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Revista Colombiana de Psiquiatría

Print version ISSN 0034-7450

rev.colomb.psiquiatr. vol.38 no.2 Bogotá Apr./June 2009

 

Análisis factorial confirmatorio de síntomas en el síndrome maníaco a partir de la aplicación de la escala de Emun

Confirmatory Factorial Analysis of Symptoms of the Manic Syndrome from the Application of the Universidad Nacional Mania Scale (EMUN)

Álvaro Enrique Romero Tapia1 Ricardo Sánchez Pedraza2

1 Médico psiquiatra, Universidad Nacional. Clínica Universitaria Teletón. Bogotá, Colombia.
2 Médico psiquiatra, MSc en Epidemiología Clínica. Profesor titular de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

Recibido para evaluación: 16 de enero del 2009 Aceptado para publicación: 2 de mayo del 2009


Resumen

Introducción:En la actualidad, la manía y la depresión son los componentes fundamentales del trastorno afectivo bipolar, aun cuando se consideran polos de un mismo proceso, pese a presentarse hasta en el 40% de los casos en forma simultánea (fenómeno reconocido y denominado espectro bipolar). Objetivo: Realizar un análisis factorial confirmatorio del síndrome maniaco, con el fin de determinar sus dominios, establecer el peso de los diferentes síntomas y afinar sus criterios diagnósticos. Método: Estudio observacional, analítico y prospectivo, en tres fases: confirmación del diagnóstico, aplicación de la Escala de Manía de la Universidad Nacional (EMUN) y análisis estadístico. Posteriormente se evalúo la matriz, para mediante un método de máxima verosimilitud, llevar a cabo el análisis factorial confirmatorio. Resultados: En una muestra de 202 pacientes se establecieron cuatro factores, donde el factor de mayor peso del síndrome maniaco fue la activación motora, y el de menor peso, los síntomas afectivos. Estos hallazgos fueron similares al estudio preliminar. Conclusión: Los resultados son contradictorios con lo hasta ahora definido por los sistemas de clasifcación vigentes, donde se consideran como ejes centrales del diagnóstico del síndrome maniaco los síntomas afectivos, que en este trabajo resultan teniendo el menor peso dentro de los factores constitutivos de síndrome.

Palabras clave: trastorno bipolar, depresión, manía, diagnóstico.


Abstract

Introduction: Mania and depression are today the main components of bipolar disorders. They are considered opposite sides of the same illness in spite of the fact that they are present simultaneously in almost 40% of the cases. This has been called the bipolar spectrum. Objective: A confirmatory factorial analysis of the manic syndrome is carried out in order to establish its principal factors, the weight of its symptoms, and adequate diagnostic criteria. Method: Observational, analytic and prospective study that was accomplished in three steps: Diagnostic confirmation, application of the Universidad Nacional Mania Scale (EMUN), and statistical analysis. Next, the matrix was evaluated and the confirmatory factorial analysis with a maximum precision method was performed. Results: In 202 patients we established four factors. The most important factor was motor activation and the least important factor was affective symptoms. These results were similar in our former study. Conclusion: Our results do not agree with standard classifcation systems as they did not establish affective symptoms as the main factor of the manic syndrome. In our study affective symptoms were the least important factor of the syndrome.

Key words: Bipolar disorder, depression, mania, diagnosis.


Introducción

Los trastornos del estado de ánimo son las entidades psiquiátricas con mayor prevalencia y morbimortalidad, junto con los trastornos de ansiedad, en nuestro país. Dentro de estas, el episodio maníaco como componente nuclear del trastorno del estado de ánimo bipolar constituye uno de los más importantes (1). Su prevalencia en la población general se ha estimado entre el 1,3% y el 1,6%, y en nuestro medio alcanza hasta el 2%, cifra que podría ser mayor, teniendo en cuenta que en muchos casos estados atenuados de la enfermedad (hipomanía) pueden ser subdiagnosticados (2,3).

La mortalidad asociada a esta entidad es tres veces mayor que la de la población general, dado el involucramiento en conductas peligrosas, y que hasta el 25% de pacientes diagnosticados hace intentos de suicidio (4,5).

Su presentación por género es igual y la edad promedio de inicio es de 20 años, aunque puede llegar a presentarse incluso después de la cuarta década de la vida (6,7). A pesar de la variabilidad en su evolución, se estima que más del 15% de las personas que padecen de la enfermedad presenta más de un episodio maníaco. Se ha encontrado que son factores pronósticos para las enfermedades del estado de ánimo el mayor número de episodios, la edad de inicio, el estrato socioeconómico, la adherencia al tratamiento, el abuso de sustancias y la funcionalidad premórbida (8,9).

Su caracterización semiológica surge de descripciones clásicas realizadas por psiquiatras como Kraepelin, en las cuales se plantearon las bases sobre las cuales se ha estructurado la sintomatología que actualmente se acepta, pero que progresivamente ha sido modifcada, hasta el punto de desconocerse la continuidad planteada originalmente entre depresión y manía, así como la posibilidad de que los síntomas afectivos no sean el eje central del síndrome (10).

En consecuencia, aunque se haya buscado claridad en la delimitación sintomática de los diferentes síndromes, se ha polarizado su tipifcación, lo cual ha conllevado una simplifcación del síndrome que excluye variaciones de presentaciones no tan frecuentes, y ello causa confusión diagnóstica con algunos trastornos psicóticos y, por tanto, difcultades para defnir las mejores opciones terapéuticas (11-14).

La repercusión del paradigma de clasifcación utilizado para el diagnóstico ha sido estudiada en nuestro medio: un reporte sugiere que luego de aplicar un sistema de clasifcación diferente en un servicio de pacientes psiquiátricos hospitalizados, la proporción de pacientes con enfermedad bipolar pasó del 21% al 50% (15).

Actualmente se considera el síndrome maníaco como una entidad cíclica, que, como parte del trastorno del estado de ánimo bipolar, alterna episodios de depresión y de manía, con períodos de remisión entre ellos. Sin embargo, algunos estudios respaldan que, en realidad, no habría periodos de mejoría total en la mayoría de casos, sino periodos de una disminución en la intensidad de los síntomas, durante los cuales pueden presentarse signos atenuados y comorbilidad con otros trastornos (16-18).

Su caracterización, incluida dentro de los sistemas de clasifcación DSM IV-R (19) y CIE-10 (20) como trastorno del estado de ánimo, establece como síntoma cardinal del episodio maníaco el afecto expansivo, elevado o irritable, el cual siempre debe estar presente y acompañado de por lo menos tres síntomas adicionales relacionados con alteraciones del pensamiento, conducta motora, sueño y conducta sexual, que determinan un deterioro y compromiso social y funcional, el cual, en ocasiones, exige un manejo intrahospitalario.

En consecuencia, para la nosología vigente, la manía y la depresión son consideradas como polos opuestos de un mismo proceso, a pesar de presentarse hasta en el 40% de los casos, con manifestaciones simultáneas que confguran estados intermedios, y que en su forma más extrema se reconocen como episodio mixto, pero que conforman el llamado espectro bipolar propuesto por varios autores (21-23).

Por esta razón, y buscando precisar posibles subtipos, estados intermedios de la enfermedad y validez jerárquica de los síntomas afectivos, se ha defnido la manía como un síndrome más que como un síntoma de un trastorno en particular, con lo cual se intenta establecer su validez como constructo sintomático mediante métodos estadísticos de análisis factorial (24).

Cassidy (25) encontró que la alteración en el estado de ánimo fue el síntoma más importante, pero a diferencia del DSM IV, incluye una variedad en este, dada por la presencia de ánimo disfórico, ansioso o lábil dentro del mismo episodio maníaco. La agitación psicomotora (aceleración), fuga de ideas, logorrea y urgencia del pensamiento constituyeron el segundo dominio en el grupo estudiado, lo cual comparte los hallazgos descritos en el trabajo clásico de Beigel y Murphy (26). Adicionalmente, la presencia de psicosis, grandiosidad, irritabilidad o agresividad fue signifcativa, mas no constante, en la población estudiada, y ello impide concluir un patrón único para la presentación de esta patología y, por tanto, sugiere una subtipifcación de un mismo episodio.

Akiskal, intentando replicar los hallazgos de Beigel y Murphy, encuentra que los subtipos paranoide-destructivo y eufórico-grandioso no fueron consistentes, ya que como factor de mayor peso se identifcó la desinhibición-inestabilidad (interpretado como activación), que está por encima del afecto, y sin encontrar como dominio signifcativo la paranoia-destrucción (27).

Serreti (28) reporta como factores importantes la psicosis, la irritabilidad y la agitación psicomotora, y respalda, una vez más, la difcultad diagnóstica y la tipifcación sintomática del síndrome maníaco.

Dilsaver (29) reportó cuatro dominios factoriales, sintetizados en agitación, alteración del patrón de sueño, síntomas depresivos e irritabilidad. Este autor toma como base la descripción de Kraepelin y propone tres probables tipos de episodios maníacos, dependiendo de la intensidad de síntomas depresivos concomitantes con los síntomas "clásicos" de manía.

Hallazgos consistentes han sido descritos por Sato et al. (30) y Cassidy y Carroll (31), quienes proponen una clasifcación con cinco subtipos de manía, incluyendo un espectro similar al mencionado por otros investigadores en relación con la presencia de síntomas depresivos en el mismo episodio, acompañados o no de psicosis. Adicionalmente, postulan que en este espectro se incluyan episodios mixtos, en los cuales predominan los trastornos del pensamiento y la actividad motora sobre la alteración afectiva.

González-Pinto, utilizando como escalas de medición el SCID-I, YMRS y el HDRS-21, encontró cinco factores independientes y clínicamente interpretables, de los cuales los más importantes son el hedonismo, la disforia y la agitación, que en forma variable se acompañaron de psicosis y depresión, por lo cual este autor separa los episodios mixtos de los maníacos, al encontrar como principal diferencia la presencia de depresión en estados mixtos, y como dato llamativo, la activación motora como uno de los dominios de mayor peso en la manía (32, 33).

Estudios similares realizados por Meyer, nuevamente, reconocen como síntomas de mayor peso la activación motora, y describen la variabilidad afectiva dentro de un mismo episodio maníaco; en este caso, la disforia es tan importante como la euforia (34).

En nuestro país, Rosero y Sánchez determinaron cuatro factores estructurales de síntomas de manía, los cuales fueron: activación (agresividad, contacto, tono de voz), psicosis, vida de relación (sexo, sueño y autoestima) y factor cognoscitivo-afectivo. Para esto utilizaron la escala de MAS, de Bech (35).

En relación con el tipo de estudios mencionados, es importante destacar que el uso de escalas psicométricas para la medición sintomática permite cuantificar aspectos clínicos de forma objetiva, al disminuir el riesgo de darles prioridad a las impresiones subjetivas del evaluador, las cuales son difíciles de medir y no dan parámetros adecuados de comparación ni de comunicación con otros investigadores (36). En este sentido, a pesar de contar con reportes de varios autores (37, 38), que utilizando escalas como BPRS o SCL-90 (Symptom Checklist 90) han logrado seguir en forma longitudinal la evolución de pacientes o han realizado estudios factoriales, la validez de las escalas disponibles hasta el momento tiene limitaciones respecto a los criterios de validación y utilidad que permitan su uso en los diferentes campos de la clínica y de la investigación, tal como lo reportó una investigación en Colombia (39).

El presente estudio tuvo como objetivo determinar los dominios que caracterizan al síndrome maniaco, establecer el peso de los diferentes síntomas y afnar sus criterios diagnósticos, mediante la realización de un análisis factorial confirmatorio. Para esto se utilizó un instrumento validado en nuestro país para la medición del síndrome maníaco (40).

Materiales y métodos

Con el fn de confrmar la estructura de dominios del síndrome maníaco y de ponderar algunos signos o síntomas, se procedió ordenadamente a lo largo de las siguientes fases:

  1. Confirmación de diagnóstico: cada paciente incluido en la muestra, que se describe más adelante, fue evaluado simultáneamente por dos psiquiatras clínicos con experiencia en evaluación y tratamiento de trastornos bipolares. Cuando los dos evaluadores coincidieron en el diagnóstico de episodio maníaco o mixto, de acuerdo con criterios DSMIV o CIE-10, al paciente se lo consideró como apto para participar en el estudio. Si los dos evaluadores tenían diagnósticos inconcordantes, no se incluyó al paciente en el estudio. Se aceptaron las inconcordancias "manía-hipomanía", "manía-mixto" y "mixto-hipomanía".

  2. Aplicación de instrumento: la Escala para Manía de la Universidad Nacional (EMUN) es un instrumento que, en un estudio previo, mostró adecuadas propiedades de medición al ser aplicado en pacientes con diagnóstico de episodio maníaco (39). Dicha escala se aplica rutinariamente a los pacientes evaluados dentro de las actividades académicas y clínicas practicadas por docentes y residentes de esta universidad. Los pacientes evaluados en el estudio fueron aquellos con diagnóstico confrmado, ubicados en los servicios de urgencias o de hospitalización de instituciones que tuvieran convenio docente con la Universidad Nacional de Colombia en Bogotá, durante los años 2004 a 2006. A los pacientes con diagnóstico confrmado se les registraron los puntajes arrojados en la escala EMUN. Tanto a los pacientes como a sus familiares se les explicó la naturaleza del estudio y se les solicitó su autorización para poder registrar los puntajes arrojados en la evaluación clínica rutinaria. El desarrollo del estudio fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional.

  3. Procesamiento y análisis estadístico: para seleccionar el tamaño de muestra se siguió la recomendación según la cual para que un análisis factorial confirmatorio resulte aceptable se requiere un número mínimo de 200 observaciones (40). Se utilizaron pruebas de normalidad de sesgo-apuntalamiento y de Shapiro-Wilks para establecer las características de la distribución de los puntajes de las escalas. Se efectuaron descripciones utilizando medias o proporciones, según el tipo de variable. Para las comparaciones de puntajes de la escala entre grupos se utilizó la prueba ANO-VA de una vía. La factibilidad de analizar factorizabilidad de la matriz de correlación de ítems se evaluó mediante las pruebas de esfericidad de Bartlett y el criterio de adecuación factorial de Keiser-Meyer-Olkin (KMO). La determinación del número de factores se estableció mediante un gráfico de sedimentación y el análisis de proporción de varianza explicada. La extracción de los factores se efectuó mediante el método de máxima verosimilitud, teniendo en cuenta que es lo recomendado para análisis que, como el presente, son de tipo confirmatorio (40). Para todos los casos de pruebas de hipótesis de utilizó un nivel de signifcación bilateral al 5%. Los análisis se efectuaron con el paquete estadístico Stata 9®.

Resultados

Durante el período comprendido entre junio de 2004 y junio de 2006 se incluyeron en el estudio 202 pacientes. La media de edad (± DE) fue de 41 años (± 13 años) y el mayor número de pacientes (el 58,9%) fue de sexo femenino (n=119).

En cuanto a la distribución por diagnósticos, el más frecuente fue el trastorno afectivo bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo (108 pacientes), el cual correspondió al 53,5%, y que sumado a los otros diagnósticos de episodio maníaco, con psicosis no congruente con el estado de ánimo y sin psicosis, alcanzaron el 97% en la muestra evaluada (Tabla 1).

En relación con el puntaje de la escala, este presentó una distribución normal (pruebas de sesgo-apuntalamiento y Shapiro-Wilks no signifcativas), con una media (± DE) de 40 (± 7,5 puntos). Los ítems que alcanzaron en promedio el mayor puntaje, en su respectivo orden, fueron: el número 12 (disminución de la necesidad de dormir, media ± DE de 3,8 ± 0,9), el 7 (grandiosidad, 3 ±1,5) y el 10 (3 ± 0,8). A su vez, los ítems con menor puntaje fueron: el número 13 (incremento de energía sexual, 1,5 ± 1,3), seguido del 8 (ideas depresivas, 1,6 ± 1,2) y el 3 (afecto depresivo, 1,7 ± 1,4).

Al agrupar los diagnósticos según el tipo de episodio, se encontró que la escala tuvo la media más alta en el grupo de pacientes maníacos (40,9 ± 7), mientras que la media más baja del puntaje total correspondió a los pacientes con diagnóstico de hipomanía (25,4 ± 5). (Diferencia entre medias estadísticamente signifcativa, F= 2,2; 13,59 gl; p=0,000.)

Los resultados de las pruebas de factorizabilidad de la matriz de ítems resultaron satisfactorios (prueba de esfericidad de Bartlett: χ2 = 907,1 (120); p= 0,000. Prueba de KMO = 0,72.) Al evaluar el gráfco de sedimentación y la varianza acumulada, se determinó que la mejor solución factorial se lograba con cuatro factores (mostraba los mayores cambios de inercia en el gráfco y explicaba una varianza total de más del 95%.)

Se realizó un análisis de las estructuras factoriales mediante tres alternativas: solución inicial, solución rotada ortogonal (varimax) y solución rotada oblicua (promax), todas ellas desarrolladas con un método de máxima verosimilitud.

La solución que ofreció la mejor interpretabilidad fue la oblicua (Tabla 2). La Tabla 3 presenta la estructura factorial en términos de ítems de la escala.

Como puede verse, los dominios que se configuran pueden denominarse activación, euforia-sociabilidad, funciones cognoscitivas-irritabilidad y, por último, depresión. El dominio relacionado con activación es el que explica la mayor cantidad de varianza del síndrome. Las correlaciones entre los factores resultantes de la rotación oblicua son discretas (la mayor se da entre los factores uno y tres, con un coefciente de 0,31, y la menor, entre los factores tres y cuatro, con un coefciente de -0,09).

Discusión

Dentro de la población obtenida, el promedio de edad fue de 41 años, el cual es un poco mayor al promedio de edad reportado en la literatura para las fases iniciales de la enfermedad, lo cual, pensamos, puede estar asociado al tipo de instituciones en las cuales se recolectó la muestra, ya que en estas se atiende a pacientes predominantemente crónicos, cuyas enfermedades han cursado por varios años, y el motivo de hospitalización, en general, corresponde a recaídas y agudización de crisis afectivas.

A pesar de ser una patología de igual frecuencia en ambos géneros, la mayoría de pacientes obtenidos en el presente trabajo fueron mujeres (el 58%).

El diagnóstico más frecuente fue el de episodio maníaco, incluyendo sus diferentes especifcadores (97%), lo cual es atribuible a que este constituye el motivo de hospitalización más frecuente en unidades de salud mental de pacientes que padecen trastorno afectivo bipolar.

Respecto a los síntomas, el ítem que mayor puntaje tuvo fue el correspondiente a la disminución de la necesidad de dormir, el cual, a pesar de no ser específco para episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos, creemos que puede considerarse como un marcador importante para tener en cuenta en el proceso psico-educativo de prevención y detección temprana de crisis afectivas.

En relación con los resultados del análisis factorial confirmatorio, se encontró que los dominios representados fueron similares al estudio preliminar, en el que se validó la escala EMUN (39), así como al de otros autores como Klahr, Disalver, González-Pinto, Akiskal y Meyer, donde se obtuvo la activación motora como el factor de mayor peso del síndrome maníaco.

Estos resultados son contradictorios con lo hasta ahora defnido por los sistemas de clasifcación vigentes, donde se considera como eje central del diagnóstico del síndrome maníaco los síntomas afectivos, que en nuestro trabajo resultan teniendo menos peso dentro de los factores constitutivos de síndrome, al ser superados por la activación motora.

Con la obtención de los síntomas depresivos como uno de los factores constitutivos del síndrome maníaco, se sugiere la presencia simultánea de síntomas afectivos maníacos y depresivos dentro de un mismo episodio, con lo cual se vislumbra la posibilidad, ya hace tiempo descrita, de conformar un continuum de enfermedad donde la separación categórica entre los polos opuestos manía-depresión no es tan clara ni defnitiva; menos aún, si se contempla que ninguno de los síntomas afectivos conforma el factor de mayor peso en el diagnóstico.

Consideramos que los hallazgos obtenidos constituyen un aporte clínico de importancia, por cuanto suministran información que puede ser de utilidad para ampliar y ajustar los criterios diagnósticos del síndrome maníaco establecidos en los sistemas de clasifcación en la práctica clínica diaria.

Sin embargo, creemos que se deben realizar más trabajos dentro de la misma línea de investigación, en los cuales se incluyan pacientes con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar reciente o en sus fases iniciales, pues, como ya se comentó previamente, la población estudiada fue en su mayoría crónica, lo cual implica que ha sido tratada con múltiples medicaciones, incluyendo antipsicóticos, los cuales pueden alterar la expresión o modulación afectiva, y ello puede ser un factor de sesgo que debe tenerse en cuenta en este estudio.

El uso de otras técnicas de análisis de variables latentes, como las ecuaciones estructurales, se propone para estudios posteriores, en los cuales pueda evaluarse la posible relación entre los dominios encontrados en este síndrome.


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Conflicto de interés: Los autores niegan cualquier conflicto de interés en este artículo.

Correspondencia: Álvaro Enrique Romero Tapia Clínica Universitaria Teletón Autopista Norte Km 21 Bogotá, Colombia alvaroromerotapia@yahoo.com

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