Juanita Gempeler Rueda¹

¹ Psicóloga. Profesora Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Colombia. Codirectora del programa Equilibrio, Bogotá, Colombia. jgempeler@cable.net.co

Resumen

Introducción: El artículo propone el concepto de corporalidad funcional como meta terapéutica para las alteraciones de la imagen corporal en los TCA, enfatizando sus implicaciones clínicas y adaptativas. Método: A partir de la revisión sistemática de la literatura disponible y de la experiencia clínica, se planteó una nueva meta terapéutica para los problemas de la imagen corporal en TCA: la utilización funcional del cuerpo. Resultados: Se defi nió la corporalidad funcional como la “utilización del cuerpo acorde con las situaciones a las cuales el individuo se expone —como la mayoría de la gente lo haría en esa situación—, con un patrón coherente de respuestas cognoscitivas, autónomas y motoras”. La concordancia en los tres canales de respuesta se propone como indicador de éxito terapéutico. Conclusiones: La efectividad en las intervenciones para las alteraciones de la imagen corporal en TCA es inconsistente según la evidencia disponible. Se discuten las posibles razones y se propone cambiar el objetivo de la corrección de la insatisfacción o la distorsión de la imagen corporal hacia la funcionalidad en el manejo del cuerpo. Esta propuesta debe ponerse a prueba con estudios empíricos.

Palabras clave: trastornos de la conducta alimentaria, cambios en el peso corporal, imagen corporal.

Abstract

Introduction: Body functionality is proposed as a therapeutic goal to treat distorted body image in eating disorders, with an emphasis on its clinical and adaptive implications. Method: Using a systematic review of the available literature and clinical experience, a new therapeutic goal is proposed for body image problems in eating disorders: the functional use of the body. Results: Body functionality is defi ned as “Using the body in a manner that is compatible with the various situations an individual may face, responding as most people would do in the same situation, with a coherent pattern of cognitive, autonomous, and motor responses”. Coherence between the three areas of response is proposed as an indicator of therapeutic success. Conclusions: Based on the available evidence, the effectiveness of interventions for altered body image in eating disorders is inconsistent. Possible reasons for this are discussed and it is proposed that the objective be changed from correction of the dissatisfaction or distortion of the body image to functionality in the way the body is used. This proposal should be tested using empirical studies.

Key words: Eating disorders, body weight changes, body image.

Introducción

La corporalidad, uno de los ejes fenomenológicos centrales de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), ha sido abordada desde diversas perspectivas, a fi n de entender el papel que desempeña en la génesis y en el mantenimiento de estos problemas. (1-10).

Las alteraciones de la imagen corporal son uno de los criterios diagnósticos para un TCA: “alteración en la forma en la cual el peso y/o la forma del cuerpo son experimentados, infl uencia el peso y la forma del cuerpo en la auto evaluación, o negación de la seriedad del riesgo asociado al bajo peso corporal” (11). En la literatura médica se habla indistintamente de los temas insatisfacción (no estar satisfecho con el cuerpo que se tiene) y distorsión (donde la representación del cuerpo no coincide con el cuerpo que se está representando) y, muy a menudo, el término utilizado es trastorno o disfunción (body image dysfunction o body image disturbance).

La insatisfacción parece ser, hoy en día, un fenómeno tan común que difícilmente puede ser considerado patológico; entre tanto, la distorsión, que sí parece ser un síntoma nuclear de las patologías del comportamiento alimentario, ha sido ampliamente estudiada, pero los hallazgos disponibles acerca de su relación con la evolución de los TCA es inconsistente.

El presente trabajo revisa estos hallazgos y, a partir de ello, plantea la corporalidad funcional como una nueva meta terapéutica, con implicaciones clínicas y adaptativas. La corporalidad funcional se define como el uso del cuerpo según las situaciones a las cuales se expone el individuo —como la mayoría de la gente lo haría en esa situación—, con un patrón coherente de respuestas cognoscitivas, autónomas y motoras.

Aparte de lo anterior, se propone la corporalidad funcional como meta de intervención en el marco de la terapia cognoscitivo-comportamental, que apunta a lograr un manejo funcional y adaptativo del propio cuerpo, más que a la ruptura de la distorsión de la forma y el tamaño. La mejoría de dicha funcionalidad sería el resultado de la coherencia entre las repuestas motora, cognoscitiva y autónoma, en categorías específi cas evaluadas que se proponen a continuación.

Método

Se revisó la literatura médica disponible de los últimos diez años, consultando la base de datos Pub- Med, con términos MeSH: eating disorders y body image, que arrojó 730 artículos, de los cuales se escogieron 26, considerados relevantes. Otra búsqueda se llevó a cabo con los términos MeSH eating disorders, body image y treatment outcome, de donde se encontraron 38 artículos, de los cuales se seleccionaron cuatro, considerados relevantes. Adicionalmente, se revisaron libros de texto sobre el tema y se realizaron consultas personales a autores interesados en la investigación en el área.

Alteraciones de la imagen corporal en los TCA

La revisión de la literatura médica permite identifi car elementos perceptuales, cognoscitivos, cinestésicos y cenestésicos que forman parte de la distorsión y de la insatisfacción corporal; da luces acerca de los factores que pueden contribuir a su génesis y a su mantenimiento; al igual que aporta elementos para evaluar el grado en el cual estos fenómenos se hacen presentes. Los planteamientos derivados de la revisión distan de ser coherentes. Las posiciones sobre el fenómeno de la distorsión de la imagen corporal y su relación con los TCA van desde el reconocimiento de su importancia hasta la subvaloración de su papel en su génesis y mantenimiento (5,7,12-16); sin embargo, prima una posición: la corporalidad es un tema central en los TCA, por lo tanto, la insatisfacción o la distorsión de la imagen corporal serían elementos esenciales para tener en cuenta al abordarlos (6,13-14,19- 22).

Los intentos de medir los fenómenos de insatisfacción o distorsión son varios y lo hacen de diversas maneras: siluetas diseñadas, marcación de siluetas en papel, cuestionarios de autoaplicación o de aplicación por el terapeuta o metodologías virtuales (17,23-31), y en todos, de alguna forma, se constata que la imagen corporal en los TCA está alterada. No obstante, el tema queda sin resolver, por cuanto la efectividad de las intervenciones en el tiempo es medida a muy corto plazo. La mayoría de los artículos hace referencia a esta difi cultad como “limitaciones en la generalización de los resultados”.

De los pocos artículos que reportan un seguimiento de la variación de la distorsión de la imagen corporal en pacientes con TCA, Gempeler (4) encontró que los resultados en la mejoría de la distorsión de la imagen corporal no se mantuvieron un año después de la intervención y McVey y cols. (26) señalan que después de una intervención dirigida a la imagen corporal, juzgada como exitosa, doce meses después no mantenía los resultados (en este estudio la muestra no estaba constituida por pacientes con TCA, sino por estudiantes, lo cual claramente hace referencia a otra población).

Al revisar los estudios de seguimiento con los términos MeSH eating disorders, body image y follow-up studies, aparecieron 75 resultados, de los cuales cuatro son relevantes y señalan de manera no específi ca la importancia de las alteraciones de la imagen corporal en los TCA. Por otra parte, el nexo con la evolución de los TCA solamente es medido en un artículo (32), el cual encontró que el trabajo con la corporalidad no parece relacionarse con la evolución de los TCA; sin embargo, en este estudio tampoco hay un seguimiento en el tiempo de los resultados.

Distorsión e insatisfacción corporal en los TCA

Parece ser claro el hecho de que la insatisfacción con la imagen corporal es tan común que perdió su signifi cado clínico. Respecto a la distorsión, aunque claramente hace parte de los signos y síntomas que confi guran un TCA, la manera como se desarrolla no permite predecir la evolución del cuadro alimentario. Tiende a persistir u oscila en el tiempo, en presencia de avances muy positivos de la sintomatología alimentaria, es decir, su presencia es defi nitoria, pero su evolución no parece serlo.

En los TCA, el cuerpo es visto con malestar, con rechazo o, incluso, con asco. Existe una gran difi cultad en identifi carlo como un medio válido de acercamiento o de contacto, para mirarlo, para nombrarlo en cada una de sus partes, para sentirlo como propio o para identifi car e integrar los cambios corporales asociados con el crecimiento y el desarrollo. La interferencia que esta alteración causa en la funcionalidad del individuo es grande, ya que afecta no sólo el acercamiento a su propio cuerpo, sino también las relaciones interpersonales en todos los campos de acción, como el social y el sexual.

La alteración de la funcionalidad se asocia con malestar, y muy probablemente esto lleva a la paciente a evitar el contacto con su cuerpo y con las situaciones donde este puede verse expuesto. La evitación podría ser vista como obsesiva y fóbica. Lo obsesivo se evidencia en evitación, a través de la ritualización, y lo fóbico, en evitación o escape de las situaciones temidas.

Intervención terapéutica

En ambos tipos de ansiedad (fobia y ansiedad), la evitación sería una estrategia de manejo central. Al ser esto así, la exposición al cuerpo y a las situaciones temidas parecería ser una excelente estrategia para mejorar la funcionalidad. La exposición ya ha sido planteada como una estrategia de intervención por autores como Cash (2,13,33), Rosen (34), Thompson (10,30,31,35), Gempeler (4,36) y, más recientemente, Shafran (16,37), Delinsky y Wilson (38).

El planteamiento propuesto utiliza la exposición como parte de las estrategias de intervención dirigidas al cuerpo, y emplea jerarquías basadas en las experiencias cotidianas de las pacientes, para hacerles seguimiento a las respuestas en los tres canales: motor, autónomo y cognoscitivo. La exposición debe incluir el contacto con el cuerpo y con las situaciones temidas, para permitir la recolección de indicios que faciliten la fl exibilización de los esquemas cognoscitivos.

El objetivo de la intervención es buscar la coherencia entre los tres canales de respuesta. Implica que la ejecución de la respuesta motora coincida con una respuesta cognoscitiva y una autónoma, funcionales respecto a su cuerpo, independientemente de que la insatisfacción/ distorsión siga presente. Por ejemplo: una paciente podría usar su vestido de baño en una piscina con su familia, pero mientras lo usa, su pensamiento es “ya voy a salir de esto. Espero que nadie me mire. Qué desastre. Mi cuerpo es un drama”, lo cual no solamente sería inútil para la intervención, sino que, al contrario, estaría sensibilizando a la paciente.

Lo deseable sería que pudiera usar su vestido de baño y plantearse: “este es mi cuerpo, es el que tengo, y me permite gozar cosas como el agua y el sol. Puede no gustarme, pero fi nalmente es el mío…”. Así, la jerarquía motora se evaluaría al tiempo que la cognoscitiva y la autónoma, y sólo si coinciden las tres, ese ítem sería aprobado.

Conclusiones

Para la escritura de este artículo se partió de la gran difi cultad en el manejo del problema de la insatisfacción y la distorsión de la imagen corporal en los TCA, así como de la pregunta: ¿cómo lograr un resultado más integral, con mejores posibilidades de mantenimiento en el tiempo, en los síntomas clave de los TCA?

La evolución de los TCA no parece relacionarse con el desarrollo de la insatisfacción/distorsión de la imagen corporal; pero el cuerpo, sin lugar a dudas, parece ser el eje fenomenológico central de este trastorno. El planteamiento aquí sugerido le apuesta a buscar la mejor calidad posible en el manejo del propio cuerpo, independientemente de que la insatisfacción o la distorsión estén presentes.

Al hablar de funcionalidad en el manejo del cuerpo, se abre el ámbito de trabajo a la cotidianidad. Esto implica utilizar las vivencias del día a día que va teniendo la persona con su cuerpo, para vigilar y fl exibilizar la utilización relajada y gozada del cuerpo. Alcanzar esta meta implica un logro integral en el tratamiento de los TCA. Se recomienda probar esta hipótesis en la clínica, a fi n de constatar que la intervención derivada de esta conceptualización aporte a un uso funcional del cuerpo, que busque un “cuerpo útil”. La tarea ahora es la de recolectar pruebas de la utilidad de esta propuesta.

Agradecimientos

Este artículo surge del trabajo clínico del programa Equilibrio, del que han hecho parte las psicólogas Evelyn Lieman y Adriana Meluk y las psiquiatras Victoria Pérez y Nelly Valencia; así como de las sugerencias, revisiones y discusiones con Maritza Rodríguez, directora científi ca de Equilibrio.

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Recibido para evaluación: 25 de mayo de 2007 Aceptado para publicación: 10 de julio de 2007