Síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con patologías del espectro esquizofrénico: frecuencia y relación con características clínicas

Obsessive Compulsive Symptoms in Patients with Pathological Schizophrenia: Frequency and Relation with Clinical Characteristics

Ricardo Sanchez¹Gerardo Téllez²Luis Eduardo Jaramillo³

¹Psiquiatra. MSc en epidemiologia clínica. Profesor titular, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

²Psiquiatra. Médico especialista, Clínica Nuestra Señora de la Paz. Bogotá, Colombia.

³Psiquiatra. MSc en farmacología. Profesor asociado, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

Correspondencia Ricardo Sánchez Facultad de Medicina, Oficina 202 Universidad Nacional de Colombia Ciudad Universitaria Bogotá, Colombia rsanchezpe@unal.edu.co

Recibido para evaluación: 20 de mayo del 2010 Aceptado para publicación:2 de diciembre del 2010

Resumen

Introduccion: Los estudios sobre comorbilidad entre trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o síntomas TOC y esquizofrenia arrojan mucha variabilidad en los reportes de frecuencia. La presencia de estos síntomas en la esquizofrenia se ha asociado, principalmente, a la gravedad de la enfermedad. El objetivo del presente estudio es estimar la frecuencia de síntomas obsesivos en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme y evaluar su relación con las características clínicas del cuadro. Resultados: Un total de 222 pacientes con diagnóstico DSM-IV de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo fueron evaluados mediante las escalas SANS, SAPS, BPRS, EMUN, Zung y la lista de comprobación de obsesiones y compulsiones de Yale-Brown. No se encontraron casos con TOC. Hubo una frecuencia de síntomas TOC del 4,5% (IC 95% 2,2%-8,1%). Los síntomas TOC se asociaron a deterioro cognoscitivo y social. Conclusiones: En diferentes estadios de la enfermedad la presencia de esta comorbilidad podría ser marcador de protección o de deterioro cognoscitivo y social. El TOC y los síntomas TOC representan diferentes dimensiones en el paciente esquizofrénico.

Palabras clave: Esquizofrenia, trastorno obsesivo-compulsivo, comorbilidad, signos y síntomas.

Abstract

Introduction: Comorbidity studies of frequency of OCD or OCD symptoms and schizophrenia show very high variability. The presence of these symptoms in schizophrenia has been related to factors like severity of disease. The objective of this study is to estimate the frequency of obsessive-compulsive symptoms in patients having schizophrenia or schizoaffective disorder and to evaluate its relationship with clinical characteristics. Results: A total of 222 patients have been evaluated using SANS, SAPS, BPRS, EMUN and Zung scales and the Y-BOCS Symptom Checklist. No cases of OCD have been found. The frequency of OCD symptoms was 4.5% (95% CI 2.2% 8.1%). OCD symptoms were associated with social and cognitive impairment. Conclusions: OCD and OCD symptoms represent distinct dimensions in schizophrenic patients. Its presence in different stages of the disease could indicate impairment or protection against more disruptive signs of psychosis.

Key words: Schizophrenia, obsessive-compulsive disorder, comorbidity, signs and symptoms.

Introducción

La presencia simultánea de síntomas obsesivo-compulsivos y síntomas psicóticos está reportada desde el siglo XIX. Se ha descrito que las obsesiones y las compulsiones están presentes en un grado significativo entre el 1% y más del 50% de los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia (1-3).

La marcada variabilidad en los reportes de frecuencia de comorbilidad puede explicarse por una definición ambigua de los casos, ya que en una misma clase pueden incluirse categorías tales como esquizofrenia con síntomas obsesivo-compulsivos, pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) con síntomas psicóticos, trastornos de personalidad del espectro esquizofrénico (trastorno esquizotípico) con síntomas obsesivo-compulsivos (4), pacientes con TOC y esquizofrenia y pacientes con síntomas obsesivo-compulsivos o TOC inducidos o exacerbados farmacológicamente (5). Por otra parte, no todos los estudios utilizan instrumentos estandarizados para diagnosticar síntomas obsesivos ni esquizofrenia. Adicionalmente, la variabilidad también puede explicarse por la dificultad en el diagnóstico que presentan algunos casos, en los cuales la diferenciación entre obsesiones y delirios no es sencilla (6-8).

Los reportes que sugieren una mayor frecuencia de TOC o de síntomas TOC en pacientes esquizofrénicos se apoyan en que tanto la esquizofrenia como el TOC se consideran trastornos del neurodesarrollo que generan disfunción de los circuitos fronto-subcorticales (9). Adicionalmente, estudios imaginológicos han mostrado que tanto los pacientes con TOC como quienes tienen esquizofrenia presentan asimetría en el tálamo; especificamente, en la superfície medial-posterior (10).

La alta frecuencia de comorbilidad esquizofrenia-TOC ha llevado a que algunos autores planteen una categoría diagnóstica nueva dentro del espectro esquizofrénico, a la cual han denominado esquizofrenia obsesivo-compulsiva (11). Este grupo de pacientes tendría como características comunes un pobre pronóstico, bajo funcionamiento y una aparente resistencia al tratamiento farmacológico (12). Un metaanálisis mostró que la presencia de síntomas obsesivos en pacientes esquizofrénicos se asocia a mayor gravedad de la sintomatología psicótica y a mayor cantidad de síntomas positivos y negativos (13). Además, se ha reportado que los pacientes esquizofrénicos con síntomas de TOC presentan puntajes de ansiedad y de depresión más elevados en la escala de Hamilton (14), mayor frecuencia de síntomas motores (15), y grados de disfunción psicosocial más altos (16-18).

La mayor asociación con síntomas motores se ha vinculado con una disfunción de los ganglios basales, lo cual podría explicar una mayor frecuencia de síntomas parkinsonianos (2). Sin embargo, también hay reportes que plantean que no hay relación entre síntomas TOC y curso o características de la esquizofrenia (19,20).

La presencia de TOC o de síntomas TOC en pacientes esquizofrénicos no se ha podido asociar a antecedentes de personalidad anancástica (21). Parece ser que la presencia de síntomas como obsesiones y compulsiones tiene una significación diferente de la presencia de TOC, pues en este último caso la comorbilidad podría jugar algún papel protector sobre la función cognoscitiva del paciente con esquizofrenia (22,23). Varios reportes han relacionado la aparición o la exacerbación de los síntomas obsesivos y los compulsivos con el uso de antipsicóticos atípicos (24,25), lo cual se ha relacionado con el bloqueo de los receptores de serotonina; específicamente, los de tipo 5-HT(2A) (26-29).

El objetivo del presente estudio fue estimar la frecuencia de síntomas obsesivos en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme, y evaluar la relación de estos síntomas con las características clínicas del cuadro.

Métodos

Análisis estadístico

El tamano de muestra se determinó con base en una estimación de una proporción del 3,5% (prevalencia estimada de síntomas obsesivos esperada según la literatura), aceptando una precisión del 2,5% y manejando intervalos de confianza del 95%.

Con estos supuestos se estableció un tamano de muestra de 208 pacientes. Se efectuo descripción de variables recurriendo a medias, medianas, medidas de tendencia central y proporciones, de acuerdo con su naturaleza. Se utilizaron pruebas de X²para evaluar la asociación ente síntomas obsesivos y categoría diagnóstica.

Para evaluar la diferencia de medianas se efectuó la prueba de suma de rangos. Además, se hizo un análisis de componentes principales, para determinar dominios que resumieran los síntomas de las diferentes escalas, y permitieran generar un componente principal que pudiera usarse como variable continua que representara cada uno de los dominios. Con este insumo se realizó un análisis de correspondencias múltiples, para evaluar multidimensionalmente la relación entre síntomas obsesivos y las distintas agrupaciones sintomáticas representadas por los componentes principales.

El análisis descriptivo y de componentes principales se realizó con el programa Stata 11®. El análisis de correspondencias múltiples se efectuó con el programa SPAD5^®. Para las pruebas de hipótesis se manejó un nivel de significación del 5%.

Resultados

Se evaluó a 222 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia o de trastorno esquizoafectivo. La media de edad fue de 41,2 anos (DE=13,7 anos). El 60,8% de los pacientes (VV=135) fueron de sexo masculino. El diagnóstico más observado fue esquizofrenia paranoide (Tabla No. 1).

Tabla No. 1 Relación entre diagnóstico y sintomatología TOC

La media de tiempo desde el diagnóstico fue de 13,5 años (DE=11,8 años). La frecuencia de síntomas obsesivos en la muestra estudiada fue de 10 pacientes, correspondiente a una prevalencia del 4,5% (IC 95% 2,2%-8,1%).

Ninguno de los pacientes cumplió criterios para TOC. Los síntomas que se presentaron más a menudo en la muestra fueron obsesiones agresivas, de contaminación, y sexuales. No se encontraron casos de pacientes con compulsiones. En todos los casos los síntomas obsesivo-compulsivos se presentaron después del diagnóstico de esquizofrenia.

El tiempo desde el diagnóstico de esquizofrenia en los pacientes sin síntomas TOC tuvo una mediana de 13 anos (rango intercuartílico=14); en el grupo de pacientes con síntomas TOC la mediana desde el diagnóstico fue de 20 años (rango intercuartílico=7). La diferencia de los tiempos de diagnóstico entre los dos grupos no fue significativa (prueba de rangos con signo, p=0,096).

En relación con las diferentes categorías diagnósticas, el número más alto de casos positivos de síntomas TOC se observó en el grupo de esquizofrenia paranoide y trastorno esquizoafectivo (siete y tres casos, respectivamente); sin embargo, no se encontró asociación estadística entre presencia de síntomas TOC y subtipo diagnóstico (prueba exacta de Fisher, p>0,05). El análisis de componentes principales mostró una solución de seis dominios, que se presenta en la tabla 2, y la cual sugiere las siguientes dimensiones:

• Dominio 1: Deterioro afectivo

• Dominio 2: Deterioro cognoscitivo-social

• Dominio 3: Delirios persecutorios y sus efectos

• Dominio 4: Desorganización-extrañeza

• Dominio 5: Delirios extraños

• Dominio 6: Alucinacionesy delirios congruentes con alucinaciones.

Para el análisis de componentes principales se estableció un análisis de dos ejes, teniendo en cuenta las características de un gráfico de sedimentación de inercia de factores. El análisis de los dos ejes mostró lo siguiente:

• En el eje 1 se proyectan en el mismo polo del eje los síntomas TOC (valor test: -11,17) y el componente relacionado con deterioro cognoscitivo-social. Los demás componentes no evidenciaron asociación con los síntomas TOC.

• En el eje 2 no se encontró proyección significativa de los síntomas TOC. Se encuentra proyección en el mismo polo del sexo masculino (valor test: 9,81) y del componente relacionado con delirios extraños.

Tabla No. 2. Composición de ejes factoriales por medio de análisis de componentes principales

Discusión

En el presente estudio se encontró una proporción baja de síntomas obsesivo-compulsivos, y no se presentó comorbilidad con TOC. Este hallazgo no discrepa de algunos reportes previos, en los cuales existe una marcada variabilidad en las cifras de frecuencia. La muestra estudiada en esta investigación se caracteriza por ser predominantemente de hombres con esquizofrenia paranoide, con exacerbación aguda de la enfermedad y con una evolución prolongada de la patología (más de 10 años, en promedio).

Aunque no se encontraron diferencias significativas en el tiempo desde el diagnóstico de esquizofrenia entre los grupos de pacientes con síntomas TOC y sin ellos, debe tenerse en cuenta que el número de casos del segundo grupo es muy bajo, lo cual puede comprometer el poder de las pruebas estadísticas.

La alta variabilidad en los reportes sobre frecuencia de síntomas TOC en los diferentes estudios puede explicarse porque se están mezclando en la misma categoría diferentes entidades; por ejemplo, Reznik ha propuesto que clínicamente se pueden distinguir tres subgrupos de pacientes (30):

1. Aquellos con diagnóstico de TOC antes de presentar síntomas esquizofrénicos.

2. Los que comienzan a presentar síntomas obsesivo-compulsivos en cualquier momento del curso de la esquizofrenia.

3. Los pacientes esquizofrénicos que presentan síntomas bajo condiciones particulares del curso de su enfermedad (uso de antipsicóticos atípicos, infecciones).

Dentro del presente estudio so-lamente se ubican casos correspondientes al segundo grupo (aunque no puede descartarse que haya pacientes del tercer grupo; ello se relaciona con el uso de antipsicóticos atípicos),

lo que podría relacionarse con la baja comorbilidad encontrada, teniendo en cuenta que se está estudiando una subpoblación específica de pacientes esquizofrénicos.

Adicionalmente, la baja frecuencia de síntomas TOC que fue evidenciada puede relacionarse con el hecho de que los pacientes de la muestra fueron estudiados mientras se encontraban en una exacerbación de síntomas psicóticos que requirió manejo intrahospitalario; esto se plantea teniendo en cuenta la hipótesis de que la sintomatología TOC tendría un efecto protector en pacientes con esquizofrenia (22,23). Sería factible plantearse, entonces, que esta sintomatología es más común en pacientes esquizofrénicos con un nivel de funcionamiento más estable, que no supone requerimientos de manejo intrahospitalario. En caso de presentarse los síntomas TOC durante la descompensación aguda, estos serían más habituales en el grupo de pacientes con mayores niveles de deterioro cognoscitivo y social.

Como limitaciones de esta investigación deben anotarse: que no se registró la utilización de antipsicóticos atípicos; que no se documentó la evolución precisa de los síntomas TOC (sólo se registró su comienzo luego de instaurado el diagnóstico de esquizofrenia); y que la muestra corresponde a un grupo de pacientes en tratamiento intrahospitalario.

Se plantea efectuar estudios que comparen la frecuencia y factores asociados de los síntomas TOC entre pacientes ambulatorios y hospitalizados por descompensación aguda, que especifiquen a cuál de los subtipos planteados por Reznik corresponden, y que ubiquen un número mayor de pacientes con comorbilidad que permitan mejorar el poder de las pruebas estadísticas. Así mismo, se destaca en el presente estudio que el uso de la clasificación convencional de esquizofrenia no ofrece una agrupación óptima para los análisis: resultan más eficientes las generadas por escalas que miden múltiples síntomas del síndrome.

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Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo.