrovertida, complaciente, abierta, consciente y neurótica), que son estables a través del tiempo y las situaciones, que pueden ser medidas exactamente y que son un índice valioso para la predicción de diferencias individuales en el comportamiento humano. La extensión en la que estos rasgos de personalidad influencian la adaptación a estresores vitales agudos y enfermedades crónicas es un tema importante en la medicina comportamental y salud mental. Los rasgos neuróticos de personalidad (evaluados con el MMPI-2 Neuroticism scale) están asociados con múltiples indicadores de pobre funcionamiento psicosocial y calidad de vida relacionada con la salud, lo que sugiere una peor adaptación en estos pacientes (4),(11),(23),(24),(29),(31).

El 35% de los pacientes con buen control de las crisis, evaluados cuatro años después de la lobectomía temporal, reportaron problemas familiares posquirúrgicos, mientras el 20% informaron dificultades comportamentales en la adaptación a un estilo de vida libre de crisis (12),(25),(26),(31).

Los hombres con epilepsia refractaria con inicio alrededor de los once años tienen menores tasas de matrimonio que la población general, mientras las mujeres no se comportan de la misma manera (4),(25), (31). Se ha sugerido que la razón por la cual se encuentra menor tasa de matrimonios en hombres y mujeres con epilepsia de inicio en la primera década de la vida puede ser el producto de reacciones parentales ante el diagnóstico, pues estas últimas pueden llevar a sobreprotección y aislamiento social del niño (4),(25),(26).

En las personas con epilepsia, la falta de maduración hacia un funcionamiento social independiente, manifestado por limitaciones académicas, ocupacionales y de intención, también puede restringir su habilidad de perseguir y mantener relaciones sentimentales (4),(25),(26).

La abolición de las crisis fue asociada con un aumento de la probabilidad de nuevos matrimonios y divorcios, mientras los pacientes con persistencia de crisis tendieron a permanecer en su previo estado civil. Esto al parecer se debe a que los pacientes sin crisis tienen mejor autoestima, más autonomía, mejoría de la libido, mayor posibilidad de empleo, mejores salarios, etc. (4),(25),(31). También se ha observado que los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal tienen mayor probabilidad de contraer matrimonio que aquellos con epilepsia extratemporal (4),(25).

En cuanto a la conducta sexual, los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal presentan disminución de la libido, defectos del despertar fisiológico y disfunción sexual (4), (18). Aquellos que informaron una mejoría sexual postoperatoria tenían un volumen amigdalino contralateral mayor que aquellos que reportaron desmejoría o ningún cambio (4),(18).

El seguimiento a cinco años de los pacientes que se han sometido a cirugía de epilepsia del lóbulo temporal refractaria al tratamiento muestra que esta última tiene un impacto positivo sobre el aspecto laboral, el conducir y las independencias del hogar y económica. Más aún, no se requiere que el paciente esté totalmente libre de crisis para alcanzar cambios positivos en el desempeño psicosocial (4),(18),(30).

Deterioro cognitivo y afectivo

El control de las crisis luego de la cirugía no tiene un efecto significativo sobre el funcionamiento cognitivo. Luego del tratamiento quirúrgico, el funcionamiento cognitivo subjetivo en pacientes con epilepsia temporal está influido por factores como los rasgos neuróticos de personalidad. Un alto grado de neurosis se asocia con una autopercepción posquirúrgica de menores habilidades cognitivas y viceversa (26), (29). Sin embargo, hay que tener en cuenta factores psicológicos, como la ansiedad y la depresión, que se han asociado repetitivamente con autorreportes de problemas de memoria (12),(26),(29).

El pronóstico psiquiátrico de pacientes epilépticos luego de una lobectomía temporal anterior es mejor en pacientes sin historia de enfermedad mental o con trastornos mentales menores (8),(12),(26), (30). La psicopatología más grave vista en los pacientes con epilepsia está constituida por la psicosis y la depresión. Aproximadamente el 67% de los candidatos para lobectomía temporal anterior reportaron problemas comportamentales prequirúrgicos como depresión, ansiedad o tendencias suicidas (20%) y psicosis (16%) (8),(12),(26). Incluso en algunas instancias específicas la semiología ictal puede ser importante para la localización del foco epileptogénico (5),(18),(25).

Aunque un grado variable de pérdida de memoria remota se ha reportado en asociación con la cirugía para epilepsia del lóbulo temporal, la elucidación de los mecanismos anatómicos subyacentes a tales pérdidas de memoria sigue siendo problemática, y no hay indicios convincentes de que la ablación del lóbulo temporal medial bilateral que se restringe al hipocampo resultará en una amnesia retrógrada mayor (5),(15),(25). Las quejas de memoria permanecen estables o disminuyen en el postoperatorio, mientras el desempeño en tareas de memoria de material específico declina.

Los análisis han mostrado que la dosificación de la medicación, la frecuencia de las convulsiones y la depresión en los autorreportes son predictivos de las quejas posquirúrgicas de memoria, mientras que el tamaño de la resección y la edad no lo fueron. Esto sugiere que muchos pacientes tienen un pensamiento positivo, aunque equivocado, sobre la mejoría de su memoria luego de lobectomía temporal, hecho en el que influyen los resultados positivos de la cirugía (25),(27). Así, las quejas de memoria no predicen la lateralidad de la lesión (20),(27).

Aparte de lo anterior, las quejas de memoria pueden servir como marcador para depresión o de otro trastorno del afecto, en lugar de representar una disminución orgánica de ésta (20),(25),(28). Existe una correlación entre el daño cortical colateral y cambios en el aprendizaje verbal y el reconocimiento, lo que indica un efecto del daño cortical temporal del abordaje quirúrgico, particularmente a corto plazo, y en aspectos de la memoria de trabajo en el desempeño en la memoria verbal (19),(21),(25). Los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal con foco izquierdo tienen una disminución en la memoria verbal inmediata, luego de compararla en las evaluaciones pre y posquirúrgicas (2),(21),(25), pues tuvieron menores resultados en las tareas de memoria verbal retardada en la valoración prequirúrgica (2),(21),(25). Así, encontramos que el test de Wada es muy útil en la predicción de los resultados de la cirugía (5),(15),(25).

La presencia de una correlación entre los resultados del test de Wada contralateral y los déficits verbales en pacientes con lobectomía temporal que no pasan la prueba, pero no entre los pacientes con amigdalohipocampectomía, sugiere que si se requiere cirugía para epilepsia del lóbulo temporal, se prefiere esta última técnica sobre la primera en los pacientes que no pasan el test (15),(25).

Se requieren intervenciones y control crítico tempranos en la epilepsia de inicio en la infancia, con el fin de mejorar el estado psicosocial. Se debe prestar especial atención a los pacientes en la pubertad, para que aprendan a ser independientes y a desarrollar relaciones normales con mujeres. La prevención del divorcio en mujeres también requiere atención y tiene amplias implicaciones respecto de los tipos de relaciones que establecen algunas mujeres con epilepsia. Luego del cambio en el control de las crisis existe una propensión al divorcio, lo que puede reflejar baja autoestima, expectativas y una necesidad de dependencia (4),(25).

Discusión

El paciente motivo de esta revisión es un claro ejemplo de un caso idóneo para cirugía de epilepsia, dados su edad, funcionamiento previo y la refractariedad de su enfermedad; sin embargo, al examinar más detenidamente la historia, se puede ver que no tuvo una valoración prequirúrgica completa, como la que se sugiere en la literatura médica (6),(7),(12),(21),(25). Además de los estudios neuroimagenológicos y electroencefalográficos realizados, no se hizo la evaluación neuropsicológica ni mapeo neurofisológico. Esto nos sitúa en una posición de desventaja académica y práctica, pues no nos es posible determinar con certeza si los déficits encontrados posquirúrgicamente estaban presentes o no antes del procedimiento. A pesar de este obstáculo, podemos inferir, a partir de la historia clínica, que su funcionamiento cognitivo y emocional era adecuado antes del procedimiento.

En la evaluación neuropsicológica encontramos amnesia anterógrada; dificultades atencionales dadas por alteraciones en la selección, cambio y mantenimiento del foco de atención, y déficit en la memoria de trabajo, secundario a disminución en la memoria verbal y visoespacial. Se puede concluir que la sintomatología está relacionada con la amigdalohipocampectomía izquierda por afectación del lóbulo temporal dominante. Aparentemente, el lenguaje no se vio alterado por la relación inversa entre la distribución espacial y el número de sitios de esta función en el hemisferio dominante y la inteligencia, el lenguaje, la memoria verbal y la educación del paciente. Además, cabe recordar que este procedimiento conserva la neocorteza temporal.

Es importante tener en cuenta la sintomatología depresiva encontrada en este sujeto durante la evaluación posquirúrgica, pues al parecer, como se había mencionado, los pacientes sin crisis tienen mejor autoestima, más autonomía, mejoría de la libido, mayor posibilidad de empleo, mejores salarios, etc. (4),(19),(29-31).

Ya vimos cómo en los estudios de seguimiento a cinco años de los pacientes que se han sometido a cirugía de epilepsia del lóbulo temporal refractaria al tratamiento farmacológico se ve un impacto positivo sobre el aspecto laboral, el conducir y las independencias del hogar y económica. Más aún, no se requiere que el paciente esté totalmente libre de crisis para alcanzar cambios positivos en el desempeño psicosocial (4),(19),(31). Sin embargo, debemos recordar que estos individuos también presentan problemas comportamentales en la adaptación a un estilo de vida libre de crisis. Este último factor, asociado con las alteraciones cognitivas posquirúrgicas, podrían haber desencadenado el trastorno depresivo (4),(19). En este punto es importante resaltar que las quejas de memoria pueden servir como marcador para depresión o de otro trastorno del afecto, en lugar de representar una disminución orgánica de la memoria.

La evaluación neuropsicológica prequirúrgica en todos los pacientes que serán sometidos a cirugía de epilepsia ha ido convirtiéndose, con el paso del tiempo y con el desarrollo de nuevos avances tecnológicos, en un requisito absolutamente necesario, no sólo con fines académicos, sino también con el objeto de establecer un plan de rehabilitación y una estrategia de manejo más específicos para cada caso. Una evaluación prequirúrgica completa, cuidadosa y exhaustiva permite ubicar más precisamente el foco epileptogénico, seleccionar la técnica quirúrgica correspondiente, establecer un pronóstico más real y, basándose en esto, educar y preparar al paciente, a su familia y a sus cuidadores.

Es fundamental un manejo multidisciplinario e integral del paciente que será sometido a cirugía de epilepsia, para asegurar una mayor probabilidad de readaptación a su vida familiar, laboral y social, así como acoplarse a las limitaciones que el procedimiento podría generar en el individuo, como afectación de memoria, lenguaje, integración visoespacial, etc. Así, es evidente que debe implementarse la valoración y manejo por los servicios de neuropsicología y psiquiatría, como parte del protocolo de cirugía de epilepsia en todas las instituciones que presten este servicio en el país.

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Recibido para publicación: 25 de agosto de 2004. Aceptado para publicación: 26 de octubre de 2004.