Alteraciones cognitivas, emocionales y comportamentales a largo plazo en pacientes con trauma craneoencefálico en Cali, Colombia^*

Cognitive, Emotional, and Behavioral Disorders in Patients with Long-term Traumatic Brain Injury in Cali, Colombia.

María Cristina Quijano¹ Juan Carlos Arango Lasprilla² María Teresa Cuervo³

Articulo empírico. Línea de Investigación en Neurociencias y Neuropsicología del Grupo de Medición y Evaluación Psicológica de los proyectos "Utilidad de la Técnica de Autogeneración en pacientes con TCE para mejorar el aprendizaje y la memoria (Registro Institucional RII-193) y caracterización neuropsicología del trauma de cráneo en un grupo de personas de la ciudad de Cali-Colombia. (Registro Institucional RII-218)", que recibió apoyo de la Pontificia Universidad Javeriana Cali.

¹MsC en Neuropsicología, docente del Departamento de Ciencias Sociales. Directora del Grupo de Medición y Evaluación Psicológica. Cali, Colombia.

²PhD Grupo de Rehabilitación en Salud. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

³Especialista en Neuropsicología Infantil. Asistente de investigación del Grupo de Medición y Evaluación Psicológica. Cali, Colombia.

Correspondencia: Juan Carlos Arango Lasprilla 730 E Broad Street 4th floor, Room 4230a Richmond, VA 23219 PO Box 843038 Estados Unidos lasprilla50@hotmail.com

Resumen

Introducción: El trauma craneoencefédico (TCE) es una de las principales causas de muerte y discapacidad en personas jóvenes en Colombia. Aquellos que logran sobrevivir a un TCE suelen quedar con secuelas de problemas cognitivos, emocionales y comportamentales que interfieren con su vida familiar, social y laboral. Pese a la importancia de estos problemas, no existen investigaciones en Colombia en esta área. Objetivo: Determinar a largo plazo las alteraciones cognoscitivas, emocionales y neurocomportamentales de un grupo de pacientes con TCE de la ciudad de Cali, Colombia. Método: A cada uno de los 60 participantes (30 sujetos con trauma de cráneo moderado y severo del Hospital Universitario del Valle y del Centro de Rehabilitación Neurológica Teravida y 30 controles) se le administró la batería neuropsicológica breve (Neuropsi) y el Inventario de Funcionamiento Neurocomportamental (IFN). Resultados: Comparado con el grupo control, los pacientes con TCE presentaron puntuaciones significativamente más bajas en las pruebas de atención y concentración, memoria a corto y largo plazo, lenguaje y funciones ejecutivas, y más altas en depresión, síntomas somáticos y problemas de comunicación. Conclusión: Los pacientes con TCE a largo plazo tienen no sólo dificultades cognitivas, sino síntomas depresivos, somáticos y problemas de comunicación, que señalan la necesidad de que reciban atención desde los servicios de salud en estas dos áreas (cognitivo y emocional-comportamental), involucrándolos en programas de rehabilitación cognoscitiva, psicoterapéuticos y psicoeducativos, que permitan mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes como de sus familias.

Palabras clave: traumatismos craneoencefálicos, evaluación de la discapacidad, complicaciones.

Abstract

Introduction: Traumatic Brain Injury (TBI) is one of the primary causes of death and disability in Colombia. The objective of the present study was to determine the cognitive, emotional, and neurobehavioral functioning of a group of individuals with TBI in Cali, Colombia. Method: A neuropsychologist administered a comprehensive neuropsycholo-gical evaluation (Neuropsi) and the Spanish-language version of the Neurobehavioral Functional Inventory (NFI) to 30 individuals with TBI from Teravida Neurological Rehabilitation Center and del Valle University Hospital in Cali, Colombia and 30 healthy controls. Results: Compared to controls, the patients scored significantly worse on attention, memory, executive functioning, and language tests. The patients scored significantly higher than controls on three sub-scales of the NFI: Depression, somatic symptoms, and communication problems. Conclusion: Patients with long-term TBI not only have cognitive difficulties, but also depressive symptoms, somatic, and communication problems, which underlines the need for these patients to receive care from health services in these two areas (cognitive and emotional-behavioral), involving them in programs of cognitive rehabilitation, psychotherapy, and psychoeducation to improve the quality of life of the patients and their families.

Key words: Brain injuries, disability evaluation, complications.

Introducción

Los traumatismos craneoencefá-licos (TCE) son una de las principales causas de discapacidad y muerte en personas jóvenes entre los 16 y los 35 años de edad en todo el mundo (1,2). El TCE se define como la ocurrencia de una lesión en la cabeza, en la presencia de al menos uno de los siguientes elementos: (a) alteración de la conciencia, (b) amnesia debido al trauma, (c) cambios neurológicos o neurofisiológicos, (d) diagnóstico de fractura de cráneo y (e) presencia de lesiones intracraneales atribuibles al trauma. Las causas más frecuentes suelen estar relacionadas con accidentes automovilísticos, caídas, actos de violencia, accidentes laborales y deportes.

En la gran mayoría de los casos los traumatismos craneoencefálicos conllevan la aparición de problemas físicos (parálisis, dolores de cabeza, convulsiones, fatiga) alteraciones cognitivas (problemas en la velocidad del procesamiento de la información, déficit de atención, memoria y aprendizaje, alteraciones del lenguaje y de la comunicación y afectación de las funciones ejecutivas) y problemas emocionales y comportamentales (depresión, ansiedad, agresividad, cambios de personalidad, manía y abuso de sustancias) (3). Aunque los problemas físicos suelen tener un buen pronóstico y la gran mayoría de los pacientes logran obtener una buena recuperación en los primeros dos años luego del trauma (4), las secuelas cognitivas y comportamen-tales pueden, por el contrario, permanecer meses e incluso años después del accidente (5) y en pacientes que no recibieron rehabilitación, estos problemas pueden permanecer por el resto de sus vidas.

Las primeras investigaciones acerca de las alteraciones cognitivas en personas con TCE comenzaron en las décadas de los treinta y de los cuarenta (6-8). A partir de ahí se han realizado diferentes estudios con el objetivo de conocer cuáles son las principales secuelas cognitivas que suelen quedar luego de un trauma de cráneo. Por ejemplo, se realizó un estudio multicéntrico acerca de las características neuropsicológicas de un grupo de 234 personas que había sufrido TCE, en diferentes estados de Estados Unidos y encontraron que a los 47 días después de haber sufrido el trauma la gran mayoría de pacientes presentó puntuaciones más bajas en nueve de las quince pruebas neuropsicológicas utilizadas, donde los problemas de atención, memoria verbal y velocidad motora fueron los más reportados (9). Otros autores investigaron el funcionamiento cognitivo de un grupo de 65 personas con TCE severo a los seis meses y al año después del trauma (10). Ellos encontraron que tanto a los seis meses como al año, los principales problemas cog-nitivos que se presentaron fueron en la pruebas de memoria verbal, atención y en algunos aspectos de las funciones ejecutivas; mientras que la inteligencia general y la percepción estuvieron menos afectados.

Así mismo, con el fin de determinar los cambios en su funcionamiento cognitivo, realizaron un estudio con una muestra de 182 personas con TCE entre el primer y el quinto año después de haber sufrido la lesión. Los resultados del estudio fueron que el 22% de los pacientes mejoró su funcionamiento cognitivo, el 11% tuvo un deterioro, mientras un 67% permaneció sin cambios. Los problemas de aprendizaje y memoria, atención y velocidad de procesamiento fueron las principales alteraciones cognitivas que se encontraron cinco años después del TCE (11).

La memoria es una de las funciones psicológicas más sensibles al daño cerebral y es la queja subjetiva más comúnmente reportada por los pacientes con TCE y sus familias (5,12). Es común encontrar que una vez recuperan la conciencia, las personas con TCE pasan por un periodo de amnesia postraumática (APT) que consiste en una incapacidad de realizar nuevos aprendizajes y recordar información posterior al trauma. Una vez superada la APT, los pacientes pueden quedar con problemas de memoria en diferentes dominios, de los cuales la alteración de la memoria declarativa (episódica y semántica) es la más frecuente. En un estudio (13) investigaron las bases cerebrales de la alteración de la memoria declarativa y la memoria procedimental en 19 sujetos que habían padecido un TCE moderado o grave durante la infancia y 19 sujetos controles apareados por edad, escolaridad, género y nivel socioeconómico. Se encontró que los sujetos con TCE presentaron puntuaciones más bajas que las del grupo control en ambos tipos de tareas. Igualmente, se halló una correlación positiva entre el volumen del hipocampo y la memoria para objetos, el volumen del cuerpo estriado y el aprendizaje de tareas motoras y de memoria verbal.

Los problemas de atención y concentración también suelen ser otro de los síntomas comúnmente reportados en personas con TCE. Diferentes estudios han encontrado que en personas con TCE la atención selectiva, la atención sostenida y la atención focalizada pueden quedar alteradas luego de la lesión (14-17). El lenguaje es una de las funciones psicológicas superiores más resistentes al daño cerebral; sin embargo, es muy común encontrar que después de un TCE (especialmente si la lesión se produce en el hemisferio izquierdo) las personas queden con problemas lingüísticos como anomia (18), afasia (19), comprensión (20), agrafia (21) y disartria (22).

Las funciones ejecutivas se han descrito como uno de los principales ejes del comportamiento humano, pues son las encargadas de regular, programar y verificar el comportamiento (23). Generalmente el déficit en las funciones ejecutivas genera mayor discapacidad, dado que interfieren en la habilidad para usar el conocimiento de forma fluida, apropiada o adaptativa (24). Así mismo, las funciones ejecutivas pueden agruparse en torno a una serie de componentes, como son las capacidades implicadas en la formulación de metas, las facultades empleadas en la planificación de los procesos y las estrategias para lograr los ob jetivos y las aptitudes para llevar a cabo esas actividades de una forma eficaz y hacia un fin (25). Las alteraciones en las funciones ejecutivas también han sido frecuentemente reportadas en la literatura como uno de los principales problemas que suelen presentar las personas con TCE (26).

Además de los déficits cogniti-vos, las alteraciones emocionales y del comportamiento constituyen uno de los principales problemas que suelen aparecer luego de un TCE. Diferentes estudios han reportado que las personas con TCE pueden llegar a presentar trastornos de ansiedad (27,28), apatía (29), cambios de personalidad (29,30), agresividad (31), manía (32), agitación (33), esquizofrenia (34), abuso de sustancias (35) y depresión (36-39). De todas estas alteraciones emocionales y comportamentales la depresión y los trastornos de ansiedad suelen ser los síntomas más frecuentemente reportados, tanto por los pacientes como por sus familiares. Por ejemplo, la prevalencia de los trastornos depresivos y de ansiedad oscila entre un 18,5% y un 61% (40), y de un 6% a un 14% (41). Entre tanto, los cambios de personalidad, la esquizofrenia y la psicosis suelen presentarse de forma menos frecuente después de un TCE (41).

Al igual que los problemas cogni-tivos, las alteraciones emocionales y comportamentales que se presentan en personas con TCE pueden permanecer meses e incluso años luego de la lesión, por ejemplo Brooks y cols. (42) investigaron el perfil de alteraciones neurocompotamenta-les presentes entre los dos y los siete años siguientes a la lesión en un grupo de 134 personas con TCE severo. Según el reporte de los familiares, el 75% de los pacientes presentaba cambios de personalidad e irritabilidad, y entre un 54% y un 65%, depresión, ansiedad, agitación y cambios en el estado de ánimo. De acuerdo con el reporte de los pacientes, los problemas más frecuentes fueron los de memoria (66%), los de irritabilidad (62%), los de fatiga (43%) y los de ansiedad (35%). Por su parte Oddy (5) encontró que los problemas emocionales y comportamentales más comunes siete años después del trauma fueron desinterés (43%), impaciencia (43%), comportamiento infantil (40%) y negación (40%). En otro estudio realizado por Thomsen (43) en un grupo de personas con TCE se encontró que los síntomas emocionales y comportamentales más frecuentes a los diez o quince años luego de la lesión fueron los cambios de personalidad, el aislamiento social, el desinterés y la baja tolerancia al estrés.

En conclusión, diferentes estudios coinciden en afirmar que los problemas cognitivos, emocionales y comportamentales son comunes luego de un trauma de cráneo y que el perfil clínico de los pacientes suele depender de variables, como la localización y gravedad de la lesión, el tiempo transcurrido entre la lesión y la evaluación y el tipo de instrumentos utilizados para su diagnóstico (44,45). Por esta razón es común encontrar que pueden variar de una persona a otra, y pese a que en los primeros dos años luego del trauma suele producirse una leve recuperación (45), muchas de estas personas suelen quedar con secuelas durante más de diez años o incluso de por vida (46). En la gran mayoría de casos de TCE, las áreas frontales y temporales son las que suelen presentar una mayor afectación (47), lo cual conlleva que los problemas más comunes en estos pacientes sean las alteraciones de la atención, el aprendizaje y la memoria, las funciones ejecutivas, la depresión y los trastornos de ansiedad.

En Colombia, el número de personas que han presentado TCE ha venido en aumento durante la última década, y esto ha sido en gran parte por: (a) el incremento en el número de accidentes de tránsito en varias de las principales ciudades, (b) el aumento en las acciones relacionadas con el conflicto armado que vive el país (uso de minas antipersona, enfrentamientos militares entre la guerrilla y el Ejército, tomas guerrilleras a pueblos) y (c) a actos de violencia que se presentan dentro de la comunidad (robos, atracos, intentos de asesinato, etc.). Por ejemplo, según datos de la Secretaría de Salud en Cali, se estima que el 60% de los accidentes de tránsito en la ciudad generan golpes severos en la cabeza. De acuerdo con los datos del Hospital Universitario del Valle (HUV), en 1998 murieron 1.207 víctimas de trauma cerebral; dos tercios de estos casos sufrieron heridas por armas y una de cada cinco personas se encontraba bajo los efectos del alcohol (48).

En la actualidad no existen estudios sobre las características cognitivas, emocionales y comporta-mentales a largo plazo de pacientes con TCE en la población colombiana. Ello es preocupante, debido a que estos problemas son uno de los principales obstáculos que tienen los pacientes a la hora de reintegrarse de forma satisfactoria a su vida social, familiar y laboral (49). Por tal motivo, el propósito del presente estudio es describir las principales alteraciones cognoscitivas, emocionales y comportamentales que se presentan a largo plazo en un grupo de sujetos con TCE de la ciudad de Cali, Colombia.

Método

La muestra estuvo conformada por 30 personas con TCE y 30 controles. Los pacientes con TCE fueron seleccionados del servicio de consulta externa del HUV y del Centro de Rehabilitación Teravida, de la ciudad de Cali; mientras que los sujetos controles fueron personas que vivían en la comunidad.

Los criterios de inclusión y exclusión para ambos grupos fueron:

(a) tener una edad de 18 a 60 años,

(b) no tener antecedentes de consumo de alcohol o drogas, (c) no tener historia de problemas neurológicos o psiquiátricos y (d) tener una escolaridad mínima de quinto de primaria.

Como criterio de inclusión para los pacientes fue el no presentar amnesia postraumática en el momento de la evaluación. No hubo diferencias significativas entre los pacientes y el grupo control respecto a la edad (media: 34 y desviación estándar [DS]: 11,1 frente a media: 35,3 y DS: 11,9; T'=0,447; p=0,65), escolaridad (media: 11,2 y DS: 3,7 frente a media: 12,3 y DS: 3,3; T'=1,24; p=0,22) y género (73% hombres y 27% mujeres frente a 60% hombres y 40% mujeres; p=2,73).

La puntuación media del grupo de pacientes en la Escala de Glasgow inicial fue de 10 (DS: 3,3), el número de meses promedio transcurridos luego de haber sufrido el TCE fue de 32,6 (DS: 56,7). El 73% de los pacientes presentó el TCE como consecuencia de un accidente de tránsito; el 20%, por un acto de violencia, y un 7%, por otras causas (caídas, deportes, etc.). En el momento de la evaluación, el 46% de los pacientes dijo haber recibido terapia física; el 37%, terapia ocupacional; el 20%, rehabilitación cognitiva; el 33%, terapia del lenguaje; el 6%, terapia vocacional, y el 27%, terapia psicológica. El 10% de los pacientes reportó haber sido arrestados o haber tenido problemas con la Policía luego del TCE y el 10% dijo haber intentado suicidarse en algún momento luego del TCE.

Instrumentos

Tanto a los pacientes como a los controles se les administraron las siguientes pruebas de evaluación: la Evaluación Neuropsicológica Breve en Español (Neuropsi) y el Inventario de Funcionamiento Neurocomportamental (IFN).

Evaluación Neuropsicológica Breve en Español

La Evaluación Neuropsicológica Breve en Español (Neuropsi) es una batería corta que analiza diferentes funciones cognoscitivas, como: orientación, atención, memoria, lenguaje, funciones visoespaciales y ejecutivas. Para su aplicación se le presentan al paciente uno a uno los reactivos de cada subescala y se califican con 0 las respuestas incorrectas y con 1 las respuestas correctas.

La calificación total es la suma de las puntuaciones de cada subescala de la prueba y el puntaje máximo es de 130 puntos. De igual forma, la interpretación y comparación de los resultados se da por medio de la graficación de perfiles, que se encuentran estandarizados por edad y nivel educativo. Para este estudio se utilizaron como variables dependientes las puntuaciones totales en cada una de las diferentes subescalas de la prueba (50).

Inventario de Funcionamiento Neurocomportamental

El Inventario de Funcionamiento Neurocomportamental (IFN) es una escala de 83 ítems, organizados en seis áreas: depresión, problemas somáticos, dificultades de atención y memoria, problemas de comunicación, agresión y problemas de conducta y motores (51). Forma parte del Cuestionario e Historia General de Salud (GHHQ) y consta de dos formularios: el Formulario de Registro del Paciente, que debe ser completado por la persona con TCE, y el Formulario de Registro Familiar, completado por los miembros de la familia de la persona con TCE. De esta manera, el profesional que utiliza este inventario obtiene tanto la perspectiva del paciente como la de su familia.

Para responder a los ítems del cuestionario, los participantes indican la frecuencia de cada uno de los síntomas, utilizando una escala de cinco puntos, donde 1 representa nunca; 2, rara vez; 3, a veces; 4, casi siempre, y 5, siempre. Cada área tiene un número de preguntas diferente, y el total de cada área es la suma de los puntajes de cada categoría. Por ejemplo, una respuesta de valor 1 contribuye un punto al total de la categoría. Si una categoría tiene 13 preguntas, el mínimo puntaje total para esa categoría es 13 y el máximo 65. Por lo tanto, el NFI tiene un mínimo de 83 puntos y un máximo de 415 puntos posibles. El NFI requiere un nivel de lectura de sexto grado y es un instrumento frecuentemente utilizado en actividades clínicas y de investigación en varios países (52). En el presente estudio se utilizó la versión del paciente y se consideraron como variables de pendientes las puntuaciones totales en cada una de las seis subescalas de la prueba.

Procedimientos

Inicialmente se le explicó a cada uno de los sujetos el objetivo y las características del estudio; posteriormente, se les solicito firmar el consentimiento informado, para hacer parte de esta investigación. Luego de ello, se realizó una entrevista inicial en la que se recogieron datos de la historia médica, sociodemográficos y personales. Después un estudiante de psicología, bajo la supervisión constante de un profesor, le administró a cada participante la batería Neuropsi y el IFN en una sesión de aproximadamente una hora.

Análisis estadísticos

Los resultados de los dos grupos de sujetos en las dos pruebas administradas se compararon mediante la prueba estadística t de Student para muestras independientes, considerando un p<0,05 como nivel de significación. Previamente se realizó la prueba de Levene, de igualdad de va-rianzas, con el objetivo de seleccionar el estadístico y los grados de libertad adecuados, según correspondiera en cada caso la asunción o no de varianzas iguales entre los grupos.

Resultados

Cognitivamente, cuando se comparó el grupo de personas con TCE con el grupo control, el primero presentó puntuaciones más bajas en todas las áreas de funcionamiento cognitivo evaluadas ( Figura 1); sin embargo, en cinco de ellas las diferencias entre los grupos fueron estadísticamente significativas, como atención y concentración (t=5,12; p<0,01), lenguaje (t=3,06; p<0,01), funciones ejecutivas (t=2,22; p<0,05), memoria a corto plazo (t=4,97; p<0,01) y memoria a largo plazo (t=3,87; p<0,01) ( Tabla 1).

En los planos emocional y com-portamental ( Figura 2) se encontró que, comparado con el grupo control, los pacientes con TCE presentaron puntuaciones más altas en todas las subescalas de test IFN; sin embargo, en sólo tres de ellas las diferencias entre los grupos fueron estadísticamente significativas: depresión (t=-2,58, p<0,01), síntomas somáticos (t=-2,16; p<0,05) y problemas de comunicación (t=-2,56; p<0,01), mientras que no hubo diferencias significativas en las subescalas de atención y memoria, agresividad y problemas motores ( Tabla 1).

Discusión

El objetivo del presente estudio fue caracterizar las alteraciones cognoscitivas, emocionales y com-portamentales que se presentan en un grupo de sujetos con TCE de la ciudad de Cali, Colombia. En la esfera cognitiva se encontró que las personas con TCE presentaron alteraciones de atención y concentración, lenguaje, funciones ejecutivas y memoria a corto y largo plazo, mientras que en las esferas emocional y comportamental la depresión y los síntomas somáticos fueron los problemas más frecuentes reportados en estos pacientes.

Los problemas de atención y concentración, memoria a corto y largo plazo, lenguaje y funciones ejecutivas identificadas en la población son similares a lo que se describen en la literatura, como aquellos problemas cognitivos frecuentemente presentados en personas con TCE (24). Sin embargo, se debe de tener en cuenta que en este estudio se utilizó una batería neuropsicológica de evaluación breve, que midió cada una de estas funciones de forma muy general, por lo cual, pese a que los pacientes tuvieron un rendimiento peor en cada una de las funciones evaluadas, es difícil determinar qué tipo de proceso es el más afectado o preservado (por ejemplo, atención selectiva, dividida o sostenida). Por tal motivo, se recomienda en futuros estudios que la evaluación neuropsicológica incluya tareas más específicas, que permitan una mejor descripción de cada uno de los procesos y, por consiguiente, poder planear un programa de intervención adaptado a las necesidades de cada persona.

Además de los problemas cogni-tivos, las alteraciones emocionales suelen ser una de las dificultades más frecuentes en personas con TCE (53). En este estudio se encontró que, en comparación con el grupo control, los pacientes con TCE presentaron puntuaciones más altas en las subescalas de depresión y problemas somáticos. Con relación a la depresión, es bien conocido que este es el problema emocional más comúnmente reportado en personas con TCE (54), y su prevalencia suele estar entre un 10% y un 77% en aquellas personas que sufren un trauma (55,56). La depresión en personas con TCE ha sido asociada con una mayor discapacidad física, un mayor deterioro cognitivo, una peor respuesta al tratamiento de rehabilitación, una recuperación más lenta y una peor calidad de vida (57).

En el presente estudio, el 23,3% de los pacientes no presentó síntomas depresivos; el 36,7%, rara vez; el 23,3% a veces; el 10% siempre, y el 6,7% casi siempre. Como se puede observar, alrededor de un 40% de los pacientes presentó con cierta frecuencia síntomas de depresión. Estos datos concuerdan con otros estudios en la literatura que han reportado cifras similares (58-62). Sin embargo, algunos autores han encontrado una mayor presencia de síntomas de depresión que lo encontrado en este estudio. Por ejemplo Strom y cols. (63) reportaron que los síntomas depresivos en una muestra de pacientes con TCE leve llegó a un 77% Huang (64) encontró un 59% y Glenn (65) otro 59%.

Una posible explicación entre los índices de depresión del presente estudio y aquellos reportados en otros estudios podría ser: (a) los instrumentos para evaluar la depresión, (b) el número de meses transcurrido desde el accidente hasta el momento de la evaluación y (c) la severidad del trauma. En este estudio se utilizó el INF para medir la depresión, aparte del Inventario de Depresión de Beck II (65), la Escala de Zung (64) y la Situacional Anxiety Checklist (SAC) (63). El número de meses transcurridos luego del trauma fue de 32 en el presente estudio, 24 meses en el estudio de Glenn (65), 12 meses en el estudio de Huang (64) y 48 meses en el estudio de Strom y cols. (63). En éste se incluyeron personas con TCE moderado y severo; en el mismo estudio, sujetos con TCE leve, y en los estudios de Huang y Glenn (64,65), personas con trauma leve, moderado y severo.

Los síntomas somáticos (dolor de cabeza, dificultades para dormir, mareos, náuseas y falta de apetito) han sido descritos en la literatura como problemas que se presentan frecuentemente en personas con TCE (12). En el presente estudio, las personas del grupo con TCE tuvieron puntuaciones más altas en la subescala somática, en comparación con el grupo control. Estos resultados son similares a los reportados por otros investigadores en la literatura (51).

Es importante señalar que, pese a que las personas del grupo con TCE presentaron puntuaciones más altas en la subescala de atención y memoria del INF que el grupo control, dicho puntaje no fue estadísticamente significativo, lo cual contrasta con el bajo desempeño de estas personas en las pruebas neuropsicológicas del Neuropsi, que midieron atención y memoria. Una posible explicación a esto es que mientras el desempeño en las pruebas del Neuropsi se mide a través de pruebas de funcionamiento objetivo, los problemas de atención y memoria en el INF se miden con autorreporte, lo cual evidenciaría la posible presencia de anosognosia o dificultades para reconocer los propios déficits; muy común en personas con TCE (66). Por tal motivo, se recomienda llevar a cabo un análisis más profundo acerca de una posible alteración de la conciencia de los propios déficits en estos pacientes, con objetivo de confirmar o desechar dicha hipótesis.

Los resultados de este estudio tienen algunas implicaciones en términos clínicos, si se tiene en cuenta que el tiempo promedio después de haber transcurrido el TCE en este grupo fue de 32 meses (casi tres años) y que varios estudios en la literatura han reportado que los problemas cognitivos y emocionales pueden permanecer 5, 10, 15 o incluso 30 años luego del trauma. Es de suponer que de no brindarles un tratamiento de rehabilitación adecuado a estas personas quizás estos problemas que ahora presentan se mantengan a través del tiempo, siendo esto preocupante, ya que la presencia de alteraciones cognitivas y emocionales es una de las principales causas para que las personas no puedan reintegrarse a su vida social, familiar y laboral de forma satisfactoria. En esta medida, es de suma importancia que el sistema de salud realmente haga un seguimiento después de la fase aguda y ofrecer la atención que se requiere para logar un mejor proceso de integración social.

Los resultados del presente estudio deben de interpretarse a la luz de las siguientes limitaciones:

• Es probable que otros aspectos del funcionamiento cognitivo o emocional, como alteraciones en la memoria de trabajo y procedi-mental, problemas de velocidad de procesamiento cognitivo, apatía, manía, cambios de personalidad y ansiedad, pudieran haber estado presentes en estas personas en la evaluación, pero debido a los instrumentos usados estos problemas no fueron evaluados.

• Los sujetos en este estudio fueron personas con TCE moderado y severo; por lo tanto, estos resultados no pueden generalizarse a personas con trauma de cráneo leve, en cuyo caso es de suponer que dichas alteraciones podrían ser diferentes.

• La gran mayoría de personas que participaron en la presente investigación no recibieron o tuvieron un acceso limitado a servicios de rehabilitación cognitiva y psicológica luego del trauma; entonces, no se pueden generalizar estos resultados a personas que hayan recibido este tipo de servicios.

• Debido al tamaño de la muestra, a las características socio-demográficas (género, estrato socioeconómico, nivel educativo y edad), clínicas (tipo y severidad de la lesión) y de acceso a servicios (centros de rehabilitación, grupos de apoyo o asociaciones de pacientes), es probable que estos resultados no puedan generalizarse a otras personas con TCE en diferentes partes del país.

• Dada la naturaleza transversal del presente estudio, no es posible conocer si estos problemas u otros estuvieron presentes días meses o años antes de la evaluación.

Conclusión

Esta primera descripción de pacientes con TCE de la ciudad de Cali muestra que los pacientes a largo plazo presentaron alteraciones en la atención, memoria, lenguaje y funciones ejecutivas; así mismo, los cambios emocionales se caracterizaron por depresión y síntomas somáticos y problemas de comunicación, que fueron las principales características clínicas. Lo anterior estaría señalando la necesidad de que estos pacientes sean atendidos por el sistema de salud con programas de rehabilitación cognoscitiva integral, con el fin facilitar un mejor proceso de reintegración social. Además de favorecer la participación en programas psicoterapéuticos y psicoeducativos, que les permitan reducir o eliminar sus síntomas depresivos y somáticos. Se espera que atendiendo a las necesidades básicas de cada caso haya una repercusión en la calidad de vida, tanto de los pacientes como de sus familias.

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