Asistencia telefónica: una aproximación desde la terapia dialéctico-conductual en pacientes con trastornos límites

Phone Consultation: An approach from Behavior Dialectic Therapy in Patients with Borderline Disorders

Guillermo Lencioni¹,Pablo Gagliesi²

¹ Licenciado en psicología. Docente de Psicoterapias, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

² Médico psiquiatra. Director de La Fundación Foro, Buenos Aires, Argentina.

Resumen

Introducción: La comunicación telefónica es un medio efectivo para el tratamiento de los pacientes, cualquiera que sea el grado de complejidad de su padecimiento. Objetivo: Revisar la literatura sobre la consulta telefónica en el tratamiento psicológico y psiquiátrico. Método: Revisión de la literatura. Desarrollo: Se revisa el material y se compara con la terapia dialéctico- conductual. Se presenta una guía para que el terapeuta tenga práctica en la realización de preguntas y comentarios. Conclusión: El uso por parte de los profesionales de determinadas tecnologías implica una instancia de refl exión que lo acompañe. Es importante que los terapeutas reciban el entrenamiento suficiente en el manejo de la asistencia telefónica y estén preparados para dar este tipo de apoyo. Se espera contar con una mayor cantidad de estudios que investiguen esta línea de acción.

Palabras clave: terapia dialéctica conductual, consulta telefónica, trastorno límite de la personalidad.

Abstract

Introduction: Phone consultation is an effective way for the treatment of patients with problems of any level of complexity. Objective: To review the literature on phone consultation during psychological and psychiatric treatment. Methodology: Revision of the topic and its comparison with DBT. Development of a question-and-answer protocol for therapists. Conclusion: The use of certain technologies by professionals implies also to refl ect on them. It is important for therapists to get an effective training in phone consultation and to be prepared for providing this kind of support. Further studies are expected about this topic.

Key words: Behavior dialectic therapy, phone consultation, borderline personality disorder.

El inusitado avance de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) ha impactado casi todos los campos del conocimiento y los diferentes planos de la vida de los individuos. La comunicación telefónica, cualquiera sea (celular, domiciliaria, vía internet, etc.), sigue siendo una herramienta para el tratamiento de los pacientes, independientemente de la complejidad de su padecimiento. En algunos casos resulta ser fundamental.

Es larga la bibliografía que trata la temática y que llama a la refl exión permanente sobre los acomodamientos que se van realizando de manera constante en los diferentes ámbitos disciplinarios. En el caso de los profesionales de la salud mental, como psicólogos y psiquiatras, en múltiples ocasiones se interrogan por la utilidad y pertinencia de los contactos telefónicos, en particular, con los pacientes: si es ético o no, cuándo es necesario y cuándo no se justifica, los límites que se deben establecer para su uso, etc.

Sin duda, el llamado telefónico de los pacientes a los profesionales de la salud mental está mediado por horarios, circunstancias prescriptas, motivos o pedidos particulares.

En este sentido, aparecen muchas disyuntivas en el momento de encauzar los llamados telefónicos, cuando estos no están contemplados efectivamente en el esquema o en la estructuración original de una forma de trabajo. Consecuentemente, esto apareja muchas dudas al profesional, de las que mencionamos sólo algunas:

- Atender llamados de los pacientes fuera del horario de sesión.

- En qué circunstancias habilitar al paciente a llamar por fuera del horario de atención.

- En el caso de profesionales médicos, realizar ajustes de dosis de medicación telefónicamente.

- Las características y la duración de una llamada telefónica previa al inicio del tratamiento del teléfono.

- El seguimiento de los pacientes de forma telefónica por iniciativa del propio profesional.

- Las condiciones y particularidades en las que estas llamadas interfieren en la cotidianeidad de la vida del profesional o la medida en que estas lo perjudican.

Desarrollo conceptual de la asistencia telefónica

Ante todo, existen algunos hallazgos científicos que apoyan la idea de que el contacto telefónico en los tratamientos con pacientes ambulatorios es bueno, aparte de que mejora la adherencia al tratamiento farmacológico y, por ende, los resultados se alcanzan más rápido y son más estables. Y aunque casi todas estas investigaciones se relacionan con los trastornos mentales (depresión, alcoholismo, etc.), este artículo se centra en los aportes de la asistencia telefónica a los pacientes que sufren de trastornos de personalidad, especialmente con pacientes límites o limítrofes.

Los hallazgos consolidan la idea de su utilidad en adicciones, alcoholismo (1,2), suicidio (3,4), depresión (5), en la adherencia a los tratamientos (6), programas de afrontamiento en diversos trastornos de ansiedad (7,8) trastorno límite (9,10), duelo, cesación del fumar, trastornos alimentarios (11), trastorno obsesivocompulsivo (TOC) (12,13), insomnio (14,15), entre otras.

De hecho, la mayoría de los terapeutas reciben llamadas de sus pacientes fuera del horario de sesión. Gran parte de ellas son administrativas (60%), otra parte son importantes (35%) y en una mínima proporción son urgentes (5%). Las terapias de desarrollo más reciente dedican algún capítulo a contemplar los alcances y las posibilidades de utilizar el teléfono como una herramienta útil en determinadas circunstancias.

Tal como observa Beutler (16), lo nodal acá es “qué decir, en qué momento y a quién”.

En principio, muchos investigadores y profesionales rechazan esta práctica de apoyo, basándose en diferentes explicaciones:

- La creencias de que los contactos por fuera de las sesiones atentan contra el proceso de la terapia (17-20).

- El temor a que los profesionales sufran altos índices de estrés (burnout) (21).

- Las preocupaciones acerca de que la vida privada del profesional vaya a ser interferida con los consiguientes efectos (22,23).

- El miedo a tomar alguna decisión clínica difícil en ausencia del apoyo de otros colegas (24).

- El riesgo a reforzar en el paciente, mediante la comunicación telefónica, conductas desadaptativas (25,26).

Muchas de las explicaciones que los terapeutas dan —seguramente basados en la experiencia en el tratamiento de estos pacientes— se deben a que la asistencia telefónica brindada no descansa en los principios del aprendizaje y a que esta ha estado excluida de los modelos clínicos más tradicionales. En el primero de los casos (la inadecuación a los principios del aprendizaje), no existe una clara estructura sobre lo que se debería reforzar y lo que se debería extinguir: ¿reforzamos el autocontrol o aprender a pedir ayuda? ¿Extinguimos la sensación de desamparo?

Cuando el llamado telefónico se estructura como una parte de un tratamiento integral, con objetivos claros y teniendo en cuenta los principios del aprendizaje, los resultados deseados se logran con mayor efectividad. De cualquier manera, existen muy pocos modelos terapéuticos que expliquen cabalmente qué se debe o no se debe hacer en esos contactos telefónicos.

El modelo de tratamiento para pacientes con trastorno límite de lapersonalidad (TLP), validado por Marsha Linehan, llamado terapia dialéctico-conductual (TDC) (27), es uno de los pocos que mostró, en estudios controlados, ser eficaz para el manejo de las conductas autolesivas de pacientes con TLP. Este tratamiento se basa en un modelo biosocial y hace hincapié en la imposibilidad o falta de habilidades que tienen estos pacientes para modular efectivamente sus emociones. Para este modelo, lejos de estar “sólo permitidos” los contactos telefónicos, estos son uno de los cuatro componentes del tratamiento. De ahí que muchas veces sean los terapeutas quienes llamen a sus pacientes, para animar a estos últimos a que ellos los llamen. Siempre es importante que se especifiquen con claridad: (i) cuál es el objetivo de las comunicaciones telefónicas, (ii) en qué circunstancias se pueden utilizar y (iii) los límites que cada terapeuta tratante pondrá para su uso. A todas las personas que comienzan un tratamiento de TDC se les permite el llamado telefónico a sus terapeutas, para favorecer el uso, en su vida cotidiana, de las habilidades que se están aprendiendo en la terapia.

En este contexto, la asistencia telefónica ayuda al terapeuta a brindar al paciente el apoyo necesario para poder sobrevivir durante los períodos de crisis, lo que aumenta la probabilidad de ocurrencia de las conductas adaptativas. Se espera que al mismo tiempo se extingan tanto la pasividad-activa como las conductas dependientes y que se refuercen activamente las habilidades competentes (28,29).

En resumen, en la TDC la asistencia telefónica persigue cuatro objetivos o funciones: (i) darle al paciente la oportunidad de reducir las conductas suicidas, parasuicidas y desadaptativas que le sirven para regular su estado de ánimo; (ii) enseñarle al paciente cómo pedir ayuda en forma más adaptativa; (iii) facilitar los procesos de generalización de las habilidades, al facilitar el uso de las habilidades aprendidas en el contexto terapéutico hacia contextos cotidianos, y (iv) cuando sea necesario, proveer la oportunidad de reparar la relación terapéutica (28).

Como decíamos, lo principal en la asistencia telefónica es reducir la ocurrencia de la conducta metas que, en la primera fase del tratamiento, son aquellas conductas que atentan contra la vida del paciente. La asistencia telefónica sólo se brindará si y solo si el paciente llama antes de incurrir en la conducta problema (más adelante explicamos la importancia de llamar antes junto con la regla de las 24 horas). Durante la llamada telefónica, el terapeuta deberá utilizar las estrategias de resolución de problemas, cuyo objetivo será —siempre que estemos hablando de las conductas que atenten contra la vida— evaluar el grado de destructividad de las conductas y las soluciones más adaptativas que podrían ponerse en práctica.

Dentro de este modelo terapéutico, el paciente tiene terminantemente prohibido llamar al terapeuta después de haber incurrido en la conducta problema durante las 24 horas posteriores. Esta regla sólo se quebranta si el paciente necesita conseguir ayuda médica. Si el llamado ocurre después de la conducta problema y el terapeuta evalúa la necesidad de asistencia médica, él deberá instruir al paciente en forma breve y efectiva sobre cómo conseguir dicha ayuda y luego se mantendrá la regla de las 24 horas, donde no podrá haber contacto entre paciente y terapeuta.

La explicación de la regla de las 24 horas se basa en los principios del aprendizaje, ya que, como dijimos, no queremos que el llamado telefónico refuerce la aparición de las conductas desadaptativas, y esto es lo que a muchos terapeutas les resulta más dificultoso: suponen inhumano terminar la asistencia telefónica o no brindarla justo cuando el paciente ya se involucró en conductas problemas.

El quid de esta situación es que la atención brindada al paciente en este momento se presente cuando aparece una conducta adaptativa, por ejemplo, un pedido de ayuda “anterior” a una autolesión. Lo que muchas veces se pierde de vista es que no atendemos a estos pacientes cuando llaman con angustia y desesperación antes de utilizar conductas suicidas, porque consideramos esta conducta “manipulativa”, y si los escuchamos una vez que el paciente intentó suicidarse o autolesionarse, estamos transmitiendo, como seguramente ya aprendió en el entorno de su familia, que sólo escucharemos si está en riesgo su vida.

La asistencia telefónica ayuda y entrena al paciente en cómo pedir y conseguir ayuda de aquellas personas que le son significativas. Esto se debe, como se le explica cuidadosamente al paciente, a la regla de las 24 horas. Este, por un lado, conoce y aprende vivencialmente qué sucede si recurre a las conductas desadaptativas; por el otro, el terapeuta le dedica tiempo y atención al paciente cuando ellos aún no se han autodañado, y esto es una manera experiencial de cómo utilizar otros medios, esta vez adaptativos de pedir ayuda. A su vez, si el paciento falló en pedir ayuda de manera adaptativa (llamadas excesivas, amenazas durante la llamada, llamar por motivos que no estarían acorde con los límites personales del terapeuta), esto se tomará como conductas que interfieren en la terapia y serán objeto de la sesión siguiente.

Con aquellos pacientes que llaman demasiado se puede establecer una agenda estructurada para las llamadas, enfocada en la asistencia telefónica sólo a lo aquello estrictamente pautado. Si la conducta no puede ser extinguida o modelada, quizás deba recurrir a la interrupción temporal de las comunicaciones por teléfono, para evitar que el terapeuta se estrese o incurra en errores durante la asistencia telefónica.

Sabemos que cuando adquirimos nuevas habilidades (de cualquier tipo), es más probable que las utilicemos en contextos calmos y seguros. Lamentablemente, las habilidades que estamos enseñando a un paciente con TLP son aquellas que le permitirían sobrevivir a las crisis, y, por defi nición, estas deben ser efectivas en contextos poco seguros y poco calmos. En consecuencia, el uso de habilidades nuevas y funcionales es crucial. La TDC garantizaría, por medio de la asistencia telefónica, que lo aprendido en el contexto terapéutico pueda ser utilizado en el mundo real.

El terapeuta debe, como lo dijimos, utilizar habilidades de resolución de confl ictos para identificar y evaluar el problema inmediato. Para ello tiene en cuenta la evaluación de las habilidades ya utilizadas, y dentro de ellas cuáles fueron exitosas y, por lo tanto, reforzarlas. Al evaluar qué habilidades fracasaron, debería poder identificar qué impidió su éxito. Una vez hecho esto, el terapeuta ayudará al paciente a elaborar un plan de acción, teniendo en cuenta los problemas potenciales que lo dificultarían o impedirían. Por último, el paciente deberá comprometerse con este plan de acción³.

Algo fundamental para recordar es que todos los contactos telefónicos no son terapia individual telefónica, sino que están centrados en que los pacientes sepan “echar mano” de las habilidades para actuar según diferentes situaciones. Marsha Linehan recomienda que el contacto telefónico sea:

- Breve: no debe superar los 20 minutos.

- Directivo.

- Enfocado en el uso de las habilidades.

Es esencial que esto se respete, porque en caso de que la asistencia telefónica se convierta en una charla cálida y contenedora, se estaría reforzando la aparición de las crisis a cambio de contención y atención. Por último, y no menos importante, los contactos telefónicos pueden ser utilizados para reparar la relación terapéutica cuando esto fuera necesario. Muchos pacientes malinterpretan algunos comentarios realizados durante las sesiones, y el llamado telefónico puede reparar ese error: por ejemplo, si el lapso entre sesión y sesión es muy largo, y una mala interpretación de una indicación o intervención podría ocasionar algún tipo de deterioro tanto en el paciente como en la relación terapéutica.

Si estamos atentos a estas situaciones, estaremos en la capacidad de prevenir algún tipo de crisis interpersonal en la relación entre el terapeuta y el paciente, y como sostiene Linehan, cuando estos confl ictos crecen o aparecen, no se espera que el paciente deje transcurrir con tranquilidad una semana completa para resolverlos. En estos casos, la asistencia telefónica provee un contacto adicional entre sesiones cuando existe mayor probabilidad de que las crisis ocurran.

Es importante que los terapeutas que atienden a pacientes con TLP reciban el entrenamiento suficiente en el manejo de la asistencia telefónica y estén preparados a la hora de realizar este tipo de apoyo. Es crucial que el terapeuta tenga práctica en la utilización de preguntas y comentarios como: ¿qué habilidades pudiste utilizar? ¿Qué conseguiste al utilizar las habilidades? O “recuerda que el objetivo de la asistencia telefónica no es resolver la crisis, sino lograr mantenerte viva para poder llegar a la próxima sesión”. Ir directo al uso de las habilidades y evitar que el paciente nos relate la historia de cómo y por qué llegó a estar en medio de esta crisis.

Guía marco para la atención telefónica

A continuación, describimos algunos puntos que parecen importantes al momento de dar marco a las llamadas telefónicas y hacerlas realmente útiles en el ciclo de vida de un proceso terapéutico:

- Explicitar los límites personales del propio profesional, tomando en cuenta que el paciente no necesariamente los conoce y que negar su existencia no facilitará el proceso terapéutico.

- Dejar claro y expreso cuáles serán los horarios disponibles en los que se puede llamar por teléfono.

- En esta línea de pensamiento, resulta importante entrenar a los pacientes en recursos y herramientas disponibles para reducir su malestar. De otra manera, el terapeuta no contará con dispositivos de los cuales echar mano ante la llamada del paciente, y esto generará una intensa ansiedad en el terapeuta, la que devendrá en estrés fácilmente.

- Habilitar la capacidad para solicitar ayuda, lo que implica un cotejo de pertinencia para el paciente y de evaluación de circunstancias. Una manera de identificar la pertinencia es categorizar las llamadas como administrativas, importantes o urgentes, y prever alternativas de solución en caso de indisponibilidad. Cada una de ellas tendrá una respuesta específica.

- Protocolizar la práctica y hacer su registro.

- Comentar abiertamente lo ocurrido en la entrevista siguiente (necesidad de ajustes, valoración, conductas que interfieren con los resultados deseados).

A manera de síntesis

El uso por parte de los profesionales de determinadas tecnologías, cualquiera que sea su complejidad, implica una instancia de refl exión que lo acompañe. En toda circunstancia se debe tener presente que la falta de claridad en las prácticas del terapeuta provocarán inestabilidad, incertidumbre o, al menos, confusión en los pacientes. Una breve guía como la sugerida en este trabajo puede ser enriquecida, discutida o refutada, pero principalmente se espera que sea la base o una herramienta para ser pensada y considerada en la práctica profesional.

Se espera contar con mayor cantidad de estudios que investiguen esta línea de acción y con trabajos que sistematicen la eficacia, los recursos y las consideraciones que narran los propios terapeutas en relación con esta particular forma de comunicación.

(anex)

Comentarios

Referencias

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