Coeficiente intelectual normal bajo… ¿normal?

Low normal IQ… Normal?

Juana Yolanda Atuesta Fajardo¹ Rafael Antonio Vásquez Rojas²

¹ Médica psiquiatra de la Universidad del Rosario. Psiquiatra de niños y adolescentes de la Universidad El Bosque. Docente de Psiquiatría de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud-Hospital de San José. Bogotá, Colombia.

² Médico psiquiatra de niños y adolescentes. Profesor titular de la Universidad Nacional de Colombia. Profesor titular de la Especialización en Psiquiatría Infantil, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.

Correspondencia Juana Yolanda Atuesta Fajardo Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud-Hospital de San José Carrera 19 No. 8A-32 Bogotá, Colombia juanis765@yahoo.com

Recibido para evaluación: 18 de abril del 2009 Aceptado para publicación: 10 de julio del 2009

Resumen

Introducción: Se habla de coeficiente intelectual normal bajo (CINB) o coeficiente intelectual limítrofe (CIL) cuando se obtiene un puntaje entre 71 y 84 en el Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-R). Hasta hace poco fue considerado una condición benigna; sin embargo, cada vez toma más fuerza su implicación en el desarrollo de psicopatología. Objetivos: Determinar la situación actual de pacientes con CINB del Servicio de Psiquiatría Infantil del Hospital La Misericordia vistos entre los años 2000 y 2005. Método: Estudio descriptivo. Contacto telefónico con pacientes con CINB diagnosticados entre 2000 y 2005. Resultados: Sólo se obtuvo información del 14,28% de la muestra inicial. De los 23 pacientes que fueron localizados, 5 abandonaron el colegio sin terminar bachillerato, 2 vivían fuera del país, 2 mujeres tuvieron intento de suicidio, 3 estaban bajo custodia del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), 12 estudiaban en el colegio con persistencia de bajo rendimiento académico y 1 (de 14 años) estaba embarazada. Sólo 1 terminó bachillerato y adelanta una carrera técnica. Conclusión: El CINB, sumado a condiciones socioeconómicas desfavorables, es un factor que puede aumentar la vulnerabilidad del individuo a cualquier psicopatología y afectar su calidad de vida.

Palabras clave: psicopatología, inteligencia, factores sociales.

Abstract

Introduction: With a score between 71 and 84 on the Wechsler Intelligence Scale for Children- Revised (WISC-R) one speaks of a low normal IQ (LNIQ) or borderline IQ. Until recently this was considered as a mild condition. However, its possible association in the development of psicopathology is gaining increasing force. Objective: To determine the current state of patients with low LNIQ at the Children and Adolescent Psychiatry Service at La Misericordia Hospital, seen between 2000 and 2005. Method: A descriptive study. Phone interview with LNIQ patients, diagnosed between 2000 and 2005, were performed Results: Information was only obtained from 14.28% of the original sample. Of the 23 localized patients, 5 had dropped out from school, two lived abroad; two women had attempted suicide, 3 patients were in ICBF custody, 12 were at school with persistent poor academic performance and a 14-year old girl was pregnant. Only 1 finished high school and is currently studying a technical career. Conclusion: Low normal IQ, together with unfavorable socioeconomic factors, may increase the individual’s vulnerability to any psychopathology and affect his/her quality of life.

Key words: Psychopathology, intelligence, social factors.

Una muy general capacidad mental que, entre otras cosas, implica la habilidad de razonar, planear, resolver problemas, pensar de manera abstracta, comprender ideas complejas, aprender rápidamente y aprender de la experiencia. No es un mero aprendizaje de los libros, ni una habilidad estrictamente académica, ni un talento para superar pruebas. Más bien, el concepto se refiere a la capacidad de comprender nuestro entorno

Definición de "inteligencia" del Mainstream Science on Intelligence, 1994

Introducción

El coeficiente intelectual normal bajo (CINB) o coeficiente intelectual limítrofe, se define como el puntaje entre 71 y 84 obtenido en la prueba WISC-R (Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised) (1); algunas escuelas europeas lo clasifican dentro del espectro de trastornos del aprendizaje (learning disabilities), en el apartado de retardo mental (2), lo que genera controversia entre los especialistas de tendencia más optimista, quienes consideran al CINB como una condición benigna y, por ende, sin impacto clínico. Lo cierto es que su impacto es directo en la vida diaria del paciente y como un factor de vulnerabilidad (3).

El término "normal" impresiona como ausencia de enfermedad y, por tanto, sin necesidad de tratamiento, por lo que el CINB no estaba incluido en los sistemas de clasificación de enfermedades más populares; sólo en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición revisada (DSM-IV-TR), se menciona al CINB en el apartado Otras condiciones que pueden ser foco de atención médica (4).

En gran parte de la literatura médica se describe el CINB como un hallazgo incidental, adjunto a otra patología psiquiátrica, centro de la atención y tratamiento; sin embargo, se han encontrado alteraciones emocionales y conductuales que repercuten de manera negativa en el funcionamiento global del individuo con CINB, y que no pueden explicarse exclusivamente por su comorbilidad psiquiátrica y pueden corresponder a componentes reactivos a su deficiencia cognitiva mínima (5, 6).

Cada vez hay más evidencia empírica -no toda documentada- de que los niños y adolescentes con CINB tienen dificultades que no se limitan al campo cognoscitivo; al contrario, la alteración se extiende a otras áreas de su funcionamiento familiar, escolar y social, con repercusiones emocionales que generan, potencian y enmascaran comorbilidades y, evidentemente, empeoran el pronóstico a corto, mediano y largo plazo (5), por lo que es necesario describir esta condición (CINB) para estructurar estrategias de tratamiento, y, por supuesto, para ampliar el reconocimiento de su importancia clínica, por tanto tiempo ignorada.

En otros estudios se mostró cómo empeoran las alteraciones psiquiátricas cuando el CINB es comórbido; igualmente, es un factor que obliga a tomar medidas rápidas y certeras, pues ensombrece el pronóstico de estas. Como parece ser una situación estable, se convierte en el trascurso del ciclo vital en una desventaja, por lo cual es importante saber cómo es el proceso. La pregunta que se trata de resolver en el presente artículo es: ¿cómo es la situación de estos pacientes a largo plazo?

Para responderla se describe la situación clínica y social actual de 161 pacientes con CINB, evaluados entre 2000 y 2005 en el Hospital Pediátrico Universitario de la Misericordia por el servicio de psiquiatría infantil de la Universidad Nacional de Colombia.

Pacientes y métodos

Una vez se hizo la revisión de la base de datos de la Consulta Externa del Servicio de Psiquiatría Infantil del Hospital Pediátrico Universitario de La Misericordia (HOMI) y la revisión de historias clínicas, en busca de pacientes con CINB durante el periodo comprendido entre enero de 2000 a diciembre de 2005, se encontraron 161 casos, con todos los cuales se estableció contacto telefónicamente a finales de 2007, para averiguar por su estado actual e intentar una nueva entrevista personal.

Resultados

De los 161 pacientes se logró obtener información reciente de 23 (el 14,28%) de ellos, 13 fueron varones y diez fueron mujeres, con un rango de edad actual entre 9 a 21 años; a ninguno fue posible entrevistarlo personalmente, bien sea porque la información fue suministrada por un familiar o conocido, sin lograr comunicación directa con los padres o el paciente, o porque, simplemente, manifestaron su negativa a ser entrevistados. Es importante aclarar que dentro de los datos tomados de la historia clínica estaba el nombre de los padres o acudientes del paciente, como estrategia para facilitar la búsqueda de información en el momento del contacto telefónico.

En el documento de registro quedó especificado el motivo por el cual no fue posible la ubicación del paciente, y en la mayoría de las veces quien atendía la llamada respondía que no vivían en ese lugar; en otros casos los teléfonos estaban fuera de servicio, eran números irreales o nunca contestaron después de varios intentos.

De los 23 pacientes que fueron localizados, cinco abandonaron el colegio sin terminar bachillerato: uno estaba en el Ejército como soldado regular; otro trabajaba en vigilancia; una era empleada doméstica; otra era un ama de casa que tiene un hijo de una relación previa, y vive con su segunda pareja; otra paciente de afuera de Bogotá, con antecedente de abuso de sustancias, se volvió indigente y desapareció del hogar.

Al llamar a dos de los pacientes los familiares informaron que vivían con sus familias nucleares fuera del país, sin brindar mayor información de su situación actual; dos mujeres incurrieron en intento de suicidio; una de ellas estaba institucionalizada por ceguera congénita, y fue entregada al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), sin que se disponga de más información; la otra paciente requirió hospitalización en unidad de salud mental por trastorno depresivo, y estaba en controles por psicología en otra institución y cursando bachillerato.

Tres pacientes que al momento de la valoración inicial se encontraban con madre sustituta fueron devueltos al ICBF, y su estado actual se desconoce; 12 sujetos más estudiaban en el colegio, con persistencia de bajo rendimiento académico, y entre ellos había una adolescente de 14 años que cursaba octavo grado y estaba embarazada. Sólo uno de los sujetos terminó el bachillerato y adelantaba una carrera técnica.

Todos los individuos que estaban estudiando se encontraban en aulas de educación regular distrital y suspendieron sus controles por psiquiatría; otro aspecto relevante de los 12 pacientes que se encontraban escolarizados es que su edad era mucho mayor a la esperada para el nivel de escolaridad, lo cual puede hacerlos blanco de burlas y desaprobación por parte de sus compañeros, así como de sentimientos de autorreproche, que pueden desencadenar o empeorar cuadros emocionales preexistentes de tipo depresivo o ansioso.

Aquellos pacientes que se encontraban laborando tenían ocupaciones de bajo prestigio sociocultural (empleada doméstica, vigilante) o no remunerados (ama de casa), y entre los diagnósticos de la valoración inicial estaba la depresión en dos de ellos, y ansiedad en uno más. Así mismo, las dos pacientes que cometieron intento de suicidio tenían depresión como diagnóstico en la valoración inicial.

En cuanto a la diferenciación por grupos etarios, los pacientes mayores de 12 años no tuvieron diferencias significativas al ser comparados con los pacientes de 12 o más años respecto a las patologías psiquiátricas más frecuentes, excepto por el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, diagnóstico que sólo estuvo presente en el grupo de menores de 12 años. La Tabla 1 muestra las diferencias por patologías más frecuentes de acuerdo con la edad y el sexo.

En general, los pacientes con mayor número de comorbilidades (tres o más patologías) tendían a estar más complicados en la actualidad, y la paciente indigente y desaparecida para el momento de la valoración actual fue la que tenía el grado más bajo de escolaridad para la edad.

En todos los casos la persona que atendió la llamada manifestó agotamiento y desconcierto por la situación escolar y personal del paciente; sin embargo, aunque se ofreció nueva valoración por psiquiatría para tratamiento, ninguno aceptó, y se objetaron diferentes excusas como justificativos de su decisión: desinterés por parte del paciente en recibir cualquier tipo de ayuda, falta de tiempo o de afiliación al sistema de salud, y escepticismo ante la posibilidad de cambio del comportamiento del paciente, entre las más comunes.

La Tabla 2 resume los aspectos más relevantes de estos 23 sujetos a través del tiempo.

Discusión

El HOMI es un hospital pediátrico de tercer nivel de complejidad, centro de referencia en el país de sectores sociales pertenecientes al régimen de salud contributivo o subsidiado; principalmente, de estrato socioeconómico bajo (estratos 1, 2 y 3), de acuerdo con la distribución del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), que para el año 2005 representaba, aproximadamente, el 82,2% de la población en Bogotá (7), por lo cual una parte importante de esta población se mantiene en cambio permanente de domicilio como expresión de inestabilidad económica, o en otros casos brindan información falsa arguyendo diferentes razones, por lo que el 85,7% de la muestra inicial se perdió en el seguimiento.

Respecto a la situación actual de los sujetos, sólo se tuvo certeza de la suerte de 16 de los 23 individuos, de quienes se logró obtener información reciente, pues cuatro de ellos estaban bajo protección del ICBF, dos refirieron encontrarse fuera del país y una estaba desaparecida; la situación real actual de esos siete sujetos se desconoce.

Un estudio de seguimiento por 32 años, llevado a cabo en Nueva Zelanda, determinó que las condiciones socioeconómicas, sumadas a otros factores como CI subnormal, se asociaban a mayor riesgo de abuso de sustancias psicoactivas y enfermedades físicas en la adultez (8).

El Estudio Longitudinal de Wisconsin (un estudio longitudinal prospectivo que mantuvo el seguimiento de la muestra desde los 18 hasta los 53 años) comparó a 201 sujetos con CI bajo con pares de CI normal, y determinó que los individuos con CI bajo alcanzaban menor escolaridad, tenían ocupaciones menos prestigiosas, se sentían con mayor frecuencia enfermos y reportaban menor bienestar psicológico; sin embargo, en la muestra se incluyó a sujetos con CINB y con retardo mental leve (9), pero es interesante ver que los hallazgos de dicho estudio coinciden con los resultados de nuestra investigación.

Un estudio danés concluyó que el CINB estaba asociado a mayor riesgo de esquizofrenia, otros trastornos psicóticos y trastornos adaptativos, y al abuso de sustancias y alcohol; sin embargo, la muestra sólo incluyó a varones, por ser candidatos a prestar servicio militar (10). Estos hallazgos se corroboran en otro estudio, realizado por el mismo grupo de investigación (11). En nuestra muestra de 23 pacientes, sólo se pudo establecer que dos presentaban consumo de múltiples sustancias psicoactivas, con patrón de dependencia y abuso (hombre y mujer, respectivamente).

Horwood et al. encontraron que CINB y condiciones socioeconómicas desfavorables se asociaban más frecuentemente a la presentación de síntomas psicóticos subclínicos en pacientes de 12 años de edad (12); así mismo, Bosma y cols. encontraron que CINB se asociaba al antecedente de condiciones socioeconómicas desfavorables en la infancia y actuaba como perpetuador de aquellas en la vida adulta, con repercusiones negativas sobre el funcionamiento global del individuo y su calidad de vida (13). En la muestra de estudio no hubo patología psicótica.

Hart y cols. encontraron que CI bajo en la infancia estaba relacionado con un mayor riesgo de morbimortalidad en la vida adulta, lo cual empeoraba en condiciones socioeconómicas desfavorables (14).

Koenen y cols. concluyeron que CI bajo en la infancia es un antecedente de varios trastornos psiquiátricos comunes del adulto (esquizofrenia, depresión y ansiedad), así como un predictor de persistencia sintomática y comorbilidad (15).

Respecto a la ideación suicida, Gunnell et al. encontraron que CI bajo se asociaba a mayor riesgo de suicidio, por la persistencia de la ideación suicida y por la más alta probabilidad de llevar a cabo el acto suicida (16). El estudio de Andersson y cols., sobre CI bajo y suicidio, encontró que el riesgo de suicidio con CI bajo era mayor en hombres que en mujeres, excepto en aquellos casos que tenían psicosis, en los cuales el CI bajo parecía tener un factor protector (17). En este estudio los dos pacientes que intentaron cometer suicidio fueron mujeres.

Un estudio llevado a cabo en Brasil concluye que es la sumatoria de condiciones adversas en la infancia, incluido el CI bajo, lo que favorece la aparición de enfermedad mental desde temprana edad (18).

En Colombia, Puerta y cols. encontraron que la mayoría de adolescentes infractores en Medellín tenía CINB y retardo mental (19), y un estudio del Hospital Universitario del Valle encontró que la mayoría de adolescentes que ingresaron por intento suicida eran mujeres con CI bajo (20); y nosotros mismos, en calidad de investigadores, encontramos como resultados en la primera parte de este estudio que el CINB actúa como factor de vulnerabilidad para enfermedad mental en general (3).

En la literatura nacional revisada no se encontraron estudios de seguimiento a poblaciones con CI bajo.

Conclusiones

Tal como se sospechó, el CINB es un factor que aumenta la vulnerabilidad del individuo a cualquier trastorno psiquiátrico; muchos de los pacientes que se encontraron en el presente, evidentemente, tienen problemas más serios, con una interferencia más amplia que cuando se atendieron en el hospital hace un tiempo, lo cual quiere decir que si bien la condición de presentar un CI inferior al normal es irreversible, si se hace un abordaje integral de cada caso se pueden realizar modificaciones ambientales que potencien las fortalezas del sujeto y minimicen los factores desfavorables que son directamente proporcionales a su psicopatología.

Si se tiene en cuenta que un porcentaje importante de la población infantil y adolescente en Bogotá presenta condiciones socioeconómicas desfavorables que se perpetúan y empeoran al ser concomitantes con CI bajo, es necesario brindar los escenarios de atención adecuada, que garanticen el desarrollo integral de estos sujetos, de acuerdo con sus capacidades.

Infortunadamente, la muestra no es representativa de la población de niños y adolescentes de Bogotá, así que no pueden extrapolarse estos resultados a la población capitalina general, por lo que se hace necesario comenzar a tener bases de datos en los servicios de atención por psiquiatría infantil, que permitan el seguimiento de los pacientes, para continuar con estudios de este tipo en el futuro.

En condiciones ideales -preferiblemente no utópicas-, el sistema de salud debe brindar asistencia no sólo al individuo con limitaciones cognoscitivas mínimas, sino a su sistema familiar, con el fin de que se faciliten la comprensión y la asimilación del diagnóstico, así como la necesidad de tratamiento de las patologías concomitantes, que permitan ofrecer a nuestros niños y adolescentes una visión diferente de la de "no futuro", o, por lo menos, diferente de la de uno no prometedor.

Esperamos que los resultados de este estudio sean una señal de alerta que permita ver las repercusiones en los planos individual, familiar y social de una entidad subestimada, pero frecuente (y, para desgracia de nuestros niños y adolescentes, más común de lo que se cree), y la cual debe empezar a identificarse e intervenirse desde diferentes frentes de acción: El Coeficiente Intelectual Normal Bajo, que está bien lejos de ser "normal".

Limitaciones

Se perdió el 85,7% de la muestra, debido a diferentes factores, por lo que la muestra no es representativa de la población infantil y juvenil de Bogotá.

Referencias

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Conflictos de interés: los autores manifestamos que no tenemos ningún conflicto de interés en este artículo.