El suicidio en la juventud: una mirada desde la teoría de las representaciones sociales

Ballesteros, Magnolia del Pilar; Gutiérrez Malaver, María Elsa; Sánchez Martínez, Lilián Mireya; Herrera Medina, Nelson Eduardo; Gómez Sotelo, Ángela Patricia; Bouquet, Romina Izzedin

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Cited by SciELO
Access statistics

Revista Colombiana de Psiquiatría

Print version ISSN 0034-7450

rev.colomb.psiquiatr. vol.39 no.3 Bogotá July/Sept. 2010

El suicidio en la juventud: una mirada desde la teoría de las representaciones sociales

Suicide in Youth in the Light of Grounded Theory

Magnolia del Pilar Ballesteros,¹ María Elsa Gutiérrez Malaver,²Lilián Mireya Sánchez Martínez,³ Nelson Eduardo Herrera Medina,⁴Ángela Patricia Gómez Sotelo,⁵ Romina Izzedin Bouquet⁶

¹ Psicóloga, magíster en psicología, estudiante del Programa de Doctorado en Salud Pública. Bogotá, Colombia.

² PhD Profesora asociada del Departamento de Psicología, Doctorado de Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

³ Psicóloga, magíster en psicología, Coordinadora de Investigación de la Universidad Antonio Nariño. Neiva, Colombia.

⁴ Psicólogo, magíster en psicología, Director de la UDCI, Universidad Antonio Nariño. Bogotá, Colombia.

⁵ Enfermera, magíster en salud pública. Instituto Nacional de Salud, Subdirección de Vigilancia y Control, Grupo Maternidad Segura. Bogotá, Colombia.

⁶ Psicóloga, magíster en psicología. Docente investigadora y coordinadora del Centro Universitario de Atención Psicológica a la Infancia de la Facultad de Psicología de la Fundación Universitaria Los Libertadores. Bogotá, Colombia.

Correspondencia María Elsa Gutiérrez Malaver Departamento de Psicología Universidad Nacional de Colombia Carrera 45 No. 26-85 Bogotá, Colombia megutierrezd@unal.edu.co

Recibido para evaluación: 24 de octubre del 2009 Aceptado para publicación: 3 de junio del 2010

Resumen

Introducción: El suicidio es una de las tres primeras causas de muerte en jóvenes, tanto en Colombia como en el mundo. Se abordó el suicidio desde la teoría de las representaciones sociales. La perspectiva cualitativa-interpretativa tuvo en cuenta múltiples dimensiones del fenómeno, mediante la construcción progresiva de los ejes significantes. El principal aporte de este estudio es ofrecer una explicación teórica de la significación del suicidio en los niveles cognitivo, simbólico y práctico desde la visión de los y las jóvenes con o sin intentos de suicidio. Objetivo: El objetivo de esta investigación fue realizar una reconstrucción teórica del fenómeno del suicidio desde la teoría de las representaciones sociales de jóvenes estudiantes de las universidades Surcolombiana, de Neiva, y la Nacional de Colombia, sede Bogotá. Métodos: Estudio cualitativo interpretativo. Se utilizó el diseño metodológico de la teoría fundamentada. Los instrumentos empleados fueron: red de asociaciones, grupos focales, entrevista en profundidad y técnicas de completamiento de frases, dibujos y soportes gráficos. Resultados: Las representaciones sociales del suicidio en la juventud se agruparon en torno a las perturbaciones psíquicas, el drama existencial y los dilemas vitales. Conclusión: Esta reconstrucción teórica evidencia una necesaria transformación en las relaciones entre los jóvenes y los adultos colombianos, que implica que se respeten los derechos de los primeros y se les permita expresar sus sentimientos. De esta forma se podrá influir de manera positiva en la construcción del futuro de este grupo etario.

Palabras clave: suicidio, juventud, estudiantes, universidades, investigación cualitativa.

Abstract

Introduction: Suicide is among the three main causes of young people's death in the world and Colombia. That is why suicide has been considered here from the social representations theory. A qualitative and interpretative perspective took into account several phenomenon's' dimensions by means of the progressive significant axes construction. The main contribution of this study is a theoretical explanation of suicide meaning at levels such as cognitive, symbolic and practical that can be seen from young people's perspectives that may have had or not suicide tentative. Objective: This research aimed to make a theoretical reconstruction of suicide phenomenon based on SR theory with young students from Surcolombiana University of Neiva and National University of Bogotá. Methods: The study is a qualitative and interpretative one which used the methodological design of the Grounded Theory. Instruments used were: associations' net, focal groups, interviews in depth, fill in the blanks techniques, draws and graphic supports. Results: as results of this research is noteworthy that SR of youth about suicide got into groups according to psychic disturbance, existential drama and vital dilemma. Conclusion: This theoretical reconstruction shows how necessary a change is regarding young and adults relationships in Colombia. The change demands young people's rights to be respected so that they are able mainly to express their feelings. This way it would be possible to influence the future construction of such a group in a positive way.

Key words: Suicide, youth, students, universities, qualitative analysis.

Introducción

Entre 1996 y 2006, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses realizó más de 20 mil necropsias medicolegales en sus 126 puntos de atención, cuya probable manera de muerte fue el suicidio (1). Pese a lo anterior, se observó un decremento significativo en el número de casos entre 1999 y el 2006, pues mientras en 1999, en medio de la crisis económica, los suicidios llegaron a 2.089, en el 2006 bajaron a 1.751 casos.

No obstante, el suicidio se encuentra entre las tres primeras causas de muerte de los jóvenes, para quienes las tasas de suicidio aumentan más rápidamente que en otros grupos de edad (2,3). En Colombia, estas tasas han variado de forma importante durante los últimos 20 años: oscilan entre tres y cinco por cada 100.000 habitantes (4), y dentro de la población de jóvenes bogotanos han venido aumentando significativamente. De 136 en 1999 a 188 en el 2006 y 216 durante el 2007. Así mismo, en Bogotá, durante febrero del 2008 se suicidaron 26 jóvenes entre los 14 y los 26 años de edad (10 más que en febrero del 2007), lo cual significa que la tendencia se mantiene.

Por otra parte, con base en las cifras anteriores, la tasa de suicidios para la ciudad de Neiva es de tres casos por cada 100.000 habitantes/año, tasa igual y algunas veces superior que la presentada por Bogotá (tres casos por cada 100.000 habitantes/año). Sin embargo, por departamento, Huila describe una tasa de 6,2 casos por cada 100.000 habitantes/año, lo cual indica que presenta las mayores tasas; mientras que por ciudad, Bogotá es donde hay mayor número de casos (1). En este último lugar, el suicidio es la tercera causa de muerte violenta, que ha dejado 1.642 víctimas en los últimos cinco años (5). Para el 2000, en estas ciudades se estimó una tasa de 5,4 por cada 100.000 habitantes y se encontró que el 50% de las víctimas tenían edades comprendidas entre los 11 y los 28 años de edad (6), lo cual puede resultar interesante para este estudio, en términos comparativos.

En cuanto a la literatura científica sobre el suicidio, existen estudios que presentan posiciones heterogéneas, algunas en franca oposición y otras complementarias. Así, se han descrito como factores de riesgo relacionados con las conductas suicidas el sexo, la edad, el aislamiento social, débiles redes de apoyo, eventos negativos, patología psiquiátrica, el consumo de sustancias y alcohol, algunos trastornos de la personalidad, la conducta imitativa, la historia previa de intentos de suicidio, la facilidad de acceso a métodos letales, antecedentes familiares de suicidio, entre otros.

También se considera que las tendencias de las conductas suicidas pueden estar influidas por factores psicosociales y cambios en el estilo de vida que, específicamente en las poblaciones jóvenes, podrían correlacionarse con trastornos depresivos, problemas académicos, desempleo, uso o abuso de alcohol o de otras drogas, pobre acceso a tratamientos específicos y fácil acceso a métodos más letales de suicidio (7).

Así mismo, observamos que el suicidio se ha analizado desde todo tipo de perspectivas llámense históricas, médicas, psicológicas, psiquiátricas, psicoanalíticas, antropológicas, sociológicas, económicas y geográficas que muestran la complejidad teórica del tema y que en la literatura científica hay multiplicidad de factores no integrables en el marco de referencia teórico de una disciplina única. Además, los esfuerzos de integración acaban convirtiéndose en modalidades diferentes de reduccionismo, aspecto que riñe con la enorme diversidad y complejidad de factores que intervienen en la explicación del suicidio. Por ende, no se tiene más remedio que reconocer la imposibilidad de hablar auténticamente de "una" teoría; precisamente, la crítica que este texto hace a las distintas teorías señaladas consiste en que éstas parten de hipótesis hechas, que encajan los hechos e intentan establecer modelos de predicción del fenómeno.

Dado lo anterior, es interesante señalar por qué estudiar el suicidio desde la teoría de las representaciones sociales (RS) y responder a la pregunta ¿qué razones hacen necesario analizar el conocimiento social acerca del suicidio desde la teoría de las RS y no desde otra perspectiva?

Comenzamos por señalar varias limitaciones en los estudios revisados. En primer lugar, la fundamentación del suicido en la noción de la dimensión social, considerada un hecho estático, tal y como lo señalan algunos resultados de los estudios revisados y la epidemiología descrita en la que se apoyan, puesto que los individuos no están constituidos únicamente por sistemas y redes de ideas y conceptos sobre el mundo.

En segundo lugar, el intento por dar una explicación causal social del fenómeno del suicidio y, como decíamos, encontrando las causas, se solucionan los efectos de la conducta suicida. No obstante, los esfuerzos son escasos y su desarrollo aún es limitado, por la dificultad que implica establecer la causa precisa del suicidio, pues los diferentes intentos desde la investigación científica se han orientado hacia una tipología de pacientes suicidas y a establecer perfiles dentro de los cuales está casi toda la población. Por ejemplo, desde enfermos mentales, pasando por ancianos, niños, enfermos terminales, mujeres exitosas y amas de casa, hasta universitarios con excelente rendimiento académico.

En tercer lugar, algunos estudios sobre suicidio en la juventud no han considerado su aplicabilidad en aspectos como la identidad y la orientación sexual. Por último, otros tantos estudios han desestimado la importancia de disponer de información oficial acerca de la prevalencia de la ideación suicida, hecho que a su vez constituye un vacío de conocimiento sobre el mismo tema del suicidio.

Por ello, al tener en cuenta los principales aspectos de la teoría de las RS, será posible analizar de manera mucho más general y en contexto el fenómeno del suicidio, intentando encontrar el trasfondo individual, simbólico y practico en las RS que poseen los jóvenes. Y es que, según palabras de Moscovici, "la razón para formar las representaciones es el deseo de familiarizarnos con lo nofamiliar [...] ellas apuntan a la construcción de un puente entre lo extraño y lo familiar'' (8). Y aunque hablar de suicidio es un poco complejo, las RS permiten que este problema adquiera forma de modelo que se superpone a los objetos, haciendo de éste algo visible y legible socialmente, no sólo por los números que indican los antecedentes epidemiológicos, sino porque hablar del tema implica para la sociedad el uso de elementos lingüísticos, conductuales y materiales, que le otorgan así la propiedad de poder intercambiarse socialmente.

Precisamente, por tales aspectos se considera que esta teoría en plena evolución puede contribuir a esclarecer y conocer aún más de cerca los fenómenos que giran en torno a la idea del suicidio en la juventud. En efecto, la teoría de las RS permite señalar no sólo los mitos y las creencias arraigadas socialmente, sino las experiencias y los cambios visibles que se suscitan a través de las transformaciones sobre los sentidos y acciones del hombre ante la idea de su propia muerte.

Es decir, entender las mutaciones que se deben contextualizar en los notables progresos de la ciencia, en la reorganización de la estructura social de la familia colombiana y en la situación de la sociedad en general, que para el caso específico de nuestros jóvenes, y sus características especiales, podrían resumirse al afirmar que el suicidio ya es un fenómeno cotidiano en la vida del joven colombiano. Además, la teoría permite obtener, por lo menos conceptualmente, la visión funcional del mundo que permite a los jóvenes y a sus grupos conferir sentido a sus conductas y entender la realidad; por lo que se constituye así en una herramienta inigualable para acercarnos al sistema de interpretación que permite a estos jóvenes entender y explicar la realidad. En resumen, nos permitirá conocer de cerca las guías para la acción que sustentan las conductas suicidas en los jóvenes, ya que como se ha manifestado, el suicidio compromete la fabricación, el intento y el acto.

Para ello, se plantean algunos interrogantes de tipo general y exploratorio, como ¿cuáles son las representaciones sociales de los jóvenes en torno al suicidio? ¿Existen diferencias en las representaciones de acuerdo con el sexo? ¿Hay alguna relación entre las representaciones sociales del suicidio en los jóvenes y aspectos como el progreso de la ciencia, la situación familiar, la situación social y su sistema de valores? ¿En qué se diferencia o relaciona el sentido que los jóvenes atribuyen a sus representaciones sociales con los significados atribuidos por la cultura tradicional dominante?

Teóricamente, se propone entender desde la psicología social el fenómeno del suicidio como el desenlace de un proceso progresivo con trasfondo individual, social, simbólico y práctico, que conduce al intento o consumación del acto de darse muerte a sí mismo. Por eso, en la esfera social es importante para la conceptualización de este estudio distinguir, al menos, tres dominios principales que permiten entender cómo está concebido el fenómeno del suicidio en nuestra sociedad: el simbólico; el significativo/individual, que pone de relieve los sentidos y significados que adquiere el suicidio, y el práctico, en el cual se ponen en juego los roles sociales y las vinculaciones de los elementos presentes en el plano de las creencias y de los ritos, sin olvidar su relación con el todo de la cultura. En cuanto al concepto de RS social, para Moscovici:

Es un sistema de valores, ideas y prácticas que tienen una doble función: en primer lugar, establecer un orden que permita a los individuos orientarse en su mundo social y material y dominarlo; y en segundo término, permitir la comunicación entre los miembros de una comunidad, aportándoles un código para el intercambio social y un código para denominar y clasificar de manera inequívoca los distintos aspectos de su mundo y de su historia individual y grupal. (9) Así, las RS pueden considerarse tipos particulares de estructuras cuya función es aportar medios compartidos intersubjetivamente por los individuos para lograr comprensión y comunicación, que explican las cosas y los acontecimientos, a fin de que sean accesibles para cada uno de nosotros.

Entre tanto, para el concepto de juventud, Carles Feixa (10) propone abordarlo como "una construcción cultural que es producto de la interacción entre las condiciones sociales y las imágenes culturales que nuestra sociedad ha elaborado en cada momento histórico sobre este grupo de edad'. Sin embargo, en el plano colombiano, la Ley 375 del 4 de julio de 1997, por la cual se expide la Ley de la Juventud, afirma:

[...] se entiende por joven la persona entre 14 y 26 años de edad [... y por] juventud el cuerpo social dotado de una considerable influencia en el presente y en el futuro de la sociedad, que pueda asumir responsabilidades y funciones en el progreso de la comunidad colombiana [... donde el] mundo juvenil corresponde a [...] los modos de sentir, pensar y actuar de la juventud, que se expresa por medio de ideas, valores, actitudes y de su propio dinamismo interno. (11)

Método

Esta investigación es de enfoque cualitativo interpretativo y utiliza el diseño metodológico de la teoría fundamentada o grounded theory (12), a fin de develar las RS que poseen los jóvenes sobre el fenómeno del suicidio. Para interpretarlas y preservar la integridad y las propiedades inherentes al fenómeno cultural en estudio, se consideró la teoría fundamentada "una forma de conocer la realidad construida por un grupo o una sociedad de acuerdo con sus propias normas'.

Participantes

La población correspondió a todos los estudiantes matriculados en las universidades Surcolombiana (Neiva) y Nacional de Colombia (Bogotá) entre 2006 y 2007. La muestra estuvo conformada por 200 estudiantes entre los 15 y los 26 años de edad de las carreras de Ingeniería Electrónica, Medicina, Contaduría Pública, Psicología y Derecho, seleccionados mediante un muestreo aleatorio estratificado por facultades para cada una de las universidades, cuyos criterios de selección fueron participar de manera voluntaria.

Además, a fin de contrastar las RS de los jóvenes universitarios, con un método de muestreo por conveniencia, se seleccionaron algunos informantes externos (padres de familia, por ejemplo) y fuentes externas (como artículos de prensa local). Así, el criterio para detener el proceso de muestreo fue la aparición y codificación de información redundante.

Instrumentos

Las técnicas e instrumentos de trabajo fueron, en orden de uso, la red de asociaciones (13), los grupos focales (14) y la entrevista en profundidad, organizados y articulados bajo el concepto multimetodología con las etapas de investigación. Además, se utilizan otras técnicas, como el completamiento de frases y los dibujos y apoyos gráficos, con el fin de garantizar que la recolección de las representaciones y el análisis de los datos obtenidos permitieran, por una parte, identificar y hacer emerger los elementos constitutivos de las RS y, por la otra, conocer la organización de esos elementos. De esta forma, cada instrumento se articula con una dimensión y un método de análisis propio en cada uno de los niveles de codificación propios de la teoría fundamentada.

Procedimiento

Este trabajo planteó una investigación bajo el método de la teoría fundamentada constructivista, el cual trabaja a partir de inferencias abductivas estrechamente ligadas con el conocimiento recopilado. Éste permitirá, junto con los hallazgos que se vayan obteniendo, construir una estructura categórica para la interpretación, descripción y construcción de la teoría sobre el fenómeno del suicidio en la juventud.

El estudio se llevó a cabo a través de dos etapas: una, de exploración correspondiente al acceso al escenario objeto de estudio, dirigida a seleccionar los sujetos para obtener la visión que tienen de la realidad; otra, dirigida al registro y ordenamiento de los hallazgos, orientada a, por una parte, proporcionar una interacción dialéctica entre las expectativas del intérprete y los significados de un texto o acto humano y, por la otra, a organizar y representar los hechos conceptualmente, a través de una nueva red de relaciones entre sus partes constituyentes.

Los siguientes procedimientos orientaron el desarrollo metodológico de la teoría fundamentada: la recolección y análisis simultáneo de los datos, la codificación, el uso de métodos comparativos y el programa ATLAS.ti®, como herramienta en la construcción de análisis. Además, se trabajó con especial cuidado la emergencia de ideas teorizantes y la integración de éstas a la estructura teórica que se va proponer (15). Todo lo anterior, guiado por los métodos de comparación constante y muestreo teórico con sus tres tipos de codificación: abierta, axial y selectiva.

De este modo, con el propósito de garantizar la confiabilidad y validez del estudio, se tuvieron en cuenta los parámetros de confiabilidad proporcionada, en lo cualitativo, por la implicación sobre el terreno de trabajo y la descripción en profundidad de las situaciones, con base en el principio de saturación de la información, que finalmente servirá para triangular la información capturada.

Resultados

En cuanto a la distribución de la muestra, según la edad, el 80% de los participantes de la Universidad Surcolombiana se agrupa entre los 17 y los 25 años; mientras que el 80% de la población perteneciente a la Universidad Nacional, entre los 17 y los 21 años, en todas las carreras contactadas. Respecto al sexo, en la Universidad Surcolombiana los programas con predominancia masculina son Ingeniería Electrónica (75%), Contabilidad (60%) y Derecho (55%). De igual forma, la muestra captada en la Universidad Nacional está integrada primordialmente por hombres en todas las carreras, aun cuando Ingeniería Electrónica y Medicina son carreras con un 70% de hombres.

De esta manera, el porcentaje de representación femenina para ambas universidades participantes en el estudio oscila entre el 25% y el 45% En el aspecto de distribución de la población según su lugar de procedencia, la muestra resultante de la Universidad Surcolombiana procede en el 79% de los casos de la misma región surcolombiana; un 51%, de la ciudad de Neiva; un 25%, de municipios aledaños que hacen parte del departamento del Huila, y un 3%, del departamento de Caquetá.

Por su parte, la caracterización de la población de la Universidad Nacional de Colombia indica que el 48% de la muestra de 100 estudiantes proviene de la ciudad de Bogotá, y el 8% entre las ciudades de Cúcuta y Neiva. Según municipio de procedencia, son los de Boyacá (8%) y los de Cundinamarca (6%) los más significativos. Le siguen en orden descendiente Tolima (3%) y Santander (2%).

En cuanto a las prácticas religiosas, el 68% de la población participante en la Universidad Surcolombiana se declara católica, con mayor número de casos en las carreras de Psicología y Contabilidad, y con una menor representación en las carreras de Medicina, Electrónica y Derecho. El 24% declara no encontrarse inscrito en algún tipo de práctica religiosa, situación que parece interesante por tratarse la ciudad de Neiva, de un contexto tradicionalista y católico. Respecto a la distribución de la población según la práctica religiosa, la muestra de la Universidad Nacional no es tan variada como el caso anterior, ya que el 50% practica la religión católica y el 41% declara no estar vinculado a ninguna práctica religiosa, porcentaje que duplica la proporción descrita en la muestra de la Universidad Surcolombiana.

En lo concerniente a los antecedentes personales, el 26% de los participantes de la Universidad Surcolombiana afirma conocer a alguien que ha cometido suicidio; el 24% ha sufrido pérdidas recientes en el último año; el 35% señala haber tenido pensamientos suicidas, con mayor frecuencia en carreras como Medicina y Psicología, con 9 casos reportados, y el 13% de la población participante manifiesta haber tenido intentos de suicidio, con mayor número de casos reportados en Psicología (5) y Medicina (4).

Por su parte, 31% de los participantes de la Universidad Nacional declara haber conocido a alguien que cometió suicidio, el 41% reportó haber sufrido una pérdida reciente durante el último año; el 59% declaró haber tenido pensamientos suicidas, sobre todo en las carreras de Medicina y Psicología (13 casos) y Derecho (12 casos), una cifra muy superior a la reportada por el grupo de la Universidad Surcolombiana. Finalmente, el 21% de la población señaló haber intentado suicidarse en algún momento de su vida, con mayor número de casos en las carreras de Medicina, Psicología y Derecho.

Respecto a la información proveniente de los diferentes instrumentos (red de asociaciones, grupos focales y entrevistas), ésta se organizó en tres grandes ejes de desarrollo, que corresponden a los tres procesos de codificación de la información propios de la teoría fundamentada, guiados por los principios del muestreo teórico y comparación constante de los datos (Figura 1).

Proceso de codificación abierta

Al ser esta una etapa de ordenamiento, denominación y clasificación de la información, los datos recolectados se organizaron y sistematizaron a partir de los diferentes instrumentos, con el fin de identificar los conceptos generados sobre el fenómeno del suicidio, postular algunas categorías, señalar en ellas las propiedades de los datos y determinar cómo varían en su rango dimensional.

Con el uso de la red de asociaciones se accedió a los elementos constitutivos del campo semántico activado por la palabra inductora suicidio, que ayuda a develar aquellas palabras que los jóvenes asocian con dicho término. Los datos recogidos en ambas poblaciones se agruparon en tablas que cruzan a los individuos y las palabras asociadas. Luego, estas 160 palabras, producidas por 200 jóvenes, fueron asociadas en cinco diferentes categorías semánticas, de acuerdo con su análisis: dramas puntuales, causas, capital simbólico, sujeto social fragmentado y orden social. Dicha matriz de asociaciones fue consolidada por carrera y sexo para ambas instituciones.

Una vez terminada la codificación abierta de la red de asociaciones aplicada a los 200 jóvenes de la muestra, se seleccionaron algunos sujetos de cada grupo con el fin de conformar cinco grupos focales por cada universidad. En total, se escogieron 100 sujetos, luego de tener en cuenta tanto antecedentes como elementos clave revelados por la red de asociaciones. De esos 100 sujetos, 50 corresponden a cada universidad y 10 a cada grupo focal. Los grupos focales se integraron por participantes con las siguientes características: el primero, principalmente por los jóvenes de más altos ingresos; el segundo, por los jóvenes con experiencias de adicción a sustancias psicoactivas o alcohol; el tercero, por mujeres y hombres con intentos de suicidio; el cuarto, por jóvenes con una práctica religiosa definida, y el último, por hombres y mujeres básicamente de estratos medio y bajo.

En principio, la muestra se escogió desde las formas de afiliación de los jóvenes, a fin de buscar diversidad desde el punto de vista cultural y no desde el estadístico. Los grupos focales se llevaron a cabo en las aulas de cada universidad, luego de contactar a los participantes y encontrar un lugar apropiado para su realización. En total, se obtuvo una lista de 51 códigos para los grupos focales de la Universidad Surcolombiana y una de 47 para el grupo de la Universidad Nacional. Estos códigos se agruparon en supercódigos, como incompletud, territorialidad, vulnerabilidad, contemporaneidad, desigualdad, sujeto dividido y energía crítica.

Una vez terminada la codificación abierta de la información de los grupos focales, se desarrolló el momento narrativo, durante el cual se seleccionaron los informantes clave para llevar a cabo algunas entrevistas en profundidad, en diferentes encuentros durante un año, que permitieron obtener relatos sobre las experiencias y las representaciones del suicidio en relación con la dualidad vida-muerte.

Se trabajó con 50 jóvenes en total (30 hombres y 20 mujeres) de las cinco carreras seleccionadas en cada universidad participante, con una edad promedio de 20 años, de los seis estratos sociales, todas las prácticas religiosas registradas. De este modo, se obtuvieron 50 historias con más de 150 horas de grabación y 12 documentos escritos por los participantes, procesados con el software para manejo de información cualitativa ATLAS.ti.

Con este último programa se identificó la figura de pensamiento que más atención ha recibido en los últimos tiempos: la metáfora. El objetivo fue determinar si existen diferencias significativas en la manera de conceptualizar la realidad del suicidio entre hombres y mujeres. El marco general que se utilizó es el expuesto por Lakoff y Johnson (16) y Lakoff (17), por ser el que mejor se aplica al tipo de corpus analizado, basado en el habla cotidiana, ya que las metáforas organizan en gran parte nuestras representaciones del mundo y nuestras acciones. Así, se identificaron metáforas de orientación, ontológicas y estructurales. Los hombres utilizaron 197 metáforas, y las mujeres, 105, diferencia considerable, más aún si se tiene en cuenta que los relatos de las mujeres fueron mucho más extensos. Sin embargo, la clasificación de metáforas empleadas por hombres y mujeres no mostró diferencias considerables.

Proceso de codificación axial

Una vez terminada la codificación abierta se relacionaron los códigos y supercódigos en categorías y subcategorías emergentes. Este proceso, denominado axial porque la codificación ocurre alrededor del eje de una categoría y enlaza las categorías en cuanto a sus propiedades y dimensiones, implicó la revisión paso a paso de códigos, supercódigos, categorías y subcategorías iniciales provenientes de los diferentes instrumentos.

Esto permitió identificar el contenido de la representación, las relaciones entre elementos, su importancia relativa y jerarquía, así como el núcleo figurativo. Concluida la codificación abierta de las redes de asociaciones, se recodificó la información alrededor de cuatro categorías relacionales: dramas puntuales ("estar en la inmunda"), entendida como las vivencias del entorno específico del joven, que se enmarcan en el mundo afectivo-relacional y que reflejan el efecto negativo de las microviolencias relacionales. El drama es toda la exaltación de lo negativo de la vida, expresado por la frase más utilizada por los jóvenes: "estoy en la inmunda".

Esta categoría contiene dos subcategorías: (a) tragedia existencial, referida a los dramas exclusivos del plano emocional (desesperación, soledad e incomprensión), y (b) perturbaciones psíquicas, que alude a las manifestaciones orgánicas relacionadas con depresión y otras patologías consideradas científicamente factores desencadenantes del suicidio (depresión, tristeza, locura y enfermedad).

La categoría fundamentos circunstanciales, que se ubica en segundo lugar, según la frecuencia de aparición, se refiere a los principales pilares que identifican los jóvenes como las causas directas del suicidio en la juventud. Ésta relacionada tanto con los efectos institucionales como con las fuentes del vacío social y emocional que vive el joven universitario, y se encuentra conformada por tres subcategorías: (a) instituciones aversivas, esto es, la familia, el colegio, la universidad, la Iglesia, la Policía, el Ejército, los grupos insurgentes, el Estado y la ciudad. Todas ellas causan en los jóvenes un efecto represivo, por lo cual las señalan como directos responsables de la ola de suicidios anuales (problemas, violencia, represión, drogas y conflicto); (b) carencias socioafectivas, referidas a las denominadas faltas, vivenciadas por los jóvenes, ya sea en los planos social, individual o relacional (falta de amor, falta de autoestima, falta de dinero, etc.), y (c) dominios relacionales, referida a las causas de tipo relacional originadas en las diversas formas de afiliación como pareja, familia, amigos, entre otras, que pueden generar un tipo de "violencias naturalizadas" o maltrato entre las personas.

La categoría axiomas morales está conformada por aquellos prinpcipios organizadores de las actitudes y posiciones ideológicas adoptados social y simbólicamente frente al fenómeno del suicidio. En ellos se distinguen dos posiciones bipolares: (a) los juicios de valor positivo, que exaltan el valor del acto suicida (valentía, sensatez, resolución, entre otros), y (b) los juicios de valor negativo, que censuran la decisión y el acto suicida (cobardía, ignorancia, debilidad y estupidez).

La categoría capital simbólico corresponde a un elemento organizador de los planos figurativos de la cultura y plantea un mundo de significados coherentes que opera a manera de cosmovisión que integra todas las denominaciones histórico-culturales de la muerte y el suicidio. De ella hacen parte definiciones metafóricas, mágico-religiosas y figurativas como oscuridad, pecado, camino, fin, cambio, túnel, libertad, luz y alternativa.

A partir de lo anterior, se puede afirmar que las carreras con mayor actitud negativa hacia el suicidio son Electrónica, Psicología y Medicina, en la Universidad Surcolombiana, y las carreras de Medicina, Contabilidad y Psicología, en la Universidad Nacional; entre tanto, aquéllas con una actitud positiva hacia éste son Contabilidad, en la Surcolombiana, y Derecho, en la Nacional. En cuanto al sexo, es evidente una actitud mucho más negativa en las mujeres que en los hombres, con algunas excepciones.

En cuanto a los grupos focales, una vez terminada la fase de codificación abierta, se cruzó la información obtenida en esta fase, es decir, los códigos y supercódigos con unas categorías obtenidas a partir de los dibujos y apoyos gráficos realizados por los sujetos durante la sesión de grupos focales. Éstos permitieron tener acceso a las representaciones desde una dimensión más figurativa y menos verbalizada, y constatar que la mayoría de los conceptos que los sujetos utilizaron en la red de asociaciones y en los grupos focales tienen también un orden espacial. Es decir, se trató de que los sujetos dibujaran su propia visión sobre el suicidio.

Las categorías emergentes de los cinco grupos focales de la Universidad Surcolombiana develaron una especie de circuito denominado por los mismos sujetos como efecto dominó, en el cual las cinco categorías emergentes adquieren un orden jerárquico que corresponde a las etapas por las cuales transitan los jóvenes que toman la decisión de suicidarse.

Por su parte, los cinco grupos focales de la Universidad Nacional difieren tanto en sus actitudes como en su conceptualización sobre el fenómeno del suicidio, pues lo que se describe aquí no es un efecto dominó, sino una tensión dialéctica entre la buena vida y la buena muerte. Esta tensión dialéctica no sólo se constituye en el nodo originario de la conducta suicida, sino de los dramas puntuales, donde el joven experimenta una tensión entre la idea poco clara de futuro (pocas oportunidades educativas y laborales acompañadas de inestabilidad económica) y la situación actual del país. Así, a partir del ejercicio emergen dos nuevas categorías: la categoría dilemas vitales, como la más determinante y la que explica la necesidad creciente de experimentar múltiples sensaciones cercanas a la muerte, y la categoría tentativas, en la cual se describe simbólicamente el arma o mecanismo más efectivo para cometer suicidio.

En cuanto a la entrevista, una vez terminada la fase de codificación abierta, se cruzó la información obtenida a través del análisis de metáforas con la información arrojada por el ejercicio de completamiento de frases. Esta agrupación se llevó a cabo teniendo en cuenta el concepto de themata, propuesto por Serge Moscovici (18), el cual alude a la agrupación de modelos sostenidos por un grupo social, reflejados en tendencias temáticas por una población, es decir, reflejados en un grupo de tendencias generales construidas a partir de modelos que contienen los factores suficientes, para explicar el conocimiento compartido sobre el fenómeno del suicidio.

Para ello, una vez identificados como constructos temáticos (las subcategorías semánticas) en la red de asociaciones (perturbaciones psíquicas, tragedia existencial, instituciones aversivas, dominios relacionales, carencias socioafectivas, juicios de valor positivos y negativos y el capital simbólico) y los dilemas vitales y tentativas a partir de los grupos focales y apoyos gráficos, fueron confrontados con los sujetos a partir del ejercicio de completamiento de frases, a fin de verificar la correcta agrupación de la información y su organización interna, es decir, su grado de confiabilidad.

Este ejercicio consistió en presentarles a los sujetos 15 inductores cortos, para ser completados intencionalmente por ellos mismos y discutidos verbalmente durante la última entrevista en profundidad. Posteriormente, se agruparon las metáforas y las expresiones recopiladas en categorías semánticas. Éstas señalan la organización de 13 thematas alrededor de cinco categorías, donde tres de éstas han emergido constantemente como resultado de la red y los grupos focales. Así mismo, se evidencia la emergencia de dos nuevas categorías con cinco thematas que no habían aparecido antes. Éstas son las categorías de dualidad temporal y formas de actuación, en las cuales se integran las representaciones de futuro y las soluciones propuestas por los jóvenes frente al fenómeno del suicidio.

De esta forma, es posible señalar como principal hallazgo a partir de las entrevistas que la noción de muerte que posee la juventud afecta la idea de futuro, sobre todo en la población masculina, que se muestra mucho más reacia a construir un proyecto de vida (muchas veces que incluya la idea de tener hijos). Esto evidencia una pérdida de fe en la política y la religión, lo cual trae como consecuencia un joven que vive al extremo la inmediatez del presente para evitar pensar en el fututo.

Proceso de codificación selectiva

Concluidos los procesos de codificación abierta y axial de la información arrojada por la red de asociaciones, los grupos focales y las entrevistas, empezó la codificación selectiva. Ésta consiste en integrar y refinar las categorías y thematas con el fin de construir teoría fundamentada, que más adelante se sustentará en el desarrollo de hipótesis de sentido. En esta integración, las categorías se organizan alrededor de un núcleo figurativo o concepto explicativo central, que una vez establecido permite develar cómo las categorías principales se relacionan con él por medio de las oraciones que explican las relaciones; por ello, para facilitar este proceso de integración se generó la Figura 2, en la cual se ilustran las RS que sobre el suicidio construye la juventud universitaria de las ciudades de Neiva y Bogotá.

Para el análisis de las RS de suicidio conjunto de informaciones, opiniones, actitudes y creencias organizadas alrededor de una significación central fue necesario conocer sus tres componentes esenciales: su contenido, su estructura interna y su núcleo figurativo.

Discusión

De acuerdo con la Figura 2, la teoría emergente es la siguiente: los dramas puntuales constituidos mediante sus tres thematas (perturbaciones psíquicas, drama existencial y dilemas vitales) abarcan la función generadora de las RS sobre el suicidio en la juventud. De este modo, los dramas no sólo se refieren al concepto de suicidio, sino que se manifiestan como un híbrido, producto de la mixtura informativa entre sentido común y conocimiento científico, mediada por el contexto sociohistórico y cultural de cada región. Este híbrido, a su vez, se encuentra íntimamente ligado a la idea socialmente excluyente de juventud como etapa de incompletud (que media entre la infancia y la madurez), la cual se considera el sustentador primario de la conducta suicida, ya que justifica social y culturalmente la acción del sujeto y naturaliza el acto suicida frente a la misma juventud, la familia y la sociedad en general.

Así mismo, este núcleo figurativo genera las actitudes positivas o negativas hacia el suicidio, mediadas por las prácticas religiosas y el contexto cultural y alimentadas por el capital simbólico del país, que da sentido y organización a las ideas sobre vidamuerte; en consecuencia, sustenta las tentativas y mecanismos de suicidio en la juventud. En este sentido, es posible indicar que las actitudes hacia el suicidio condicionan directamente las RS de futuro al postular que:

1. A mayor actitud negativa hacia el suicidio, mayor actitud positiva hacia la vida.

2. A mayor actitud positiva hacia el suicidio, mayor actitud negativa ante la vida y el futuro.

De este modo, las RS de suicidio en la juventud responden a cuatro funciones esenciales: (a) saber, que permite entender y explicar la realidad; (b) identitaria, que asegura la especificidad de los grupos y géneros; (c) orientación (prescriptiva) de comportamientos y prácticas, y (d) justificadora, que permite explicar a posteriori las posturas y los comportamientos manifestados por los jóvenes participantes en el estudio y los informantes externos.

Igualmente, podría afirmarse que esta representación puede considerarse clave para acceder al universo ideológico de los jóvenes, ya que las RS se vuelven sistemas significantes y son tomadas como percepciones interpretaciones del universo de vida del individuo, a través del cual revelan su significado social. Las siguientes son las hipótesis de sentido que permiten la anterior reconstrucción teórica.

Hipótesis 1. Existe un estrecho nexo entre suicidio y condiciones y contextos donde la RS es producida y comunicada.

De este modo, las RS sobre suicidio describen una evolución dualista, que nace de cómo los jóvenes integran sus experiencias particulares de vida con características propias de su contexto históricocultural. Así, mientras para los jóvenes neivanos el suicidio es un fenómeno estrechamente relacionado con las características geográficas y la tradición en la región, para los jóvenes del grupo bogotano el suicidio se origina en el efecto acelerado de la modernidad y lo contemporáneo sobre la juventud.

Así se llega a un primer resultado: la inclinación de los hombres en las grandes urbes por el suicidio debe estar en relación con el espíritu de libre examen que anima la contemporaneidad, pues si el contexto bogotano da una mayor eficacia al pensamiento individual, es porque cuenta con menos creencias y prácticas comunes.

Si comparamos los grupos, una actitud positiva hacia el suicidio proviene de un contexto sociocultural integrado con menor fuerza que el tradicionalista, en el cual la historia y el mito han creado en la comunidad una sociedad más compacta con un alto sentido de la unidad y de la solidaridad, pues todo el mundo piensa y vive en ella de la misma manera.

Esto significa que las imágenes mentales compartidas por un colectivo determinado están generalmente relacionadas con una variedad de creencias y actitudes relativas al contexto sociocultural que permiten un conocimiento cotidiano compartido y facilitan la comunicación entre miembros del mismo entorno hacia dicho objeto.

Hipótesis 2. La idea de "juventud" alimenta la RS de suicidio en la sociedad a través del núcleo figurativo.

Para contrastar esta noción se entrevistaron algunos informantes externos, quienes reconocen en su discurso que el núcleo figurativo de las RS adultas sobre la juventud en nuestra cultura parece haberse centrado en la idea de falta (falta de madurez, incompletud, falta de responsabilidad, falta de conocimientos, etc.), que en el fondo resulta una idea excluyente en relación con la adultez, en la que se supone se han superado todas las faltas.

Esta representación se acompaña de actitudes de rechazo e invisibilización hacia la juventud por parte de los adultos y de sensaciones de vacío e incapacidad por parte de los jóvenes. Esta percepción mayoritaria de la juventud como categoría social claramente diferenciada integra de alguna manera una imagen descalificadora como grupo social, pues cobra más valor su futuro que el presente. Esto significa que cualquier acción a favor de la juventud puede esperar.

Hipótesis 3. Las dinámicas grupales en las que se establecen procesos de diferenciación categorial condicionan las actitudes frente al suicidio.

Estas dinámicas se encuentran mediadas por una categoría que si bien no logró establecerse como el núcleo figurativo de las RS, se constituye en la categoría base para la construcción de las RS sobre muerte y suicidio: el capital simbólico, que contiene todas las RS sobre muerte, cambio, oscuridad, y destino, y que liga axialmente las categorías de tentativas y dualidad temporal.

Hipótesis 4. El capital simbólico sobre la muerte sostiene y nutre axialmente las RS de los mecanismos de suicidio y la visión de la juventud sobre el futuro.

En la misma línea de Kastenbaum (19), es posible dar cuenta de tres tipos de relación o juegos de pensamiento simbólicos sobre la muerte presentes tanto en los jóvenes como en adultos jóvenes con los que se trabajó, que si bien no les son exclusivos ni dan cuenta de todas sus experiencias, permiten acercarse a los modos como integran la visión de futuro con la muerte en sus vidas:

1. El pensamiento sobre la muerte es necesario para los jóvenes en la medida en que permite tomar conciencia de la propia existencia y su finitud.

2. Una sensación de presente continuo en la cual tanto el pasado como el futuro se encuentran desdibujados y que se expresa en el modelo de joven que sólo se preocupa por vivir el momento y en la consideración de la juventud como una exaltación del presente.

3. La situación actual del país, donde lo que hay a la orden del día para los jóvenes de ciudades como Neiva y Bogotá es la amenaza de muerte representada en el atentado terrorista.

De este modo, estos tres juegos de pensamiento interactúan con la themata de negación presente de futuro, sobre todo para la población masculina, en la cual se hizo evidente una posición más negativa hacia el proyecto de vida, la idea de familia, hijos y porvenir, en el sentido de superación y bienestar personal.

Hipótesis 5. Los medios de comunicación contribuyen a socializar las RS sobre suicidio y, por lo tanto, a mantener intacto el núcleo figurativo que las relaciona con el concepto de juventud y sus carencias.

Toda esta gam a de conocimiento informacional que circula a través de la prensa y otros medios masivos de comunicación alimenta las RS de los jóvenes participantes del estudio, sus actitudes y sus prácticas frente al fenómeno; de la misma manera, condiciona las RS de juventud en los adultos y alimenta su posición distante frente a los dramas y vivencias del joven contemporáneo. En este último sentido, la RS es un sistema psicológico e intelectual edificado según los principios descritos, en el cual es posible identificar un pensamiento intuitivo correcto sobre los dramas y actitudes que condicionan la idea de suicidio y un pensamiento imperfecto sobre juventud que permite a los adultos y a la sociedad en general asumir que con la superación de esta etapa se eliminan todos sus males.

Conclusión

La importancia de la teoría de las RS radica en la posibilidad que nos brinda de aproximarnos, desde una perspectiva semiótica, a aquellos significados culturales que edifican identidades y alteridades, que sustentan órdenes sociales por los cuales múltiples categorías conceptuales son construidas y posicionadas dentro de relaciones de poder que tienen lugar en una sociedad o en una cultura.

Así, las implicaciones psicosociales de las RS identificadas se fundamentan en el reconocimiento de que guían significativamente la actuación humana. Por ello, si estas premisas se aceptan, pueden tener enorme repercusión en la vida de los jóvenes, de modo que si ellas permanecen estancadas sin mostrar señales de evolución hacia el cambio de actitud de la sociedad frente a la juventud, las consecuencias pueden continuar siendo devastadoras. Entonces, si las RS se estancan o arraigan, los comportamientos de las nuevas generaciones se verán profundamente afectados y se perpetuará la asociación dialéctica entre drama personal y suicidio como opción.

Y si las actitudes masculinas hacia éste continúan siendo positivas, es muy probable que este esquema sea llevado también a las percepciones de otras dimensiones de la vida cotidiana y, en consecuencia, a justificar actos cercanos a la muerte como el "homicidio'', pues da la impresión que este tipo de RS pudieran estar alimentando el comportamiento de muchos jóvenes, tristemente mostrados en los medios de comunicación, cuando le disparan a un profesor por una nota, matan a su compañero sentimental, agreden a un hincha del equipo rival en un estadio de fútbol o terminan ahorcándose en la sala de su casa.

Por otra parte, las actitudes positivas y negativas hacia el suicidio no implican la existencia de contenidos específicos; pero sí afectos asociados con elementos simbólicos de la RS que varían en torno a dos polos de tensión, influenciados por el contexto, la cultura y la religión, y que se hacen mucho más visibles a través de las posiciones de hombres y mujeres frente al fenómeno.

Así mismo, esta reconstrucción teórica evidencia la necesidad de transformar las relaciones actuales entre los jóvenes y los adultos, bao el entendido de que los malestares de lajuventud no son razones normatizadas para invisibilizarlos mientras pasa este período y alcanzan la madurez necesaria para entablar una relación bidireccional adulto-adulto. Sólo podremos llegar a ser eficientes en la tarea de construir jóvenes más apegados a la vida si los adultos y la sociedad en general, de manera consciente y consistente, genera prácticas de relación distintas con los niños y jóvenes, centradas en el respeto a sus derechos y su participación continua en la construcción del futuro desde el presente. Prácticas en las que expresen y experimenten con naturalidad sus sentimientos, vivencias, valoraciones y apreciaciones sobre la vida, la muerte y el presente.

Así mismo, la pérdida de esperanza en el futuro se acompaña de un sentimiento de impotencia frente al presente, que los conduce a construir la idea de que no existen oportunidades, ni soluciones, ni salidas, lo que limita las expectativas positivas y propositivas frente al futuro y contribuye significativamente al desarrollo de estados de tristeza y soledad, sentimientos que acompañan la depresión en los jóvenes.

Finalmente, la aproximación de las RS constituye una base para estudiar el conocimiento local y las formulaciones lógicas relacionadas con la enunciación de modelos adaptados a cada contexto cultural en su complejidad, incluido su estatus epistemológico y ontológico. La teoría de las RS permite escapar de la imposición de ciertas lógicas que bajo la cobertura de universalidad producirían una sola verdad principal y el rechazo de la diversidad de pensamiento.

Desde este enfoque, las RS facilitan el diálogo sobre el conocimiento en esta era global, lo cual provee un espacio intelectual para el respeto de las peculiaridades culturales. Esto implica para la psicología y la psicología social considerar que la salud mental es también una construcción social e histórica y que la prevención y la promoción no pueden centrarse en visiones individuales, intrapsíquicas u orgánicas que pretendan solucionar el problema a través del afectómetro, sino que es preciso profundizar en otros aspectos de carácter histórico, social y cultural para construir una visión mucho más comprensiva y menos sesgada de los complejos procesos que constituyen el trasfondo del ser y actuar de la juventud colombiana.

Referencias

1. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. Forensis. Bogotá: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses; 2006. [ Links ]

2. Organización Mundial de la Salud. HRP Annual Technical Report 1995: Executive summary. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1995. [ Links ]

3. Organización Mundial de la Salud. Programa de Salud y Desarrollo del Adolescente. The second decade: improving adolescent health and development. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, Programa de Salud y Desarrollo del Adolescente; 1998. [ Links ]

4. Yunez J. Mortalidad por causas violentas en la región de las Américas. Bol Ofic Sanit Panam 1993;114(4) :302-16. [ Links ]

5. Perdomo M, Caicedo C, Garavito A, Hernández UK, Schock C. Suicidio por asfixia mecánica ahorcadura, Bogotá 1996 - 2000. Centro Nacional de Referencia sobre Violencia 2001:6(4). [ Links ]

6. Forero J, Pérez I. Exploración de algunas relaciones entre suicidio, alcohol y otras sustancias psicoactivas Bogotá, 2000. Centro Nacional de Referencia sobre Violencia. 2001 ;6(10). [ Links ]

7. Brent D. Firearms and Suicide. Ann New Y Acad Sci. 2001 ;932:235-39. [ Links ]

8. Moscovici S. The history and actuality of social representations. In: Flick U editor. The Psychology of the social. Cambridge: Cambridge University Press; 1998. p. 209-47. [ Links ]

9. Moscovici S. Notes towards a description of social representations. Eur J Soc Psychol. 1988;18(3):211-50. [ Links ]

10. Zarzuri R, Ganter R. Tribus urbanas: por el devenir cultural de nuevas sociabilidades juveniles. Revista de trabajo Social Perspectivas. 1999;8. [ Links ]

11. Ley 375 del 4 de julio de 1997, por la cual se expide la Ley de la Juventud. [ Links ]

12. Strauss Anselm, Corbin J. Bases de la investigación cualitativa, técnicas y procedimientos para desarrollar la teoría fundamentada. Medellín: Universidad de Antioquia; 2002. [ Links ]

13. De Rosa AM. Le réseau d'associations comme méthode d'étude dans la recherche sur les représentations sociales: structure, contenus et polarité du champ sémantique. Les cahiers internationaux de psychologie sociale. 1995;28:97-123. [ Links ]

14. Delgado JM, Gutiérrez J. Métodos y técnicas cualitativas de investigación en ciencias sociales. Madrid: Síntesis; 1999. [ Links ]

15. Charmaz K. Grounded Theory: objectivist and constructivist methods. En: Denzin N, Lincoln Y Handbook of qualitative research. Thousand Oaks: Sage; 2000. p. 509-35. [ Links ]

16. Lakoff G, Johnson Mark. Metáforas de la vida cotidiana. Madrid: Catedra; 1980. [ Links ]

17. Lakoff G. Women, fire, and dangerous things. Chicago: University of Chicago Press; 1987. [ Links ]

18. Moscovici S. Social representations. Explorations in social psychology. Cambridge: Polity; 2001. [ Links ]

19. Kastenbaum R. The psychology of death. Nueva York: Springer; 1992. [ Links ]

Conflictos de interés: los autores no reportan conflictos de interés en este artículo.