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Revista Colombiana de Psiquiatría

versão impressa ISSN 0034-7450

rev.colomb.psiquiatr. v.40 n.1 Bogotá jan./mar. 2011

 

Prevalencia y factores asociados a la no adherencia en el tratamiento farmacológico de mantenimiento en adultos con trastorno afectivo bipolar*

Prevalence and Associated Factors of Non-Adherence to Treatment in Bipolar Disorder

Elvia Elena Pardo Cely1 Marco Fierro2Milciades Ibánez Pinilla3

* Este artículo es parte de la tesis Trastorno Afectivo Bipolar y adherencia Farmacológica, para optar al título como especialista en psiquiatría, Universidad del Rosario, 2011.

1MD. Residente de psiquiatría, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.

2MD, MA. Médico psiquiatra. Profesor de psiquiatría, Departamento de Psiquiatría, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.

3M.Sc. Estadístico, magíster en epidemiología. Docente de Investigación, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.

Correspondencia Elvia Elena Pardo Cely Carrera 26 No. 14A-38 Yopal, Casanare shelvis2004@yahoo.com

Recibido para evaluación: 5 de diciembre del 2010 Aceptado para publicación: 28 de febrero del 2011


Resumen

Introducción: Este artículo busca determinar la prevalencia y los factores asociados a la no adherencia en el tratamiento de mantenimiento de pacientes adultos con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar. Métodos. Estudio de corte transversal con 124 pacientes ambulatorios. Se evaluó la adherencia al tratamiento de mantenimiento con el cuestionario de Morisky-Green. Se usó, además, la escala de impresión clínica global modificada para el trastorno bipolar (CGI-BPM) y el test de Apgar familiar. Resultados: La prevalencia de la no adherencia al tratamiento farmacológico de mantenimiento fue del 29,8%, y fue mayor para las mujeres (64,9%) que para los hombres (35,1%), si bien la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,17). Los factores que de manera estadísticamente significativa se asociaron a la no adherencia fueron: mayor gravedad de la enfermedad (OR 1,9), antecedente de no adherencia (39%, p=0,001), menor insight (87%, RP 4,65), haberse sentido estigmatizado por padecer la enfermedad (50%, RP 6,2), el hábito de fumar (47,6%, p=0,048), mayor disfunción familiar, no contar con familiares que ayuden al paciente en la toma del medicamento (73%, p=0,001) y percepción negativa del médico tratante (100%, p=0,001). Conclusiones: La prevalencia estuvo dentro del rango de otros estudios publicados. Los factores asociados a la no adherencia fueron: mayor gravedad de la enfermedad, sentirse estigmatizado, antecedentes de falta de adherencia, pobre insight, el hábito de fumar, disfunción familiar, no tener familiares que ayuden a tomar el medicamento y la percepción negativa del médico tratante.

Palabras clave. Trastorno bipolar, adherencia farmacológica, cumplimiento del paciente, severidad de la enfermedad, estigma social.


Abstract

Introduction: This study aims to determine the prevalence and factors associated with non-adherence in maintenance treatment of adult patients diagnosed with bipolar disorder. Methods: Cross sectional study with 124 patients. Adherence to treatment was evaluated by the Morisky-Green Test. A structured questionnaire was applied. It included variables associated with demographics factors and factors related to the patient, illness, treatment, family, therapeutic relationship, and health system. The Global Impression Scale Modified for Bipolar Disorder (CGI-BPM) and Family Apgar were used as well. Results: The prevalence of non-adherence to maintenance drug treatment was 29.8%. It was greater in women (64.9%) than men (35.1%), although this difference was not statistically significant (p = 0.17). The factors statistically significant associated with non-adherence factors were: Increased severity of the disease (OR 1.9), history of non-adherence (39% P=0,001), negative perception of the psychiatrist (100%, P=0.001), less insight (87%, RP4.65), greater stigma (50%, RP 6.2), having no family member to remind taking the drug (73%, P=0.001). Conclusions: The prevalence was inside the range found in other studies. The statistically significant factors associated with non-adherence were: Severity of disease, history of non-compliance, stigma, no family support, poor insight, smoking habit, and negative perception of the psychiatrist.

Key words: Bipolar disorder, medication adherence, patient compliance, severity of illness index, social stigma.


Introducción

El trastorno afectivo bipolar (TAB) es una enfermedad crónica caracterizada por periodos de crisis y remisión; tiene, por otra parte, repercusiones importantes en la calidad de vida del paciente, la familia y la sociedad (1,2). La prevalencia se ha estimado entre el 1% y 2% en los distintos grupos étnicos; sin embargo, en estudios poblacionales recientes se han observado prevalencias más elevadas, cercanas al 5%, si se incluyen en el tema los trastornos del espectro bipolar (3-5).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha clasificado este trastorno como la sexta causa de discapacidad en todo el mundo para el grupo de edad de 15 a 44 anos, y como la novena causa cuando se incluye todas las edades (6).

Los gastos que genera el TAB son elevados: se sitúan en el séptimo lugar, en cuanto a costos, dentro de las enfermedades mundiales no mortales, con un cálculo aproximado de 45.000 millones de dólares en los Estados Unidos durante 1999, y de 2.000 millones de libras esterlinas en Gran Bretana en 2000, si bien es necesario aclarar que en dichas estimaciones no se incluyeron los trastornos de espectro bipolar, lo cual elevaria mucho más la cifra (7,8).

Con una atención integral y oportuna es posible conseguir la remisión de la sintomatologia y espaciar el periodo entre una crisis y otra. En este aspecto, los medicamentos juegan un rol importante, tanto en la fase aguda de la enfermedad como en la de mantenimiento, pues tras la resolución de un episodio la profilaxis a largo plazo es necesaria con el fin de prevenir las recurrencias (9,10).

A pesar de que en la actualidad se dispone de una amplia gama de medicamentos eficaces para el tratamiento del TAB, los resultados siguen siendo afectados por la adherencia a lo prescrito. Es aquí donde existe una brecha entre los hallazgos de los ensayos clínicos y la realidad de la práctica cotidiana (11,12). Por otra parte, el hecho de incumplir con el tratamiento profiláctico aumenta las recurrencias, los ingresos hospitalarios y el riesgo suicida, y acrecienta el deterioro cognitivo (13,14).

El abandono terapeutico ocurre con una prevalencia que varía entre el 20% y el 60%, con una mayor frecuencia en el 41%, de los pacientes que acuden a recibir un tratamiento a centros de salud mental. El abandono puede sobrepasar el 60% cuando se tiene en cuenta la falta de asistencia a la primera cita, la de toma de contacto, lo cual constituye el abandono más precoz que puede existir, pues ni siquiera se llega a comenzar una terapia (12-15).

La adherencia farmacológica es un fenómeno complejo, condicionado por multiples variables de diferente naturaleza. Los factores asociados a la no adherencia se han agrupado en cuatro categorías, relacionadas respectivamente con: 1) el paciente; 2) la enfermedad; 3) la atención del médico tratante y de la institución de salud; y 4) el tratamiento (14,16-19).

La OMS ha definido adherencia como "el grado en que el comportamiento de una persona (tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida) se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria". La no adherencia en enfermedades crónicas ocasiona gran preocupación, debido a que el alto costo generado se constituye en un problema de salud pública que va en aumento (20). En Colombia no hay cifras sobre la prevalencia de la falta de adherencia en trastornos mentales. El objetivo del presente estudio es determinar la prevalencia de la no adherencia y los factores asociados a ésta en pacientes con TAB que están recibiendo tratamiento farmacológico de mantenimiento.

Métodos

Tipo de estúdio y población

Se realizó un estudio de corte transversal, en pacientes que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: 1) hombres y mujeres mayores de 18 anos de edad; 2) tener diagnóstico de TAB de acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM-IV TR; 3) haber asistido a la consulta externa programada, o haber sido dado de alta de hospitalización en la Clínica del Oriente, de Yopal, Colombia (institución de salud mental de nivel II de complejidad), durante los meses de noviembre y diciembre de 2010.

Los criterios de exclusión fueron: 1) presentar sintomas psicóticos en el momento de la entrevista; 2) estar hospitalizado en el momento de la entrevista.

Variables de estudio e instrumentos

VARIABLES DE FACTORES ASOCIADOS A NO ADHERENCIA

El instrumento de recolección de datos fue un cuestionario estructurado que contenía preguntas sobre información demográfica, y otras acerca de los factores asociados a la no adherencia; específicamente, los relacionados con el paciente, la familia, la enfermedad, el tratamiento y la relación con el terapeuta y el sistema de salud.

Siguiendo las recomendaciones realizadas por el consenso de expertos sobre adherencia de 2009 (21), también se incluyeron preguntas sobre estrato socioeconómico, régimen de seguridad social, situación laboral, procedencia (urbana o rural), estado laboral, nivel educativo, hábitos de consumo de sustancia adictivas, tipo de episodio más reciente del TAB, edad de inicio y del diagnóstico del TAB, recurrencias y sus características, número de hospitalizaciones previas, insight, comorbilidad con otro trastorno mental, intentos suicidas, haberse sentido estigmatizado, tipo de tratamiento, creencias sobre los medicamentos y el tratamiento, psicoterapias recibidas, y percepción de la atención y de la relación con el médico tratante, así como el acompanamiento de la familia a las citas médicas y en la toma de los medicamentos.

La gravedad actual de la enfermedad fue evaluada con la escala de impresión clínica global modificada para el trastorno bipolar (CGI-BP-M) en la versión en castellano validada por E. Vieta et al. (22) La funcionalidad familiar fue medida con el instrumento test de Apgar, propuesto por Gabriel Smilkstein en 1978 (23,24), y modificado por Liliana Arias (25) en una versión más corta validada para Colombia. La interpretación de dicho instrumento se hace de la siguiente manera: de 7 a 10 puntos, la familia es normofuncional; entre 4 y 6 puntos, la familia tiene disfunción leve; y menos de 3 puntos, existe una disfunción grave en la familia.

MEDICIÓN DEL DESENLACE

La variable desenlace de no adherencia al tratamiento farmacológico de mantenimiento se evaluó con el cuestionario de Morisky-Green, un método subjetivo indirecto para medir la adherencia al tratamiento farmacológico de mantenimiento.

El instrumento consta de las siguientes preguntas: 1) ¿Se ha olvidado alguna vez de tomar el medicamento?; 2) ¿Se le olvida tomar el medicamento a la hora indicada?; 3) Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar el medicamento?; 4) Si alguna vez se siente mal, ¿deja de tomar el medicamento? Si se responde "no" a las cuatro preguntas se considera que el paciente es adherente; en contraposición, si responde afirmativamente al menos una pregunta es considerado como no adherente. El cuestionario tiene una sensibilidad de 0,81, una especificidad de 0,44 y una fiabilidad (Cronbach) de 0,61 (26,27).

Procedimientos

Se realizo una prueba piloto para evaluar la comprensión del cuestionario y el tiempo necesario para aplicarlo. Se revisó en la base de datos de la institución a los pacientes atendidos durante noviembre y diciembre de 2010 en consulta externa o dados de alta de hospitalización, con diagnóstico de TAB. Todos ellos fueron contactados telefónicamente e invitados a participar en el estudio. De manera previa a la aceptación por parte del paciente, y habiendo firmado el consentimiento informado, se les realizó a todos ellos la entrevista directa.

El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación (CEI) Campo Abierto, y la Dirección Científica de la Clínica del Oriente. Se aplicaron los instrumentos de evaluación, se revisó la historia clinica de cada paciente para corroborar los datos aportados y se verificó el registro de entrega de medicamento por parte de cada una de las empresas de salud (EPS) encargadas de proveerlos.

Se construyó una base de datos en Excel 2007, y se realizo control de calidad de los datos con depuración de la información obtenida. Se hizo también un chequeo de la calidad de los datos digitados, mediante frecuencias y cruces.

Análisis estadístico

Se describieron las variables cualitativas con frecuencias simples y relativas; y las variables cuantitativas, con promedios y medianas (medidas de tendencia central), asi como con desviación estándar y rango (medidas de dispersión).

Se midió la prevalencia como medida de frecuencia relativa expresada en porcentaje. Se evaluó la asociación de los factores de variables cualitativas a la prueba asintótica X2de Pearson o el test exacto de Fisher (valores esperados menores de 5) o razón de verosimilitud exacta. En las variables cuantitativas se evaluó la normalidad entre adherentes y no adherentes, con la prueba de Shapiro Wilk y Kolmogorov-Smirnov.

En los factores con variables ordinales (Apgar familiar, gravedad de la enfermedad) o cuantitativas que no cumplieran con el supuesto de normalidad se utilizó la prueba no-paramétrica de Mann Whitney, y, en caso de cumplir el supuesto, se utilizo la prueba T-Student para dos grupos independientes, en los que se evaluó previamente la normalidad de las varianzas con la prueba de Levene.

Se evaluó la asociación y su fuerza con razones de prevalencia, y su respectivo intervalo de confianza del 95%. El análisis multivariado se realizó con un modelo de regresión logistica incondicional. Las pruebas estadisticas se evaluaron a un nivel de significancia del 5% p<0,05).

Resultados

Durante noviembre y diciembre de 2010 fueron atendidos ambulatoriamente o dados de alta en la Clinica Psiquiátrica del Oriente 128 pacientes con diagnóstico de TAB (el 65% por consulta externa, y el 35%, dados de alta de hospitalización). A 4 de ellos no se los pudo incluir en el estudio, dado que 2 vivian en la zona rural de Yopal y no pudieron ser localizados, y otros 2 se negaron a participar en la investigación.

En total participaron 124 pacientes; un 26,6% de ellos procedian del área rural; el género más común fue el femenino (67,7%). El promedio de edad fue de 43,3±13,4 anos, con una edad minima de 19 anos, y máxima, de 84 anos. El estrato socioeconómico varió entre 1 y 4; los más habituales fueron el 2 (36,3%), el 1 (29,8%) y el 3 (21,0%). El régimen de afiliación al sistema de salud incluyó: subsidiado (59,7%), contributivo (27,4%), régimen especial (10,5%) y vinculado (0,8%). El 50% de los pacientes habian cursado un grado igual o menor a quinto de primaria. De todos ellos, convivian con su pareja el 52,4%.

La prevalencia de no adherencia al tratamiento farmacológico de mantenimiento, medida a través del cuestionario de Morisky-Green fue del 29,8% (n=37). No hubo diferencia significativa en la edad de adherentes y no adherentes (41,4±15,3 anos vs. 44,1±12,6 anos, p=0,346); tampoco en género, procedencia, estrato socioeconómico, situación laboral, régimen de seguridad social ni estado civil (vivir con la pareja) (Tabla 1).

Tabla 1. Factores asociados a no adherencia al tratamiento farmacológico
de mantenimiento, en pacientes con TAB. Noviembre y diciembre de 2010

Por otra parte, se encontraron asociados significativamente a la no adherencia: el hábito de fumar (47,6% vs. 26,2%, RP=1,82, IC 95%1,05,3,16, p=0,048), el insight pobre (85,7% vs. 18,4%, RP=4,65, IC 95%:2,99,7,23, p<0,001), los menores valores en la mediana del Apgar familiar (6,0 vs. 8,0, p<0,01, test de Mann Whitney), el hecho de no tener familiares que le recuerden tomar los medicamentos prescritos (73,3% vs. 23,9%, p<0,001), los antecedentes de falta de adherencia farmacológica (38,9% vs. 0%, p<0,001) y haberse sentido estigmatizado por la enfermedad (50,8% vs. 8,2%, RP=6,20, IC 95%2,59,14,86, p<0,001).

Hubo una correlación estadisticamente significativa (p=0,001) entre la gravedad de la enfermedad medida por la escala (CGI-BP-M) y la no adherencia. En la Tabla 2 puede apreciarse una prevalencia de no adherencia del 19,6% cuando el paciente está asintomático; del 50%, cuando la gravedad es ligera; y del 77,7%, del 75% y del 100%, cuando la severidad es marcada, grave y muy grave, respectivamente. Los pacientes con la mayor severidad sintomática no tenían ninguna adherencia al tratamiento de mantenimiento.

Tabla 2. Gravedad de la enfermedad. Escala de Impresión Global Para el Trastorno Bipolar
Modificado (CGI-BPM-M)

En el análisis multivariado los factores que explican conjuntamente la falta de adherencia fueron la disfunción familiar, haberse sentido estigmatizado por la enfermedad, el insight pobre y la mayor gravedad de la enfermedad (Tabla 3).

Tabla 3. Modelo de regresión logística de los factores asociados conjuntamente
a no adherencia

Los motivos que llevaron a los pacientes con no adherencia a incumplir con la toma de los medicamentos prescritos fueron: la creencia en su falta de eficacia, en el 54,5% de los casos, seguido de las reacciones adversas y los efectos secundarios que les producían. Las características de los pacientes no adherentes se muestran en la Tabla 1.

Discusión

La no adherencia al tratamiento farmacológico de mantenimiento es una situación común entre los pacientes con TAB. Keck P. E. et al. (28) reportaron una tasa del 62%, y Weiss et al., una del 14% (29), con variaciones en las diferentes publicaciones dentro de un rango que va desde el 12% hasta el 64%. Esta variación en los resultados puede ser causada por la diferencia en el concepto de falta de adherencia y en los métodos utilizados.

La prevalencia encontrada en el presente estudio (29,8%) se ubica entre los límites reportados. Para evaluarla se usó el cuestionario de Morisky-Green, un método indirectobasado en las respuestas del paciente, y que tiene como ventajas la rapidez para completarlo, una buena fiabilidad y el bajo costo frente a pruebas de niveles sanguíneos de medicamentos o de monitorización con dispositivos. Scott encontró que cuando en un autorreporte un paciente informa adherencia o falta de adherencia hay buena correlación con los hallazgos en los niveles del medicamento en sangre (26-28).

El motivo más habitual para abandonar el tratamiento farmacológico en los pacientes con falta de adherencia fue la creencia en la falta de eficacia de los medicamentos, seguida de los eventos adversos. Morselli et al. (30) reportan que cerca del 35% de los pacientes no reciben información acerca de los posibles efectos secundarios, y más del 50% no son informados sobre el manejo de estos. Dicha falta de conocimiento puede contribuir a que se acreciente el temor a las reacciones adversas, y, directamente, al abandono terapéutico (17). De acuerdo con Weiss et al. (31), los efectos secundarios son la principal causa de suspensión del medicamento, hallazgo que difiere de lo encontrado en esta población.

La no adherencia ha sido asociada por Jamison et al. a cuatro tipos de factores: 1) los relacionados con el paciente; 2) la enfermedad; 3) el tratamiento prescrito; y 4) la relación con el sistema de salud (17,32). En el presente estudio se decidió investigar un quinto factor: la funcionalidad de la familia y el apoyo que esta brinda al paciente en la toma de los medicamentos.

Con respecto a los características de los pacientes, la no adherencia ha sido asociada al género masculino (33), el estado civil (no estar casado o no convivir con la pareja) (34), la comorbilidad con enfermedades psiquiátricas (35) y el uso de sustancias psicoactivas (36). En los resultados de la presente investigación, no se hallaron tales asociaciones; tampoco las hubo a la procedencia de la zona rural ni a la condición laboral.

Contrariamente a lo anterior, el insight, específicamente el pobre insight, estuvo asociado de forma estadísticamente significativa a la no adherencia. Al fin y al cabo, tener un mejor insight conlleva un mayor conocimiento de la enfermedad, de la necesidad de tratamiento y de los riesgos que se asume el paciente al no cumplirlo. Adam y Scoth (37) reportan una alta adherencia entre pacientes con una alta comprensión de la gravedad de su enfermedad, y una fuerte percepción de los beneficios de su tratamiento, y este es un factor positivo.

Los pacientes no adherentes manifestaron en mayor proporción haberse sentido estigmatizados por parte de otras personas, debido a su enfermedad. Se sabe que las opiniones negativas sobre sus capacidades, las burlas y el rechazo pueden influir en las creencias y en las actitudes de los pacientes, así como en seguir o no un tratamiento a mediano y largo plazo, como el de mantenimiento (15,38).

Con respecto a las características de la enfermedad, algunos estudios han mostrado diferencias entre pacientes con síntomas maniacos y depresivos; los primeros tienen menor insight y peor adherencia farmacológica (15,36). Los resultados de esta investigación no muestran diferencias con respecto a las características clínicas del último episodio de TAB.

En cuanto al tipo de medicamentos prescritos para el tratamiento de mantenimiento, se han visto prevalencias de no adherencia más altas con el uso del litio que con el uso de ácido valproico (29), si bien los resultados al respecto no son del todo concluyentes, e incluso, algunos han sido contrarios a los anteriores (16). En el presente estudio no hubo relación entre no adherencia y tipo de medicamentos utilizados.

La relación con el sistema de salud y sus miembros también se ha asociado a la no adherencia. En un estudio reciente de veteranos con TAB se encontró que tener una alianza terapeutica y una percepción positiva de la atención recibida y del personal tratante puede mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico de mantenimiento (39).

Strauss y Johnson (40) informaron que una alianza terapéutica sólida, con una influencia positiva en las creencias y en las actitudes del paciente, da como resultado menos actitudes negativas con respecto a los medicamentos, mejor aceptación de la enfermedad y mayor adherencia.

Lingam y Scott (12) también destacaron la importancia de la alianza terapéutica y de una percepción positiva del servicio de salud y del psiquiatra tratante, e informaron que la pobre interacción médico-paciente y la percepción negativa eran cuatro veces más usuales en los pacientes no adherentes, en comparación con los adherentes. En el presente estudio la no adherencia entre los pacientes que tenían una percepción negativa del psiquiatra tratante fue del 100%, mientras que fue del 24% entre quienes tenian una percepción positiva, lo cual indica el peso de una buena relación médico-paciente en el cumplimiento de los tratamientos prescritos.

La gravedad de la enfermedad, en cuanto a los síntomas presentes en el momento de la evaluación, se relacionó con la no adherencia. De hecho, los pacientes calificados como muy graves eran 100% no adherentes. Este hallazgo difiere de reportes donde los pacientes con síntomas prodrómicos, o en proceso de recuperación, tienen un mayor abandono de la medicación. Dado el carácter transversal del presente estudio, no fue posible determinar si el abandono del tratamiento empeora la condición clínica o si la mayor gravedad de la condición clínica genera el abandono (16,35,41).

Los factores familiares, incluyendo una alta expresividad sobre los asuntos relacionados con la enfermedad y las creencias negativas acerca del tratamiento, han sido asociados a una peor adherencia y a peores resultados en pacientes con TAB (42,43). Los hallazgos de esta investigación apoyan dichos resultados.

Una percepción negativa del medicamento en la familia se vio asociada a la no adherencia farmacológica en los pacientes; también, la disfuncionalidad familiar y la ausencia de miembros en la familia que apoyasen al individuo en la toma del medicamento. Con base en estos hallazgos, se podria pensar que las intervenciones destinadas a mejorar la adherencia deben incluir, necesariamente, a los miembros de la familia, asesorados estrechamente por el equipo de salud.

En el presente estudio se utilizó una clasificación dicotómica de adherencia y no adherencia, sin evaluar las adherencias parciales, como se ha hecho en otros casos (16,17). En la mayoria de estudios de prevalencia se ha utilizado esta clasificación dicotómica, y los resultados se hallan reportados en esas dos categorias, una limitación del estudio fue la falta de evaluación de la comorbilidad con trastornos de personalidad, asociación que recientemente ha mostrado tener una relación directa con la no adherencia.

Conclusiones

La prevalencia encontrada en el presente estudio (29,8%) se ubica dentro del rango reportado en otros estudios (20%- 60%). En términos clinicos es alta, si se considera que 3 de cada 10 pacientes no cumplen con el tratamiento de la manera prescrita.

Los factores que de manera estadísticamente significativa se asociaron a la falta de adherencia fueron: la severidad de la enfermedad, el pobre insight, sentirse estigmatizado, antecedentes de no adherencia, el hábito de fumar, la percepción negativa del psiquiatra tratante, la disfunción familiar, y no contar con un familiar que colabore con la toma del medicamento.

Agradecimientos

A los pacientes y familiares que aceptaron participar en el estudio. A la Clinica del Oriente, en Yopal. A Alfredo Montenegro.


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Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo.

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